Contract

ЗАЯВА ПРО ПРИЄДНАННЯ1

до Договору банківського обслуговування корпоративних клієнтів (далі - Договір) та Договору про надання кваліфікованих електронних довірчих послуг (далі - Договір КЕП)

Contract

Загальна інформація про Користувача

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО "ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК"

ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРИЄДНАННЯ ДО ДОГОВОРУ

ОБРАНІ ПОСЛУГИ

Рахунок, що відкривається - поточний рахунок.

Ціль відкриття рахунку(ів): Валюта:

Сервіс «ІНТЕРНЕТ-БАНКІНГ» 7

Сервіс «СМС-Вanking» 7

СЕРВІС "ПОГОДЖЕННЯ КУРСІВ" ЗА НАСТУПНИМИ РЕКВІЗИТАМИ:

ПІБ особи, яка підключається до Сервісу

Номер мобільного телефону

+ 380

ІНДИВІДУАЛЬНІ УМОВИ 7

Відмітки Користувача

Відмітки Надавача платіжних послуг

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

Додаток №1

рахунок для здійснення господарської діяльності 6:

рахунок для здійснення господарської діяльності, операції за яким здійснюються з використанням платіжного інструменту 6:

рахунок зі спеціальним режимом використання 6:

Документ-підстава:

Періодичність надання виписок Користувачу 9:

Особа, яка відкриває рахунок

М.П. Користувача 11

Дата отримання Заяви

(в паперовій формі)

Дата підписання10

Дата відкриття рахунку/ів (Дата погодження Заяви)10

Уповноважений працівник Надавача платіжних послуг

Підпис Надавача платіжних послуг

до Договору банківського обслуговування корпоративних клієнтів

Надавач платіжних послуг:

1. Користувач2:

повне або скорочене (за наявності) найменування юридичної особи

2. Користувач (англійською мовою):

3. Xxxxxx Xxxxxxxxxxx:

4. Код Користувача:

заповнюється в разі відкриття рахунку в іноземній валюті - повне або скорочене (за наявності) найменування юридичної особи зазначається адреса Користувача для листування. В разі зміни адреси Користувач повинен повідомити про це Надавача платіжних послуг письмово.

(зазначається ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або обліковий номер, який присвоюється контролюючими органами)

5. Додаткова інформація: Іноземні дипломатичні, консульські, торговельні, інші офіційні представництва, що мають імунітет і дипломатичні привілеї, представництва юридичних осіб-нерезидентів, відокремлені підрозділи юридичних осіб-нерезидентів, які не

використовують найманої праці, - зазначають інформацію про те, що вони не використовують найманої праці і не є платниками єдиного внеску.

6. Зазначте мету встановлення ділових відносин, вид послуг / продуктів, якими плануєте користуватись:

Розрахунково-касове обслуговування Кредити Депозити інше

7. Зміст / суть діяльності:

8. Протягом останніх 12 місяців в установчих документах відбувалися зміни, пов'язані:

змін не відбувалось

із зміною структури власності

із зменшенням розміру статутного капіталу

із зміною основного виду господарської діяльності

із реорганізацією

9. Чи маєте у власності або користуванні виробничі потужності / торговельно- складські приміщення, інші активи для ведення задекларованої господарської діяльності?

10. Вкажіть про наявність ліцензій (дозволів) на право здійснення певних операцій (діяльності):

ні так

Ні

Так (вкажіть найменування, серії, номери, ким видані, термін дії, офіційний сайт органу, який містить інформацію про наявність діючої ліцензії):

11. Кількість штатних працівників:

12. Інформація про наявність статусу звітної/підзвітної фінансової установи згідно Угоди FATCA/Загального стандарту звітності CRS:

*12а. Чи здійснюєте на ринках капіталу діяльність з управління портфелем фінансових інструментів/брокерську/субброкерську/депозитарну діяльність депозитарної установи, або надаєте послуги страхування життя/є кредитною спілкою?

*12б. Юридична особа є Інвестиційною компанією, яка перебуває під управлінням іншої Фінансової Установи /Іншою Інвестиційною компанією/Депозитарною Установою /Кастодіальною Установою /Визначеною Страховою Компанією?

Ні Так*

13. Розмір та валюта статутного капіталу:

Зареєстрований

Фактично сплачений

14. Фінансові показники (в залежності від суми передбачуваних надходжень на рахунки за наступні 12 місяців): Загальна сума передбачуваних надходжень на рахунки за наступні 12 місяців грн.

У випадку якщо сума передбачуваних надходжень на рахунки за наступні 12 місяців більше 20 млн.грн. - Користувач надає фінансову звітність (+Ф1, Ф2) Вкажіть дані фінансової звітності на 31.12.20 (заповнюються Користувачами з передбачуваними надходженнями до 20 млн. грн.):

Власний капітал (код рядка: 1495) тис.грн. Активи (сумарні) (код рядка: 1300) тис.грн.

Вартість основних засобів (код рядка: 1010) тис.грн.

Чистий прибуток (код рядка: 2350) тис.грн. Чистий дохід (код рядка: 2000) тис.грн.

Строк для надання фінансової звітності за перший податковий період не настав

14-1. Максимальна сума надходжень на рахунки за місяць12: грн.

15. Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки Xxxxxxxxxxx (у тому числі тих, що очікує Xxxxxxxxxx, який раніше не обслуговувався), зокрема:

16. Чи планується внесення готівки на рахунки? Ні

господарська діяльність фінансова допомога

від продажу цінних паперів Так

від продажу / відступлення права грошової вимоги позика

від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів та деривативів

17. Вкажіть рахунки, що відкриті в інших надавачів платіжних

послуг, у т.ч. в інших країнах:

(назва надавача платіжних послуг) (IBAN)

Рахунки в інших надавачів платіжних послуг відсутні

18. Контактний телефон:

19. Телефон для погодження платежів у національній валюті:

20. Адреса електронної пошти 3:

21. Дані керівника або особи, на яку покладено функції з керівництва та управління господарською діяльністю:

ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) XXXXXX

Контракт з керівником укладався:

Ні

Так (термін дії):

22. Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками [інформація про яких внесена до переліку розпорядників рахунків / до картки із зразками підписів] та/або майном; ідентифікаційні дані представника Користувача (крім інших осіб, які перебувають у трудових відносинах із Користувачем):

ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) XXXXXX

23. Відомості про структуру власності (пряме володіння) із зазначенням частки (від 10% та більше статутного капіталу):

ПІБ (повністю, по батькові (за наявності)) / Найменування

РНОКПП/ЄДРПОУ (за

наявності)

Місцезнаходження (повністю)

Адреса реєстрації для фізичних осіб (повністю)

КВЕД (для юридичних осіб- резидентів)

Частка в статутному капіталі (%)

4 ВАЖЛИВО! Обов'язково додається схематичне зображення структури власності за формою, затвердженою Надавачем платіжних послуг

Дата народження

24. Дані про фізичних осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками:

ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності))

Країна громадянства

Країна постійного проживання

Характер та міра (рівень, ступінь, частка) володіння (вигоди, інтересу, впливу)

Чи належить особа до політично значущих осіб, членів сім'ї або пов'язаних з ними осіб?

Так***. Належить до

Податковий резидент США*****

Так*

Податковий резидент іншої країні крім США та України6*

пряме %

не пряме рівень Ні

політично значущих осіб Ні Так***. Належить до членів

сім'ї / пов'язаних з ними

Ні Так7*

25. Надайте відомості про:

незалежно від формального володіння ** пряме % не пряме рівень Ні

незалежно від формального володіння **

осіб

Так***. Належить до політично значущих осіб Так***. Належить до членів сім'ї / пов'язаних з ними осіб

Так*

Ні

Так*

Ні

Ні Так7*

Материнську компанію Ні

Корпорацію, холдингову групу Ні

Промислово-фінансову групу Ні

Інше об’єднання, членом якого є юридична особа Ні

Управляючу компанію Ні

Так Так Так Так Так

Найменування, ЄДРПОУ / реєстраційний номе Найменування, ЄДРПОУ / реєстраційний номе Найменування, ЄДРПОУ / реєстраційний номе

Найменування, ЄДРПОУ / реєстраційний номе

Юридична особа не входить до складу асоціації, корпорації, концерну, консорціуму, холдингу, іншого об'єднання підприємств

26. Інформація про наявність (в т.ч. у контрагентів) зв'язків з російською федерацією/республікою білорусь Ні

Юридична особа не має статусу податкового резидента жодної іншої юрисдикції, крім України

Так8*

Підписувач (власник особистого ключа ЕП5), який діє від імені Xxxxxxxxxxx, підписанням цієї заяви підтверджує, що Користувач є податковим резидентом лише України.

Договір укладається на невизначений строк до припинення його дії за ініціативою Надавача платіжних послуг або Користувача. Надавач платіжних послуг має право розірвати Договір на підставах, передбачених Договором або чинним законодавством України, попередивши Користувача у спосіб та у строк, визначені Договором. Договір може бути змінений Надавачем платіжних послуг шляхом викладення його в новій редакції. У разі викладення Договору у новій редакції Надавач платіжних послуг розміщує його на Сайті Надавача платіжних послуг не пізніше ніж за 30 днів до запланованої дати введення в дію нової редакції Договору. Користувач безумовно приймає на себе ризики та обов'язок самостійно відстежувати наявність / відсутність повідомлень Надавача платіжних послуг про зміну умов Договору на Сайті Надавача платіжних послуг. Після розміщення (оприлюднення) інформації про зміну умов Договору на Сайті Надавача платіжних послуг, яка здійснюється за ініціативою Надавача платіжних послуг у всіх випадках, передбачених Договором, Надавач платіжних послуг направляє повідомлення Користувачу з пропозицією змінити умови Договору способом, визначеним Договором. Користувач погоджується на зазначений порядок змін Договору (відповідно до ч.3 ст.205 Цивільного кодексу України), якщо до дати, з якої зміни набувають чинності, Користувач не повідомить Надавача платіжних послуг про свою незгоду з ними. Права та обов'язки Користувача та Надавача платіжних послуг, їх відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов Договору визначаються Договором.

1. Cтрок здавання готівкової виручки (зазначається погоджений з Надавачем платіжних послуг варіант):

щоденно (у день надходження готівкового виторгу, готівкових грошових коштів до каси Користувача)

наступного робочого дня після надходження готівкового виторгу (готівкових грошових коштів) до каси Користувача

не рідше одного разу на 5 (п’ять) робочих днів

2. Підписувач (власник особистого ключа ЕП 5), який діє від імені Xxxxxxxxxxx, надає згоду Надавачу платіжних послуг на обробку та використання його персональних даних без обмежень, з метою надання банківських та інших фінансових послуг Користувачу, передбачених Договором та/або цією Заявою про приєднання до Договору, з метою надання електронних довірчих послуг відповідно до Договору КЕП, в т.ч. з метою здійснення Надавачем платіжних послуг обробки персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, а також з метою надання / пропонування Користувачу банківських та інших фінансових послуг, не передбачених Договором.

3. Підписувач (власник особистого ключа ЕП 5), який діє від імені Xxxxxxxxxxx, надає згоду на передачу персональних даних підписувача з правом їх обробки та використання третім особам, залученим Надавачем платіжних послуг на договірній основі до процесу обслуговування Договору / Договору КЕП та повернення заборгованості Користувача перед Надавачем платіжних послуг за Договором. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Надавача платіжних послуг, визначається Надавачем платіжних послуг відповідно до вимог законодавства України.

4. Підписувач (власник особистого ключа ЕП 5), який діє від імені Xxxxxxxxxxx, підтверджує отримання від Надавача платіжних послуг повідомлення про власника персональних даних, склад та зміст персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

5. Підтверджую ознайомлення з умовами Договору, Договору КЕП, з усіма його Додатками (зокрема, з Тарифами Надавача платіжних послуг / Індивідуальними тарифами, Правилами використання БПК).

6. Прошу надати Сервіси / Послуги згідно з цією Заявою про приєднання.

7. Підписувач доручає Надавачу платіжних послуг направляти Користувачу примірник Заяви про приєднання, створеної у вигляді електронного документа (індивідуальну частину Договору), та частину Договору, розміщену на сайті Надавача платіжних послуг (публічну частину Договору), з використанням Сервісу "ІНТЕРНЕТ-БАНКІНГ". Підписувач погоджується, що публічна частина Договору направляється Користувачу шляхом зазначення в повідомленні Надавача платіжних послуг посилання на адресу її розміщення на сайті Надавача платіжних послуг.

8. Підтверджую отримання від Надавача платіжних послуг примірнику Заяви про приєднання.

9. Підписувач підтверджує, що до приєднання до Договору ознайомлений Надавачем платіжних послуг з умовами Договору та відповідно до ч.1 ст.6 Закону України "Про фінансові послуги та фінансові компанії" отримав необхідну, повну, доступну та достовірної інформацію про фінансові платіжні послуги, передбачену ч.1 ст.30 Закону України "Про платіжні послуги", достатню для прийняття Користувачем свідомого рішення про отримання таких послуг або про відмову від їх отримання. Інформація надана в електронній формі шляхом надання доступу до проекту Договору та до сайту Надавача платіжних послуг, на якому розміщена така інформація.

10. Підписувач (власник особистого ключа ЕП 5), який діє від імені Xxxxxxxxxxx, ознайомившись з умовами Договору банківського обслуговування корпоративних клієнтів, розміщеного на офіційному сайті АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» в мережі Інтернет за адресою: xxx.xxxx.xx (далі - Банк), та Договору КЕП, розміщеного на офіційному інформаційному ресурсі кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг Банку (далі - разом Банк) (xxxxx://xxx.xxxx.xx/), підписанням цієї заяви в цілому та безумовно приєднується до Договору та Договору КЕП та зобов’язується дотримуватись їх умов, включаючи положення всіх додатків до них.

11. Підписанням цього документу даю згоду на отримання та використання Надавачем платіжних послуг інформації з будь-якого бюро кредитних історій та перевірку даних, що заявлені в документі.

у національній валюті (UAH)

у іноземній валюті, дол.

США (USD)

у іноземній валюті,

ЄВРО (EUR)

у іншій валюті

у національній валюті (UAH)

у іноземній валюті, дол. США (USD)

у іноземній валюті, ЄВРО (EUR)

вказується законодавчий акт, на підставі якого буде виконано відкриття рахунку зі спеціальним режимом використання.

Просимо підключити до поточного рахунку сервіс «ІНТЕРНЕТ-БАНКІНГ» та надати доступ до сервісу нижченаведеним особам з наступними правами:

Просимо надавати інформацію про стан рахунку через повідомлення в текстовому форматі SMS (Short Message Service) на мобільні телефони стандарту GSM за наступними умовами та реквізитами:

Підключити

Обов'язкові реквізити

Додаткові можливості

«СМС-

Banking»

Розширений

«СМС-

Banking»

Рахунок

Валюта

Номер мобільного телефону, до якого підключено сервіс:

Сервіс "Запит про залишок за рахунком"

Код доступу:

Сервіс "Повідомлення про транзакції"

Мінімальна сума 8

Максимальна сума

+380

Так Ні

за Дт за Кт

На дату операції

Щоденно

день

місяць рік

(посада)

(підпис/ЕП 5 Користувача (уповноваженої ним особи))

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) Xxxxxxxxxxx (уповноваженої ним особи))

день

місяць

рік

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженого працівника Надавача платіжних послуг)

(підпис/ЕП уповноваженого працівника Надавача платіжних послуг)

день місяць рік

власноручний підпис уповноваженого працівника Надавача платіжних послуг, який прийняв заяву (в паперовій формі)

1 При оформленні заяви обираються необхідні значення, які обрав Користувач, інші значення можуть видалятися з документу, який підписує Користувач.

2 Зазначається найменування Користувача, яке міститься в Єдиному державному реєстрі; документі про акредитацію (реєстрацію, легалізацію) на території України, копії легалізованого або засвідченого шляхом проставлення апостиля витягу з торговельного, банківського або судового реєстру / реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи-нерезидента / документа, що свідчить про реєстрацію юридичної особи-нерезидента відповідно до законодавства країни її місцезнаходження, засвідченій в установленому законодавством України порядку.

3 Сторони Договору не використовують для інформаційного обміну поштові скриньки @*.ru, @*.by (*@xxxx.xx, *@xxxxxxx.xx,*@xxxxxx.xx, *@xx.xx, *@xxxxx.xx, @xxxxxx.xx) та інші домени Російської Федерації та Республіки Білорусь. У разі зазначення Користувачем таких доменів Надавач платіжних послуг відмовляє в приєднанні до Договору.

4 При однорівневій структурі (тільки засновники - фізичні особи) надання схематичного зображення структури власності не обов’язкове.

5 При відкритті першого рахунку або при відсутності домовленості про використання Удосконаленого електронного підпису в попередніх договорах, укладених між Сторонами, використовується Кваліфікований електронний підпис.

6 Зазначається кількість рахунків.

7 У разі необхідності кількість рядків може бути збільшена.

8 Мінімальна сума повідомлення за сервісом «СМС-BANKING» / «Розширений CMC-BANKING» не може бути нижчою, ніж та, що визначена Тарифами Надавача платіжних послуг / Індивідуальними тарифами.

9 Зазначити узгоджену Користувачем періодичність надання виписки.

10 Число, місяць та рік цифрами у форматі ДД/ММ/РРРР або число - цифрами ДД, місяць - словом, рік - цифрами РРРР.

11 Використання печатки не є обов'язковим.

12 Під сумою надходжень розуміється загальна сума надходжень (перекази, готівка) за календарний місяць на рахунки клієнта (перекази між власними рахунками в ПУМБ не враховуються).

* 12а - Якщо відповідь «Так», Користувачу обов’язково надається для заповнення Форма самосертифікації юридичної особи (резидента/нерезидента)-клієнта АТ «ПУМБ» для цілей виявлення податкових резидентів США (FATCA). Підтвердженням здійснення вказаної діяльності є наявність у клієнта відповідної ліцензії.

* 12б - Якщо відповідь «Так», Користувачу обов’язково надається для заповнення Форма самосертифікації юридичної особи (резидента/нерезидента)-клієнта АТ «ПУМБ» для цілей виявлення податкових резидентів держав/юрисдикцій крім України та США (CRS).

Інвестиційна Компанія вважається такою, що «перебуває від управлінням іншої Фінансової Установи та не є Фінансовою Установою Юрисдикції-Учасниці», якщо вона є ЮО, валовий дохід якої переважно відноситься до інвестування, реінвестування у Фінансові Активи або торгівлі Фінансовими Активами, та яка (1) перебуває під управлінням будь-якої Фінансової Установи та (2) не є податковим резидентом Юрисдикції-Учасниці або відокремленим підрозділом, розташованим у Юрисдикції-Учасниці.

Термін «Депозитарна Установа» означає будь-яку ЮО, яка приймає депозити в ході звичайної банківської або подібної діяльності.

Термін «Кастодіальна Установа» означає будь-яку ЮО, яка здійснює зберігання (утримання) Фінансових Активів на користь інших в якості суттєвої частки своєї господарської діяльності. ЮО здійснює зберігання (утримання) Фінансових Активів на користь інших в якості суттєвої частки своєї господарської діяльності, якщо валовий дохід ЮО, що відноситься до зберігання (утримання) Фінансових Активів та пов’язаних з цим фінансових послуг, дорівнює або перевищує 20 % валового доходу ЮО протягом коротшого з таких періодів: (1) період у три роки, що завершується 31 грудня (або в останній день звітного періоду для складання фінансової звітності, якщо він відмінний від календарного року), що передує року, в якому проводиться визначення; або (2) період, протягом якого така ЮО існує.

Термін «Визначена Страхова Компанія» означає будь-яку ЮО, яка є страховою компанією (або холдинговою компанією страхової компанії), яка укладає або зобов’язана здійснювати платежі відповідно до Договору Страхування з Викупною Сумою або Договору Ануїтету.

* Якщо відповідь «Так», користувачу обов’язково надається для заповнення Форма самосертифікації юридичної особи (резидента / нерезидента)-клієнта АТ «ПУМБ» для цілей виявлення податкових резидентів США (FATCA).

** Незалежно від формального володіння - у разі, коли кінцевий бенефіціарний власник (контролер) не має частки у капіталі юридичної особи.

*** Якщо «Так», обов’язково заповнюється додатковий Опитувальник для публічних осіб, осіб, близьких / пов’язаних до публічних осіб.

**** Американська територія означає Американське Самоа, Співдружність Північних Маріанських Островів, острів Гуам, Співдружність Пуерто-Рико чи Американські Віргінські Острови.

***** Чи мають зазначені особи будь-який критерій: громадянство США або американських територій**** / місце народження США / право на постійне проживання в США (“green card”) / перебування на території США протягом останніх трьох років / діюча адреса проживання або адреса для листування в США (включаючи поштову скриньку в США) / діючий номер телефону в США / діюча довіреність або право підпису, надана особі з американською адресою, адреса до запитання (“hold mail”) чи адреса уповноваженої особи (“in-care-of”) в США?

6* Найчастіше, місцем податкового резидентства є держава/юрисдикція, в якій проживає особа. За певних обставин особа може вважатися резидентом іншої держави/юрисдикції (не за місцем проживання) або резидентом декількох держав/юрисдикцій одночасно (подвійне резидентство). Для отримання додаткової інформації про податкове резидентство, будь ласка, проконсультуйтеся зі своїм консультантом з питань оподаткування або ознайомтесь із інформацією на порталі автоматичного обміну інформацією ОЕСР.

7* Якщо відповідь «Так», Користувачу обов’язково надається для заповнення Форма самосертифікації юридичної особи (резидента/нерезидента)-клієнта АТ «ПУМБ» для цілей виявлення податкових резидентів держав/юрисдикцій, крім України та США (CRS).

8* Якщо відповідь «Так», Користувачу обов’язково надається для заповнення Форма опитувальника клієнта АТ «ПУМБ» для цілей виявлення зв`язків з країною агресором.

Підключити

Права підпису документів

користування без права
підпису

документів

ПІБ особи, яка використовує сервіс

Номер мобільного телефону

Головний бухгалтер