РОЗМІЩЕНОГО НА САЙТІ ПРОВАЙДЕРА „ КАЛИНЕВИЧ Т.М. ” www.gazik.com.ua (надалі - Договір)
Заява
про приєднання № « » 202 р.
ДО ПУБЛІЧНОГО ДОГОВОРУ (ОФЕРТИ) ПРО НАДАННЯ ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙНИХ ПОСЛУГ
РОЗМІЩЕНОГО НА САЙТІ ПРОВАЙДЕРА „ XXXXXXXXX X.X. ” xxx.xxxxx.xxx.xx (надалі - Договір)
Прізвище | ||||||||||||||||||||||||||
Ім’я | ||||||||||||||||||||||||||
По батькові | ||||||||||||||||||||||||||
Контактний телефон | 3 | 8 | 0 | Ідентифікаційний код | ||||||||||||||||||||||
Паспорт /ID-картка | Серія □□ № □□□□□□□□□ Виданий дата видачі « » р. |
Місце реєстрації | Область район нас. пункт вул. буд. кв. |
Адреса підключення та місце реєстрації | □ Співпадає | □ Не співпадає |
Адреса підключення | Область Львівська район нас. пункт вул. буд. кв. | |
1. Послуга доступу до мережі Internet:
Ідентифікатор користувача для з’єднання: Логін | Пароль | |||||||||||||||
Обсяги передачі інформації | Необмежено | Пропускна здатність | не менше 90% | |||||||||||||
Інтерфейс | Ethernet | Швидкість доступу | Мбіт/с | |||||||||||||
Режим надання послуги | Цілодобово | Абонентська плата | грн/міс | |||||||||||||
2. Перелік замовлених додаткових послуг (заповнюється у разі замовлення):
2.1. Послуга статичної (виділеної) IP адреси (заповнюється у разі замовлення цієї послуги):
IP-адреса | . | . | . | Розмір щомісячної абонентської плати | грн/міс |
2.2. Послуга IPTV (заповнюється у разі замовлення цієї послуги):
Режим надання послуги | Xxxxxxxxxx | Розмір щомісячної абонентської плати | грн/міс |
Кількість точок підключення | до 5ти пристроїв |
2.3. Інші послуги (заповнюється у разі замовлення цієї послуги):
Розмір щомісячної абонентської плати | грн/міс |
грн.
сума прописом
Загальний розмір щомісячної абонентної плати (сума вартості усіх вище зазначених послуг)
Підписуючи цю Заяву про приєднання - підтверджую, що ознайомлений (-а) з умовами Договору, приймаю їх та приєднуюсь до Договору.
З Публічним договором про надання послуг, чинними тарифами та Умовами надання телекомунікаційних послуг та Умовами надання програмної послуги ознайомлений(-а) і погоджуюсь. Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних», надаю згоду на обробку моїх персональних даних (прізвище, ім'я, по батькові, стать, рік, місяць, дата і місце народження, домашня адреса, адреса електронної пошти, номер домашнього і мобільного телефонів, відомості, які містяться в документах, що засвідчують особу, включаючи паспортні дані, індивідуальний податковий номер, фотокопії паспортів, інших особистих документів), та їх включення до комп’ютерної бази Провайдера з метою та в цілях, що зазначаються в Договорі, а також надаю згоду без додаткового письмового повідомлення мене на вчинення з моїми персональними даними таких дій: збір, обробку, а також інші дії, пов’язані з вищезазначеною метою.
« » 202 року /
підпис прізвище та ініціали