Підписанням цієї Заяви я повністю та безумовно в цілому підтверджую факт прийняття мною (акцепту) пропозиції Банку укласти Договір комплексного банківського обслуговування фізичних осіб ПУБЛІЧНИМ АКЦІОНЕРНИМ ТОВАРИСТВОМ АКЦІОНЕРНИМ БАНКОМ «ПІВДЕННИЙ»,...

ДОГОВІР КОМПЛЕКСНОГО БАНКІВСЬКОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ОСІБ

ПУБЛІЧНИМ АКЦІОНЕРНИМ ТОВАРИСТВОМ АКЦІОНЕРНИМ БАНКОМ «ПІВДЕННИЙ»

Код за ЄДРПОУ 20953647, Україна, 65059, м. Одеса, вул. Xxxxxxxx, 6/1, xxx.xxxx.xxx.xx. Телефон 0 800 30 70 30

ЗАЯВА НА ЗДІЙСНЕННЯ РЕГУЛЯРНОГО ПЛАТЕЖУ

Місто	Дата заповнення (укладення):
Найменування банку (Банк):	ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО АКЦІОНЕРНИЙ БАНК «ПІВДЕННИЙ»
Прізвище, ім'я, по батькові власника рахунку (Клієнт)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті/запис в електронному безконтактному носії або в паспорті проставлено слово "відмова")
Документ, що посвідчує особу (серія, номер):
Ким виданий:
Місце проживання:
Номер мобільного телефону:
e-mail:
Прошу: здійснити/здійснювати договірне списання коштів з рахунку у валюті по наступними реквізитами: отримувач ЄДРПОУ/реєстраційний номер отримувача банк отримувача МФО банку отримувача Рахунок отримувача
Починаючи з: «дата першого платежу» по «дата дії послуги»
Призначення платежу:
Періодичність:
Сума платежу:
Валюта платежу:

Підписанням цієї Заяви я повністю та безумовно в цілому підтверджую факт прийняття мною (акцепту) пропозиції Банку укласти Договір комплексного банківського обслуговування фізичних осіб ПУБЛІЧНИМ АКЦІОНЕРНИМ ТОВАРИСТВОМ АКЦІОНЕРНИМ БАНКОМ «ПІВДЕННИЙ», розміщений на офіційному сайті Банку xxx.xxxx.xxx.xx, (далі - ДКБОФО) в порядку, в строки та на умовах, визначених Банком в ДКБОФО. Я підтверджую, що перед підписанням цієї Заяви я ознайомився/лась з Тарифами Банку та всіма умовами ДКБОФО, повністю з ними погоджуюсь і зобов'язуюсь їх виконувати.

Підписанням цієї Заяви підтверджую, що я ознайомлений/а та згодний з тим, що за обслуговування моїх рахунків та за інші послуги, що надаються Банком за ДКБОФО, Банк нараховує комісії та інші плати в порядку і розмірах, передбачених Тарифами Банку, діючими на дату здійснення операції. Я погоджуюсь з тим, що Банк має право вносити зміни до Тарифів Банку в порядку, зазначеному в ДКБОФО. Клієнт підтверджує досягнення згоди щодо всіх істотних умов ДКБОФО та достовірність усіх поданих даних, в т.ч. персональних, вказаних у Заяві.

(підпис, ПІБ (№ та дата довіреності,

якщо підписання відбувається за довіреністю)

Заяву прийнято та зареєстровано " " 20 р. П.І.Б. та посада працівника Банку Підпис працівника Банку

1