Емітент підтверджує своє вільне волевиявлення укласти Договір на умовах, визначених у типовій формі Договору, який опублікований на офіційному веб-сайті www.kredobank.com.ua.

Вих. №

від « » 20 р.

Депозитарній установі ПАТ «КРЕДОБАНК» ЄДРПОУ 09807862

Заява про приєднання до договору про обслуговування рахунків у цінних паперах власників

, надалі “Емітент”, в особі , що діє на підставі ,

відповідно до статей 634, 642 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї Заяви про приєднання до договору про обслуговування рахунків у цінних паперах власників, надалі «Заява», приєднується до Договору про обслуговування рахунків у цінних паперах власників в цілому, надалі «Договір», типова форма якого затверджена Розпорядженням Голови Правління ПАТ «КРЕДОБАНК» №35А від 11.08.2017 р. та опублікована на офіційному веб-сайті xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx.

Депозитарна установа зобов’язана інформувати Емітента про зміни та/або доповнення до Договору шляхом оприлюднення таких змін та/або доповнень на офіційному-веб сайті xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx щонайменше за 10 (десять) календарних днів до вступу в дію затверджених змін.

Емітент підписанням цієї заяви засвідчує, що він ознайомлений з умовами Договору, погоджується з ними та зобов’язується їх виконувати.

Емітент підтверджує своє вільне волевиявлення укласти Договір на умовах, визначених у типовій формі Договору, який опублікований на офіційному веб-сайті xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx.

Емітент зобов’язується разом із даною Заявою надати Депозитарній установі документи та пройти усі процедури, необхідні для ідентифікації та верифікації Емітента, визначені законодавством та внутрішніми нормативними документами Депозитарної установи.

Цей Договір є новою редакцією договору про відкриття/ обслуговування рахунків у цінних паперах власникам № від , укладеного між Емітентом та ПАТ «Кредобанк».

[Застосовується у випадку якщо між Банком та Емітентом існує укладений Договір про відкриття/обслуговування рахунків у цінних паперах власників, на який не поширюються вимоги статей 634, 642 Цивільного кодексу України ]

Ця Заявка заповнюється та підписується Емітентом у 2 (двох) примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному – Емітенту та Депозитарній установі.

З моменту підписання та скріплення печаткою Емітентом цієї Заявки та прийняття її Депозитарною установою, Емітент та Депозитарна установа набувають прав та обов’язків за Договором, та несуть відповідальність за їх невиконання/неналежне виконання.

Реквізити Емітента:

Назва:

ІПН/ ЄДРПОУ:

Документ:

Місцезнаходження:

Банківські реквізити:

Тел.:

Е-mail:

Реквізити Цінних паперів:

- Вид, тип та характеристика Цінних паперів: акції прості іменні

- Емітент:

- ЄДРПОУ Емітента:

- Код Цінних паперів ISIN:

- Номінальна вартість одиниці: грн ( грн. копійок)

- Кількість цінних паперів у випуску:

- Загальна номінальна вартість випуску:

Від Емітента

/ М. П.

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ ПАТ «КРЕДОБАНК»

Реєстраційний номер із Журналу договорів

Дата прийняття заяви

Відповідальна особа