Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.

Додаток №9.1 до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.

ЗАЯВА

на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»

НАДАННЯ В ТИМЧАСОВЕ КОРИСТУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ СЕЙФІВ ДЛЯ ЗБЕРІГАННЯ ДОКУМЕНТІВ, ГРОШОВИХ КОШТІВ ТА ЦІННОСТЕЙ № від . .20

Я,

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))

Прошу надати мені у тимчасове користування індивідуальний сейф № (розмір ) для

зберігання цінностей на строк з . .20 до . .20 .

Відомості про документ, що посвідчує особу: Серія № Дата видачі: р. Xxx xxxxxxx:

Дата народження:

Місце народження:

Громадянство:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (в разі наявності у паспорту відмітки органів ДПС

про відмову в одержані реєстраційного номеру у графі робиться напис "відсутній" )

Місце проживання або перебування

Місце реєстрації (згідно з паспортом)	Фактичне місце проживання або перебування (вказується, якщо адреса проживання відмінна від адреси реєстрації)
Країна Область Район Індекс Місто/селище вулиця буд. кв.	Країна Область Район Індекс Місто/селище Вулиця буд. кв.

Вкажіть Вашу електронну адресу (за наявності), на яку Банк може надсилати Вам необхідну інформацію:

Контактні дані (вказується за бажанням заявника) : моб. т. (відмінний від фінансового номеру)

дом. т. Інші телефони:

ПІБ контактної особи

Додаткова інформація:

Як фізична особа - підприємець зареєстрований / незареєстрований (необхідне підкреслити)

Здійснюю незалежну професійну діяльність адвоката/нотаріуса/ інше

(необхідне підкреслити або написати інше)

Інша додаткова інформація

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні: з р. по р Закордонний паспорт дійсний до р. Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

Я, , підтверджую, що (1) усі відомості, які містяться у цій Заяві, а також усі затребувані Банком документи надаються виключно для отримання у тимчасове користування індивідуального сейфу; (2) уся інформація, що надана мною в ПАТ «АБ «РАДАБАНК» в цій Заяві, є повною, достовірною у всіх відношеннях, і я зобов’язуюся терміново не пізніше 15 діб повідомляти ПАТ «АБ «РАДАБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору. Я погоджуюся, що ПАТ «АБ «РАДАБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які ПАТ «АБ «РАДАБАНК» вважає за необхідні. Також я підтверджую, що із змістом Xxxxxxx Xxxxx, ознайомлений та цілком згодний/згодна. Розпорядження за цим(и) сейфом(ами) підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право використання індивідуальних сейфів зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі. Усе листування щодо Договору прошу надсилати за адресою місця реєстрації, а в разі наявності за адресою фактичного місця проживання (перебування), вказаного у цієї Заяві. Про зміну адреси або номеру мобільного телефону повідомлятиму банк письмово.

Підписанням цієї Заяви для надання в тимчасове користування фізичній особі індивідуального сейфу ПАТ «АБ

«РАДАБАНК» для зберігання документів, грошових коштів та цінностей я, як суб’єкт персональних даних, надаю згоду Банку на обробку та використання моїх особистих персональних даних, без обмежень з метою надання мені банківських та інших фінансових послуг, передбачених Договором та цією Заявою, а також з метою пропонування/надання мені банківських та інших фінансових послуг, не передбачених цим Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом іх обробки та використання третім особам, залученим Банком на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Xxxxxx за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін Банку уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання фактичне та за державною реєстрацією, та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підпис особи, що подає Заяву

Підписанням цієї Заяви я підтверджую, що з «Правилами користування сейфом у сховищі для індивідуальних сейфів» ознайомлений/на

(особистий підпис)

Я, , отримав (ла) від Банку оригінал Заяви на приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб № від Дата отримання:

(особистий підпис)

ПАТ «АБ «РАДАБАНК» Заяву на приєднання прийняв/акцептував

(ПІБ та підпис уповноваженої особи Банку)

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ

X.X.

Надано у користування індивідуальний сейф № , Укладений договір № від . .20

(посада, П.І.Б. та підпис працівника Б ключ № в кількості 1 (Од
анку, який отримав документи та офо на) штука.
рмив договір)