З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA,...

Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року

про надання банківської послуги (індивідуальний сейф), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що орендує індивідуальний сейф (далі – Сейф)
Я, прізвище ім’я по- батькові	(надалі – «Клієнт»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що посвідчує особу	Назва серія № _, орган що видав
	дата видачі «_ » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство _
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування
Номер мобільного телефону:	+8 ( ) _	Адреса електронної пошти:	@

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС», прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» надати в майновий найм (оренду) індивідуальний сейф

Розмір Сейфу, мм

Строк оренди Сейфу, дні

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС», АТ «БАНК АЛЬЯНС» надає в майновий найм (оренду) індивідуальний сейф (ЗАПОВНЮЄТЬСЯ БАНКОМ)
Xxxxx Xxxxx
Розташування Сейфу	індекс , місто/село , вулиця , номер будинку _,
Строк користування Сейфом	з « » 20 року по « » 20 року включно
Загальна сума плати за користування Сейфом складає	_( ) гривень Плата за користування Сейфом, вноситься Клієнтом (його довіреною особою) єдиним платежем за весь строк користування Сейфом у готівковій або безготівковій формі на рахунок № у АТ «БАНК АЛЬЯНС» у день укладання Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) до моменту отримання Клієнтом ключа (ів) від Сейфу.
Кількість наданих Клієнту ключів від Сейфу	Банк передає Клієнту один ключ / два ключа від Сейфу
Заставна вартість ключа від Сейфу	При укладенні цього Договору Клієнт (його довірена особа) до моменту отримання ключа (ів) від Сейфу сплачує заставну вартість ключа(ів) від Сейфу, яка становить _ ( ) гривень, готівкою шляхом внесення грошових коштів в касу Банку або у безготівковому порядку, шляхом перерахування на рахунок № у АТ «БАНК АЛЬЯНС»
Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.		Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

Заява-Договір про надання банківської послуги (індивідуальний сейф), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Я _ підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (індивідуальний сейф), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Заява) на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «БАНК АЛЬЯНС» в цій Заяві є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 3 календарних днів повідомляти АТ «БАНК АЛЬЯНС» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

Я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які АТ «БАНК АЛЬЯНС» вважає за необхідні.

Підписанням цієї Заяви я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «БАНК АЛЬЯНС» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ

«БАНК АЛЬЯНС» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «БАНК АЛЬЯНС» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «БАНК АЛЬЯНС» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую отримання від АТ «БАНК АЛЬЯНС» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» дозвіл на передачу документів та інформації, пов'язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «БАНК АЛЬЯНС» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» як кредитора, зокрема, але не виключно

особам, які надаватимуть АТ «БАНК АЛЬЯНС» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших

дій, пов'язаних з реалізацією прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» за Договором.

Також підписанням цієї Заяви я підтверджую, що: (1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна; (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення. Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові.

З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Я, , отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС», також підтверджую, що я ознайомилась(вся) Правилами користування індивідуальним сейфом у АТ «БАНК АЛЬЯНС».

Дата: Особистий підпис:

ПРАВИЛА КОРИСТУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИМ СЕЙФОМ У АТ «БАНК АЛЬЯНС»

1. Ці Правила визначають порядок надання АТ «БАНК АЛЬЯНС» (надалі – Банк) у тимчасове користування індивідуальних сейфів фізичним та юридичним особам (надалі – Клієнти) для зберігання Цінностей та документів (далі — майно) за плату.

2. Положення цих Правил поширюються як на Банк так і на Клієнта.

3. Індивідуальний сейф (далі – Сейф) надається Клієнтам у користування на підставі укладеного із Банком Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (надалі – Договір) на строк, визначений у Договорі. За бажанням Клієнта строк дії оренди сейфу може бути продовжений шляхом укладання між Банком та Клієнтом змін до Заяви про надання банківської послуги до Договору.

4. Розмір плати за користування Сейфом визначається тарифами Банку. У випадку продовження строку користування індивідуальним сейфом, плата за користування Сейфом встановлюється згідно із тарифами, що діють на дату підписання Договору про внесення змін до Заяви про надання банківської послуги до Договору.

5. Плата за користування Сейфом та внесення заставної вартості за ключ(і) вноситься згідно умов, передбачених у Договорі. У випадку дострокового розірвання Договору плата за невикористаний строк Клієнту не повертається.

6. Доступ Клієнта або його довіреної особи до Сейфу забезпечується тільки в робочий час Банку. При кожному відвідуванні Xxxxx Xxxxxx повинен пред’являти відповідальному працівнику Банку паспорт або документ, що його замінює, довірені особи пред’являють також довіреність, та ключ від Сейфу. Кожне відвідування відмічається в картці реєстрації відвідувань.

7. Клієнт може надати право користування Сейфом іншим особам (не більш ніж дві особи) шляхом визначення їх довіреностях, оформлених відповідно до чинного законодавства.

8. Перед відкриттям Сейфа ключами, Клієнт має у присутності працівника Банку шляхом зовнішнього огляду особисто упевнитися в тому, що сейф, переданий йому у тимчасове користування, знаходиться в справному стані і може бути використаний за призначенням, а також випробувати отриманий ключ на відкриття та закриття Сейфу. Замок від Сейфа відкривається одночасно двома ключами.

 Перший ключ (від комірки), виготовлений фірмою-виробником Сейфів у одному/двох примірниках передається Клієнту.

 Другий ключ (майстер ключ) знаходиться у Банку.

 Відкрити сейф за допомогою тільки одного ключа неможливо.

 Перший замок сейфу розблоковує працівник Xxxxx (за допомогою майстер ключа). Потім Xxxxxx своїм ключем відмикає сейф (комірку).

9. Вилучення, вкладення та робота із змістом Сейфа здійснюється Клієнтом самостійно у спеціальному приміщенні (кімнаті). Одночасно в кімнаті для роботи зі змістом Xxxxx, після відкриття Сейфу, може перебувати лише одна людина. Супроводжуючий працівник Банку та/або довірена особа Клієнта мають перебувати у поза межами приміщення для роботи зі змістом сейфів. Опис і оцінка вкладень (майна) Клієнта, що розміщується в Сейфі, Xxxxxx не проводиться.

10. Банк має право на розкриття Сейфу без присутності Клієнта у випадках, визначених у Договорі.

11. ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ зберігати у Сейфі таке майно:

 наркотичні речовини;

 зброю, боєприпаси, вибухові речовини, а також спеціальні матеріали й устаткування для їх виготовлення;

 отруйні, токсичні, легкозаймисті, речовини, що різко пахнуть, у тому числі в аерозольних упакуваннях;

 радіоактивні речовини і матеріали, стиснуті гази, інфекційні матеріали і рідини, а також предмети, що створюють сильні електричні і магнітні поля;

 матеріали і речовини, що швидко псуються;

 продукти харчування;

 інші матеріали, речовини і предмети, що можуть завдати шкідливого впливу на організм людини чи навколишньому середовищу.

12. У випадку втрати Ключа від Сейфу Клієнт має повідомити про це Банк по телефону протягом 24 годин з моменту виявлення факту втрати Ключа та протягом 3 (трьох) робочих днів з моменту виявлення факту втрати ключа надати до Банку письмову заяву про втрату ключа та отримання нових.

13. У випадку втрати ключа і/чи ушкодженні Сейфу, Банк здійснює стягнення на суму забезпечення. У випадку втрати Клієнтом двох ключів від скриньки Xxxxx, Банк здійснює повну заміну замка скриньки Сейфа. Якщо суми забезпечення недостатньо для покриття витрат Банку, Клієнт має компенсувати витрати Банку в повному обсязі. При цьому до моменту відшкодування витрат Банку, Банк має право не видавати Клієнту Цінності, що зберігалися у Сейф і.

14. Клієнт має звільнити Xxxx в останній день строку дії цього Договору та повернути Банку Ключ від Xxxxx. По закінченні строку дії Договору сума забезпечення за ключ повертається Клієнту.

15. У випадку якщо після закінчення строку оренди Сейфу (або в інший термін, якщо це передбачено умовами Договору, в тому числі у разі його розірвання за ініціативою Банку), Клієнт не звільнив Сейф, Банк має право відкрити Сейф та передати до сховища Банку майно, що там знаходиться, у порядку, визначеному умовами Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб.

БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «БАНК АЛЬЯНС», Ідентифікаційний код юридичної особи 14360506 Місцезнаходження: Код банку 300119 відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт Виданий_ Адреса реєстрації: _ Адреса фактичного проживання: _ Телефон: ( )
Від Банку (посада) _ / / X.X. підпис (ПІП)	Від Клієнта _ / / підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи для надати в майновий найм (оренду) індивідуальний банківський сейф перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис