Підписанням цієї Заяви про розміщення банківського вкладу (далі - Заява) я надаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - Банк) свою згоду на оформлення банківського вкладу на умовах, викладених у цій Заяві, а також повністю та безумовно приймаю пропозицію...

Додаток №1 до УДБО

ЗАЯВА ПРО РОЗМІЩЕННЯ БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ /

ДОГОВІР БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ №

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт / Свідоцтво про народження Серія: №		Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти	Телефон домашній	Телефон мобільний
Від імені якого, на підставі довіреності № ___ від р., посвідченої нотаріусом / уповноваженим співробітником Банку (номер в реєстрі – ), діє: або В інтересах якого діє:
ПІБ
Паспорт: Серія: №		Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти	Телефон домашній	Телефон мобільний

Прошу розмістити Вклад в ПАТ «БАНК КРЕДИ ДНІПРО» на наступних умовах:
Вид Вкладу:
Сума Вкладу:
Валюта Вкладу:
Строк залучення Вкладу: 1/3/6/9/12/18 місяців	Термін повернення Вкладу	«_ »_ _ р.
Поповнення Вкладу:
Виплата нарахованих процентів здійснюється:
Процентна ставка (% річних):
Умови дострокового повернення Вкладу (його частини) за ініціативою Клієнта: за ставкою (% річних) ___
Автоматичне подовження строку залучення Вкладу:
Рахунок Клієнта в Банку для зарахування процентів:
Рахунок Клієнта в Банку для зарахування суми Вкладу після закінчення Строку залучення Вкладу:
Сума Вкладу повинна бути зарахована на Вкладний рахунок у строк до «_ _» 20__р. шляхом: ¨ Внесення суми Вкладу готівкою у касу Банку; ¨ Безготівкового перерахування з іншого рахунку Клієнта, відкритого у іншому банку; ¨ Безготівкового перерахування з мого рахунку № , відкритого в Банку. Доручаю Банку здійснити таке перерахування в порядку договірного списання у день прийняття Банком цієї Заяви.
Проценти на суму Вкладу / на суму поповнення, нараховуються з наступного операційного (робочого) дня за днем зарахування грошової суми на Вкладний рахунок, до операційного (робочого) дня, який передує даті повернення Вкладу Клієнту. При внесенні або поповненні Вкладу, у вихідні (неробочі) дні, нарахування процентів на Вклад / на суму поповнення здійснюється з наступного операційного (робочого) дня.
Прошу надавати інформацію щодо стану вкладного рахунку (поповнення вкладу, закінчення строку дії), відкритому у ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», на мій номер мобільного телефону		+38

Підписанням цієї Заяви про розміщення банківського вкладу (далі - Заява) я надаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - Банк) свою згоду на оформлення банківського вкладу на умовах, викладених у цій Заяві, а також повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Умовами залучення банківських вкладів та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати.

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений в письмовій формі:

- про умови гарантування Фондом відшкодування коштів за цим вкладом, передбачених р. 8 УДБО;

- про те, що розмістив вклад, на який гарантії Фонду не поширюються (умова діє, у разі якщо вклад, передбачений п. 8.4 УДБО) Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений та згодний з тим, що:

- в разі прийняття Банком цієї Заяви, я укладаю в письмовій формі Договір банківського вкладу, який складається з УДБО та цієї Заяви. Підтверджую досягнення згоди щодо всіх істотних умов Договору банківського вкладу, які передбачені законодавством України для такого роду договорів та достовірність усіх даних в т.ч. персональних, вказаних в цій Заяві.

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

- із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003 р. №492 ознайомлений, та вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Рахунок забороняється використовувати для операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності.

- мені було доведено Банком всю передбачену Законом України «Про захист персональних даних» інформацію, зокрема, шляхом розміщення її в УДБО, з якими я ознайомився(лася). Мною надані Банку всі дозволи, які вимагаються Законом України «Про захист персональних даних» та Законом України «Про банки та банківську діяльність» щодо обробки інформації про мене, здійснені мною операції та мій фінансовий стан.

- у випадку наявності у мене Заборгованості перед Банком за будь-яким кредитним договором або іншої заборгованості перед Банком (за договором поточного рахунку, розрахунково-касове обслуговування тощо) та/або якщо Я виступаю Заставодавцем за будь-яким кредитним договором, укладеним між третьою особою (далі- Боржник) та Банком та надаю в забезпечення виконання зобов’язань за кредитним договором майнові права на отримання банківського Вкладу згідно цього Договору банківського вкладу або іншої заборгованості перед Банком за договорами, укладеними між Боржником та Банком, за якими Я виступаю Заставодавцем, я погоджуюсь, що мі з Банком дійшли згоди про наступне:

• з моменту, коли у мене виникає прострочена Заборгованість перед Банком за будь-яким договором, укладеним з Банком та/або у Банку виникає право вимагати від мене погашення простроченої заборгованості та/або отримання Банком моєї письмової вимоги про

• дострокове повернення вкладу (розірвання Договору банківського вкладу) або коли у Боржника виникає прострочена Заборгованість перед Банком за будь-яким договором, укладеним з Банком, за яким Я виступаю Заставодавцем та/або у Банку виникає право вимагати від Боржника погашення простроченої заборгованості за будь-яким договором, укладеним з Банком, за яким Я виступаю Заставодавцем, Я надаю згоду Банку, а Банк має право достроково розірвати Договір банківського вкладу. При цьому, у випадку такого розірвання, грошові кошти, що знаходяться на Вкладному рахунку, перераховуються на мій Рахунок (поточний), відкритий в Банку. Момент зарахування суми Вкладу і нарахованих процентів на Рахунок (поточний) є моментом повернення Вкладу. Про факт такого розірвання Банк повідомляє мене в порядку, визначеному пунктом 2.7.4 УДБО. При цьому датою розірвання Договору банківського вкладу є дата, зазначена в повідомленні Банку;

• розмір процентної ставки у випадку дострокового розірвання Договору банківського вкладу за цих умов встановлюється згідно умов п.3.5.4. УДБО;

• якщо кошти, що знаходяться на Вкладному рахунку за Договором банківського вкладу, є предметом застави згідно Договору застави майнових прав, Я можу дострокового витребувати вклад або його частину лише за згодою Банку.

- під ознайомленням мене в письмовій формі розуміється одна з дій, вчинених мною та/або Банком згідно п. 2.7.4 УДБО.

- інформація про стан мого вкладного рахунку буде передаватись на мій номер мобільного телефону незахищеними каналами зв’язку та може стати відомою третім особам.

- якщо це передбачено вимогами діючого законодавства України Банк може виступати податковим агентом щодо сплати до бюджету суми податку, нарахованого за ставкою, визначеною Податковим Кодексом, із загальної суми процентів, нарахованих за податковий (звітний) місяць на суму Вкладного рахунку.

- ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами, скріплення печаткою Банку та внесення грошових коштів на Вкладний рахунок є підтвердженням оформлення банківського вкладу та укладення Договору банківського вкладу на умовах УДБО. Номер Заяви є номером Договору банківського вкладу.

Наведений зразок підпису прошу вважати обов’язковим під час здійснення операцій за рахунками, відкритими мені в ПАТ

«БАНК КРЕДИТ ДНІПРО».

Вкладник зареєстрований, як підприємець, або особа, яка веде незалежну професійну діяльність? (Так / Ні) __

Дата заповнення: «

_» 20 р. Підпис

ВІДМІТКИ БАНКУ

Заяву Клієнта прийнято, ідентифікація Клієнта проведена.

Вкладний рахунок № у валюті _ відкрито

«_ _» ___ 20 р.

Вид, Серія та Номер депозитного сертифікату: Сертифікат __ __

( зазначається для Вкладу з видачею сертифікату, для інших Вкладів ставиться прочерк)

___ __ _ ___ _

П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що прийняла Заяву Підпис Дата

Банк Клієнт

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3 _

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38

056 787 88 88

Відділення_ __

П.І.Б м.п.

Паспорт/ свідоцтво про народження: серія № _ ,

Який видано _ від року

Та, який зареєстровано за адресою ,

Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків

___,

Телефон , факс/E-

mail

П.І.Б. ____ __ ___

Підтверджую укладення Договору банківського вкладу №_ від « » _ 20 р. між мною та ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав « »

20____ р. __ _ (підпис, П.І.Б.)

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток 3 до УДБО

А К Т

прийому - передачі

депозитного (ощадного) сертифікату ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

м. " " 20__р .

Цей акт складено в тому, що ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», іменоване надалі «Банк», в особі

(посада та П. І. Б. повністю)

діючої на підставі передав, а

(П. І. Б. Вкладника )

Паспорт: серія № Виданий (ким та коли виданий)

адреса реєстрації: , прийняв ощадний (депозитний) сертифікат Банку:

Серія та номер сертифікату

Дата випуску сертифікату

Сума та валюта вкладу

Строк отримання вкладу за сертифікатом

Процентна ставка за вкладом

Депозитний сертифікат передав: Депозитний сертифікат прийняв:

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт серія № _ ,

Який видано _ ___ від . . року Та, який зареєстровано за адресою ,

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 ,

787 88 88

Відділення_ ___

П.І.Б м.п.

Телефон _ ___ , факс/E-mail_ ___ ___

П.І.Б. __ __

ЗАЯВА ПРО РОЗМІЩЕННЯ БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ В БАНКІВСЬКИХ МЕТАЛАХ /

ДОГОВІР БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ №

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт	Серія:	№	Дата видачі р.
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти			Телефон домашній	Телефон мобільний
Від імені якого, на підставі довіреності № ___ від р., посвідченої нотаріусом / уповноваженим співробітником Банку (номер в реєстрі – ), діє: або В інтересах якого діє:
ПІБ:
Паспорт: Серія: №			Дата видачі:
Виданий:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти			Телефон домашній	Телефон мобільний
Прошу розмістити Вклад в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» на наступних умовах:
ПІБ Вкладника:
Вид Вкладу:
Сума Вкладу:
Валюта Вкладу:
Строк залучення Вкладу:
Термін повернення Вкладу:
Поповнення Вкладу:
Виплата нарахованих процентів здійснюється:
Процентна ставка (% річних):
Умови дострокового повернення Вкладу (його частини) за ініціативою Клієнта: за ставкою (% річних)
Автоматичне подовження строку залучення Вкладу:
Рахунок Клієнта в Банку для зарахування процентів, якщо сума нарахованих процентів більша або дорівнює 0,01 унцій:
Рахунок Клієнта в Банку для зарахування процентів якщо сума нарахованих процентів менше 0,01 унцій:
Рахунок Клієнта в Банку для зарахування суми Вкладу після закінчення Строку залучення Вкладу:
Сума Вкладу повинна бути зарахована на Вкладний рахунок у строк до р. шляхом: 5 5 Безготівкового перерахування з мого металевого рахунку №_ , відкритого в Банку. Доручаю Банку здійснити таке перерахування в порядку договірного списання у день прийняття Банком цієї Заяви.

Проценти на суму Вкладу / на суму поповнення, нараховуються з наступного операційного (робочого) дня за днем зарахування банківських металів на Вкладний рахунок, до операційного (робочого) дня, який передує даті повернення Вкладу Клієнту. При внесенні або поповненні Вкладу, у вихідні (неробочі) дні, нарахування процентів на Вклад / на суму поповнення здійснюється з наступного операційного (робочого) дня.

Прошу надавати інформацію щодо стану вкладного рахунку (поповнення вкладу, закінчення строку дії), відкритому у ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», на мій номер мобільного телефону:

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений в письмовій формі:

- про умови гарантування Фондом відшкодування коштів за цим вкладом, передбачених р. 8 УДБО;

- про те, що розмістив вклад, на який гарантії Фонду не поширюються (умова діє, у разі якщо вклад, передбачений п. 8.4 УДБО)

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений та згодний з тим, що:

• з моменту, коли у мене виникає прострочена Заборгованість перед Банком за будь-яким договором, укладеним з Банком та/або у Банку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток 3 до УДБО

виникає право вимагати від мене погашення простроченої заборгованості та/або отримання Банком моєї письмової вимоги про

Наведений зразок підпису прошу вважати обов’язковим під час здійснення операцій за рахунками, відкритими мені в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО».

Вкладник зареєстрований, як підприємець, або особа, яка веде незалежну професійну діяльність? (Так / Ні) __

Дата заповнення: р. Підпис ________________________

Заяву Клієнта прийнято, ідентифікація Клієнта проведена.

ВІДМІТКИ БАНКУ

Вкладний рахунок №_ __ ____у валюті _ відкрито «_ » __ 20 р.

Вид, Серія та Номер депозитного сертифікату: Сертифікат на пред’явника___

(зазначається для Вкладу з видачею сертифікату, для інших Вкладів ставиться прочерк)

__ ___ ___ _	_	___
П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що прийняла Заяву	Підпис	Дата
Банк	Клієнт

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт/ свідоцтво про народження: серія № _ ,

Який видано _ __ від року

Та, який зареєстровано за адресою ,

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 ,

787 88 88

Відділення_ ___

Телефон _ ___ , факс/E-mail ___ ___

П.І.Б

П.І.Б м.п.

Підтверджую укладення Договору банківського вкладу №_ _ від «__» _ 20 р. між мною та ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав «_ » 20

р. _ (підпис, П.І.Б.)

ЗАЯВА ПРО ВІДКРИТТЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ ДОГОВІР ПОТОЧНОГО РАХУНКУ №

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт / Свідоцтво про народження Серія: №		Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти	Телефон домашній	Телефон мобільний
Від імені якого, на підставі довіреності № ___ від р., посвідченої нотаріусом / уповноваженим співробітником Банку (номер в реєстрі – ), діє: або В інтересах якого діє:
ПІБ
Паспорт Серія: №		Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти	Телефон домашній	Телефон мобільний

Найменування банку: ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»
Особа, яка відкриває рахунок:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків:
Прошу відкрити поточний рахунок у валюті:
¨ на моє ім’я ¨ на ім’я
Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.
Додаткова інформація:
Реєстрація власника рахунку, як підприємця, або особи, яка веде незалежну професійну діяльність: ¨ Так ¨ Ні
Дата заповнення:	Підпис власника рахунку / Підпис особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи

Підписанням цієї Заяви про відкриття поточного рахунку (далі - Заява) я надаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - Банк) свою згоду на відкриття поточного рахунку на умовах, викладених у цій Заяві, а також повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати.

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений в письмовій формі:

- про умови гарантування Фондом відшкодування коштів за цим вкладом, передбачених р. 8 УДБО;

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що Я ознайомлений за згодний з тим, що:

- за обслуговування Рахунку та за інші послуги, що надаються Банком за цим Договором поточного рахунку, Банк нараховує комісії та інші плати в порядку і розмірах, передбачених Тарифами Банку, діючими на дату здійснення операції. Я погоджуюсь з тим, що Банк має право вносити зміни до Тарифів Банку в порядку зазначеному в п.2.9. УДБО.

- Рахунок, відкритий на моє ім’я в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», буде використовуватись виключно для особистих потреб як фізичної особи.

Цей рахунок забороняється використовувати для операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності.

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток 3 до УДБО

якого Рахунку (рахунків) Клієнта, у сумі, еквівалентній сумі заборгованості (з врахуванням витрат та комісій, пов’язаних з продажем іноземної валюти) за цим Договором, іншими договорами з Банком, і купівлю/обмін іноземної валюти на МВРУ (у разі заборгованості клієнта і іноземній валюті). Зазначені операції проводяться Банком за офіційним курсом НБУ або за курсом Банку (на власний розсуд Банку) для цієї операції на дату її проведення, із відшкодуванням Банку витрат на оплату зборів, комісій та вартості наданих послуг. Куплену/обміняну/продану валюту клієнт доручає зараховати на будь-який поточний рахунок за вибором Банку.

- мені було доведено Банком всю передбачену ЗУ «Про захист персональних даних» інформацію, зокрема, шляхом розміщення її в УДБО, з якими я ознайомився(лася). Мною надані Банку всі дозволи, які вимагаються Законом України «Про захист персональних даних» та Законом України «Про банки та банківську діяльність» щодо обробки інформації про мене, здійснені мною операції та мій фінансовий стан. Наданням цієї Заяви я погоджуюсь з тим, Я надаю згоду на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та поширення інформацію щодо мене та моїх зобов’язань перед Банком в обсязі, що передбачений ЗУ «Про організацію формування та обігу кредитних історій», до бюро кредитних історій, про які мені було повідомлено в УДБО. Про зміну бюро кредитних історій та/або назви та адреси Банк може повідомляти мене окремо.

- в разі зазначення відповідної інформації у полі «Додаткова інформація» з метою відкриття Окремого рахунку, такий рахунок може використовуватись виключно для зарахування заробітної плати, стипендії, пенсії, соціальної допомоги та інших передбачених законом соціальних виплат. Будь-які інші надходження коштів на такий Окремий рахунок забороняються.

- в разі надходження на Окремий рахунок Клієнта коштів, які не відповідають режиму такого Окремого рахунку, Банк має право, згідно з діючим законодавством, внутрішньобанківськими процедурами та/або діючими Тарифами: або відмовити в їх зарахування та повернути їх відправнику, при цьому, Банк звільняється від будь-якої відповідальності за незарахування на Окремий рахунок Клієнта цих коштів; або змінити статус Окремого рахунку на звичайний, та згідно з вимогами діючого законодавства України в поточному місяці та в подальшому нараховувати та сплачувати до бюджету суми податку, нарахованого за ставкою, визначеною Податковим Кодексом.

- ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням укладення у письмовій формі Договору поточного рахунку, який складається з УДБО, Заяви та Тарифів Банку. Я підтверджую досягнення згоди щодо всіх істотних умов Договору про надання платіжної картки, які передбачені законодавством України для такого роду договорів та достовірність усіх даних в т.ч. персональних, вказаних в Заяві.

ВІДМІТКИ БАНКУ

Документи на оформлення відкриття рахунку перевірив,

Відкрити поточний рахунок у дозволяю

(вид валюти)

ідентифікацію Клієнта провів: (посада і підпис уповноваженої особи, на яку покладено обов'язок відкривати рахунки клієнтів)

Керівник (уповноважена ним особа)

(підпис)

Дата відкриття рахунку:

№ балансового рахунку

2620

№ особового рахунку Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) (підпис)

Банк

Клієнт

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024) Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056

787 88 88

Відділення_ _

П.І.Б м.п.

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт/свідоцтво про народження серія № _,

Який видано _ ___ від року

Та, який зареєстровано за адресою _ , Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків

Телефон _ , факс/E-mail_ ___ __

П.І.Б. ____ __ ___

Підтверджую укладення Договору поточного рахунку № від « »_ _ 20_ р. між мною та ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав « _» ___ 20_ _ р.

___ _ (підпис, П.І.Б.)

КАРТКА

із зразками підписів

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) ___ ______

Відмітки банку:

Рахунок № 2620 ___ ___

Власник рахунку 1: (прізвище, ім'я, по батькові)

___

Місце проживання:

Дозвіл на прийняття зразка підпису

Головний бухгалтер (або інша уповноважена на це особа банку)

___

___ ___

___

тел. № ___ ___

(підпис та прізвище)

" " _ _ 20 р.

нші відмітки ___ ___ ___ ___

Найменування банку ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Місцезнаходження банку : Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

Зразок підпису власника рахунку

Зразки підписів довірених осіб

Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису (підписів) прошу вважати обов'язковим (обов'язковими) під час здійснення операцій за рахунком

Засвідчую справжність підпису (підписів) гр.

___ _

___ _,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (які) зроблено в моїй присутності.

___ _ (підпис та прізвище працівника банку, який відкриває рахунок)

Зразок відбитка печатки2

___ ___ ___ ___

1 Для фізичної особи - підприємця перед прізвищем, ім'ям та по батькові такої особи обов'язково зазначається "Фізична особа - підприємець"; для фізичної особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність, перед прізвищем, ім'ям та по батькові такої особи обов'язково зазначається вид професійної діяльності, наприклад, "Приватний нотаріус", "Адвокат" тощо.

2 Зазначається за наявності печатки у фізичної особи - підприємця.

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток №3 до УДБО

ЗАЯВА ПРО ВІДКРИТТЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ ТА НАДАННЯ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ /

ДОГОВІР ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ №_ _

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт / Свідоцтво про народження Серія: №			Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти		Телефон домашній		Телефон мобільний
Від імені якого, на підставі довіреності № __ від р., посвідченої нотаріусом / уповноваженим співробітником Банку (номер в реєстрі – ), діє: або В інтересах якого діє:
ПІБ
Паспорт: Серія: №			Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти		Телефон домашній		Телефон мобільний
Для здійснення розрахунків по зазначеному в цій Заяві рахунку прошу випустити мені платіжну картку:
Вид основної картки: ¨ Visa Electron Instant Issue	¨ VISA Classic Unembossed ¨ VISA Classic International ¨ VISA Classic EMV ¨ VISA Classic Discount Pap Club	¨ VISA Gold payW ave ¨ VISA Platinum payW ave ¨ VISA Infinite	¨ Debit Mastercard	¨ EС/MC Standard ¨ EС/MC Gold ¨ EC/MC Platinum
Тип картки: ¨ Особиста ¨ Зарплатна ¨ Для соціальних виплат ¨ Для виплати депозитів та процентів ¨ Мультивалютна: Основна валюта ¨ UAH ¨ USD ¨ EUR ¨ GBR ¨ RUB Додаткова валюта ¨ UAH ¨ USD ¨ EUR ¨ GBR ¨ RUB ¨ Інше:
GSM-banking:		Номер мобільного телефону:		¨ Відмовляюсь від поcлуги
Прошу надавати мені інформацію про здійснені операції та доступний залишок по рахунку, зазначеному в цій Заяві, а також іншу інформацію у вигляді SMS-повідомлень на вищезазначений номер мобільного телефону2.
FREE BANK3:		Номер мобільного телефону:		¨ Відмовляюсь від поcлуги
Прошу надати мені доступ до зазначеного в цій Заяві рахунку за допомогою системи дистанційного банківського обслуговування «Free Bank» (надалі за текстом Система). Доручаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» надіслати SMS- повідомлення з паролями для входу в Систему та здійснення платежів на номер вищезазначеного мобільного телефону. Сплата комісії: ¨ щомісячна сплата ¨ щорічна сплата Логін та пароль отримав « »_ 20__ року Підпис Клієнта
Доручення Клієнта:				¨ Відмовляюсь від поcлуги
Доручаю Банку здійснювати договірне списання грошових коштів з рахунку, зазначеного в цій Заяві, та зараховувати їх на мій депозитний рахунок №____ _, відкритий в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПР». Таке списання доручаю здійснювати, починаючи з « » _ ___ _20 : ¨ в сумі 100,00 грн. (Сто гривень, 00 коп.) ¨ в сумі _ ___ ___ __ (зазначити) ¨ щомісячно _ числа ¨ щомісячно при першому зарахуванні на рахунок грошових коштів у відповідній сумі
1 В разі оформлення МПК VISA International Classic Free Design, Я несу відповідальність за наявні у мене особисті майнові та немайнові права на розміщення наданого мною зображення у відповідності до норм ЦК України, ЗУ Про рекламу та Про авторське право і суміжні права. Я згоден, що якість кінцевого зображення на Картці залежить від якості наданого мною зображення. У випадку розбіжності між очікуваним та остаточним результатами нанесення зображення, претензій до Банку з моєї сторони не буде. Я гарантую, що надане мною зображення: не містить об’єктів інтелектуальної власності; є об’єктом моєї інтелектуальної власності; містить у собі об’єкти інтелектуальної власності, використовувати які мені дозволено власниками (авторами), про що надаю письмове підтвердження. 2 Послуга надається на 1 (один) рік з моменту підключення у відповідності до УДБО та згідно з Тарифами. По закінченню року, надання послуги автоматично продовжується на новий строк в разі ненадання мною заяви про відключення від послуги та наявності на рахунку відповідної суми коштів для сплати комісії, згідно з Тарифами. 3 Я підтверджую, що ознайомлений (-на) та цілком згодний (-на) із змістом УДБО, розміщеного на сайті Банку xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx, Тарифами та приймаю їх. Я підтверджую, що вказаний номер мобільного телефону є авторізаційним параметром для доступу в Систему. Погоджуюсь, що я беру на себе ризик та відповідальність за правильність вказаного номеру. Я ознайомлений з тим, що обслуговування в Системі здійснюється для всіх Рахунків, які відкриті та будуть в подальшому відкриті на моє ім’я в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО». Я розумію, що Банк не несе відповідальності за можливі ризики, пов’язані з порушенням конфіденційності інформації, яка міститься у SMS-повідомленнях, та неотриманням SMS-повідомленнях з причин, які не залежать від Банку. Підписанням цієї Заяви я підтверджую, що я ознайомлений і згодний з Тарифами, УДБО, ці документи мені зрозумілі і я зобов’язуюсь їх дотримуватись
Найменування банку: ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»
Особа, яка відкриває рахунок:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків:
Прошу відкрити поточний рахунок у валюті:
¨ на моє ім’я ¨ на ім’я заповняється у разі відкриття рахунку на ім’я малолітньої (віком до 14 років) або неповнолітньої (віком від 14 до 16 років) особи
Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю.

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.
Додаткова інформація:
Реєстрація власника рахунку, як підприємця, або особи, яка веде незалежну професійну діяльність: ¨ Так ¨ Ні
Дата заповнення:	Підпис власника рахунку / Підпис особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи

ВІДМІТКИ БАНКУ

Документи на оформлення відкриття рахунку перевірив,

Відкрити поточний рахунок у дозволяю

(вид валюти)

ідентифікацію Клієнта провів:(посада і підпис уповноваженої особи, на яку покладено обов'язок відкривати рахунки клієнтів)

Керівник (уповноважена ним особа) Дата відкриття рахунку:

(підпис)

№ балансового рахунку

2625

№ особового рахунку Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність

присвоєння номера рахунку)

(підпис)

Підписанням цієї Заяви про відкриття поточного рахунку та надання платіжної карти (далі - Заява) я надаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - Банк) свою згоду на відкриття поточного рахунку на умовах, викладених у цій Заяві, а також повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати.

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений в письмовій формі:

- про умови гарантування Фондом відшкодування коштів за цим вкладом, передбачених р. 8 УДБО;

- про те, що розмістив вклад, на який гарантії Фонду не поширюються (умова діє, у разі якщо вклад, передбачений п. 8.4

УДБО)Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що Я ознайомлений та згодний з тим, що:

- за обслуговування Рахунку та за інші послуги, що надаються Банком за цим Договором про надання платіжної картки, Банк нараховує комісії та інші плати в порядку і розмірах, передбачених Тарифами Банку, що діютимуть на дату здійснення операції. Банк має право вносити зміни до Тарифів Банку в порядку зазначеному в УДБО.

- рахунок, відкритий на підставі цієї Заяви, буде використовуватись виключно для особистих потреб як фізичної особи.

- Я доручаю Банку, при настанні термінів платежів, що підлягають оплаті Банку (отримувачу) за цим Договором, за будь-яким з договорів, укладеними між мною та Банком, в т.ч. договорів, за якими я виступаю Поручителем/ Заставодавцем, списувати кошти з усіх моїх рахунків в Банку (номери та інші реквізити яких є відомими Банку, у т.ч. з рахунків, що будуть відкриті мною у майбутньому), у валюті заборгованості або в іноземній валюті, за наявності на них необхідної суми власних (не кредитних) коштів, у межах сум, що підлягають оплаті Банку. Списання коштів здійснюється відповідно до встановленого законодавством порядку, отримувач – ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО». При цьому подання жодних додаткових документів, необхідних дня здійснення договірного списання, не вимагається. У разі недостатності або відсутності на Рахунках коштів у національній валюті для погашення заборгованості у національній валюті, Банк має право на списання коштів в іноземній валюті з будь-якого Рахунку (рахунків) Клієнта, у сумі, еквівалентній сумі заборгованості (з врахуванням витрат та комісій, пов’язаних з продажем іноземної валюти) за цим Договором, іншими договорами з Банком, і купівлю/обмін іноземної валюти на МВРУ (у разі заборгованості клієнта і іноземній валюті). Зазначені операції проводяться Банком за офіційним курсом НБУ або за курсом Банку (на власний розсуд Банку) для цієї операції на дату її проведення, із відшкодуванням Банку витрат на оплату зборів, комісій та вартості наданих послуг. Куплену/обміняну/продану валюту клієнт доручає зараховати на будь-який поточний рахунок за вибором Банку.

- під ознайомленням мене в письмовій формі розуміється одна з наступних дій, вчинених Банком згідно п. 2.7.4 УДБО.

- протягом строку дії Договору Банк, згідно з умовами УДБО, може надати мені Овердрафт/Кредитну лінію, в розмірі до ____

( __ ). Розмір Овердрафту/Кредитної лінії визначається виходячи з середньомісячного зарахування грошових коштів на

рахунок та/або моєї платоспроможності та фінансового стану у порядку, передбаченому відповідним Банківським продуктом/послугою, Тарифами та/або рішенням уповноваженого органу Банку. Я погоджуюсь з тим, що Банк інформує мене про надання та розмір наданого Овердрафту/Кредитної лінії у письмовій формі відповідно до п.2.7.4. УДБО. Умови надання такого Овердрафту/Кредитної лінії зазначаються в Тарифах Банку. Я згодний, що введення ПІН - коду (який є особистим електронним підписом Держателя) та/або проведення мною активних операцій по рахунку за рахунок Овердрафту/Кредитної лінії є моєю згодою з умовами надання Овердрафту/Кредитної лінії. В разі незгоди з сумою та/або умовами надання Овердрафту/Кредитної лінії, я маю право подати Заяву про розірвання Договору банківського продукту/послуги, попередньо погасивши всі Боргові зобов’язання по Овердрафту/Кредитної лінії в повному обсязі.

- Банк ознайомив мене письмово з інформацією, передбаченою Правилами надання банками України інформації споживачу про умови кредитування та сукупну вартість кредиту, затвердженими постановою Правління НБУ № 168 от 10.05.2007 р.. Я погоджуюсь з тим, що Я в будь-який час маю можливість ознайомитись з Розрахунком сукупної вартості кредиту та реальної процентної ставки (надалі

- Розрахунок) у відповідній вкладці на офіційному сайті Банку - xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні особи / Кредити), здійснивши вхід та введення необхідних параметрів. Я погоджуюсь з тим, що в разі такого ознайомлення з Розрахунком, я вважаюсь ознайомленим з Розрахунком у письмовій формі належним чином.

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток №3 до УДБО

- ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням укладення у письмовій формі Договору про надання платіжної картки, який складається з УДБО, Заяви та Тарифів Банку. Підтверджую досягнення згоди щодо всіх істотних умов Договору про надання платіжної картки, які передбачені законодавством України для такого роду договорів та достовірність усіх даних в т.ч. персональних, вказаних в Заяві.

Банк Клієнт

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Ідентифікаційний код юридичної особи 14352406, 49000, м. Дніпропетровськ, вул. Леніна, 17,

Код банку 305749, ІПН 143524004022,

Свідоцтво платника ПДВ № 100236875,

к/р 32004100900 в Управлінні Національного Банку України в Дніпропетровській області,

Тел./факс: (0562)-383-896;

Відділення ___

П.І.Б. м.п.

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно

Паспорт/Свідоцтво про народження: серія № ,

Який видано від ._ року

Та, який зареєстровано за адресою ,

____,

Телефон _ ___ , факс/E-mail

П.І.Б. __ __

Підтверджую укладення Договору про надання платіжної картки №_ ___ від « »_ _ 20_ р. між мною та ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав «___ » _ _ 20 р.

___ _ (підпис, П.І.Б.)

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Додаток №1 до УДБО

КАРТКА

із зразками підписів

Відмітки банку:

Рахунок № 2625 __

Власник рахунку 1: (прізвище, ім'я, по батькові)

___ ___ ___

Дозвіл на прийняття зразка підпису

Головний бухгалтер (або інша уповноважена на це особа банку)

___ ___ ___ ___ ___ ___

Місце проживання: ___ __

___ ___ ___

___ ___

(підпис та прізвище)

" " _ _ 20 р.

Інші відмітки _ ___ __

тел. № ___ ___ ___ ___ ___ __

Найменування банку ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» Місцезнаходження банку : 49600,

м. Дніпропетровськ, вул. Леніна, буд. 17

Зразок підпису власника рахунку

Зразки підписів довірених осіб

Засвідчую справжність підпису (підписів) гр.

___ ___ ___

___ ___ ___ ,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (які) зроблено в моїй присутності.

___ ___ ___

(підпис та прізвище працівника банку, який відкриває рахунок)

Зразок відбитка печатки2

___ ___ ___

1 Для фізичної особи - підприємця перед прізвищем, ім'ям та по батькові такої особи обов'язково зазначається "Фізична особа -

підприємець";

для фізичної особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність, перед прізвищем, ім'ям та по батькові такої особи обов'язково зазначається вид професійної діяльності, наприклад, "Приватний нотаріус", "Адвокат" тощо.

2 Зазначається за наявності печатки у фізичної особи - підприємця.

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx. Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

РОЗПИСКА ПРО ОТРИМАННЯ КАРТКИ

Я, _____________________________

отримав (-ла) картку ____

№ _______________ терміном дії до _______

р. ü р.

Зі сторони Банку: ______ _ ____________________________ _______________________

(підпис уповноваженого співробітника Банку)

ТАЛОН ДЛЯ КАСИ ПРО СПИСАННЯ БЛАНКУ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ

Я, _____________________________

отримав (-ла) картку ____

№ _______________ терміном дії до _______

р. ü р.

Зі сторони Банку: ______ _ ____________________________ _______________________

(підпис уповноваженого співробітника Банку)

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

ЗАЯВА ПРО ОФОРМЛЕННЯ ВКЛАДУ НА ВИМОГУ /

ДОГОВІР БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ НА ВИМОГУ №

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, ідентифікаційний код юридичної особи 14352406, К\р 3200917220401 в Головному управлінні НБУ по м. Києву і Київській області, код банку 305749
Від:	ПІБ
Паспорт	Серія №	Дата видачі: р.
Виданий
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти		Телефон домашній	Телефон мобільний

Для здійснення розрахунків прошу відкрити рахунок на наступних умовах:
Продукт (Тарифний пакет): з випуском картки [ ]		___ без випуску картки [ ]
Вид картки: VISA Classic Unembossed [__]	VISA Electron Instant Issue [ ]
GSM-banking:	Номер мобільного телефону:		Відмовляюсь від поcлуги [ ]
Прошу надавати мені інформацію про здійснені операції та доступний залишок по рахунку, зазначеному в цій Заяві, а також іншу інформацію у вигляді SMS-повідомлень на вищезазначений номер мобільного телефону.
Послуга надається на 1 (один) рік з моменту підключення у відповідності до УДБО та згідно з Тарифами. По закінченню року, надання послуги автоматично продовжується на новий строк в разі ненадання мною заяви про відключення від послуги та наявності на рахунку відповідної суми коштів для сплати комісії, згідно з Тарифами.
FREE BANK3: Номер мобільного телефону: GSMPHONE		Відмовляюсь від поcлуги [ ]
Прошу надати мені доступ до зазначеного в цій Заяві рахунку за допомогою системи дистанційного банківського обслуговування «Free Bank» (надалі за текстом Система). Доручаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» надіслати SMS-повідомлення з паролями для входу в Систему та здійснення платежів на номер вищезазначеного мобільного телефону. Сплата комісії:щомісячно [ ] щорічно[ ] Логін та пароль отримав . .20_ року Підпис: __ /
Доручення Клієнта:			Відмовляюсь від поcлуги [ ]
Доручаю Банку здійснювати договірне списання грошових коштів з рахунку, зазначеного в цій Заяві, та зараховувати їх на мій рахунок №_ __ _, відкритий в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО». Таке списання доручаю здійснювати, починаючи з «_ » __ 20 р.: [ ] в сумі 100,00 грн. (Сто гривень, 00 коп.) [ ] в сумі ___ ___ ___ _ (зазначити) [ ] щомісячно числа [ ] щомісячно при першому зарахуванні на рахунок грошових коштів у відповідній сумі

Найменування	банку:	ПАТ	«БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»
Особа, яка відкриває рахунок:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Прошу відкрити поточний рахунок у валюті
[V] на моє ім’я	[--]		на ім’я -
Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: __
Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.
Додаткова інформація:

Прошу розмістити Вклад на вимогу на наступних умовах:
Вид Вкладу: ___	Валюта Вкладу: ___
Мінімальна сума Вкладу: Не обмежена
Поповнення Вкладу: дозволяється без обмежень	Процентна ставка (% річних) поточна:
Виплата нарахованих процентів здійснюється: щомісячно, шляхом зарахування на Рахунок
Умови дострокового повернення Вкладу (його частини) за ініціативою Клієнта: без штрафних санкцій
Реєстрація власника рахунку, як підприємця, або особи, яка веде незалежну професійну діяльність: [ ] Так [ ] Ні

Дата заповнення: ___ _ р.

Підпис власника рахунку

ВІДМІТКИ БАНКУ

Відкрити поточний рахунок у дозволяю

Документи на оформлення відкриття рахунку перевірив, ідентифікацію Клієнта провів: _ _

(підпис)

Керівник (уповноважена ним особа) (підпис)

Дата відкриття рахунку: __ р.

Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку)

(підпис)

№ балансового рахунку

26_ _

№ особового рахунку

___

Підписанням цієї Заяви про оформлення вкладу на вимогу (далі - Заява) я надаю ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - Банк) свою згоду на відкриття поточного рахунку на умовах, викладених у цій Заяві, а також повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати.

Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що ознайомлений в письмовій формі:

- про умови гарантування Фондом відшкодування коштів за цим вкладом, передбачених р. 8 УДБО;

- про те, що розмістив вклад, на який гарантії Фонду не поширюються (умова діє, у разі якщо вклад, передбачений п. 8.4 УДБО). Підписанням цієї Заяви Я підтверджую, що Я ознайомлений та згодний з тим, що:

- за обслуговування Рахунку та за інші послуги, що надаються Банком за цим Договором банківського вкладу на вимогу, Банк

нараховує комісії та інші плати в порядку і розмірах, передбачених Тарифами Банку, діючими на дату здійснення операції. Банк має право вносити зміни до Тарифів Банку в порядку зазначеному в п.2.9. УДБО.

- рахунок, відкритий на моє ім’я в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», буде використовуватись виключно для особистих потреб як фізичної

особи.

- Я доручаю Банку утримати та перерахувати на рахунок відповідних Отримувачів в порядку договірного списання за рахунок моїх коштів, що знаходяться на вищезазначеному (них) поточному (них) рахунку (ках) суму всіх інших необхідних витрат Банку (комісій тощо) в розмірі згідно Тарифів Банку.

- ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням укладення у письмовій формі Договору про надання платіжної картки, який складається з УДБО, Заяви та Тарифів Банку. Я підтверджую досягнення згоди щодо всіх істотних умов Договору банківського вкладу на вимогу, які передбачені законодавством України для такого роду договорів та достовірність усіх даних в т.ч. персональних, вказаних в Заяві.

Банк Клієнт

___ ___ _

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Ідентифікаційний код юридичної особи 14352406, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3,

Який (а) діє за власним волевиявленням Паспорт серія

Зареєстрований за адресою

Код банку 305749, ІПН 143524004022, __ ,

К\р 3200917220401 в Головному управлінні НБУ по м. Києву і Київській області,

Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків:

Тел./факс: (000)-000-00-00;

Телефон

Відділення

__ м.п.

____

Підтверджую укладення Договору банківського вкладу на вимогу №_ ___ від р. між мною та ПАТ

"БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав « »

_ 20____ р. ___ _ ( )

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

КАРТКА із зразками підписів

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні

Відмітки банку:

переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті): ___

Рахунок №

__ ___

Власник рахунку 1: (прізвище, ім'я, по батькові)

___

___ ___ ___

Місце проживання:

___

Дозвіл на прийняття зразка підпису

Головний бухгалтер (або інша уповноважена на це особа банку)

___ ___ ___

(підпис та прізвище)

___ ___ ___ __ р.

тел. № ___ Інші відмітки _ __ __

Найменування банку ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» ___ __

Місцезнаходження банку : 01601,

м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3

Зразок підпису власника рахунку Засвідчую справжність підпису (підписів) гр.

Зразки підписів довірених осіб

___ ___ ___

_____________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові)

який (які) зроблено в моїй присутності.

__ ___ ___

(підпис та прізвище працівника банку, який відкриває рахунок)

Зразок відбитка печатки2

___ ___ ___ ___

2 Зазначається за наявності печатки у фізичної особи - підприємця.

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

РОЗПИСКА ПРО ОТРИМАННЯ КАРТКИ

Я, ___________________________

отримав (-ла) картку ___________ № _____________ терміном дії до _______________ р. ü р.

Зі сторони Банку: ______ _ _________________________ _

(підпис уповноваженого співробітника Банку)

ТАЛОН ДЛЯ КАСИ ПРО СПИСАННЯ БЛАНКУ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ

Я, _____________________

отримав (-ла) картку ______________ № _______

___

терміном дії до ______________ р. ü _________ _

__________ р.

Зі сторони Банку: ______ _ ____________________________

(підпис уповноваженого співробітника Банку)

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ КРЕДИТУ / КРЕДИТНИЙ ДОГОВІР №
РОЗДІЛ 1. Я, ДАНІ ЯКОГО ЗАЗНАЧЕНІ НИЖЧЕ, ВИСТУПАЮ В ЦІЙ УГОДІ:
5 Позичальником				5 Поручителем
РОЗДІЛ 2. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ
Стать: 5 чоловіча 5 жіноча
Прізвище:		Ім’я:		По батькові:
Дата народження: . .				Реєстраційний номер ОКПП (ІПН): _ . . . . . . . . .
Громадянин України: 5 так 5 ні				Резидент України: 5 так 5 ні
Паспорт: Серія №				Дата видачі паспорту: . .
Ким виданий паспорт:
Посвідка на постійне проживання: № посвідки				Дата видачі посвідки: _ . .
Орган, що видав посвідку:
РОЗДІЛ 3. АДРЕСА РЕЄСТРАЦІЇ
Населений пункт (місто/село/селище):				Індекс:
Область				Район:
Вулиця:		Будинок:		Корпус:	Квартира:
Телефон за адресою реєстрації: +380
Статус житла за місцем реєстрації:	5 Власне 5 Спільна власність	5 Гуртожиток 5 Військова частина	5 Соціальне житло 5 Оренда	5 Живу у родичів/друзів 5 Комунальна квартира	5 Інше
РОЗДІЛ 4. АДРЕСА ФАКТИЧНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ (заповнюється, тільки якщо не співпадає з адресою реєстрації)
Населений пункт (місто/село/селище):				Індекс:
Область:				Район:
Вулиця:		Будинок:		Корпус:	Квартира:
Телефон за адресою проживання: +380
Статус житла за місцем проживання:	5 Власне 5 Спільна власність	5 Гуртожиток 5 Військова частина	5 Соціальне житло 5 Оренда	5 Живу у родичів/друзів 5 Комунальна квартира	5 Інше
РОЗДІЛ 5. КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ
Мобільний телефон: +380				E-mail:
Телефон контактної особи 1: +380				ПІБ контактної особи:
Телефон контактної особи 2: +380				ПІБ контактної особи:
РОЗДІЛ 6. ВІДОМОСТІ ПРО РОДИНУ
Сімейний стан: 5 Одружений(-а) 5 Неодружений(-а) 5 Розведений(-а) 5 Вдівець/вдова 5 Громадянський шлюб
Прізвище (чоловіка/дружини):		Ім’я:		По батькові:
Дата народження чоловіка/дружини: . .			Реєстраційний номер ОКПП (І ПН) чол./дружини: . . _. . . . . . .
Місце роботи чоловіка/дружини:				Мобільний телефон: +380
Перебуваю в шлюбі з: . .			Діти: 5 Немає 5 Є, в кількості:
РОЗДІЛ 7. ОСВІТА
5 Неповна середня/Середня 5 Середня спеціальна 5 Незакінчена вища 5 Вища 5 Дві вищі/науковий ступінь
Відношення до військової служби: 5 Військовозобов’язаний 5 Невійськовозобов’язаний
РОЗДІЛ 8. ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ
5 Найманий працівник		Офіційна назва організації:		ЄДРПОУ організації: . . . ._ . . .
5 Приватний підприємець (ФОП)		Свідоцтво про реєстрацію: Серія: _ Номер: _ Дата: . _. КВЕД:
5 Військовий 5 Власник/співвласник бізнесу 5 Пенсіонер 5 Студент 5 Безробітний
Юридична адреса організації
Населений пункт (місто/село/селище):		Область:		Район:
Вулиця:		Будинок:		Корпус:	Квартира:

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Робочий телефон: +380
	Фактична адреса організації (заповнюється, тільки якщо не співпадає з юридичною адресою)
	Населений пункт (місто/село/селище):			Область:		Район:
	Вулиця:			Будинок:	Корпус:		Квартира:
	Робочий телефон: +380
	Сфера діяльності підприємства:
	Дата працевлаштування на підприємстві: . .				Загальний стаж:
	Посада:
	Кількість співробітників:				Кількість підлеглих:
	Пенсія
	5 Пенсія за віком (за вислугою років) 5 Пенсія за інвалідністю 5 Пенсія по втраті годувальника
	Чи маєте Ви інвалідність 1або 2 групи? 5 Так 5 Ні
	РОЗДІЛ 9. ЩОМІСЯЧНІ ДОХОДИ ПІСЛЯ ОПОДАТКУВАННЯ ТА ВИТРАТИ РОДИНИ (В НАЦІОНАЛЬНІЙ ВАЛЮТІ)
	Щомісячні доходи (підтверджені / додаткові)				Щомісячні витрати
	Основна заробітна плата		_ грн.	_ грн.	Платежі по кредиту(-ах)		_ грн.
	Робота за сумісництвом		_ грн.	_ грн.	Оренда, утримання майна		_ грн.
	Доходи від підприємницької діяльності		_ грн.	_ грн.	Утримання автомобіля		_ грн.
	Доходи від оренди майна		_ грн.		Виплачуванні аліменти		_ грн.
	Пенсія/стипендія		_ грн.		Плата за освіту		_ грн.
	Відсотки за вкладами		_ грн.		Комунальні платежі		_ грн.
	Інше		_ грн.	_ грн.	Інші витрати		_ грн.
	Джерело інших доходів (опис):
	ВСЬОГО щомісячних доходів		_ грн.	_ грн.	ВСЬОГО щомісячних витрат		_ грн.
	Кількість членів родини:				Кількість членів родини на утриманні:
	РОЗДІЛ 10. КРЕДИТНА ІСТОРІЯ
	Чи отримували Ви кредит: 5 Так 5 Ні
	Як здійснюється/здійснювалось погашення: 5 згідно графіку 5 xxxx. затримка до 7днів 5 xxxx. затримка від 8 до 30 днів 5 достроково 5 xxxx. затримка від 31 до 60 днів 5 затримка > 90 днів
	Подальша інформація заповнюється при наявності поточних/погашених кредитів і в т.ч. порука (Кредитна картка; Овердрафт; Кредит готівкою на поточні потреби; Іпотека; Автокредит; Кредит під заставу депозиту; Інше)
	Вид кредиту	Назва фінансової установи	Сума і валюта кредиту	Загальний щомісячний платіж	Поточний залишок	Дата отримання кредиту	Дата погашення кредиту
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	РОЗДІЛ 11. АКТИВИ
	Кошти на Сума Валюта: % Кошти на рахунках: Сума Валюта: рахунках: Назва Банку _ Поточних/карткових: Назва Банку __ Депозитних: Готівкові кошти: Сума Валюта: Всього грошових коштів: Сума грн.
	Автомобіль 1: Марка: Модель: _ Дата покупки: . . Вартість (ринкова): _ грн Авто: 5 Нове 5 Уживане Володію: 5 Одноосібно 5 Спільно Виступає в якості застави: 5 Так 5 Ні				Автомобіль 2: Марка: Модель: __ Дата покупки: . . Вартість (ринкова): __грн Авто: 5 Нове 5 Уживане Володію: 5 Одноосібно 5 Спільно Виступає в якості застави: 5 Так 5 Ні
	Нерух Адреса: __ __ омість Тип: 5 Квартира 5 Будинок + земля 5 Земельна ділянка 1: Загальна площа: кв.м./га Кількість кімнат: Дата покупки: . . Вартість (ринкова): грн. Виступає в якості застави: 5 Так 5 Ні Володію: 5 Одноосібно 5 Спільно

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Нерух Адреса: омість Тип: 5 Квартира 5 Будинок + земля 5 Земельна ділянка 2: Загальна площа: кв.м./га Кількість кімнат: Дата покупки: __ Вартість (ринкова): грн. Виступає в якості застави: 5 Так 5 Ні Володію: 5 Одноосібно 5 Спільно
Інші активи:



РОЗДІЛ 12. ПРАВОВІ АСПЕКТИ
Чи існує рішення суду, яке Ви не виконали? 5 Так 5 Ні
Чи приймаєте Ви участь в судовому процесі? 5 Так 5 Ні
Чи притягували Ви до кримінальної 5 Так 5 Ні відповідальності?
Чи маєте Ви прострочені боргові зобов’язання? 5 Так 5 Ні
Якщо за будь-яким з вищенаведених пунктів надана позитивна відповідь, будь ласка, дайте роз’яснення:
РОЗДІЛ 13. ПАРАМЕТРИ КРЕДИТУ (заповнюється необхідне):
5 Кредитна лінія	5 Овердрафт
Забезпечення за кредитом : 5 Без забезпечення 5 Порука: ПІБ поручителя Реєстраційний номер ОКПП (ІПН) поручителя: . . . . _. . . . . Паспорт поручителя: Серія № __ Дата видачі паспорту: Ким виданий паспорт:
Параметри кредиту: Бажана (max) сума: (_ ) Строк кредиту (міс.): _ Пільговий період: 5 без пільгового періоду 5 з пільговим періодом (згідно відповідного Банківського продукту)
5 Строковий кредит
Забезпечення за кредитом : 5 Без забезпечення 5 Порука: ПІБ поручителя Реєстраційний номер ОКПП (ІПН) поручителя: . . . . _. . . . . Паспорт поручителя: Серія № __ Дата видачі паспорту: Ким виданий паспорт:
Параметри кредиту: Бажана (max) сума : _( __ ) Строк кредиту (міс.): _ Річна процентна ставка: % Процентна ставка на прострочені зобов’язання: % Комісія за надання кредиту (разова): % Щомісячна комісія: %
Рахунок для зарахування суми Кредиту та подальшого списання заборгованості: 2625 в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» Прошу інформувати мене про стан зазначеного поточного рахунку, та надсилати іншу інформацію шляхом направлення SMS-повідомлень на номер мобільного телефону +38 .
Графік погашення: 5 Ануїтет, згідно графіку 5 Стандартний, згідно графіку
РОЗДІЛ 13а. ВІДМІТКИ БАНКУ (заповнюються Банком після прийняття рішення щодо кредитування):
Назва продукту:
Сума наданого кредиту (цифрами, прописом):
Дата надання кредиту: _. .		Дата повного погашення кредиту: . .
ПІБ, посада та підпис співробітника Банку
РОЗДІЛ 14. ІНШІ УМОВИ
Я, що підписався нижче, персональні дані якого вказані в Розділі 2 цієї Заяви, звертаюсь до Банку з офертою та прошу надати Кредит, у національній валюті в розмірі, на умовах та в порядку, передбаченому в цій Заяві та УДБО. Поданням та підписання цієї Заяви Я розумію та погоджуюсь з тим, що: - за умови підписання цієї Заяви про надання кредиту (надалі - Заява) мною, підписання та скріплення печаткою зі сторони Банку та надання Кредиту (що разом вважається акцептом Банку) ця Заява разом з Графіком платежів / Розрахунком сукупної вартості кредиту та реальної процентної ставки, УДБО та Тарифами Банку складають Кредитний договір, строк дії якого зазначений в Розділі 13 цієї Заяви в графі - Строк кредиту. - після спливу строку надання Овердрафту/Кредитної лінії Банк може подовжити кредитування Рахунку, на умовах, погоджених Сторонами та без укладання додаткових угод до цієї Заяви. - після отримання цієї Заяви Банк розглядає питання надання мені Кредиту у відповідності до моєї кредитної історії, платоспроможності та параметрів відповідного Банківського продукту/послуги. Банк має право повністю або частково відмовитись від надання мені Кредиту, або в межах Бажаної (мах) суми кредиту, вказаної в Розділі 13 цієї Заяви, Банк може надати мені Кредит у меншій сумі. - сума фактично наданого мені Кредиту зазначається у розділі 13а цієї Заяви, після чого Заява підписується зі сторони Банку уповноваженою особою та проставляється печатка Банку та/або Банк інформує Клієнта про надання та розмір наданого кредиту у письмовій формі відповідно до п.2.7.4. УДБО.

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

- введення ПІН-коду та/або проведення мною активних операцій по Рахунку за рахунок Овердрафту / Кредитної лінії або коштів, що були зараховані на нього згідно цього Кредитного договору, вважається моєю згодою з умовами надання Кредиту, зазначеними в цьому Кредитному договорі. В разі незгоди з сумою та/або умовами надання Кредиту, я маю право відмовитись від надання Кредиту, подавши Заяву про розірвання Договору про надання продукту/послуги до підрозділу Банку, де оформлено цю Заяву. - процента ставка по Кредиту є фіксованою. Порядок нарахування процентів, в т.ч. в разі наявності Пільгового періоду, зазначений в УДБО. - в разі оформлення Кредитної лінії / Овердрафту всі комісії та плати за Кредитним договором, в т.ч. процента ставка по Кредиту, визначаються Тарифами Банку, що діють на дату здійснення операцій. - в разі отримання Кредиту, Я зобов'язаний щомісячно здійснювати оплату процентів, нарахованих за користування Кредитом в попередньому календарному місяці, комісії (за наявності), частини Заборгованості по Кредиту (якщо це передбачено умовами відповідного Банківського продукту/послуги) та іншої Заборгованості згідно із Кредитним договором та/або діючими Тарифами (далі – Обов’язковий платіж). Обов’язковий платіж здійснюється в строк та в розмірі, зазначеному в Тарифах та/або в Графіку платежів/Розрахунку сукупної вартості кредиту та реальної процентної ставки. - сума Обов’язкового платежу може бути збільшена на суму прострочених зобов’язань по Кредиту, пені та іншої Заборгованості згідно з Кредитним договором та діючими Тарифами. Отримати інформацію про розмір поточного Обов’язкового платежу Я можу в Установі Банку, або зателефонувавши до Контакт центру. За недотримання строку сплати Обов’язкового платежу, Банк переносить суму простроченого зобов’язання на відповідні рахунки обліку простроченої Заборгованості та має право нараховувати підвищені проценти, додаткову комісію, пеню, штраф згідно з умовами Кредитного договору та/або Тарифами. - Я доручаю Банку, при настанні термінів платежів, що підлягають оплаті Банку (отримувачу) за цим Договором, за будь-яким з договорів, укладеними між мною та Банком, в т.ч. договорів, за якими я виступаю Поручителем/ Заставодавцем, списувати кошти з усіх моїх рахунків в Банку (номери та інші реквізити яких є відомими Банку, у т.ч. з рахунків, що будуть відкриті мною у майбутньому), у валюті заборгованості або в іноземній валюті, за наявності на них необхідної суми власних (не кредитних) коштів, у межах сум, що підлягають оплаті Банку. Списання коштів здійснюється відповідно до встановленого законодавством порядку, отримувач – ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО». При цьому подання жодних додаткових документів, необхідних дня здійснення договірного списання, не вимагається. У разі недостатності або відсутності на Рахунках коштів у національній валюті для погашення заборгованості у національній валюті, Банк має право на списання коштів в іноземній валюті з будь-якого Рахунку (рахунків) Клієнта, у сумі, еквівалентній сумі заборгованості (з врахуванням витрат та комісій, пов’язаних з продажем іноземної валюти) за цим Договором, іншими договорами з Банком, і купівлю/обмін іноземної валюти на МВРУ (у разі заборгованості клієнта і іноземній валюті). Зазначені операції проводяться Банком за офіційним курсом НБУ або за курсом Банку (на власний розсуд Банку) для цієї операції на дату її проведення, із відшкодуванням Банку витрат на оплату зборів, комісій та вартості наданих послуг. Куплену/обміняну/продану валюту клієнт доручає зарахувати на будь-який поточний рахунок за вибором Банку. - в разі оформлення Кредитної лінії / Овердрафту, в продовж дії Кредитного договору Банк має право змінити розмір наданого Кредиту в межах Бажаної (мах) суми Кредиту, зазначеної в Розділі 13 цієї Заяви або максимальної суми, передбаченої умовами відповідного Банківського продукту/послуги, про що Банк повідомляє мене у письмовій формі відповідно п.2.7.4. УДБО. - права вимоги за Кредитним договором і будь-яка пов'язана з ним інформація можуть бути передані (відступлені) Банком третій особі відповідно до законодавства України без одержання моєї згоди на вчинення такої передачі (відступлення). Я буду зобов'язаний виконувати свої зобов'язання перед новим кредитором після повідомлення про перехід прав вимоги. - Банк ознайомив мене письмово з інформацією, передбаченою Правилами надання банками України інформації споживачу про умови кредитування та сукупну вартість кредиту, затвердженими постановою Правління НБУ № 168 от 10.05.2007 р.. Я в будь-який час маю можливість ознайомитись з Розрахунком сукупної вартості кредиту та реальної процентної ставки (надалі - Розрахунок) у відповідній вкладці на офіційному сайті Банку - xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні особи / Кредити), здійснивши вхід та введення необхідних параметрів. Я погоджуюсь з тим, що в разі такого ознайомлення з Розрахунком, я вважаюсь ознайомленим з Розрахунком у письмовій формі належним чином. - Банк має право змінювати Тарифи, без укладання додаткових угод або договорів про зміну Кредитного договору та/або УДБО, з повідомленням про такі зміни відповідно до умов УДБО. Я погоджуюсь виконувати свої зобов’язання, в т.ч. стосовно погашення Заборгованості, нарахованої відповідно до Тарифів, діючих на дату здійснення операції. У разі моєї незгоди зі зміною Тарифів зобов’язуюсь до дати введення їх в дію звернутись до Банку з відповідною заявою про розірвання Кредитного договору та погасити існуючу Заборгованість в повному обсязі. - під ознайомленням мене в письмовій формі розуміється одна з наступних дій, вчинених Банком згідно п. 2.7.4 УДБО. - мені було доведено Банком всю передбачену Законом України «Про захист персональних даних» інформацію, зокрема, шляхом розміщення її в УДБО, з якими я ознайомився(лася). Мною надані Банку всі дозволи, які вимагаються Законом України «Про захист персональних даних» та Законом України «Про банки та банківську діяльність» щодо обробки інформації про мене, здійснені мною операції та мій фінансовий стан. - достовірність наведеної інформації та зобов`язуюсь повідомити Банк про будь-які зміни цієї інформації протягом 10-ти календарних днів з моменту таких змін. - Банк має право перевіряти інформацію, наданої мною в цій Заяві, а також Я уповноважую Банк проводити будь-які потрібні, на погляд Банку, додаткові перевірки (в т.ч., але не виключно, звернутись в будь-який момент до мого роботодавця для перевірки та отримання інформації). Надаю свою згоду на надання (отримання) Банком третім особам (від третіх осіб) з метою формування моєї кредитної історії будь-якої інформації та всіх необхідних відомостей про мене, мої зобов’язання по Кредитному договору. Я надаю згоду на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та поширення через Бюро кредитних історій інформації про себе (в т.ч. інформації, яка міститься в державних реєстрах та інших базах публічного користування) в порядку, визначеному Законом України «Про організацію формування та обігу кредитних історій» (далі - Закон). Підтверджую, що повідомлений про те, що інформація для формування моєї кредитної історії буде передана в бюро кредитних історій, створеного у відповідності з Законом. - Я ознайомлений (-на) та згодний (-на) зі всіма умовами цієї Заяви, УДБО, Тарифів, а також зі змістом статей 190 «Шахрайство» і 222 «Шахрайство з фінансовими ресурсами» Кримінального кодексу України. - за наслідками розгляду цієї Заяви Банк має право без пояснення причин відмовитись від надання Кредиту. Підписанням цієї Заяви про надання Кредиту (далі - Заява) я повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати.
Дата заповнення Заяви: . ._	ПІБ та підпис Клієнта:
Заповнюється співробітником Банку
Джерело надходження заявки: 5 Відділення Банку 5 Партнери Банку Документи та інформацію, що надані, перевірив.
Дата отримання заяви: . .	ПІБ та підпис співробітника Банку: _
БАНК		КЛІЄНТ
ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3 ІПН 143524004022, Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749		Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно Паспорт серія № , Який видано від . . року Та, який зареєстровано за адресою _,

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

	К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024) Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); x00 000 000 00 00	Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків , Телефон _, факс/E-mail_
Відділення П.І.Б. _ м.п.		П.І.Б. __

Підтверджую укладення Кредитного договору № від « »_ _ 20 р. між мною та ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" на зазначених в ньому умовах та свій примірник цієї Заяви з відмітками Банку отримав « _» 20 р. _ _ (підпис, П.І.Б.)

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

(використовується в разі надання Кредитної лінії

ЗРАЗОК Додаток № 1 до Заяв

про надання овердрафту / кредитної лін

Графік платежів (орієнтовний) /

Кредитна лінія / Овердрафт

Розрахунок сукупної вартості споживчого кредиту та реальної процентної ставки*

Назва продукту: Умови

Дата надання кредиту: Сума кредиту:

Строк користування кредитом:

Погашення суми кредиту: Погашення процентів:

Номінальна процентна ставка, %:

Супутні витрати позичальника:

Комісія за розрахунково-касове обслуговування:

Комісія за видачу готівки, %:

Страхова сума:

Дата закінчення періоду	Кіл-ть днів	Сума платежу за період	У тому числі			Залишок заборгованост за кредитом	Реальна процентна ставка, %	Абсолютне значення подорожчанн кредиту
Дата закінчення періоду	Кіл-ть днів	Сума платежу за період	заборгованість за кредитом	проценти	за видачу готівки	Залишок заборгованост за кредитом	Реальна процентна ставка, %	Абсолютне значення подорожчанн кредиту
1	2	3	4	5	6	7	8	9










ВСЬОГО:

*Розрахунок сукупної вартості кредиту та реальної процентної ставки, визначений у цьому Договорі, здійснено, приймаючи до уваги наступні припущення:

1. кредитна лінія надається у повній сумі в день видачі кредитної картки;

2. погашення кредитної лінії буде здійснюватися щомісячно згідно з Тарифами ПАТ "БАНК КРЕДИТ ДНІПРО" по оформленню та обслуговуванню Кредитних карт з пільговим періодом кредитування.

Підписанням цього Розрахунку, Я розумію, що він є прогнозним, оскільки на дату укладання даної Заяви я не надаю Банку графік використання та погашення Овердрафту / Кредитної лінії.

Позичальник, підписавши цей Додаток, також ознайомлений Банком, що сукупна вартість кредиту та реальна процента ставка може бути збільшена на вартість наданих третіми особами супутніх послуг, а саме: на вартість нотаріальних послуг відповідно до ст.31 Закону України "Про нотаріат", на вартість послуг із страхування майна, відповідно до умов договору страхування та Закону України "Про страхування", на вартість послуг незалежного оцінювача, відповідно до умов договору з незалежним оцінювачем та Закону України "Про оцінку майна, майнових прав та професійну оціночну діяльність в Україні" , на вартість послуг реєстратора за надання витягу з Державного реєстру обтяжень рухомого майна (відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України № 830 від 05.07.2004 р.)

Позичальник, підписавши цей Додаток підтверджує, що він був попереджений Банком, що він несе валютні ризики під час виконання зобов'язань за кредитним договором, а також про методику, яка використовується банком для визначення валютного курсу, строків і комісій, пов'язаних з конвертацією валюти платежу у валюті зобов'язання під час погашення заборгованості за кредитом та процентами за користування ним.

Сторони дійшли згоди, що дані, визначені цим Додатком, мають інформативний характер та не є підставою для виникнення у Банку та Позичальника прав та зобов'язань інших, ніж визначених Кредитним договором.

БАНК КЛІЄНТ

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 787 88 88

Відділення

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт серія № ,

Який видано від . . року Та, який зареєстровано за адресою ,

Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків _,

Телефон _, факс/E-mail

П.І.Б. _

П.І.Б. _ м.п.

Відділення

П.І.Б.

м.п.

П.І.Б. _ _

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Додаток № 1

до Кредитного договору №___________

від "____" ____ 20 _ р.

Споживчий кредит Умови :

Графік платежів /

Розрахунок сукупної вартості споживчого кредиту та реальної процентної ставки *

Дата надання кредиту р.

Сума кредиту: гривень Строк користування кредитом місяців

Погашення основної суми кредиту: рівними частинами щомісячно починаючи з ______

Погашення процентів: щомісячно

0.00%

Номінальна процентна ставка: річних Супутні витрати позичальника:

комісія (1) за ______________:

комісія (2) за ______________:

комісія (3) за ______________:

_______(на місяць, одноразово тощо) від ____

________(на місяць, одноразово тощо) від ___

(суми кредиту, залишку заборгованості тощо); (суми кредиту, залишку заборгованості тощо); (суми кредиту, залишку заборгованості тощо);

Дата платежу	Кількість днів	Сума платежу за розрахункови й період, __(валюта).	У тому числі:								Реальна процентна ставка, %	Абсолютн е значення подорожча ння кредиту, __ (валюта)
			Погаш ення основн ої суми кредит у	Нарахова ні проценти за користув ання кредитом	платежі за надані супутні послуги
					на користь Банку				на користь 3-х осіб
					комісія (1)	комісія (2)	комісія (3)	Інші послуг и банку	Страхо ві платеж і	Витрати на нотаріальне посвідчення договорів
1		2	3	4	5						6	7
1		2	3	4	5.1	5.2	5.3	5.4	5.5	5.6	6	7
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
											х	х
Усього	0	0.00	0.00	0.00	0.00	0.0 0	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00

* Розрахунок сукупної вартості споживчого кредиту та реальної процентної ставки, визначений у цьому Додатку, здійснено, приймаючи до уваги наступні припущення:

1. кредит надається у повній сумі в день укладення Кредитного договору;

2. кредит не буде достроково повністю або частково повертатись Позичальником протягом строку дії кредитного договору.

БАНК КЛІЄНТ

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 787 88 88

Відділення

П.І.Б. _ м.п.

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно

Паспорт серія № ,

Який видано від . _. року Та, який зареєстровано за адресою ,

Реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків , Телефон _, факс/E-mail

П.І.Б. __

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Заява про розірвання Договору про надання банківського продукту/послуги

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт	Серія:	№	Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти			Телефон домашній	Телефон мобільний

¨ Прошу розірвати Договір банківського вкладу № ___ _ від __ р.,

укладений на суму ___ _ ( __ )

на умовах визначених у зазначеному Договорі банківського вкладу. Вклад повернути р.

(дата повернення)

¨ Прошу погасити депозитний (ощадний) сертифікат Серія Номер ___ ___

на суму ___ _ ( ___ _)_ Грошові кошти прошу:

○ перерахувати на рахунок № , відкритий в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»*

○ видати готівкою.

* Обов’язково, в разі дострокового погашення депозитного (ощадного) сертифікату

¨ Прошу розірвати Договір поточного рахунку / Договір про надання платіжної картки та закрити поточний рахунок

№_ ___ __ _ у валюті _ __ . Залишок коштів прошу:

○ перерахувати на рахунок №_ __ , відкритий у ___ _ (назва банку), код банку

○ видати готівкою.

¨ Прошу закрити випущені до Рахунку платіжні картки. Картки повертаю до Банку: ○ Так ○ Ні, втрачено

¨ Прошу припинити кредитування поточного Рахунку № ___ . Заборгованості за Кредитом на дату подання Заяви не маю.

Я згоден(на) з умовами закриття Банківського продукту/послуги та закриття рахунків, що визначені УДБО. Підтверджую, що з підписанням цієї Заяви про розірвання Договору про надання банківського продукту/послуги також виявляю свій намір припинити дію відповідного Договору про надання банківського продукту/послуги, а відкриті мені на його підставі рахунки доручаю закрити, з врахуванням вимог чинного законодавства та умов відповідного Договору про надання банківського продукту/послуги.

Погоджуюсь, що ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням мого наміру припинити дію Договору про надання банківського продукту/послуги у письмовій формі з наслідками, визначеними п.2.9. УДБО.

Ця Заява про розірвання Договору про надання банківського продукту/послуги є невід’ємною частиною Договору про надання банківського продукту/послуги, складена у двох примірниках (по одному для кожної зі Сторін) та набирає чинності з моменту її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку.

Дата заповнення

Банк Клієнт

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт серія № _ ,

Який видано _ __ від . року

Та, який зареєстровано за адресою ,

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 ,

787 88 88 Телефон ___ , факс/E-mail ___ ___

Відділення_ ___

П.І.Б. _ ____ м.п. П.І.Б. ____ ___

Свій примірник цієї Заяви отримав « _» _ ___ _ 20 р (підпис, П.І.Б.)

ВІДМІТКИ БАНКУ

Заяву Клієнта прийнято, ідентифікація Клієнта проведена.
__ ___ ___	_	___
П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що прийняла Заяву	Підпис	Дата / час

Номер Рахунку Дата закриття Підпис та П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що закрила Рахунок

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Заява про розірвання УДБО

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт	Серія:	№	Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти			Телефон домашній	Телефон мобільний

Підписанням Заяви про розірвання УДБО (далі - Заяви) Я, підтверджую про свою відмову від подальшого обслуговування в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» на умовах УДБО.

Підтверджую, що з підписанням цієї Заяви також виявляю свій намір припинити дію усіх укладених в межах УДБО Договорів про надання банківських продуктів/послуг та прошу закрити всі рахунки, відкриті в рамках УДБО:

з врахуванням вимог чинного законодавства, умов пункту 2.9.4. УДБО та умов укладених з Банком Договорів про надання банківських продуктів/послуг.

Ця Заява є невід’ємною частиною УДБО, складена у двох примірниках (по одному для кожної зі Сторін) та набирає чинності з моменту її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку.

Погоджуюсь, що ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання обома сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням досягнення Сторонами згоди припинити дію УДБО у письмовій формі.

Дата заповнення

Банк Клієнт

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт серія № _ ,

Який видано _ __ від . року

Та, який зареєстровано за адресою ,

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 ,

787 88 88 Телефон ___ , факс/E-mail ___ ___

Відділення_ ___

П.І.Б. _ ____ м.п. П.І.Б. ____ __ _

Свій примірник цієї Заяви отримав « _» _ ___ _ 20 р. (підпис)

Заяву Клієнта прийнято, ідентифікація Клієнта проведена.

ВІДМІТКИ БАНКУ

___ ___ _ ___ _ ___

П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що прийняла Заяву Підпис Дата / час

Номер Рахунку / Дата закриття:

___ ___ ___ _ ___

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

П.І.Б. уповноваженої особи Банку, що закрила Рахунки Підпис

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

ЗАЯВА ПРО ОБСЛУГОВУВАННАЯ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ

Відмітити необхідний розділ знаком «W» або «Х»; розділи, що не заповнюються, відмітити «--»

РОЗДІЛ 1. ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ВЛАСНИКА РАХУНКУ

ПІБ Власника рахунку

Дата народження Реєстраційний номер облікової картки платника податків

(ІПН)

№

Серія

Паспорт

Дата видачі паспорту Ареса за місцем реєстрації

Адреса фактичного місця проживання

Ким виданий

паспорт

Договір №

від

Номер картки/рахунку

РОЗДІЛ 2. ВИПУСК НОВОЇ ОСНОВНОЇ / ДОДАТКОВОЇ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ

Прошу випустити платіжну картку ¨ нову основну на моє ім’я ¨ додаткову на моє ім’я ¨ додаткову на ім’я моєї довіреної особи

¨ Visa Electron Instant Issue

¨ VISA Classic ¨ VISA Gold payWave ¨ EC/MC Cirrus/Maestro

Вид додаткової картки

Domestic

¨ VISA Classic Free Design1 ¨ VISA Platinum ¨ EC/MC Cirrus/Maestro

¨ EC/MC Platinum FASHION-SELECTIV

¨ VISA Electron ¨ VISA Classic EMV ¨ VISA Platinum

payWave

¨ EС/MC Standard

¨ VISA Classic Domestic ¨ VISA Gold ¨ VISA Infinite ¨ EС/MC Gold

Тип картки ¨ Особиста ¨ Зарплатна ¨ Для соціальних виплат ¨ Для виплати депозитів та процентів ¨ «Вільні кошти» ¨

Інше________________

В разі випуску додаткової платіжної картки на ім’я довіреної особи, я надаю їй право розпорядження коштами на рахунку.

Персональні дані довіреної особи, на ім’я якої випускається додаткова картка:

Прізвище Ім’я

По-Батькові

Дата народження Кодове

слово

Прізвище та ім’я латинськими літерами

Реєстр. номер ОКПП (ІПН)

Резидент ¨ Нерезидент ¨

№

Серія

Паспорт

Дата видачі паспорта Адреса за місцем реєстрації

Ким виданий

паспорт

РОЗДІЛ 3. ПЕРЕВИПУСК (ЗАМІНА) ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ / ПІН-КОДУ

Прошу перевипустити:

картку

ПІН-код

що була/був випущена на:

ПІБ)

на моє ім’я

на ім’я моєї довіреної особи (зазначити

Причина перевипуску: ¨ втрата/крадіжка/компрометація карти/ПІН-коду ¨ фізичне псування ¨ закінчення строку дії ¨ інше_________________

Вид нової картки: ¨ VISA Classic ¨ VISA Gold payWave ¨ EC/MC Cirrus/Maestro Domestic ¨ EC/MC Platinum

¨ Visa Electron Instant Issue ¨ VISA Classic Free Design1 ¨ VISA Platinum ¨ EC/MC Cirrus/Maestro

¨ VISA Electron ¨ VISA Classic EMV ¨ VISA Platinum payWave ¨ EС/MC Standard ¨

¨ VISA Classic Domestic ¨ VISA Gold ¨ VISA Infinite ¨ EС/MC Gold

Інше________________

Терміновий випуск ¨ так ¨ ні Карту повертаю в Банк ¨ так ¨ ні

FASHION-SELECTIV

___________________

РОЗДІЛ 4. ЗАЯВА ПРО ЗМІНУ УМОВ ОБСЛУГОВУВАННЯ РАХУНКУ

Прошу змінити умови обслуговування мого поточного рахунку, що відкритий в рамках зазначеного в Розділі №1 Договору, а саме:

Зміна коду процентної ставки:

¨ Прошу вважати мою картку № випущену на моє ім’я, основною за зазначеним Договором

¨ Прошу вважати картку, випущену на моє ім’я за цією заявою, основною за зазначеним Договором.

¨ Прошу змінити вид обслуговування мого договору (картки) з на

Зміна місця обслуговування:

¨ Прошу змінити місце обслуговування мого поточного рахунку та здійснювати обслуговування у відділенні Банку:

Назва: Адреса:

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Інше:

_________________________________________________________________________________________________________________________________

З діючими Тарифами за новими умовами обслуговування мого рахунку ознайомлений та згодний.

1 Я згодний, що в разі оформлення Картки VISA International Classic Free Design, Я несу відповідальність за наявні у мене особисті майнові та немайнові права на розміщення наданого мною зображення у відповідності до норм Цивільного кодексу України, Законів України «Про рекламу» та «Про авторське право і суміжні права». Я згоден, що якість кінцевого зображення на Картці залежить від якості наданого мною зображення. У випадку розбіжності між очікуваним та остаточним результатами нанесення зображення, претензій до Банку з моєї сторони не буде. Я гарантую, що надане мною зображення: не містить об’єктів інтелектуальної власності; є об’єктом моєї інтелектуальної власності; містить у собі об’єкти інтелектуальної власності, використовувати які мені дозволено власниками (авторами), про що надаю письмове підтвердження (додати письмове підтвердження).

Підписанням цієї Заяви про обслуговування платіжної карти (далі - Заява) я повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати. УДБО вважається укладеним з дати підписання Сторонами цієї Заяви.

Я погоджуюсь, що з моменту укладання УДБО Рахунок, зазначений в цій Заяві, обслуговуватиметься на умовах УДБО. У разі виникнення розбіжностей між положеннями УДБО та умовами Договору на підставі якого був відкритий Рахунок, положення УДБО мають пріоритетну силу та застосовуються Сторонами до взаємовідносин, що виникають/діють відповідно до укладених договорів.

Дата заповнення:	Підпис власника рахунку ü
Відмітки Банку

Правильність та достовірність відомостей мною перевірена, ідентифікація клієнта проведена.

Дата заповнення

П.І.Б та посада співробітника Банку, що прийняв Заяву

Підпис співробітника Банку, що прийняв Заяву

Корінець анкети-заяви (опитувальник клієнта - фізичної особи)

Я, ________________________________________________________ ___________________________________________________

отримав (-ла) картку № ____________________

____________ р.

(дата)

___

терміном дії до р.

_ ü __________ _

(підпис)

Зі сторони Банку: ______ _ _________________________ _

_______________________________________________________________________

(підпис уповноваженого співробітника Банку) (П.І.Б.)

Талон для каси про списання бланку платіжної картки

Я, ________________________________________________________ ____________________________________________________

отримав (-ла) картку № ____________________

____________ р.

(дата)

___

терміном дії до р.

_ ü __________ _

(підпис)

Зі сторони Банку: ______ _ _________________________ _

_______________________________________________________________________

(підпис уповноваженого співробітника Банку) (П.І.Б.)

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

ЗАЯВА ПРО ПІДКЛЮЧЕННЯ ДО СИСТЕМИ “FREE BANK”/

Договір про дистанційне банківське обслуговування фізичних осіб в системі «Free Bank»

До:	ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», Україна, м. Київ, Код за ЄДРПОУ 14352406, К\Р 3200917220401 в Головному управлінні Національного банку України по м. Києву та Київській області (Код банку 321024)
Від:	ПІБ
Паспорт		Серія:	№		Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти				Телефон домашній
Від імені якого, на підставі довіреності № ___ від р., посвідченої нотаріусом / уповноваженим співробітником Банку (номер в реєстрі – ), діє:
ПІБ
Паспорт: Серія:	№				Дата видачі:
Виданий
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Адреса реєстрації
Адреса фактичного проживання
Адреса електронної пошти				Телефон домашній
Підписанням цієї заяви я підтверджую що: Я повністю та безумовно приймаю пропозицію Банку укласти Універсальний договір банківського обслуговування клієнтів – фізичних осіб в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО» (надалі - УДБО) на умовах, зазначених в УДБО. Я підтверджую, що перед подання цієї Заяви я ознайомився з Тарифами Банку та умовами УДБО, які знаходиться на Офіційному сайті Банку за електронною адресою xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx (Приватні Клієнти) та/або в установі Банку, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати. УДБО вважається укладеним з дати підписання Сторонами цієї Заяви. Інформація, вказана мною в Заяві і надана Банку, є повною точною і достовірною в усіх відношеннях. Я ознайомлений(а) і згоден(а) з всіма умовами УДБО. У разі підключення до системи дистанційного банківського обслуговування фізичних осіб “Free Bank”(надалі за текстом Система) зобов'язуюсь неухильно дотримуватись умов УДБО. Обслуговування в Системі здійснюється для всіх Рахунків, які відкриті та будуть в подальшому відкриті на моє ім’я в Банку. З тарифами, що затверджені на момент укладання Договору ознайомлений(а) та згодний(а). Плату за користування Системою прошу стягувати відповідно до Тарифів Банку: щорічно щомісяця Я ___ _ відповідаю за всі дії в Системі, якщо вхід до Системи було здійснено з вірним введенням Ідентифікаційних даних. Я ___ зобов'язуюсь негайно повідомляти Банк про будь-які зміни в інформації, наданій мною в Банк. Мені було доведено Банком всю передбачену ЗУ «Про захист персональних даних» інформацію, зокрема, шляхом розміщення її в УДБО, з якими я ознайомився(лася). Мною надані Банку всі дозволи, які вимагаються Законом України «Про захист персональних даних» та Законом України «Про банки та банківську діяльність» щодо обробки інформації про мене, здійснені мною операції та мій фінансовий стан. Наданням цієї Заяви я погоджуюсь з тим, Я надаю згоду на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та поширення інформацію щодо мене та моїх зобов’язань перед Банком в обсязі, що передбачений ЗУ «Про організацію формування та обігу кредитних історій», до бюро кредитних історій, про які мені було повідомлено в УДБО. Про зміну бюро кредитних історій та/або назви та адреси Банк може повідомляти мене окремо. Я висловлюю свою згоду на надання (отримання) Банком третім особам (від третіх осіб) в цілях формування моєї кредитної історії будь-якої інформації і всіх необхідних відомостей про мене. Банк має право без пояснення причини відмовитися від укладення УДБО. У разі ухвалення такого рішення, Банк не зобов'язаний повертати мені цю Заяву Ця Заява в двох примірниках, у випадку її підписання Сторонами та скріплення печаткою Банку є підтвердженням укладення у письмовій формі Договору про дистанційне банківське обслуговування фізичних осіб в системі «Free Bank», який складається з УДБО, Заяви та Правил користування системою дистанційного банківського обслуговування «Free Bank» в ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО», . Підтверджую досягнення згоди щодо всіх істотних умов Договору про дистанційне банківське обслуговування фізичних осіб в системі «Free Bank», які передбачені законодавством України для такого роду договорів та достовірність усіх даних в т.ч. персональних, вказаних в Заяві. / ___ ___/ Підпис ___ _
Заповнюється Банком
Дог. № ___					Дата заповнення:	___/	___	20	_ р.
Номер Клієнта					Номер основного рахунку __ валюта рахунку: українські гривні
Підрозділ Банку: _ , П.І.Б. співробітника Банку, що прийняв Заяву Правильність і достовірність відомостей мною перевірена, ідентифікація клієнта проведена відповідно до «Порядку ідентифікації клієнта при відкритті рахунків і випуску платіжних карток». Клієнт в системі “Інтернет - банкінг” зареєстрований « _ _ » _ 20 р. Підпис __ / /

Логін та пароль отримав « ___ » ______ ____ 20_ р. _______ ___ __ /___ _____ __ /

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Банк Клієнт

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»,

Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 3

ІПН 143524004022,

Код за ЄДРПОУ 14352406, Код банку 305749

Який (а) діє за власним волевиявленням / або згідно _

Паспорт/Свідоцтво про народження: серія № _ ,

Який видано _ ___ від року

Та, який зареєстровано за адресою ,

Телефон Контакт центру: 0 800 507 700 (безкоштовно); +38 056 ,

787 88 88

Відділення_ __

П.І.Б м.п.

Телефон _ ___ , факс/E-mail_ __ _ П.І.Б

Банк:

Дата

П.І.Б. та підпис власника рахунку

ПАТ «БАНК КРЕДИТ ДНІПРО»

Код за ЄДРПОУ 14352406, Україна, 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, буд. 3. xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx.

Телефон цілодобового центру 0 800 507 700, x00 000 000 00 00

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

Document Metadata