Прошу ПрАТ «Страхова компанія «АРСЕНАЛ» укласти Договір добровільного страхування вантажів та багажу (вантажобагажу) згідно з Правилами добровільного страхування вантажів та багажу(вантажобагажів) (надалі-Правила), ліцензії №284269 від 16.01.2014. 1....
З А Я В А
на ДОБРОВІЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ ВАНТАЖІВ ТА БАГАЖУ (ВАНТАЖОБАГАЖУ)
Прошу ПрАТ «Страхова компанія «АРСЕНАЛ» укласти Договір добровільного страхування вантажів та багажу (вантажобагажу) згідно з Правилами добровільного страхування вантажів та багажу (вантажобагажів) (надалі-Правила), ліцензії №284269 від 16.01.2014. | ||
1. ВІДОМОСТІ ПРО СТРАХУВАЛЬНИКА: | ||
1.1 | СТРАХУВАЛЬНИК: (повне найменування юридичної особи або ФОП) | |
1.2. | Уповноважена особа (документ, що підтверджує повноваження особи: статут, довіреність, виписка з ЄДР тощо ) | |
1.3. | Банківські реквізити | |
1.4. | Код ЄДРПОУ/ свідоцтво платника податку | |
1.5. | Адреса, телефони: | |
1.6. | Вид діяльності, галузь: | _ (зазначити вид діяльності, на якій спеціалізується підприємство Страхувальника, та надати стислий опис технологічних процесів, що відбуваються у приміщеннях, що підлягають страхуванню) |
2. СТРОК СТРАХУВАННЯ: з «_ » 201 року по « » 201 року. | ||
3. ВІДОМОСТІ ПРО ВИГОНАБУВАЧА: (повне найменування, код ЄДРПОУ, адреса тощо) | ||
4. ЗАСТРАХОВАНІ ОБ’ЄКТИ: | ||
Найменування та опис вантажу | ||
Вартість | доларів США / dollars (загальна вартість – доларів США / total value dollars) | |
Документи, що додаються | Копія коносамент /copy | |
Спосіб транспортування, вид транспорту / судно / | ||
Пункт відправлення | /Україна / /UKRAINE | |
Пункт повернення | Україна / UKRAINE | |
Територія | Україна (крім Донецької та Луганської обл.) | |
5. СТРАХОВА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ: | ||
Страхове покриття | З відповідальністю за всі ризики Так / Yes Hi / Nо 3 обмеженою відповідальністю Так / Yes Hi / Nо Без відповідальності за пошкодження Так / Yes Hi / Nо | |
Страхова сума, (грн.) | грн згідно курсу НБУ на « ». .201 за один контейнер, загальна страхова сума – грн, згідно курсу НБУ на «_ ». .201 | |
Термін «контейнер» охоплює всі складові та обладнання контейнера, необхідні для даного типу контейнера, при умові, що такі складові та обладнання перевозяться разом з контейнером. Термін «контейнер» не включає ні транспортні засоби, ні упаковку; проте він розповсюджується на контейнери, якщо вони перевозяться на шасі.
Страховий захист поширюється на перевезення (зберігання) лише тих контейнерів, технічний стан яких повністю відповідає вимогам Міжнародної конвенції щодо безпечних контейнерів від 02 грудня 1972 року ( надалі – Конвенції КБК).
ДЕКЛАРАЦІЯ СТРАХУВАЛЬНИКА
Я заявляю, що з умовами добровільного страхування майна, що є предметом застави та Правилами ознайомлений(на). Вся наведена в цій Заяві інформація є правдивою і ніякі відомості не були приховані. Я згоден(на) з тим, що ця Заява, підписана мною, стане підставою для укладення Договору і буде його невід’ємною частиною.
Я проінформований(а) про те, що у випадку неповідомлення або несвоєчасного повідомлення Страховика про зміни стосовно об'єктів застрахованого майна (у тому числі відомості про осіб, які зазначені у даній Заяві), а також у випадку, якщо викладена мною у цій Заяві інформація є неправдивою, Страховик, при настанні страхового випадку, має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.
Я підтверджую, що мені надана інформація про: 1) фінансову послугу; 2) умови надання додаткових фінансових послуг та їх вартість; 3) порядок сплати податків і зборів за рахунок фізичної особи в результаті отримання фінансової послуги; 4) правові наслідки та порядок здійснення розрахунків з фізичною особою внаслідок дострокового припинення надання фінансової послуги;
5) механізм захисту страховою компанією прав споживачів та порядок урегулювання спірних питань, що виникають у процесі надання фінансової послуги; 6) реквізити органу, який здійснює державне регулювання ринків фінансових послуг (адреса, номер телефону тощо), а також реквізити органів з питань захисту прав споживачів; 7) розмір винагороди фінансової установи у разі, коли вона пропонує фінансові послуги, що надаються іншими фінансовими установами.
Страхувальник: ( ) Дата: « » 201 року
(підпис) (ініціали прізвище)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Страховик: Голова Правління СК «АРСЕНАЛ» (X. X. XXXXXXX) Дата: « » 201 року
X.X. (підпис) (ініціали прізвище)