Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника, Публічного договору...

Додаток 1

до Публічного договору постачання природного газу побутовим споживачам ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП» від 01.07.2020

Постачальнику: ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП»

Споживач: ____________________________________

                  (П. І. Б.)

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам

Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника, Публічного договору постачання природного газу побутовим споживачам ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП» від 01.07.2020 в мережі Інтернет за адресою: http: xxx.xxx.xx, приєднуюсь до умов Договору та комерційної пропозиції № ____ з такими нижченаведеними персоніфікованими даними.

Персоніфіковані дані Споживача:

Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.

____________ (дата) ___________________________ (особистий підпис) __________________________(П. І. Б. Споживача)

Інформація про об’єкт

№ з/п	Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо)	Адреса об'єкта	Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу	EIC-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем	Базовий обсяг споживання в місяць
					місяць постачання опалювального сезону	місяць постачання у внеопалювальний сезон

	Ідентифікаційні дані Споживача
1	ПІБ
2.	Місце реєстрації
3	Серія та номер паспорту, дата та ким видано
4.	Ідентифікаційний номер платника податків
5	Адреса електронної пошти
Споживач погоджується на одну із комерційних пропозицій Постачальника (обрати одне): Базова річна пропозиція Постачальника Інша пропозиція Постачальника: Комерційна пропозиція 1* Комерційна пропозиція 2 Комерційна пропозиція 3 Увага! У разі зміни базової річної пропозиції на іншу комерційну пропозицію Постачальника або у разі зміни Постачальника Споживачем Постачальник має право відмовити споживачу обрати базову річну пропозицію цього Постачальника в поточному році (з 01 травня по 30 квітня). Умови базової пропозиції Постачальника доступні за такою адресою (URL): xxxxx://xxx.xxx.xx/xxx/xxxx. Умови інших пропозицій Постачальника розміщуються на вебсайті Постачальника за такою адресою (URL): xxxxx://xxx.xxx.xx/xxx/xxxx. Спосіб оплати за цим Договором: За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*:
На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця			____________ (так/ні)				___________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду)
За плановою величиною середньомісячного споживання природного газу на рівні**			_________________ (в опалювальний період) ______________ (у міжопалювальний період)				__________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду)
* Необхідно обрати лише один з варіантів. ** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу. Спосіб оплати за цим Договором:
За квитанціями розрахункової книжки Постачальника			____________ (так/ні)			______________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду)
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник			______________ (так/ні)			________________ (підпис Споживача, який ідтверджує його згоду)
Зазначеною заявою висловлюю бажання про розміщення рахунків в моєму особистому кабінеті
Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання:
__________________ (дата)		________________ (особистий підпис)			_________________________ (П. І. Б. Споживача)
Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг. Примітки: 1. В зв’язку з наявністю іншого співвласника об'єкта Споживача /або В зв’язку з відсутністю у Споживача документа, яким власник (співвласник) об'єкта уповноважує його на укладання Договору, власник (співвласник) погоджує зазначену заяву-приєднання: ___________________ (підпис, ПІБ, ідентифікаційні дані)

Своїм підписом Споживач підтверджує отримання повідомлення про дату початку постачання природного газу Споживачу.

_____________________________ (підпис, ПІБ)