Частина 1. Анкетні дані Клієнта та відкриття рахунку. П.І.Б. : Дата народження: Місце народження: РНОКПП/ інформація про відмітку у зв’язку із відмовою вотриманні РНОКПП Серія (за явності) та Номер паспорта Дата видачі Ким виданий Контактна...

АНКЕТА – ЗАЯВА №

про акцепт Публічної пропозиції АТ «Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб у АТ «Український банк реконструкції та розвитку»

(надалі – Договір)

Частина 1. Анкетні дані Клієнта та відкриття рахунку.
П.І.Б. :
Дата народження:
Місце народження:
РНОКПП/ інформація про відмітку у зв’язку із відмовою в отриманні XXXXXX	Xxxxx (за явності) та Номер паспорта	Дата видачі	Ким виданий
Контактна інформація. У разі якщо країна США потрібно заповнити додатковий опитувальник.
Телефонний номер країни: □Україна □США □Інша країна		Телефон:	Мобільний телефон:
Електронна пошта Клієнта		Спосіб доставки кореспонденції Банку □ електронна пошта □ поштова адреса
Адреса постійної реєстрації. У разі якщо країна США потрібно заповнити додатковий опитувальник.
країна: □Україна □США □Інша країна	індекс	область	район
Місто/населений пункт	вулиця	Будинок/корпус	квартира
Адреса фактичного проживання. У разі якщо країна США потрібно заповнити додатковий опитувальник.
країна: □Україна □США □Інша країна	індекс	область	район
Місто/населений пункт	вулиця	Будинок/корпус	квартира
Чи маєте Ви зв’язки із державою, що здійснює збройну агресію проти України? □Так □Ні
Чи маєте Ви зв’язки з громадянами держави-агресора (крім громадян такої держави, яким надано статус учасника бойових дій після 14 квітня 2014 року), та/або особами, місцем постійного проживання (перебування, реєстрації) яких є держава-агресор? □Так □Ні
Чи маєте Ви зв'язки з США хоча б за одним з перелічених критеріїв: громадянство США, право на постійне проживання в США (“green card”), діюча адреса проживання або адреса для листування в США (включаючи поштову скриньку в США), діючий номер телефону в США, постійно діюча інструкція щодо переказу грошових коштів на рахунок, що обслуговується в США, діюча довіреність або право підпису, надане особі з американською адресою, адреса до запитання (“hold mail”) чи адреса уповноваженої особи (“in-care-of”) в США □Так** □Ні ** просимо надати відповіді на додаткові уточнюючі питання в окремому опитувальнику
Фінансові дані:		Щомісячний прибуток	Xxxxxxx доходів □ дохід від основного місця роботи (пенсія) □ дохід від надання в оренду майна □ дохід від продажу майна

		□ депозити в інших банках □ сукупний сімейний дохід □ інше
Очікуваний оборот коштів по рахунку (сума за квартал):
Додаткові дані:	Назва організації:
Посада	Тип зайнятості	Сфера діяльності організації
Тип банківських продуктів, яким плануєте користуватись: □ поточний рахунок □ депозитний рахунок □ здійснення операцій з готівкою без відкриття рахунку
Належність до політично значущих осіб, членів їх сімей, або осіб, пов’язаних із політично значущими особами: □Так □Ні Категорія політично значуща особа включає: - фізичних особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях. (широке значення даних термінів знаходиться на Листі – об`яві «Значення термінів політично значущі особи і кінцеві бенефіціарні власники». Якщо Ви належите до політично значущих осіб прохання заповнити Лист-підтвердження.
Категорія ДПА □Так □Ні
Для приватних підприємців / клієнтів, які здійснюють незалежну професійну діяльність. Дата номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних та фізичних осіб-підприємців і орган державної реєстрації
ЗАЯВА ПРО ВІДКРИТТЯ РАХУНКІВ
Прошу відкрити поточні рахунки у □ гривні, □ доларах США, □ євро на моє ім’я в порядку, передбаченому чинним законодавством України та відповідно до умов Договору для моїх власних потреб. Зразки підпису власника рахунку та довірених осіб містяться в п.3 Частини 2 цієї Анкети.
Частина 2. Акцепт Публічної пропозиції АТ «Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб (далі – Публічна пропозиція)
2.1. Підписанням цього Акцепту я,                           2.1.1. підтверджую акцепт Публічної пропозиції та укладення Договору між мною та Акціонерним товариством «Український банк реконструкції та розвитку» (далі – “Банк”) на умовах, викладених в Публічній пропозиції та додатках до Договору, що розміщені на веб-сторінці Банку (або у разі її подальшої зміни – за іншою електронною адресою, що буде вказана в Договорі); Публічну пропозицію прошу надати шляхом самостійної можливості завантаження чинної Публічної пропозиції, розміщеної на офіційному сайті Банку у мережі Інтернет за посиланням власними засобами; 2.1.2. підтверджую, що: (а) ознайомлений з положеннями законодавства України, що регулюють порядок відкриття та закриття рахунків користувачам надавачами платіжних послуг з обслуговування рахунків, а також надання та користування іншими послугами Банку згідно із Договором, також мені відомо про те, що рахунки відкриті на підставі Договору забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності та незалежної професійної діяльності; (б) надаю Банку доручення та згоду на здійснення договірного списання коштів у визначених Договором випадках та порядку з будь-яких рахунків, що будуть відкриті мені на підставі Договору, а у випадку відсутності або недостатності коштів на будь-якому з рахунків, що будуть відкриті на моє ім’я на підставі Договору у валюті, що відповідає валюті зобов’язання, доручаю здійснювати продаж списаної валюти на міжбанківському валютному ринку України в порядку та на умовах, передбачених Договором; (в) до укладення Договору: (і) отримав інформацію, зазначену в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» (іі) отримав всю інформацію, передбачену ст.30 закону України «Про платіжні послуги» щодо платіжних послуг, які отримуються за Договором;

(г) в дату підписання цього Акцепту отримав примірник Xxxxxxx в паперовому вигляді та завантажив, ознайомився і, відповідно, у дату складання і підписання цього Акцепту, самостійно отримав Публічну пропозицію;

(д) персональні дані контактних осіб, зазначені в цьому Акцепті та/ або осіб, персональні дані які передані Банку, передаю у відповідності до умов Інформаційного повідомлення, оприлюдненого на веб-сторінці Банку;

(е) повідомлений та отримав до укладення Договору Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб.

Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов'язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

2.1.3. надаю свою згоду в порядку передбаченому Договором та чинним законодавством України на: (а) обробку (в т. ч. поширення) персональних даних згідно з вимогами Закону України "Про захист персональних даних", будь-яким чином та з метою, що вказана в Договорі; (б) розкриття інформації, яка

становить банківську таємницю, будь-яким третім особам відповідно до умов Договору; (в) встановлення позовної давності у 10 (десять) років за будь-якими спорами, що випливають із Договору, включаючи, але не виключно спорами щодо відшкодуванням збитків, сплати неустойок (штрафів) тощо; (г) на доступ Банку до моєї кредитної історії, вчинення Банком будь-яких дій та/або сукупності дій, що пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням, знеособленням, знищенням інформації, що надана мною у Акцепті або інформації про мене (в тому числі інформації, що міститься у державних реєстрах та інших базах даних публічного використання), в тому числі через Бюро кредитних історій у порядку, визначеному Законом України «Про організацію формування та обігу кредитних історій» та до операторів телекомунікацій тощо; зокрема, але не виключно, надаю безумовну згоду, повноваження та надаю розпорядження Банку здійснювати проведення оцінки моєї телекомунікаційної поведінки за допомогою аналітичних моделей. Я також був проінформований Банком про те, що інформація для формування моєї кредитної історії буде передана до Бюро кредитних історії згідно з дозволом, що наданий мною у цьому Акцепті.

2.1.4. я резидент та приймаю пропозицію Банку про те, що (а) судовий захист прав та законних

інтересів, які мають Сторони у зв’язку з Договором здійснюється у відповідності до умов Договору та чинного процесуального та матеріального права України

(редакція пункту використовується у випадку якщо Клієнт є нерезидентом)

2.1.4. я нерезидент та приймаю пропозицію Банку про те, що судовий захист прав та законних

інтересів, які мають Сторони в зв’язку з Договором відбувається відповідно до норм чинного матеріального та процесуального права України у відповідному суді.

2.1.5. Я підтверджую, що ЕЦП, який може використовуватися для ідентифікації мене як автора будь-якого електронного документу, що такий документ створений та підписаний мною і містить моє волевиявлення.

2.2. Реквізити Банку, місцезнаходження код за ЄДРЮОФОПтаГФ контакті данні та інші реквізити Банку вказані у Публічній пропозиції.

Дата Підпис         

3. Підпис Клієнта (у тому числі наведений / наведені зразок / зразки підпису (підписів) прошу вважати обов’язковим (обов’язковими) під час здійснення операцій за рахунком (рахунками)

                    /            

« »           2023 року Підпис довіреної особи:

                    /            

Частина 3. Заповнюється співробітником Банку.

               /   « »              2023 року

3.1. Відкрити поточний рахунок 3.5. Документи на оформлення відкриття гривна                    , рахунку перевірив

(вид валюти)

дозволяю. (посада і підпис уповноваженої особи, яка відповідно

	до внутрішніх документів банку має право надавати банківську послугу з відкриття рахунків клієнтам)
3.2. Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа)	Начальник ОПЕРУ          Начальник Юридичного управління
3.3. Дата відкриття рахунку	Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) (підпис)
3.4. Номер рахунку _