ОСНОВНА КАРТКА VISA, до основного карткового рахунку: Gold ВИД КАРТКИ: Зарплатна картка ВАЛЮТА РАХУНКУ UAH ДОДАТКОВА КАРТКА VISA*, до основного карткового рахунку: ☐
Classic ☐
Gold ВАЛЮТА РАХУНКУ: UAH ОСНОВНА КАРТКА VISA, до іншого карткового...

Організація:_______________________________________________________ Пакет «ПРЕМІАЛЬНИЙ +»

ЗАЯВА-ДОГОВІР

на відкриття карткового рахунку, оформлення платіжної картки, відкриття накопичувального рахунку, відкриття зарплатного рахунку

№ зарплатного договору /________________________________________

(номери договорів заповнюються працівником Банку, який відкриває рахунки)

1. ПЕРСОНАЛЬНІ ТА КОНТАКТНІ ДАНІ

Я, ПІБ:

СТАТЬ:

☐
чоловіча

☐
жіноча

РЕЗИДЕНТНІСТЬ:

☐
резидент України

☐
нерезидент України

ДАТА НАРОДЖЕННЯ:

ГРОМАДЯНСТВО:

☐
громадянин України

☐
інше ________________________

(вказати країну)

РЕЄСТРАЦІЙНИЙ НОМЕР ОКПП:

Ім’я та прізвище латинськими літерами, як вказано в закордонному паспорті, або, за його відсутністю, як Ви бажаєте бачити на Xxxxxx

ІМ’Я ТА ПРІЗВИЩЕ:

Для ідентифікації Вас як дійсного Власника рахунку при Вашому можливому зверненні до Банку за телефоном Вам може бути задане запитання, на яке лише Ви повинні знати відповідь. Вкажіть таку відповідь – пароль. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері.

ПАРОЛЬ:

ПАСПОРТ:

(або інший документ, що засвідчує особу)

СЕРІЯ:

НОМЕР:

ОРГАН, ЩО ВИДАВ:

ДАТА ВИДАЧІ:

МІСЦЕ РЕЄСТРАЦІЇ:

ІНДЕКС:

ПОШТОВА АДРЕСА:

ТЕЛЕФОН:

МІСЦЕ ФАКТИЧНОГО ПРОЖИВАННЯ: (якщо відрізняється від місця реєстрації)

ІНДЕКС:

ПОШТОВА АДРЕСА:

ТЕЛЕФОН:

МІСЦЕ РОБОТИ:

(назва організації, підрозділ, посада)

НОМЕР МОБІЛЬНОГО ТЕЛЕФОНУ:

АДРЕСА ЕЛЕКТРОННОЇ ПОШТИ,

в т.ч. для листування:

Прошу відкрити на моє ім’я картковий рахунок та для здійснення операції за цим рахунком випусти банківську платіжну картку згідно слідуючи даних:

2. ПЛАТІЖНА КАРТА (на вибір)

☐
Одновалютні платіжні картки

ОСНОВНА КАРТКА VISA, до основного карткового рахунку:

Gold

ВИД КАРТКИ:

Зарплатна картка

ВАЛЮТА РАХУНКУ

UAH

ДОДАТКОВА КАРТКА VISA*, до основного карткового рахунку:

☐
Classic

☐
Gold

ВАЛЮТА РАХУНКУ:

UAH

ОСНОВНА КАРТКА VISA, до іншого карткового рахунку

Gold

ВИД КАРТКИ:

Приватна картка

ВАЛЮТА РАХУНКУ

☐
USD

☐
EUR

ДОДАТКОВА КАРТКА VISA*, до іншого карткового рахунку

☐
Classic

☐
Gold

ВАЛЮТА РАХУНКУ:

☐
USD

☐
EUR

(оформлення згідно з тарифами)

*випускається до карткового рахунку на ім’я держателя основної картки або на ім’я іншої особи (додатково заповнюється заява на ім’я іншої особи)

☐
Мультивалютні платіжні картки

ОСНОВНА КАРТКА VISA

Gold

ВИД КАРТКИ:

Зарплатна картка

ВАЛЮТА РАХУНКУ

UAH

☐
USD

☐
EUR

ДОДАТКОВА* КАРТКА VISA, до карткового рахунку

☐
Classic

☐
Gold

(оформлення згідно з тарифами)

*випускається до карткового рахунку на ім’я держателя основної картки або на ім’я іншої особи (додатково заповнюється заява на ім’я іншої особи)

та надати перераховані нижче банківські послуги

3. БАНКІВСЬКІ ПОСЛУГИ (заповнюється сумісно з працівником Банку)

Послуги Банку з накопичування коштів

Банк відкриває Клієнту зарплатний рахунок UAH, накопичувальні рахунки в ☐
USD та ☐
EUR (зазначити необхідне).

Додаткова інформація: зарплатний рахунок відкривається виключно для зарахування заробітної плати.

Клієнт надає Банку доручення на виконання постійно діючого розпорядження на переказ коштів між власними рахунками:

Валюта рахунку

З рахунку

На рахунок

Сума (один з варіантів)

Період формування (один з варіантів)

один раз в період

один раз на день

UAH

Зарплатний рахунок

 основний картковий рахунок

 ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 всю суму, що перевищує залишок на рахунку в сумі ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від залишку на основному рахунку

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від суми надходжень

-

щоденно

По наведеним нижче послугам, параметри виконання постійно діючого розпорядження можуть бути визначені Клієнтом самостійно через Контакт-центр Банку:

UAH

Зарплатний рахунок

«Ощадний модуль»*

 ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 всю суму, що перевищує залишок на рахунку в сумі ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від залишку на основному рахунку

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від суми надходжень

-

щоденно

рахунок погашення «Кредитної картки»*

 ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 всю суму, що перевищує залишок на рахунку в сумі ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від залишку на основному рахунку

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від суми надходжень

-

щоденно

Переказ коштів здійснюється при умові наявності на основному рахунку необхідної для переказу суми в повному обсязі.

Сторони домовились, що параметри постійно діючого розпорядження Клієнт може змінювати самостійно (реквізити рахунків, кількість переказів, період та суми), звернувшись до Контакт-центру Банку, за умови здійснення ідентифікації та аутентифікації Клієнта в Контакт-центрі Банку. Сторони домовились, що така зміна не вимагає внесення змін в Заяву-договір. Кошти будуть списані з першої суми, що зайшла на рахунок в цей період, або по досягненню в цей період залишку на картковому рахунку, що дозволить списати визначену суму.

*Сторони дійшли згоди, що рахунки для зарахування коштів в межах продуктів «Ощадний модуль» та «Кредитна картка» зазначаються у відповідних договорах. У випадку відсутності у Клієнта продуктів Ощадний модуль та/або Кредитна картка переказ коштів не здійснюється.

Клієнт доручає Банку здійснювати перекази між власними рахунками при зверненні Клієнта до Контакт-центру Банку. Сторони домовились, що такі перекази здійснюються при умові ідентифікації та аутентифікації Клієнта в Контакт-центрі Банку.

Послуги Банку з надання розрахунків в мережі Інтернет.

Прошу встановити витратний ліміт по операціям, що здійснюються без зчитування даних з платіжної картки (тобто з ручним вводом даних картки в торгівельно - сервісній мережі або мережі Інтернет) в сумі:

___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________ ___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________

___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________

Мене попереджено, що при здійсненні операцій з ручним вводом даних платіжної картки, інформація про дані операції та реквізити моєї платіжної картки можуть стати відомими третім особам та бути використаними останніми без згоди чи відома банку, в результаті чого мені може бути нанесено фінансову шкоду, за яку АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» відповідальності не несе.

Всю відповідальність за здійснення даних операцій (без зчитування даних з платіжної картки, в т.ч. в мережі Інтернет), в межах встановленого витратного ліміту, я беру на себе. Претензій та заперечень, в разі здійснення зазначених операцій, до АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» не буду мати.

Мене повідомлено, що у разі виникнення вищезазначених проблем, АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» докладатиме максимальних зусиль щодо їх усунення.

При перевипуску картки, по якій встановлено ліміт, на нову з будь - якої причини, встановлений ліміт буде перенесено на нову картку, обсяг встановленого розміру ліміту та кількості операцій відновлюється в повному обсязі незалежно від часу та дня місяця.

АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» має право відмовити клієнту у проведенні претензійної роботи, щодо операцій здійснених з ручним вводом даних платіжної картки (в т.ч. в мережі Інтернет) без пояснення причини клієнту.

Встановлений ліміт по даній заяві можна змінити в телефонному режимі за номером цілодобової клієнтської підтримки 0-800-501-808 (безкоштовний в межах України зі стаціонарних телефонів) та 000-000-00-00, в разі того, якщо відповідальний співробітник АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» має можливість ідентифікувати клієнта.

Додаткові послуги Банка

Прошу Вас здійснити підключення платіжної картки до сервісу розсилки SMS-повідомлень на номер мобільного телефону № 38 __________________________. Мова повідомлення:  українська  англійська  російська

Прошу Вас здійснити підключення додаткової(их) платіжної(их) картки(ок) до сервісу розсилки SMS-повідомлень. Про операції по додатковій(их) платіжній(их) картці(ках):

 Додаткові картки до зарплатної картки на номер мобільного телефону ___________________________; Мова повідомлення:  українська  англійська  російська

 Додаткові картки до приватних карток на номер мобільного телефону ___________________________; Мова повідомлення:  українська  англійська  російська

 я відмовляюсь від сервісу розсилки SMS-повідомлень на мобільний телефон

Я погоджуюсь з тим, що ця Заява-Договір є частиною Публічної пропозиції та разом з Умовами надання банківських послуг, Правилами користування платіжною Карткою АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ», Додатковими послугами АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» за платіжними картками Visa, а також з Тарифами Банку, складають договір-приєднання. Я ознайомився та згоден з Умовами надання Банківських послуг та Правилами користування платіжною картою АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (далі - Банк), а також з Тарифами Банку, які було надано мені для ознайомлення в письмовому вигляді, і своїм підписом я підтверджую, що я зрозумів вимоги зазначених документів, приєднуюсь до цих умов та зобов'язуюсь неухильно їх дотримуватись.

Я ознайомився з Інструкцією про відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземній валюті, вимоги якої для мене є обов’язковими.

Я підтверджую факт отримання повної інформації про умови накопичувального рахунку в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ», а також Я згоден, що процентна ставка за накопичувальним рахунком встановлюється в розмірі, що діє в Банку для цього типу продукту на момент підписання документів, та може змінюватися рішенням Банку в односторонньому порядку. Я повідомлений про способи відмови від надання послуг, що надаються згідно з цією Заявою-договором та надаю свою згоду на надання Банком інформації на запит операторів мобільного зв’язку/провайдерів та ін. щодо моєї згоди на отримання смс-повідомлень.

Я підтверджую, що вся інформація в цій Заяві-договорі є повною та правдивою. Зобов’язуюсь про всі зміни повідомляти Банк письмово не пізніше 15 календарних днів з моменту їх виникнення.

Я не заперечую щодо перевірки Банком інформації, що міститься в цій Заяві-Договорі та іншу інформацію, яка може бути необхідною для прийняття рішення про відкриття мені карткового рахунку, у тому числі оформлення платіжної картки(ок)/, встановлення ліміту кредитної лінії/овердрафту чи іншої послуги , за місцем мого проживання, роботи (навчання) або у представників держави та місцевого самоврядування. Я розумію, що Xxxx  має право відмовитись від встановлення ділових стосунків та відмовити у оформленні платіжної картки без пояснення причин.

Я погоджуюсь на встановлення Банком ліміту овердрафту до основного рахунку, що відкритий відповідно до цієї Заяви-Договору, у визначеній Банком сумі.

Я підтверджую, що отримав повну інформацію про дистанційне обслуговування, що здійснюється Банком, погоджуюсь на надання Банком послуг в межах дистанційного обслуговування (в тому числі, на отримання виписок на електронну адресу, вказану в цій Заяві-договорі), а також на оплату комісій, за надання послуг в межах дистанційного обслуговування, передбачених Тарифами Банку у порядку, визначеному Публічною пропозицією.

Я повідомлений про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

Додаткова інформація:

Для фізичних осіб застосовується наступний текст:

Я підтверджую, що ознайомлена (ий) зі змістом пунктів 14.1.226, 69.7 Податкового кодексу України, щодо зобов’язання повідомляти Банки та інші фінансові установи, в яких такі особи відкривають рахунки, щодо здійснення підприємницької діяльності або проведення незалежної професійної діяльності.

На виконання пункту 69.7 Податкового кодексу України, повідомляю, що не здійснюю підприємницьку діяльність, не займаюсь незалежною професійною діяльністю, не зареєстрована (ий), як фізична особа - підприємець, чи особа, яка має право на здійснення незалежної професійної діяльності в державних, єдиних або інших реєстрах про реєстрацію таких осіб.

Для фізичних осіб підприємців або осіб, які проводять незалежну професійну діяльність застосовується наступний текст:

Підписанням цього документу підтверджую, що є самозайнятою фізичною особою (фізична особа - підприємець, або особа, яка проводить незалежну професійну діяльність), ознайомлена (ий) зі змістом пунктів 14.1.226, 69.2 Податкового кодексу України, щодо зобов’язання банку повідомляти про відкриття або закриття рахунка платника податків – самозайнятої фізичної особи до органу державної податкової служби, в якому обліковується платник податків.

Заперечень, щодо подання інформації до органу державної податкової служби - не маю.

Підписанням цього документу я надаю згоду АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» на обробку та використання моїх персональних даних, які належать до банківської таємниці, згідно затвердженої Банком мети такого використання і такої обробки, підтверджую, що письмово повідомлений про передбачені Законом України «Про захист персональних даних» та іншими нормами чинного законодавства України права суб’єкта персональних даних.

Я підтверджую факт отримання повної інформації про місцезнаходження установи банку, графік його роботи та номери телефонів.

Своїм підписом підтверджую, що ознайомлений з:

- частиною четвертою статті 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» та сумою граничного розміру відшкодування коштів, які розміщені на офіційній сторінці ФГВФО в мережі Інтернет xxxx://xxx.xx.xxx.xx;

- довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб;

- з тим, що проставлений власноручно нижче підпис буде використовуватись Банком як зразок мого підпису. ______________________________

(підпис Клієнта)

Укладаючи цей Договір я, відповідно до встановленого законодавством України порядку, надаю Банку доручення самостійно, без додаткового узгодження зі мною, протягом строку дії цієї Заяви-договору здійснювати договірне списання грошових коштів з моїх рахунків, які відкриті в Банку чи в інших фінансових установах, в межах сум, які підлягають сплаті Банку за цією Заявою-договором, кредитними договорами, укладеними мною чи особою, за яку я виступив поручителем, та у випадках передбачених умовами даної Заяви-договору, оформлювати заяви на здійснення банківських операцій купівлі валюти згідно вимог валютного законодавства.

Один примірник Заяви-договору отримав.

КЛІЄНТ

_________________________ /_____._____.____________________________/ Дата ___.___._______ р.

ВІДМІТКИ БАНКУ:

Правильність та достовірність даних мною перевірені, ідентифікація і верифікація клієнта проведена згідно існуючих нормативних документів Банку, засвідчую справжність підпису (підписів), який (які) зроблені в моїй присутності:

Посада та X.І.Б. працівника банку, який прийняв заяву ________________________________________________________підпис___________

Відкрити рахунок(ки) та випусти платіжну(і) картку(и) згідно вищенаведених даних дозволяю:

Підпис особи, яка контролює відкриття рахунків

Посада __________________________________________________________ ПІБ _____________________________ Підпис ______________

Зарплатний рахунок відкрито:

Номер рахунку в гривні			Дата _______________
Карткові рахунки відкрито:			Накопичувальні рахунки відкрито:
Номер рахунку в гривні Номер рахунку в доларах США Номер рахунку в євро	Дата _______________ Дата _______________ Дата _______________	Номер рахунку в доларах США Номер рахунку в євро		Дата ________________ Дата ________________

БАНК

Публічне акціонерне товариство «Банк «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ»

Код банку 300647, ЄДРПОУ 21665382

Місцезнаходження: вул. Борисоглібська x.5 літера «а», Київ, 04070 Україна

Інформаційно-довідкова служба 0 800 50-18-08, e-mail: xxxx@xxxx.xxx.xx

Особа, якій надане право підписувати договори

Посада ____________________________________________ ПІБ ____________________________ Підпис ______________

м.п.