Контактний телефон: Контактна електронна адреса (e-mail):

Додаток

до Договору про надання доступу до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України

Заява про приєднання

до Договору про надання доступу до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України

Найменування Користувача (заповнюється повністю відповідно до даних, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб- підприємців, та громадських формувань)

Код ЄДРПОУ / РНОКПП

Адреса місцезнаходження Користувача:

Країна	Індекс					Область		Район
Місто (село, селище)			Вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок)				буд.	корп.	офіс	кв .

Адреса Користувача для листування (вказати за необхідності):

Країна	Індекс					Область		Район
Місто (село, селище)	Вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок)						буд.	корп.	офіс	кв .

Додаткові відомості :

Контактний телефон:

Контактна електронна адреса (e-mail):

Шляхом подання цієї Заяви Користувач приєднується до Договору про надання доступу до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України (далі – Договір), розміщеного на вебпорталі електронних послуг Пенсійного фонду за офіційною адресою в Інтернеті: “https:xxxxxx.xxx.xxx.xx”.

Користувач підписанням цієї Заяви засвідчує, що він ознайомився з умовами Договору, погоджується з ними та зобов’зується їх виконувати, а також підтверджує наявність у нього повноважень, визначених законодавством, у зв’язку із виконанням яких він має право отримувати доступ до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України.

Подання цієї Заяви є підставою для здійснення Пенсійним фондом України організаційних заходів з надання Користувачу та уповноваженим працівникам Користувача доступу до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України.

2

Заявка на надання доступу уповноважених працівників Користувача до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України

Відповідно до пункту 9 Положення про порядок призначення житлових субсидій, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року № 848, та пункту 3-1 Порядку надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу у грошовій формі, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року № 373, прошу надати доступ до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України уповноваженим працівникам Користувача

(найменування Користувача)

(код ЄДРПОУ:        ), що зазначені в цій заявці.

Підписуючи цю заявку на надання доступу, Xxxxxxxxxx підтверджує, що уповноважені працівники, зазначені в цій заявці, наділені повноваженнями з реалізації прав та обов’язків Користувача, що передбачені Договором.

Перелік уповноважених працівників

			Серія (у
№ з/ п	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) уповноваженого працівника (повністю, відповідно до паспортних даних)	Дата народже ння	разі наявності ) та номер паспорта; відомості про дату та орган, що	РНОКПП (за наявності)	Серійний номер КЕП	Назва КНЕДП	Контактни й номер телефону, адреса електронн ої пошти
			здійснив
			видачу
			паспорта
1
2
...

Заявка на припинення доступу уповноважених працівників Користувача до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України

Підписуючи цю заявку про припинення доступу, Xxxxxxxxxx підтверджує, що уповноважені працівники, зазначені у цій заявці, позбавляються права доступу до Кабінету масового електронного сервісу Пенсійного фонду України.

№ з/п	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) уповноваженого працівника (повністю, відповідно до паспортних даних)	Серія (у разі наявності) та номер паспорта	РНОКПП (за наявності	Серійний номер КЕП	Контактний номер телефону, адреса електронної пошти
1
2
…

посада підпис ПІБ