Contract
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
Розпорядження № 2605 від 31.08.2021 р.
Начальник Управління правового забезпечення поточної банківської діяльності
В. Xxxxxxxx
АНКЕТА-ЗАЯВА
до Договору на комплексне банківське обслуговування у АТ «Альфа-Банк» (далі – «Договір»)
ЧАСТИНА 1. Анкетні дані та відкриття рахунків | ||||||||||||||||
Прізвище, Ім’я, По-батькові: [Xxxx] | Дата народження: VB | Місце народження: VB | ||||||||||||||
Паспорт: серія [VB] | Номер: [VB] | Дата видачі: [VB] | Виданий: [VB] | |||||||||||||
РНОКПП: [Avto] | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі: | Громадянство: Україна | ||||||||||||||
Контактна інформація: | ||||||||||||||||
Телефонний номер країни | □ Україна □ США □ Інші Країни | Телефон [Avto] | Е-mail [Avto] | |||||||||||||
Адреса постійної реєстрації: | ||||||||||||||||
Країна | □ Україна □ США □ Інші Країни | Індекс: [VB] | Область: [VB] | Район: [VB] | ||||||||||||
Місто/Населений пункт: [VB] | Вулиця: [VB] | Будинок: [VB] | Корпус: [VB] | Квартира: [VB] | ||||||||||||
Адреса фактичного проживання: | ||||||||||||||||
Країна | □ Україна □ США □ Інші Країни | Індекс: [VB] | Область: [VB] | Район: [VB] | ||||||||||||
Місто/Населений пункт: [VB] | Вулиця: [VB] | Будинок: [VB] | Корпус: [VB] | Квартира: [VB] | ||||||||||||
Підприємницька діяльність | ||||||||||||||||
Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців про включення до Єдиного державного реєстру: [Avto] | Зміст та вид (види) підприємницької діяльності: [Avto] | |||||||||||||||
Дата державної реєстрації: [Avto] | ||||||||||||||||
Зміни в напрямках господарської діяльності | □ Так | □ Ні | ||||||||||||||
Рахунки Клієнта, що відкриті в інших банках: | □ Відсутні [Avto] | |||||||||||||||
Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності): | Найменування: [VB] | Серія та номер: [VB] | Ким виданий: [VB] | Термін дії: до [VB] | ||||||||||||
□ Відсутні [Avto] | ||||||||||||||||
Види послуг, якими планує користуватися Клієнт: | □ Розрахункове обслуго- вування | □ Система «Клієнт - Банк» | □ Касове обслуговування | □ Операції з платіжними картками | ||||||||||||
Фінансові дані | ||||||||||||||||
Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки Клієнта: □ сукупний середньомісячний дохід □ зарахування готівкових коштів на поточні рахунки □ безготівкові зарахування коштів від контрагентів по основній діяльності | Сума середньомісячного доходу від господарської діяльності: [Avto] грн | |||||||||||||||
Сума доходу від господарської діяльності (за звітний період - рік): [Avto] грн | ||||||||||||||||
Обсяг середнього щоквартального обороту коштів та інших цінностей: [Avto] грн | ||||||||||||||||
[Клієнт є платником ПДВ:] | □ Так | □ Ні [Avt o] | ||||||||||||||
Копія фінансової звітності надається | □ Так | □ Ні | ||||||||||||||
Належність клієнта до політично значущих осіб, членів їх сімей або осіб пов’язаних із політично значущими особами | □ Так □ Ні | |||||||||||||||
Чи маєте ви зв'язки з США хоча б за одним з перелічених критеріїв: громадянство США, право на постійне проживання в США (“green card”), діюча адреса проживання або адреса для листування в США (включаючи поштову скриньку в США), діючий номер телефону в США, постійно діюча інструкція щодо переказу грошових коштів на рахунок, що обслуговується в США, діюча довіреність або право підпису, надане особі з американською адресою, адреса до запитання (“hold mail”) чи адреса уповноваженої особи (“in-care-of”) в США | □ Так | □ Ні | ||||||||||||||
Підтверджую актуальність відомостей зазначених в Єдиному державному реєстрі, в частині постановки на облік в державній фіскальній службі | □ Так | □ Ні | ||||||||||||||
ДАНІ ПЛАТІЖНОЇ КАРТКИ | ||||||||||||||||
Ім'я та прізвище латиницею: | Кодове слово: | [Клієнт] | ||||||||||||||
Клас картки: | Основна | Тип картки: | Віртуальна Business MasterCard Debit з безконтактним чіпом | Валюта рахунку: | Гривня | Тип рахунку: | Основний рахунок | |||||||||
Прошу: □ підключити послугу повідомлення про здійснені операції по Картці на мобільний телефон +380 [Avto]; | ||||||||||||||||
ТАРИФНИЙ ПАКЕТ: | [Avto] | |||||||||||||||
ЗАЯВА ПРО ВІДКРИТТЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ | ||||||||||||||||
Прошу для здійснення підприємницької діяльності відкрити поточний рахунок у | □ гривні | |||||||||||||||
Додаткова інформація: | ||||||||||||||||
ЗАЯВА НА ВСТАНОВЛЕННЯ СИСТЕМИ ДИСТАНЦІЙНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ «КЛІЄНТ-БАНК» | ||||||||||||||||
Прошу підключити Рахунки1 до Системи дистанційного обслуговування «клієнт-банк» (надалі – Система) на таких умовах: | ||||||||||||||||
Права: | Роль: | Рахунок: | Згенерувати особистий ключ | |||||||||||||
підпис | самостійно | всі рахунки | ЕПОЦП | |||||||||||||
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТА ДЛЯ ОТРИМАННЯ КЕП | ||||||||||||||||
Включити до кваліфікованого сертифіката ключа додаткові дані Підписувача: | - | |||||||||||||||
Кодове слово для голосової автентифікації: | [Avto] | Питання, яке допоможе згадати кодове слово для голосової автентифікації: | ||||||||||||||
Публікувати сертифікати на сайті Виконавця: | □ Так | Вид засобу кваліфікованого електронного підпису чи печатки: | мережевий криптомодуль «Гряда 301» | |||||||||||||
Банк не несе відповідальності за використання кваліфікованого сертифікату особистого ключа, записаного на не захищеному носії ключової інформації | ||||||||||||||||
ЧАСТИНА 2. Акцепт Публічної пропозиції АТ «Альфа-Банк» на укладення Договору на комплексне банківське обслуговування (далі – «Публічна пропозиція») | ||||||||||||||||
ЧАСТИНА 2. Акцепт Публічної пропозиції АТ «Альфа-Банк» на укладення Договору на комплексне банківське обслуговування (далі – «Публічна пропозиція») 2.1. Підписанням цього Акцепту (далі – «Акцепт»), я [Avto] (ПІБ): 2.1.1. підтверджую акцепт Публічної пропозиції та укладення Договору між мною та Акціонерним товариством «АЛЬФА-БАНК» (далі – “Банк”) на умовах, викладених в Публічній пропозиції, що опри- люднена на веб-сторінці Банку xxx.xxxxxxxx.xx. Публічну пропозицію прошу надати адресу електронної пошти, зазначен(у) в цьому Акцепті у вигляді посилання на редакцію Публічної пропозиції, оприлюдненої на веб-сторінці Банку xxx.xxxxxxxx.xx та чинної на дату укладення Договору; 2.1.2. підтверджую, що: (а) до укладення Договору отримав інформацію зазначену в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»; (б) надаю Банку доручення на здійснення договірного списання коштів у визначених Договором випадках та порядку з будь-яких рахунків, що будуть відкриті мені на підставі Договору, а у випадку відсутності або недостатності коштів на будь-якому з рахунків, що будуть відкриті на моє ім’я на підставі Договору у валюті, що відповідає валюті зобов’язання, доручаю здійснювати продаж списаної валюти на валютному ринку України в порядку та на умовах, передбачених Договором; (в) між Сторонами досягнута домовленість щодо направлення цього Акцепту в електронному вигляді на: □ адресу електронної пошти, зазначену в цьому Акцепті г) завантажив, ознайомився і, відповідно, у дату складання і підписання цього Акцепту, самостійно отримав Публічну пропозицію;; (д) мені повідомлено, що відповідно до Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» вклад це кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені Банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського вкладу (депозиту), банківського рахунку, включаючи нараховані відсотки на такі кошти та до укладання Договору я ознайом- лений зі змістом Довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб. 2.1.3. надаю свою згоду в порядку передбаченому Договором та чинним законодавством України на: (а) обробку, поширення персональних даних згідно з вимогами Закону України «Про захист персона- | ||||||||||||||||
1 Відкриті Банком або, які будуть відкриті у майбутньому, та підключення яких до Xxxxxxx передбачено умовами Договору
льних даних», будь-яким чином та з метою, що вказана в Договорі; (б) розкриття інформації, яка становить банківську таємницю, будь-яким третім особам відповідно до умов Договору; (в) встановлення позовної давності у 10 (десять) років за будь-якими спорами, що випливають із Договору, включаючи, але не виключно, спорами щодо відшкодуванням збитків, сплати неустойок (штрафів) тощо; (г) на доступ Банку до моєї кредитної історії, вчинення Банком будь-яких дій та/або сукупності дій, що пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням, знеособленням, знищенням інформації, що надана мною у Акцепті або інформації про мене (в тому числі інформації, що міститься у державних реєстрах та інших базах даних публічного використання), в тому числі через Бюро кредитних історій у порядку, визначеному Законом України «Про організацію формування та обігу кредитних історій». Я також був проінформо- xxxxx Xxxxxx про те, що інформація для формування моєї кредитної історії буде передана до Бюро кредитних історій згідно з дозволом, що наданий мною у цьому Акцепті;
2.1.4. приймаю пропозицію Банку на: (а) використання аналогу власноручного підпису уповноваженої особи Банку та відтиску печатки Банку (у разі її використання), що відтворені засобами копіювання, зразки яких містяться в Договорі, для підписання Банком будь-яких документів та вчинення будь-яких правочинів в межах Договору, підписання яких можливе із використанням аналогу власноручного підпису уповноваженої особи Банку; (б) використання мого Електронного підпису (ЕП), зразок аналогу якого наведений в Договорі, чи будь-якого іншого аналогу власноручного підпису, що передбаче- ний Договором, для вчинення будь-яких правочинів та/або підписання будь-яких документів, підписання яких згідно з умовами Договору можливе з використанням ЕП та/або будь-якого іншого аналогу власноручного підпису; (в) що судовий захист прав та законних інтересів, які мають сторони у зв’язку з Договором відбувається у Постійно діючому Третейському суді при Всеукраїнській громадській організації «Всеукраїнський фінансовий союз» у відповідності до умов Договору. Справа розглядається одним третейським суддею призначеним Головою Третейського суду при Всеукраїнській громадсь- кій організації «Всеукраїнський фінансовий союз»; (г) приймаю пропозицію Банку застосувати умови Договору до відносин сторін, що виникли до його укладення в частині надання Банком електронних довірчих послуг.
2.1.5. підтверджую, що ЕП, використовується для ідентифікації мене як автора будь-якого електронного документу, що може бути створений та наданий Банку мною, в т.ч. із використанням засобів Сис- теми дистанційного обслуговування, у всіх випадках коли для вчинення відповідного правочину в електронній формі використано Систему дистанційного обслуговування та номер телефону, що вказаний в цьому Акцепті. У будь-яких випадках отримання Банком електронного документу підписаного ЕП із використанням номеру телефону, що вказаний в цьому Акцепті (або іншого номеру, зміненого у порядку, передбаченому Договором), я підтверджую, що такий документ створений та підписаний мною і містить моє волевиявлення. У разі виконання операцій та/або укладання будь-яких правочинів на підставі Договору із використанням Системи дистанційного обслуговування, я підтверджую, що приймаю всі ризики пов’язані із застосуванням ЕП для вчинення відповідних операцій та/або укладання будь-яких правочинів на підставі Договору, зокрема всі ризики пов’язані із втратою мобільного телефону та/або використання будь-якими третіми особами мобільного телефону для отриман- ня/накладення/передавання ЕП з метою створення електронного документу для вчинення відповідних операцій та/або укладання будь-яких правочинів на підставі Договору.
2.2. Цей Акцепт підписано Кваліфікованим електронним підписом Клієнта та Кваліфікованим електронним підписом уповноваженого представника Банку [1]. Реквізити Банку, місцезнаходження код за ЄДРЮОФОПтаГФ контакті данні та інші реквізити Банку вказані у Публічній пропозиції.
[дд.мм.рррр]
Кваліфікаційний електронний підпис накладено: [ПІБ сотрудника]
[дд.мм.рррр]
Кваліфікаційний електронний підпис накладено: [ФИО клиента]
[Заповнюється співробітником банку, що отримав заявку Клієнт
Підпис працівника,
який здійснив ідентифікацію та верифікацію клієнта