умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).
Депозитарна установа АТ «ПУМБ» |
04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0 |
від «____» _________ 20____ року
Заява про приєднання до Договору
[повне найменування] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ________, поточний рахунок ____________ у __________, код банку ________) в особі [посада, прізвище, ім’я, по- батькові уповноваженої особи], що діє на підставі [документ, що підтверджує повноваження особи, яка підписує Заяву], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до
Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах,
умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).
Депонент підтверджує, що:
1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію:
1) про Депозитарну установу, а саме:
- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адреса електронної пошти;
- відомості про державну реєстрацію;
- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;
- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;
- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;
2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;
3) про Xxxxxxx, а саме:
- наявність у Депонента права на відмову від Договору;
- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;
- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;
- порядок внесення змін до Договору;
2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;
3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;
4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».
[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.
Фізична особа, яка підписала цю заяву:
- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);
- запевняє, що нею отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ]
☐ вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи)
☐ направлення поштою рекомендованого листа на адресу, зазначену в Заяві як місце проживання Депонента.
☒ з Договором (публічною пропозицією) ознайомлений (ознайомлена) на сайті ПУМБ xxxxx://xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx_xxxxxxxx
Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].
________________________ ______________________________
(підпис) (X.X.X.)
Для заповнення Депозитарною установою
|
Заява № _________________ Отримана Депозитарною установою ________________ (дата)
Рахунок для оплати послуг №________________________________ Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829
Уповноважена особа:
_______________ М.П. |
Для заповнення Депонентом
Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав
__________________ ________________________ ______________________________
(дата) (підпис) (X.X.X.)
Депозитарна установа АТ «ПУМБ» |
04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0 |
від «____» _________ 20____ року
Заява про приєднання до Договору
[повне найменування] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ________, поточний рахунок ____________ у __________, код банку ________) в особі [посада, прізвище, ім’я, по- батькові уповноваженої особи], що діє на підставі [документ, що підтверджує повноваження особи, яка підписує Заяву], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до
Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах,
умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).
Депонент підтверджує, що:
1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію:
1) про Депозитарну установу, а саме:
- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адреса електронної пошти;
- відомості про державну реєстрацію;
- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;
- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;
- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;
2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;
3) про Xxxxxxx, а саме:
- наявність у Депонента права на відмову від Договору;
- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;
- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;
- порядок внесення змін до Договору;
2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;
3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;
4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».
[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.
Фізична особа, яка підписала цю заяву:
- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);
- запевняє, що нею отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ]
☐ вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи)
☐ направлення поштою рекомендованого листа на адресу, зазначену в Заяві як місце проживання Депонента.
☒ з Договором (публічною пропозицією) ознайомлений (ознайомлена) на сайті ПУМБ xxxxx://xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx_xxxxxxxx
Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].
________________________ ______________________________
(підпис) (X.X.X.)
Для заповнення Депозитарною установою
|
Заява № _________________ Отримана Депозитарною установою ________________ (дата)
Рахунок для оплати послуг №________________________________ Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829
Уповноважена особа:
_______________ М.П. |
Для заповнення Депонентом
Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав
__________________ ________________________ ______________________________
(дата) (підпис) (X.X.X.)
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/ 000-00-00, 000-00-00 |
|||
|
Заява про відкриття рахунку у цінних паперах юридичної особи |
|
|
|
|
Найменування |
|
ЄДРПОУ |
|
ВІДОМОСТІ ПРО ОПЕРАЦІЮ
|
||
Відкриття рахунку у ЦП |
Х |
|
|
|
Додатки до Заяви |
-
1.
Заява про приєднання до Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
Публічна пропозиція Договору розміщена на офіційному сайті xxx.xxxx.xx
2.
Анкета рахунку у цінних паперах юридичної особи
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
3.
Картка із зразками підписів та відбитка печатки
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
4.
Для розпорядника, який має право діяти від імені юридичної особи без довіреності:
- копії паспорта та ІПН (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
- анкета розпорядника
- копія наказу про призначення на посаду, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
- копія протоколу про призначення на посаду, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
5.
Для розпорядника за довіреністю:
- копії паспорта та ІПН (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
- анкета розпорядника
- довіреність (-сті) розпорядника (-ів) рахунку у цінних паперах
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
№______від ЧЧ.ММ.РРРР
6.
оригінал або копія документа, що містить інформацію щодо реквізитів банку, в якому відкрито поточний рахунок (цей документ не надається, якщо поточний рахунок відкрито в ПУМБ)
7.
Копія установчого документа, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи або код доступу до даних в Єдиному державному реєстрі за наявності. (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
8.
Анкета (опитувальник) клієнта – юридичної особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
9.
Анкета керуючого рахунком
За наявністю
10.
Документи та інша інформація, необхідні для перевірки відповідно до вимог підпункту 69.8.2 пункту 69.8 статті 69 Податкового кодексу України статусу податкового резидентства юридичної особи та її кінцевих бенефіціарних власників (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
11.
Інше
_____________________________________________________________________________________________________
|
|
З Внутрішніми документами Депозитарної установи щодо здійснення депозитарної діяльності ознайомлені. Підтверджуємо достовірність інформації, що міститься в наданих документах.
|
|
|||||||||
Терміново: (якщо «так», то депозитарна операція тарифікується за подвійним тарифом) |
ТАК |
|
НІ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Документ оформлений / перевірений депозитарною установою |
ТАК |
|
НІ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Вартість депозитарної операції
|
________________________ грн. |
|||||||||||
заяву підписав
|
|
|||||||||||
|
|
|
Посада, П.І.Б.
|
_______________________________________ |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета рахунку у цінних паперах
юридичної особи
вих. №____ від ЧЧ.ММ.РРРР
1.Повне найменування |
|||
2.Скорочене найменування |
|||
3.Скорочене найменування англійською мовою |
|||
4.Код реєстрації юридичної особи |
ЄДРПОУ / Код |
За наявністю ЄДРІСІ |
|
5.Країна реєстрації |
|||
6.Місцезнаходження |
|||
7.Поштова адреса |
|||
8.Телефон, факс, e-mail(в т.ч. для отримання повідомлення від акціонерного товариства) |
|||
9.Поточний/ інвестиційний рахунок |
IBAN |
Найменування Банку |
|
10.Поточний/ інвестиційний рахунок для отримання доходу та інших виплат за ЦП |
IBAN ________________________________________________Найменування Банку_______________ Найменування/ПІБ отримувача доходу та інших виплат за ЦП______________________________________ Код реєстрації/ІПН_______________________
|
||
11. Статус податкового резидентства |
|
||
12.Інформація щодо кінцевих бенефіціарних власників та про їх статус податкового резидентства |
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності); Дата народження; Країна громадянства; Країна постійного місця проживання; Характер та міра (рівень, ступінь, частка) володіння (вигоди, інтересу, впливу);\ Податковий резидент _____ |
||
строк перерахування депозитарною установою доходу та інших виплат за цінними паперами встановлені договором про обслуговування рахунку у цінних паперах. Переказ коштів здійснюється на користь депонента на рахунок, вказаний в п.10 цієї анкети, а у випадках, передбачених договором про обслуговування рахунку у цінних паперах, – на користь депозитарної установи або третьої особи.
13.Керуючий рахунком у цінних паперах
|
||
Найменування |
За наявністю |
ЄДРПОУ |
|
14.Розпорядники рахунком у цінних паперах
|
|||||
ПІБ |
|
|||||
ПІБ |
|
|||||
|
|
|||||
наявність печатки |
ТАК |
|
НІ |
|
||
-
Xxxxxx підписав
П.І.Б.
______________________________
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета розпорядника
рахунком у цінних паперах
№______ ЧЧ.ММ.РРРР
Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.
ДЕПОНЕНТ
|
||||
Депозитарний код рахунку в цінних паперах |
Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП |
|||
ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОЗПОРЯДНИКА
|
||||
ПІБ |
||||
Громадянство |
||||
Місце реєстрації |
||||
Поштова адреса |
||||
Документу, що посвідчує особу |
Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ |
Від ЧЧ.ММ.РРРР |
||
ІПН |
Реєстрацій номер облікової картки платника податків України |
|||
Телефон, e-mail |
ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ |
|||
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника |
№, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо |
Від ЧЧ.ММ.РРРР |
||
Обсяг повноважень |
||||
Термін дії повноважень |
До ЧЧ.ММ.РРРР |
|||
Статус податкового резидентства |
|
|||
Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету
Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
-
Xxxxxx підписав
П.І.Б.
______________________________
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета керуючого
рахунком у цінних паперах
. №______ від ЧЧ.ММ.РРРР
ДЕПОНЕНТ |
|||
Депозитарний код рахунку в цінних паперах |
Найменування власника рахунку у ЦП |
||
|
Інформація про керуючого
|
||
1.Повне найменування |
|||
2.Скорочене найменування |
|||
3.Скорочене найменування англійською мовою |
|||
4.Код реєстрації юридичної особи |
ЄДРПОУ / Код |
За наявністю ЄДРІСІ |
|
5.Країна реєстрації |
|||
6.Місцезнаходження |
|||
7.Поштова адреса |
|||
8.Телефон, факс, e-mail |
|||
|
9.Документ, який підтверджує повноваження керуючого |
||
|
10.Термін |
||
11.Поточний/ інвестиційний рахунок
|
|||
12. Статус податкового резидентства |
|||
13.Інформація щодо кінцевих бенефіціарних власників та їх статус податкового резидентства |
ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності); Дата народження; Країна громадянства; Країна постійного місця проживання; Характер та міра (рівень, ступінь, частка) володіння (вигоди, інтересу, впливу); Податковий резидент __ |
||
14.Розпорядники рахунком у цінних паперах |
|
ПІБ |
|
ПІБ |
|
Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
|
|
наявність печатки |
ТАК |
|
НІ |
|
-
Xxxxxx підписав
П.І.Б.
______________________________
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00
|
Картка зразків підписів та відбитка печатки юридичної особи
|
|
депонент
|
|
|
|
|
|
Депозитарний код рахунку в ЦП |
|
Повне найменування депонента, Код реєстрації юридичної особи |
|
ЄДРПОУ |
|
Керуючий рахунком |
Найменування За наявністю |
ЄДРПОУ |
Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, відкритим у АТ «ПУМБ» (код за ЄДРПОУ 14282829), просимо вважати обов’язковими під час здійснення операцій по рахунку у цінних паперах при наявності на них одного з вказаних підписів і відбитка печатки (у разі її наявності).
Розпорядники рахунку у цінних паперах
ПІБ |
Зразок підпису
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_____» __________________ 20____р.
|
МП
або позначка
«Печатка відсутня» |
Керівник За умови відсутності керівника у складі розпорядників X.X. ПІБ, підпис
|
||
|
||
Нотаріальне посвідчення
Обов’язкове для юридичних осіб-нерезидентів
Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи |
______________________________ |
підпис X.X.
Бланк підприємства
Д О В І Р Е Н І С Т Ь
м. ________ “___” _______ 20____ р.
________________________________ (далі - Депонент), в особі ________________________
(найменування юридичної особи) (посада)
__________________________, який діє на підставі ________, уповноважує ___________________,
(ПІБ) (ПІБ)
який мешкає за адресою: ____________, паспорт серії(за наявності) ___ № _____________, виданий _______________ «__» ___________ ________р., розпоряджатись рахунком в цінних паперах, відкритим у Депозитарній установі цінних паперів - АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВІ «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» (далі – Депозитарна установа), представляти інтереси Депонента у Депозитарній установі. Для виконання цієї довіреності йому надаються наступні права: підписувати від імені Депонента документи по розпорядженню рахунком в цінних паперах, подавати документи необхідні для розпорядження рахунком в цінних паперах у Депозитарній установі, одержувати документи та іншу інформацію стосовно цього рахунку від Депозитарної установи, здійснювати інші дії, спрямовані на виконання цієї довіреності у Депозитарній установі.
Зразок підпису ___________________ ___________________________ засвідчую.
(ПІБ розпорядника) (підпис розпорядника)
Довіреність видана без права передоручення строком на _______ і дійсна до «____» _____ року.
________________ _____________________ ____________________
(Посада) (підпис) (ПІБ)
На виконання ст. 12 Закону України
«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК»
перед укладанням договору про обслуговування рахунку в цінних паперах
надає наступну інформацію