I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок Варіант 1. Якщо відкриття вкладного (депозитного) рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником):Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії...

Індивідуальна частина № 4 Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК»

на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір № від « » 20 року

на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Пояснення щодо заповнення: .

примітки та пояснення синього кольору видаляються

I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок
Варіант 1. Якщо відкриття вкладного (депозитного) рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у
формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі – РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx. , xxx. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом
іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо відкриття вкладного (депозитного) рахунку здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта
громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі –
РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким
посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо відкриття вкладного (депозитного) рахунку здійснюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган, який видав), реєстраційний номер облікової
картки платника податків (далі  РНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № ,
виданий	р. ,
_(у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство

Підзвітність рахунку :	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Номер мобільного телефону:	+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@

II. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу відкрити вкладний (депозитний) рахунок на моє ім’я / на ім’я (зазначити необхідне) на умовах:
Опис фінансової послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» в рамках вкладу «Дохідний з поповненням»
Вид Вкладу	«Дохідний з поповненням»
Валюта Вкладу:	□ UAH (гривня) □ USD (долар США) □ EUR (євро)
Сума Вкладу /Початкова сума Вкладу (цифрами і прописом):	( )
Вкладний (депозитний) рахунок, далі - Рахунок	№ , відкритий в АТ «КРИСТАЛБАНК» Рахунок призначається виключно для здійснення операцій щодо зарахування, обліку та повернення сум Вкладу та процентів. Будь-які інші операції, в т.ч. розрахункові, за Рахунком не здійснюються та Банк відмовляє в прийнятті документів на їх виконання
Процентна ставка за вкладом, % річних	(цифрами і прописом ) % річних Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Строк внесення Вкладником коштів на Вкладний (депозитний) рахунок	Вкладник протягом: трьох банківських днів з дня укладання Заяви-договору на приєднання вносить на Рахунок в АТ «КРИСТАЛБАНК» суму Вкладу / перераховує з іншого рахунку, відкритого в Банку або іншому комерційному банку У випадку ненадходження суми Вкладу на Рахунок протягом зазначеного вище строку, ця Заява-договір на приєднання вважається неукладеною, а Рахунок закривається наступного робочого дня після спливу зазначеного терміну Внесення Вкладником грошових коштів підтверджується цією Заявою- договором на приєднання та документом, що свідчить про внесення /перерахування грошової суми на Рахунок і відповідає вимогам, установленим нормативно-правовими актами у сфері банківської діяльності
Строк зберігання Вкладу	Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx Дата розміщення Вкладу: Строк зберігання Вкладу місяці (в) днів (зазначити необхідне) Дата повернення Вкладу – « » 20 року на поточний рахунок, операції за яким здійснюються з використанням електронного платіжного засобу № , відкритий в АТ «КРИСТАЛБАНК» У випадку кожного автоматичного продовження строку розміщення Вкладу нова дата повернення відтерміновується на строк, вказаний в даному пункті Заяви-договору на приєднання з урахуванням попередніх автоматичних продовжень строку розміщення Вкладу.
Виплата процентів	В кінці строку зберігання коштів Щомісячно Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору

	на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Можливість автопролонгації (подовження строку розміщення Вкладу)	Передбачена Вкладник має право встановити автоматичне подовження строку або відмовитися від автоматичного подовження строку розміщення Вкладу у спосіб та строки, визначені цією Заявою-договором на приєднання. Автоматичне подовження строку розміщення Вкладу здійснюється Банком без присутності Вкладника та без укладання будь-яких письмових договорів до цієї Заяви-договору на приєднання. Або За вимогою Вкладника у якості підтвердження здійснення автоматичної пролонгації вкладу Xxxxxxx підписують Додаткову угоду (Додаток 4-1 до цієї Заяви-договору на приєднання). Строк розміщення Вкладу подовжується на той самий строк, що визначений в розділі «Строк розміщення вкладу» цієї Заяви-договору на приєднання. Відлік нового строку розміщення Вкладу починається з дня, що є останнім днем попереднього строку розміщення Вкладу. Продовження строку розміщення Вкладу відбувається за процентною ставкою та на умовах, що діють у Банку за обраним Вкладником видом Вкладу на дату початку нового Строку розміщення Вкладу, відповідно до Умов розміщення коштів, розміщеним на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx та в приміщеннях Банку, в доступному для Вкладників місці. В разі відмови від пролонгації, з метою повернення Вкладу у зв’язку із закінченням строку залучення Вкладу, вказаного в розділі «Строк розміщення вкладу» (дата повернення) цієї Заяви- договору на приєднання / закінчення строку пролонгації, Вкладник в строк не пізніше одного робочого (банківського) дня до закінчення строку залучення Вкладу, вказаного в розділі «Строк розміщення вкладу» (дата повернення) цієї Заяви- договору на приєднання, зобов’язаний письмово повідомити Банк про своє бажання отримати Вклад. У разі, якщо Вкладник в строк не пізніше одного робочого (банківського) дня до закінчення строку залучення Вкладу, вказаного в розділі «Строк розміщення вкладу» / закінчення строку пролонгації, письмово не повідомив Банк про своє бажання отримати Вклад, строк залучення Вкладу вважається продовженим на такий самий строк, зазначений в розділі «Строк розміщення вкладу». Днем початку перебігу нового строку залучення Вкладу є наступний календарний день за днем закінчення строку залучення Вкладу. Автоматичну пролонгацію строку залучення Вкладу може бути здійснено відповідно до умов цієї Заяви- договору на приєднання. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання, Вкладник підтверджує своє ознайомлення з правами Вкладника та Банку автоматично продовжувати термін дії Вкладу (депозиту), розуміє порядок і умови його здійснення. Вкладник підтверджує, що не матиме до Банку жодних претензій за умови настання автопролонгації та не вимагатиме дострокового повернення Вкладу. Погоджуюсь із автоматичним подовженням строку розміщення Вкладу Відмовляюся від автоматичного подовження строку розміщення Вкладу з « » 20 року– застосовується Банком за умови, що це подовження не відбулося.
Можливість поповнення протягом строку дії Заяви-договору на приєднання	Так, протягом всього строку залучення Вкладу, за виключенням останніх 30 календарних днів, шляхом готівкового / безготівкового поповнення Рахунку Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Сума поповнення Вкладу протягом строку дії Заяви- договору на приєднання	Мінімальна сума поповнення не обмежена. Максимальна сума всіх здійснених поповнень  не може перевищувати 50% від суми початкового внеску. Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку

	xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Можливість дострокового розірвання та зняття / часткового зняття суми Вкладу протягом строку дії Заяви-договору на приєднання	Ні Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви-договору на приєднання умов розміщення коштів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx
Можливість передачі майнових прав по Вкладу у заставу	Допускається

III. Підприємницька/ незалежна професійна діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності (за наявності)	Немає Є (зазначити необхідне):
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)	Не підприємець Підприємець (зазначити необхідне): Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р.
	Види підприємницької діяльності
	Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР
	Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

IV. Заява-договір на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ»- вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції

АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

1. Я, ПІБ («Клієнт»), від імені якого діє Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ підписанням цієї Заяви-договору на приєднання, що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі  Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

2. Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «КРИСТАЛБАНК» в цій Заяві-договорі на приєднання є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 10 календарних днів повідомляти АТ «КРИСТАЛБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

3. Я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві-договорі на приєднання, і проводити такі перевірки, які АТ «КРИСТАЛБАНК» вважає за необхідні.

4. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «КРИСТАЛБАНК» на обробку та використання моїх

персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/ пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ

«КРИСТАЛБАНК» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «КРИСТАЛБАНК» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов’язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «КРИСТАЛБАНК» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

5. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую отримання від АТ

«КРИСТАЛБАНК» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб’єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України

«Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ

«КРИСТАЛБАНК» дозвіл на передачу документів та інформації, пов’язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «КРИСТАЛБАНК» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «КРИСТАЛБАНК» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ

«КРИСТАЛБАНК» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов’язаних з реалізацією прав АТ «КРИСТАЛБАНК» за Договором.

6. Також підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую, що:

1) зі змістом Договору, істотними характеристиками послуги банківського вкладу (депозиту), Умовами розміщення грошових коштів на вклад (депозит) в АТ «КРИСТАЛБАНК» (даліУмовами розміщення), Тарифами, які є невід’ємною частиною Договору та порядком їх зміни, ознайомлений (на) та цілком згодний (на);

2) всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

7. Підтверджую отримання від Банку інформації, зазначеної в частині другій ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», до укладення цього Договору, один примірник якого я отримав.

8. Додаткові послуги Банку та послуги третіх осіб , які Вкладник придбаває в межах Договору в рамках цієї послуги відсутні.

9. Сторони погоджуються з тим, що Клієнт має право ініціювати зміну умов надання банківської послуги шляхом подання до Банку Заяви-договору про внесення змін, яка набуває чинності з дати її укладання Сторонами.

10. Сторони погоджуються з тим, що відповідно до статті 651 Цивільного кодексу України Банк має право змінювати, умови Договору, Xxxxxxx, повідомивши Клієнта про такі зміни не пізніше ніж за 10 календарних днів до дати набуття їх чинності. Інформування Клієнта здійснюється шляхом розміщення Банком відповідного інформаційного повідомлення та актуальної редакції Договору

/Тарифів на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx, при цьому датою направлення повідомлення є дата розміщення на Сайті Банку та/або у відділеннях Банку в доступних для клієнтів місцях, та/ або в інший спосіб, на вибір Банку.

10.1. Клієнт погоджується самостійно відстежувати повідомлення на сайті АТ «КРИСТАЛБАНК» xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx. Строк для повідомлення про внесення змін не застосовується у випадках внесення змін, які покращують умови обслуговування (розширюють перелік послуг АТ

«КРИСТАЛБАНК» та/або зменшують Тарифи) або спрямовані на виконання вимог законодавства України, що набувають чинності з дати розміщення повідомлення про внесення змін до Договору на сайті АТ «КРИСТАЛБАНК», якщо інше не визначено у повідомленні АТ «КРИСТАЛБАНК».

10.2. Якщо Клієнт не згоден зі змінами, він має право відмовитись від банківської послуги щодо якої

стосуються зміни шляхом підписання Заяви-договору про відмову від послуги «Платіжна картка» (для відмови від карткового рахунку) та достроково повернути вклад шляхом підписання заяви про відмову

від продовження строку розміщення вкладу - залежно від виду вкладу ( у випадку, якщо це передбачено Умовами розміщення без сплати додаткової комісійної винагороди) до моменту набрання чинності змін. В іншому випадку такі зміни вважаються прийнятими Клієнтом, якщо до дати, з якої вони якщо застосовуватимуться, Клієнт не повідомить Банк про відмову від банківської послуги.

11. Банк закриває Вкладний рахунок:

 у випадку ненадходження суми Вкладу на Вкладний рахунок протягом строку, зазначеного в Заяві-договорі на приєднання, Вклад вважається нерозміщеним, а Рахунок закривається після настання 3 –го (третього) банківського дня, після збігу вказаного строку;

 на наступний робочий день після повернення суми Вкладнику Вкладу разом з нарахованими відсотками в повному обсязі.

12. Банк, в разі надлишкового надходження коштів на депозитний рахунок, які перевищують дозволену договором суму - повертає суму, яка перевищує встановлену максимальну суму поповнення, на поточний рахунок клієнта, який відкрито в Банку.

13. Сторони погодили, що при передачі у заставу Банку майнових прав на отримання Вкладу та процентів на Вклад, незважаючи на інші умови цього Договору, строк розміщення Вкладу закінчується з настанням будь-якої з нижченаведених подій (обставин):

 пред’явлення вимоги до Банку про дострокове повернення всієї суми або частини Вкладу майнові права за якими передані Банку в заставу (якщо Вклад передбачає можливість дострокового повернення на вимогу Вкладника);

 виявлення Банком недійсності інформації, наданої Вкладником і зазначеної в Договорі, в забезпечення виконання зобов’язань за яким Банку передані в заставу майнові права на отримання Вкладу та процентів на Вклад;

 порушення (невиконання чи неналежне виконання) Вкладником будь-якого з інших зобов’язань, визначених договором, в забезпечення виконання зобов’язань за яким Банку передані в заставу майнові права на отримання Вкладу та процентів на Вклад, про яке стало відомо Банку;

 Банку стало відомо про виникнення податкової застави, іншого публічного обтяження відносно активів Вкладника або про прийняте судом рішення щодо обмеження цивільної дієздатності Вкладника або визнання його недієздатним;

 Банку стало відомо про подання до суду позовної заяви/порушення судом справи про визнання недійсним в цілому чи окремих умов цього Договору або договору, в забезпечення виконання зобов’язань за яким Банку передані в заставу майнові права на отримання Вкладу та процентів на Вклад або що третіми особами розпочато процедуру звернення стягнення на майнові права на отримання Вкладу та процентів на Вклад, передані в заставу Банку.

14. Сторони погоджуються з тим, що у разі невиконання або неналежного виконання Банком обов’язків за Договором, Банк несе відповідальність, передбачену чинним законодавством України, правилами Платіжних систем і Договором.

15. Сторони погоджуються з тим, що Сторона Договору, яка порушила зобов’язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок випадку або форс-мажорних обставин (обставини непереборної сили), що засвідчуються Торгово-промисловою палатою України та уповноваженими нею регіональними торгово- промисловими палатами.

16. Спори, які виникають з питань виконання Сторонами цього Договору і не вирішені шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку згідно з чинним законодавством України.

17. З питань захисту прав споживачів фінансових послуг Клієнт має право звернутися до наступних уповноважених державних органів:

- Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку: на електронну скриньку xxxx@xxxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 01001, м. Київ, вул. Московська 8, корпус 30;

- Національний банк України за посиланням - xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxx або на електронну скриньку xxx@xxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxxx, 0, контактний телефон Гарячої лінії: 0 800 505 240.

18. Клієнт може звернутись до Банку з питань виконання Сторонами умов договору:

- в разі вирішення термінових поточних питань  шляхом телефонного звернення до Відділення Банку, на якому Клієнт обслуговується. Перелік Відділень та контакти для звернення знаходяться на сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx;

- відповідно до вимог Закону України «Про звернення громадян» в порядку, визначеному внутрішніми документами Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx- klientiv

Заповнюється для підзвітного рахунку

Мені відомо про те, що :

1) на підзвітний рахунок дозволяється зарахування виключно доходів із джерелом їх походження в Україні, що виплачуються фізичній особі  нерезиденту іншим нерезидентом і підлягають оподаткуванню;

2)погоджуюсь із необхідністю подання фізичною особою  нерезидентом (власником рахунку) розрахункових документів на здійснення видаткових операцій з одночасним поданням платіжного доручення на перерахування сум податків/зборів, які підлягають сплаті відповідно до Податкового кодексу України (під час подання документів Банк здійснює перевірку правильності нарахування сум податків/зборів), або визначено, що Банк за дорученням власника рахунку самостійно нараховуватиме, утримуватиме та перераховуватиме суми податку/ збору під час здійснення за цим рахунком видаткових операцій.

В разі, якщо відкриття вкладного (депозитного) рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником):

З підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «КРИСТАЛБАНК» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Додаткова інформація:

.

Заповнюється, якщо:

 рахунок відкривається для зарахування заробітної плати, стипендії, пенсії, соціальної допомоги та інших передбачених законодавством України соціальних виплат;

 фізична особа, яка займається підприємницькою та/ або незалежною професійною діяльністю і відкриває рахунок для власних потреб, зобов’язана зазначити про свій статус підприємця або особи, яка провадить незалежну професійну діяльність;

 рахунок відкривається для здійснення інвестиційної діяльності.

Я, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджую, що до її підписання АТ

«КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ) підпис, дата

Вклад  кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені Банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Я поінформований АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднання, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднання, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти). Я, , підтверджую, що отримав(ла) від АТ

«КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднання та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб.

Дата : Особистий підпис:

В разі відкриття відкриття вкладного (депозитного) рахунку на користь іншої фізичної особи (на підставі довіреності)

Я, ПІБ , є довіреною особою/ законним представником Клієнта-малолітньої

особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджую, що до її підписання АТ

«КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ)

підпис, дата

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання погоджується з тим, що Клієнт та Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи може ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи поінформована АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднання, на кошти, що розміщені у АТ

«КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднання, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО. (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ , яка діє від імені Xxxxxxx, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджує отримав(ла) від АТ

«КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднання та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб.

Дата: Особистий підпис Довіреної особи/Законного представника малолітньої особи:

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ВЛАСНИКА РАХУНКУ / ДОВІРЕНОЇ ОСОБИ /ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ (ПІБ)

Дата « » 20 р

Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису прошу вважати обов’язковим (обов’язковими) під час здійснення операцій за рахунком (ми).

БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699 Місцезнаходження: Код банку 339050 відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий України _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
	ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий України _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ).

	Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: / ПІБ / підпис
Від Банку (посада) / / X.X. підпис (ПІБ)	Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи / / підпис (ПІБ Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію та верифікацію клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада				Підпис
Відкрити вкладний (депозитний) рахунок у дозволяю (вид валюти)		№ балансового рахунку	№ особового рахунку		Дата відкриття рахунку « » 20_ р.
		Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа)
Посада
Дата відкриття рахунку « » 20_ р.	(відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) Підпис

Індивідуальна частина № 4-1 Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК»

на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір про внесення змін до Заяви-договору № від . .20

на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції

АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

ДАТА

Пояснення щодо заповнення:

примітки та пояснення синього кольору видаляються

Підписується Сторонами за вимогою Вкладника у якості підтвердження здійснення автоматичної пролонгації вкладу

Прошу АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі  Банк) прийняти зміни до Заяви- договору на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, згідно з наданими цією Заявою- договором про внесення змін змінами.

I. Персональні та контактні дані особи, що ініціює внесення змін до Заяви- договору на приєднання

Варіант 1. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги

«СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням» здійснюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р.

(у разі надання паспорта громадянина України у

формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності

– серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м.

, вxx. , xxx. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом

іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»,

АБО

Варіант 2. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги

«СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням» здійснюється довіреною особою:

Фізична особа (далі - Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р.

(у разі надання паспорта

громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ

№ , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « »

р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі 

РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який діє на підставі довіреності №

від « » 20 р., посвідченої (ким

посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»,

АБО

Варіант 3. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги

«СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням» здійснюється законним представником малолітньої особи:

ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган, який видав), реєстраційний номер облікової
картки платника податків (даліРНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № ,
виданий		р. ,
(у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство
Пізвітність рахунку	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Номер мобільного телефону:	+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@
II. Підприємницька / незалежна професійна діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності (за наявності)	Немає Є (зазначити необхідне) :
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)	Не підприємець Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р. Види підприємницької діяльності (зазначити необхідне)
	Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

III. Підписанням цієї Заяви- договору про внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ»-вклад «Дохідний з поповненням», далі – Заява- договір про внесення змін, що є договором про приєднання до Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, Сторони домовились про зміну умов обслуговування по Договору, в зв’язку з цим Банк надає Клієнту послугу «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням», на наступних

умовах:

Опис фінансової послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням»

Прописується необхідна редакція Заяви- договору про внесення змін Або

1. Сторони домовилися викласти розділ «Сума Вкладу /Початкова сума Вкладу» цієї Заяви- договору на приєднання у наступній редакції:

«Банк приймає від Вкладника внесені ним в порядку, передбаченому цим Договором, грошові кошти в сумі ( ) (далі за текстом – «Вклад»).»

2. Сторони домовилися викласти розділ «Строк розміщення Вкладу» цієї Заяви- договору на приєднання у наступній редакції:

«Вклад залучається на строк місяць з „ ” 20 року до

„ ” 20 року (далі за текстом - “строк розміщення Вкладу”), з можливістю автоматичної пролонгації строку залучення Вкладу, на умовах та в порядку, визначених цією Заявою- Договором. Внесення Вкладником грошових коштів підтверджується цією Заявою- договором про внесення змін та документом, що свідчить про внесення грошової суми на Рахунок і відповідає вимогам, установленим нормативно-правовими актами у сфері банківської діяльності.»

Дата повернення Вкладу – « » 20 року на поточний рахунок, операції за яким здійснюються з використанням електронного платіжного засобу № , відкритий в АТ «КРИСТАЛБАНК» .»

Якщо Вкладник обирає Вклад З ВИПЛАТОЮ ПРОЦЕНТІВ В КІНЦІ СТРОКУ залучення Вкладу.

Банк зобов’язаний повернути Вкладнику Вклад „ ” 20_ року, а при застосуванні автоматичної пролонгації – в день спливу строку розміщення Вкладу кожної наступної пролонгації. Проценти за Вкладом, нараховані відповідно до умов цієї Заяви-договору про внесення змін, Банк зобов'язаний сплатити Вкладнику одноразово в день спливу строку розміщення Вкладу, що визначений в розділі «Строк розміщення вкладу» цієї Заяви- договору про внесення змін та при застосуванні автоматичної пролонгації – в день спливу строку розміщення Вкладу кожної наступної пролонгації. У випадку, якщо день сплати нарахованих процентів згідно з умовами Договору за Вкладом припаде на святковий / неробочий / вихідний день, Банк зобов’язаний сплатити їх Вкладнику в перший робочий (банківський) день, що слідує за таким святковим / неробочим / вихідним днем.»

Якщо Вкладник обирає Вклад З ЩОМІСЯЧНОЮ ВИПЛАТОЮ ПРОЦЕНТІВ.

Банк зобов’язаний повернути Вкладнику Вклад „ ” 20_ року., а при застосуванні автоматичної пролонгації – в день спливу строку розміщення Вкладу кожної наступної пролонгації. Проценти за Вкладом, нараховані відповідно до умов цієї Заяви-договору про внесення змін, Банк зобов’язаний сплачувати Вкладнику щомісячно, починаючи з наступного дня після їх нарахування протягом строку дії цього Договору. Проценти по Вкладу за останній розрахунковий період сплачуються Вкладнику в день повернення Вкладу, що визначений в розділі «Строк розміщення вкладу», а при застосуванні автоматичної пролонгації – в день спливу строку розміщення Вкладу кожної наступної пролонгації. У випадку, якщо день повернення Вкладу, сплати нарахованих згідно з умовами Заяви-договору про внесення змін процентів за Вкладом припаде на святковий / неробочий / вихідний день, Банк зобов’язаний повернути Вкладнику Вклад, сплатити проценти Вкладнику в перший робочий (банківський) день, що слідує за таким святковим / неробочим / вихідним днем.».

3. Сторони домовилися викласти розділ «Можливість автопролонгації (подовження строку розміщення Вкладу)» у наступній редакції:

Пролонгація строку залучення Вкладу здійснюється у випадку, зазначеному у розділі «Можливість автопролонгації (подовження строку розміщення Вкладу)» необмежену кількість разів на такий самий строк, зазначений цією Заявою- договором на приєднання, на умовах, що діють у Банку на дату перебігу нового строку залучення Вкладу та оприлюднюються Банком шляхом розміщення інформації на веб - сайті Банку за адресою: xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/ та в приміщеннях Банку, в доступному для вкладників місці. Якщо день автоматичної пролонгації припаде на святковий / неробочий / вихідний день, то автоматична пролонгація здійснюється в перший робочий (банківський) день, що слідує за таким святковим / неробочим / вихідним.».

4. Сторони домовилися викласти розділ «Процентна ставка за вкладом» у наступній редакції:

«На суму Вкладу Банк щомісячно нараховує проценти у розмірі % ( процентів) річних (далі за текстом – процентна ставка), при застосуванні автоматичної пролонгації за ставкою у розмірі, що діє у Банку за цим видом Вкладу на дату перебігу нового строку залучення Вкладу. Проценти нараховуються на фактичну суму Вкладу, прийняту Банком від Вкладника, а саме на суму залишку коштів на Рахунку. Проценти нараховуються, виходячи з фактичної кількості календарних днів у році та місяці. День надходження (внесення) Вкладу на Рахунок/ день пролонгації і останній день строку (повернення) Вкладу при розрахунку процентів не враховуються. Нарахування процентів

здійснюється щомісяця в останній робочий день місяця за період з першого числа місяця по останній календарний день місяця (в першому місяці строку залучення Вкладу – з дня, наступного за днем

залучення Вкладу, по останній календарний день місяця; в останньому місяці строку залучення Вкладу – з першого числа місяця по день, що передує дню повернення Вкладу).» 5. Всі інші умови Заяви-договору на приєднання залишаються без змін. 6. Ця Заява- договір про внесення змін набирає чинності з моменту його підписання Xxxxxxxxx та скріплення печаткою Банку і діє до повного виконання зобов’язань за Заявою-договором про внесення змін. 7. Ця Заява- договір про внесення змін є невід’ємною частиною Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб. 8. Ця Заява- договір про внесення змін укладена в двох примірниках, які мають однакову юридичну силу по одному для кожної Сторони. 9. Вкладник підтверджує, що другий примірник цієї Заяви- договору про внесення змін отримав ( ).
БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699 Місцезнаходження: Код банку 339050 відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
	ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: / ПІБ / підпис
Від Банку (посада) / / М.П. підпис (ПІП)	Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи / / підпис (ПІБ Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення зміни умов обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис	Дата

Індивідуальна частина № 4-2 Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК»

на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Заява про відмову від автоматичного продовження строку розміщення вкладу

Начальнику Відділення № в м.

АТ «КРИСТАЛБАНК»

ПІБ начальника відділення

Клієнта банку - фізичної особи

ПІБ клієнта банку ФО

Паспорт громадянина України: серія №

,

дата видачі . . р.,

ким виданий Адреса місця проживання: Номер телефону: /відсутній

ЗАЯВА

Прошу Вас з 20 року не здійснювати автоматичного продовження строку розміщення Вкладу за Заявою- договором на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ» - вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування

фізичних осіб № від

(прописом).

. .20

р. на суму (цифрами)

По закінченню строку розміщення Вкладу, прошу належну мені / Довірителю суму вкладу прошу повернути/перерахувати на мій картковий рахунок / картковий рахунок Довірителя, згідно з умовами Заяви-договору на приєднання (зазначити необхідне) :

(зазначається номер карткового рахунку).

20 року

підпис ПІБ Клієнта / Представника Клієнта

Індивідуальна частина № 4-3 Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК»

на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Заява Вкладника з реквізитами щодо повернення вкладу/сплати процентів

(посада уповноваженої особи) АТ «КРИСТАЛБАНК»

(ПІБ уповноваженої особи)

(ПІБ вкладника)

паспорт громадянина України (або документ, що його замінює):

серія № , виданий

Місце проживання:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

ЗАЯВА

Прошу перераховувати нараховані проценти/повернути вклад в розмірі (обрати необхідне)

згідно із Заявою- договором на приєднання в рамках банківської послуги «СТРОКОВИЙ ДЕПОЗИТ»

- вклад «Дохідний з поповненням», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб №

від « » 20 р. за наступними реквізитами:

Отримувач (назва отримувача)

Код отримувача

Банк отримувача (назва та місцезнаходження (населений пункт))

Код банку отримувача

Рахунок отримувача

« » 20 р.

Підпис ПІБ Клієнта / Представника Клієнта