Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.

Додаток №2.1. до Договору комплексного обслуговування фізичних осіб

Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.

ЗАЯВА

на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»

(ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ДЕПОЗИТНИХ РАХУНКІВ В НАЦІОНАЛЬНІЙ, ІНОЗЕМНІЙ ВАЛЮТІ ТА БАНКІВСЬКИХ МЕТАЛАХ)

№ від

Я,

Прізвище Ім'я

По батькові (за наявності)

прошу відкрити депозитний рахунок на моє ім`я для розміщення коштів за вкладом:

Назва вкладу Валюта вкладу Сума вкладу/ маса БМ Строк, днів Дата початку Дата закінчення Відсоткова ставка, %/річних Відсоткова ставка, при достроковому розірванні за ініціативи вкладника, %/річних Автоматичне продовження строку вкладу, по відсотковій ставці, яка буде діяти на дату пролонгації

Зі сплатою процентів:

Маса Банківського металу, грамів

Кошти на депозитний рахунок у сумі доручаю перерахувати з рахунку № в ПАT «АБ «РАДАБАНК» Сплату процентів за вкладом здійснювати на рахунок № в ПАT «АБ «РАДАБАНК»;

Повернення суми вкладу здійснювати на рахунок № в ПАT «АБ «РАДАБАНК»;

У разі дострокового розірвання договору Вкладник зобов‘язаний письмово повідомити про це Банк за робочих днів до дати розірвання договору. / Дострокове розірвання договору не передбачено.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

В залежності від виду депозиту

Відмова клієнта від лонгації з 20 Підпис клієнта

Відомості про документ, що посвідчує особу Серія № Дата видачі: р. Xxx xxxxxxx:

Дата народження:

Місце народження:

Громадянство:

Реєстраційний номер облікової картки платника

податків (в разі наявності у паспорту відмітки органів ДПС про відмову в одержані реєстраційного номеру у графі робиться напис "відсутній" )

Місце проживання або перебування

Місце реєстрації (згідно з паспортом)	Фактичне місце проживання або перебування (вказується, якщо адреса проживання відмінна від адреси реєстрації)
Країна Область,район Місто/селище Вулиця Буд. Кв.	Країна Область,район Місто/селище Вулиця Буд. Кв.

Вкажіть Вашу електронну адресу (за наявності), на яку Банк може надсилати Вам необхідну інформацію:

Контактні дані (вказується за бажанням заявника) : моб. т. (відмінний від фінансового номеру)

дом. т. Інші телефони:

ПІБ контактної особи

Інформація про реєстрацію фізичної особи як підприємця або як особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність

Як фізична особа - підприємець зареєстрований / незареєстрований (необхідне підкреслити)

Вид підприємницької діяльності (основний):

Здійснюю незалежну професійну діяльність адвоката/нотаріуса/ інше

(необхідне підкреслити або написати інше)

Ідентифікаційні дані фізичної особи, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта / Ідентифікаційні дані фізичної особи, уповноваженої діяти від імені xxxxxxx (необхідне підкреслити);

Прізвище Ім'я По-батькові (за наявності) _ Дата народження Місце народження Контактний тел. Адрес електронної пошти
Відомості про документ, що посвідчує особу	Серія № Дата видачі: р Xxx виданий:
Документ на підставі якого особа діє від імені клієнта:		Назва документу: Xxxx Xxxxxx дії: з по
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (в разі наявності у паспорту відмітки органів ДПС про відмову в одержані реєстраційного номеру у графі робиться напис "відсутній" )		Місце проживання або перебування Країна Область,Район Місто/селище Вулиця Буд. Кв.

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні: з р. по р Закордонний паспорт дійсний до р. Місце тимчасового перебування на території України: Область,район

Вулиця Буд. Кв.

Примітка: окремі складові Заяви, зокрема, варіанти для заповнення відомостей про клієнта, що не стосуються клієнта, після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії можуть бути відсутні

Заява

Я, підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую Публічну пропозицію ПАТ “АБ «РАДАБАНК» на укладання цього Договору, яка була розміщена на веб-сайті Банку xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов цього Договору.

Я підтверджую, що (1) усі відомості, які містяться у цій Заяві, а також усі затребувані Банком документи надаються виключно для відкриття депозитного рахунку і надання послуг; (2) уся інформація, що надана мною в ПАТ «АБ «РАДАБАНК» в цій Заяві, є повною, достовірною у всіх відношеннях, і я зобов’язуюся терміново не пізніше 15 діб повідомляти ПАТ «АБ «РАДАБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору. Я погоджуюся, що ПАТ «АБ «РАДАБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які ПАТ «АБ

«РАДАБАНК» вважає за необхідні. Також я підтверджую, що із змістом Xxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, Інструкції по порядок відкриття , використання і закриття рахунків у національній та іноземній валютах ознайомлений та цілком згодний/згодна. Вимоги цієї інструкції для мене обов'язкові. Підписанням цієї Заяви я підтверджую, що всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, свій примірник цієї Заяви я отримав в день укладення Договору (підписання Заяви).

Я ознайомлен(а) що: Банк є учасником Фонду гарантування Вкладів фізичних осіб (Свідоцтво учасника ФГВФО №119 від 02.09.1999р.) та керується Законом України „ Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» (далі – Закон). Відповідно до ст.26 Закону Фонд гарантує відшкодування коштів за вкладом, включаючи відсотки, але не більше суми граничного розміру відшкодування коштів за вкладом, незалежно від кількості вкладів в одному банку. Гарантована сума відшкодування Фондом складає 200 тисяч гривень. Відшкодування коштів за вкладом в іноземній валюті відбувається у національній валюті України.

Фонд не відшкодовує кошти у випадках визначених в статті 26 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб" та які наведені на офіційній сторінці Фонду гарантування вкладів фізичних осіб в мережі Інтернет xxx.xx.xxx.xx/.

Підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору я, як суб’єкт персональних даних, надаю згоду Банку на обробку та використання моїх особистих персональних даних, без обмежень з метою надання мені банківських та інших фінансових послуг, передбачених цим Договором та/або цією Заявою, а також з метою пропонування/надання мені банківських та інших фінансових послуг, не передбачених цим Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом іх обробки та використання третім особам, залученим Банком на договірній основі до процесу обслуговування Договору. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін Банку уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання фактичне та за державною реєстрацією, та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази

персональних даних.

Я, ,

ознайомлен(на) з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб Особистий підпис:

Підпис особи, що подає Заяву

(особистий підпис)

Я, , отримав (ла) від Банку оригінал Заяви про приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб № від

Дата отримання: Особистий підпис:

ПАТ «АБ «РАДАБАНК» Заяву на приєднання прийняв/акцептував

(ПІБ та підпис уповноваженої особи)

X.X.

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ

Документи про відкриття рахунку(ів) перевірив працівник , що відкриває рахунок(и)1 ПІБ, підпис	Дата " " 20 р.
Відкрити рахунок в (код валют) дозволяю Керівник (уповноважена особа) (ПІБ,підпис)	Дата " " 20 р.

Дата відкриття рахунку(ів) " " 20 р.	№ балансового рахунку 263 № особистого рахунку Валюта рахунку
Контролер підрозділу (ПІБ,підпис)

1 Клієнта ідентифіковано та верифіковано. Документи є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані. Перевірено належності клієнта або особи, яка діє від його імені, до національних або іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, або пов'язаних з ними осіб