Optio n No.

Додаток № 1 до Договору Добровільного медичного страхування

для іноземних громадян

«COVID-19 для іноземних громадян» (страхування витрат, пов’язаних з лікуванням COVID-19, обсервацією)

№    -4305-   від " "     2020р.

Annex No. 1 to the Contract on Voluntary Medical Insurance

for foreign nationals “COVID-19 for foreign nationals” (insurance of expenses related to COVID-19 treatment, observation)

No.    -4305-   as of “ ”     2020

ПРОГРАМА ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ (ДМС)

«COVID-19 для іноземних громадян"

VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE PROGRAM (VMI)

“COVID-19 for foreign nationals”

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES
			Категорія покриття	А
			Category of cover
3	3	1	в умовах поліклініки	так
			In settings of the outpatient clinic	yes
			Xxxxxxxx та повторна консультація лікаря-терапевта, сімейного лікаря чи вузького спеціаліста;	так
			Initial and repeated consultation of primary care physician, family physician or xxxxxxxxxx physician;	yes
			Консультація провідного фахівця (тільки в ЛПЗ з 100% покриттям);	так
			Consultation of the leading xxxxxxxxxx (only in the MPI with 100% cover);	yes
			Телемедична консультація;	так
			Telemedical consultation;	yes
			Інструментальне обстеження;	так

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES
			Instrumental examination;	yes
			Додаткові інструментальні обстеження.	так
			Additional instrumental examinations.	yes
3	3	2	лабораторна діагностика	так
			laboratory diagnostics	yes
			Лабораторні загально-клінічні та біохімічні дослідження за призначенням лікаря;	так
			Laboratory general clinical and biochemical examinations by medical prescription;	yes
			Специфічна лабораторна діагностика (первинна) за призначенням лікаря: D- димер, ІФА (імуноферментний аналіз), коагулограма та ін. необхідні для підтвердження захворювання	так
			Specific laboratory diagnostics (primary) by medical prescription: D-dimer, ELISA (enzyme-linked immunoelectrodiffusion essay), coagulogram and other tests necessary to confirm the disease	yes
			ПЦР тестування (при показаннях, після проведення специфічної лабораторної діагностики)	так
			PCR-test (when clinically indicated, after specific laboratory diagnostics)	yes
			Індивідуальний ліміт на період дії Договору	1 раз
			Individual limit for the duration of the Contract term	1 time
3	3	3	медикаментозне забезпечення	так
			Medicines provision	yes
			Франшиза,%	0%
			Deductible, %
3	4		Спеціальне страхове покриття	так
			Special insurance cover	yes
3	4	1	ОБСЕРВАЦІЯ ПРИ COVID-19	так
			OBSERVATION AT COVID-19	yes
			Індивідуальний ліміт на період дії Договору	1 раз
			Individual limit for the duration of the Contract term	1 time

№

Опції СКЛАД ОПЦІЙ

Optio n No.

3.1

OPTIONS COMPOSITION

ШВИДКА ТА НЕВІДКЛАДНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА FIRST AND EMERGENCY MEDICAL AID

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

Дана програма передбачає організацію та оплату медичної допомоги Застрахованій особі при станах, що потребують невідкладної медичної допомоги за підозрою на COVID-19, ненадання якої може призвести до смерті чи незворотних змін організму.

Швидка медична допомога організовується цілодобово в робочі, вихідні та святкові дні.

Виїзд бригади швидкої медичної допомоги в т.ч. спеціалізованої бригади швидкої медичної допомоги, якщо симптоми захворювання однозначно потребують надання спеціалізованої швидкої медичної допомоги.

Швидка медична допомога може бути надана при станах та захворюваннях, що потребують екстреної або невідкладної медичної допомоги відповідно до чинних Наказів МОЗ та медичних протоколів.

Рішення про необхідність виїзду спеціалізованої бригади швидкої медичної допомоги приймається лікарем Асистуючої компанії, або лікарем звичайної бригади швидкої медичної допомоги

Склад опції:

□ виїзд бригади невідкладної медичної допомоги до місця, де перебуває Застрахована особа, на відстань до 30км. від КПП населеного пункту виклику;

□ огляд лікарем, встановлення попереднього діагнозу;

□ діагностичні та лікувальні процедури, необхідні для надання невідкладної медичної допомоги та стабілізації стану хворого, реанімація;

□ медикаментозне забезпечення виключно в обсязі, який необхідний для надання невідкладної медичної допомоги (тобто застосування медичних препаратів до стабілізації стану хворого під наглядом лікаря невідкладної медичної допомоги);

□ транспортування каретою невідкладної допомоги до лікувального закладу у випадку необхідності невідкладної стаціонарної допомоги. Транспортування відбувається до найближчого медичного закладу, який зможе надати кваліфіковану медичну допомогу відповідного профілю;

□ вартість проведення тромболізісу бригадою швидкої (невідкладної) медичної допомоги.

This program provides for organization and payment for the medical aid to the Insured person at states demanding emergency medical aid at suspicion on COVID-19, when failure to provide it can lead to death or permanent changes in the body.

First medical aid is organized on a 24-hour basis on business days, weekends and public holidays.

Ambulance crew attendance including specialized ambulance crew if symptoms of disease definitely demand provision of specialized first medical aid.

First medical care may be provided at states and diseases demanding urgent or emergency medical aid in accordance with current Orders of the Ministry of Healthcare and medical protocols.

Decision on the need in attendance of a specialized ambulance crew shall adopt a doctor of the Assisting Company, or a doctor of a regular ambulance crew.

Composition of the option:

□ attendance of an ambulance crew to place of the Insured person stay up to 30 km away from the check-point of settlement of the call;

□ examination by a physician, initial diagnosis;

□ diagnostic and treatment procedures necessary for provision of emergency medical aid and patient’s state stabilization, resuscitation;

□ medicines provision only to the extent necessary for the provision of emergency medical aid (i.e. use of drugs to stabilize the patient's state under the supervision of an emergency physician);

□ transport by ambulance car to medical institution if emergency in-patient aid is needed. Transport is carried out to the nearest medical institution that can provide professional medical aid according to the profile;

□ cost of thrombolysis, carried out by the ambulance (emergency) crew.

СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА - ТЕРМІНОВА ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

3.2 IN-PATIENT AID - URGENT HOSPITALIZATION

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

Дана опція передбачає організацію та оплату медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару з приводу захворювань (травм), що можуть призвести до смерті чи тривалого розладу здоров'я Застрахованої особи. Рівень комфортності палат визначається рівнем ЛПЗ та організовується за наявності вільних місць.

ТЕРМІНОВА ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ - госпіталізація, відстрочка якої на певний час (більше ніж на 1 добу) після прийняття рішення лікарем карети швидкої медичної допомоги або лікарем відповідного профілю про його необхідність, може загрожувати життю Застрахованої особи.

Термінова госпіталізація здійснюється до найближчого від місця виклику стаціонару, що може надати кваліфіковану медичну допомогу, в зв'язку з чим умови розміщення в палаті можуть відрізнятися від передбачених Програмою страхування. В будь-якому випадку Xxxxxxxxx прикладатиме всіх зусиль по забезпеченню відповідних умов перебування Застрахованої особи в стаціонарі. Медичне забезпечення одного страхового випадку при терміновій (екстреній) госпіталізації здійснюється строком не більше 14 днів.

ТЕРМІНОВЕ ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ - хірургічне втручання, відстрочка якого на певний час (більше ніж на 6 годин) після прийняття рішення лікаря хірургічного профілю про його необхідність, може загрожувати життю застрахованої особи. Рішення про необхідність термінової госпіталізації приймає виключно лікар (лікар бригади швидкої медичної допомоги, поліклініки).

Страховик покриває видатки на стаціонарне лікування до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, тобто до повного усунення загрози життю та здоров'ю хворого, стабілізації та покращення загального стану до такого ступеню, що лікування може бути закінченим чи продовженим в домашніх умовах - без цілодобового нагляду медичного персоналу.

Склад опції:

□ перебування Застрахованої особи в умовах цілодобового стаціонару в палаті рівень якої визначений Програмою страхування;

□ дієтичне харчування згідно призначень лікаря, передбачене умовами лікувально-профілактичного закладу (надалі – ЛПЗ);

□ консультації лікуючого лікаря, встановлення діагнозу, призначення плану лікування відповідно до профілю захворювання;

□ консультація лікарів-спеціалістів, в тому числі повторні, за направленням лікуючого лікаря;

□ проведення діагностичних лабораторних та/або інструментальних досліджень в умовах цілодобового стаціонару, призначених лікуючим лікарем та/або лікарем-спеціалістом;

□ проведення додаткових діагностичних лабораторних та/або інструментальних досліджень, що проводяться в спеціалізованих лікувальних закладах в зв’язку з основним захворюванням;

□ проведення тромболізісу ферментними антитромбоцитарними препаратами в разі термінової екстреної госпіталізації;

□ терапевтичне та оперативне лікування, анестезіологічна допомога;

□ забезпечення необхідними для лікування медичними препаратами, засобами медичного призначення на період перебування в стаціонарі (в т.ч. доставка медикаментів до ЛПЗ), за призначенням лікуючого лікаря та/або лікаря-спеціаліста;

□ фізіотерапевтичні процедури в умовах цілодобового стаціонару, якщо вони призначені лікуючим лікарем, як частина основного лікувального процесу;

□ лікувальний масаж та лікувальна фізкультура, якщо вони призначені лікуючим лікарем як частина відновлювального лікування після перенесених травм з іммобілізацією та заходів по зняттю больового синдрому в умовах стаціонару;

□ експертиза тимчасової непрацездатності з видачею листів тимчасової непрацездатності або довідки після хвороби Застрахованій особі (Застрахована особа має попередньо повідомити про таку необхідність Асистуючу компанію). Видача листків тимчасової непрацездатності

                          здійснюється ЛПЗ, які мають такі повноваження;                              

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

This option provides for organization and payment for medical aid in settings of day and night in-patient clinic for diseases (injuries) that may lead to death or long-term disorders of the Insured person’s health. Comfort level of xxxx is determined by the MPI level and organized subject to the availability of beds.

URGENT HOSPITALIZATION - admission to hospital, which delay for some time (more than 1 day) after the decision of the emergency physician or a doctor of the relevant profile on its necessity, can threaten life of the Insured person.

The urgent hospitalization is carried out to the nearest to place of call in-patient clinic that can provide professional medical aid and for this reason conveniences of accommodation in xxxx can differ from that provided by the Insurance program. In any case the Insurer shall make all efforts to provide the Insured person with the relevant conveniences for stay in the in-patient clinic. Medical arrangement of the one insured event at urgent (emergency) hospitalization is carried out for a term no more than 14 days.

URGENT SURGICAL TREATMENT- surgical treatment which delay for some time (more than 6 hours) after the decision of the xxxxxxx on its necessity, can threaten life of the Insured person. Decision on necessity of the urgent hospitalization adopt only physician (emergency physician, in-patient physician).

The Insurer covers expenses for in-patient treatment until discharge of the Insured person from the in-patient clinic, i.e. until complete elimination of threat to life and health of the patient, stabilization and general well-being improvement so much so that the treatment may be finished or continued at home - without 24-hour observation by medical staff.

Composition of the option:

□ stay of the Insured person in settings of the day and night in-patient clinic in a xxxx having the level determined by the Insurance program;

□ dietetic nutrition by medical prescriptions, stipulated by the conveniences of the medical preventive institution (hereinafter - MPI);

□ treating physician advices, diagnosis, treatment plan prescription according to disease profile;

□ consultation of xxxxxxxxxx physicians including repeated by referral from the treating physician;

□ conducting of the laboratory and/or instrumental examinations in settings of the day and night in-patient clinic, prescribed by the treating physician and/or xxxxxxxxxx physician;

□ conducting of additional diagnostic laboratory and/or instrumental examinations carrying out in specialized medical facilities in connection with the main disease;

□ conducting of thrombolysis with enzymatic antiplatelet drugs in case of urgent (emergency) hospitalization;

□ medical and surgical treatment, anaesthetic care;

□ providing necessary for treatment medicines, medicinal products for the period of in-patient stay (including medicines delivery to the MPI) by prescription of the treating physician and/or xxxxxxxxxx physician;

□ physiotherapeutic procedures in settings of the day and night in-patient clinic, if they are prescribed by the treating physician as a part of the main treatment course;

□ therapeutic massage and rehabilitation exercises, if they are prescribed by the treating physician as a part of the rehabilitation treatment after injuries with immobilization and measures aimed at the pain syndrome management in settings of the in-patient clinic;

□ temporary disability examination with issue to the Insured person of temporary disability sick leaves or medical certificate after disease (the Insured person shall notify the Assisting Company in advance of such necessity). Temporary disability sick leaves are issued by the authorized MPIs;

3.3	АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНА ДОПОМОГА
	OUTPATIENT CARE
3.3.1	в умовах поліклініки
	In settings of the outpatient clinic

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

Медична допомога в приватних амбулаторно-поліклінічних закладах організовується в день звернення за допомогою та/або за погодженням з координатором Асистуючої компанії, враховуючи графік роботи закладу або лікаря, консультації якого необхідно організувати.

Медична допомога в умовах поліклініки державної/комунальної форми власності, організовується винятково у робочі дні, у день звернення за допомогою або на наступний день, згідно з графіком роботи закладу або лікаря, консультацію якого необхідно організувати.

Склад опції:

□ первинна та повторна консультація лікаря загальної практики – сімейний лікар, лікар-педіатр, лікар-терапевт;

□ за направленням лікаря загальної практики консультації вузькопрофільних спеціалістів: оториноларинголог, офтальмолог, невропатолог, кардіолог, хірург, уролог, гінеколог, мамолог, дерматолог, ендокринолог, гастроентеролог, травматолог, проктолог та інших спеціалістів, передбачених Програмою страхування. Консультації провідних (головних) фахівців, професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, завідуючих відділень відшкодовується 100% на базі передбачених Програмою страхування ЛПЗ з 100%-вим покриттям в разі відсутності іншого спеціаліста;

□ проведення інструментальних досліджень в амбулаторних умовах за медичними показами: ультразвукова діагностика (УЗД), ендоскопічні маніпуляції, рентгенологічні дослідження (рентгенографія, флюрографія), ЕКГ, інструментальні функціональні дослідження (велоергометрія (ВЕМ), тредміл-тест), комп’ютерна томографія (КТ)- 1 раз на період дії договору при підтвердженій коронавірусній інфекції COVID-19;

□ проведення амбулаторних хірургічних операцій в умовах поліклініки («мала» хірургія») за медичними показами;

□ покриття засобів медичного призначення, розхідних матеріалів: гіпсові пов’язки, засоби, які необхідні для проведення медичних маніпуляцій (шприци, бинти, вата, крапельниці, одноразові гумові рукавички тощо);

Medical aid in private outpatient facilities is arranged at the day of visit and/or after consultation with coordinator of the Assisting Company, taking into account working hours of the facility or the physician whose consultations are needed to be arranged.

Medical aid in settings of the state/communal-owed outpatient clinic is arranged only on business days, on the day of the medical aid seeking or on the following day according to working hours of the facility or the physician whose consultation is needed to be arranged.

Composition of the option:

□ initial and repeated consultation of general physician - family physician, pediatric physician, primary care physician;

□ consultations of xxxxxxxxxx physicians by the referral from the general physician: otorhinolaryngologist, ophthalmologist, neurologist, cardiologist, xxxxxxx, xxxxxxxxx, gynecologist, mammologist, dermatologist, endocrinologist, gastroenterologist, traumatologist, proctologist and other specialists, provided by the Insurance program. Consultations of leading (chief) specialists, professors, Doctors (Candidates) of Medical Science, heads of departments are reimbursed 100% on the basis of the MPIs provided by the Insurance program with 100% cover in case of absence of other xxxxxxxxxx;

□ conducting of instrumental examinations in the outpatient setting as medically indicated: ultrasound investigation (US), endoscopic manipulations, X-ray examinations (radiography, fluorography), ECG, functional instrumental examinations (veloergometry (VEM), treadmill test), computerized tomography (CT)

- 1 time for the duration of the contract term at the confirmed coronavirus infection COVID-19;

□ conducting of ambulatory outpatient surgeries in settings of the outpatient clinic (“small surgery”) as medically indicated;

□ coverage of medicinal products, consumables: plaster bandages, tools for medical procedures (syringes, bandages, cotton, intravenous lines, disposable rubber gloves etc.);

лабораторна діагностика за Програмами

3.3.2

laboratory diagnostics under Programs

□ проведення лабораторних загально-клінічних та біохімічних досліджень в умовах поліклініки за медичними показами та направленням лікаря;

□ проведення специфічної лабораторної діагностики (первинної) за призначенням лікаря: D-димер, ІФА (імуноферментний аналіз), коагулограма та ін. необхідні для підтвердження захворювання;

□ ПЦР тестування (при показаннях, після проведення специфічної лабораторної діагностики. Організовується в день звернення за допомогою або на наступний день, згідно з графіком роботи поліклініки.

□ conducting of laboratory general clinical and biochemical examinations in settings of the outpatient clinic as medically indicated and by the physician referral;

□ conducting of specific laboratory diagnostics (primary) by medical prescription: D-dimer, ELISA (enzyme-linked immunoelectrodiffusion essay), coagulogram and other tests necessary to confirm the disease;

□ PCR-test (when clinically indicated, after specific laboratory diagnostics).

Is arranged at the day of visit and/or on the following day according to working hours of the outpatient clinic.

медикаментозне забезпечення

3.3.3

Medicines provision

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

Дана опція передбачає забезпечення через мережу аптек, з якими співпрацює Страховик та/або Асистуюча компанія, Застрахованих осіб медичними препаратами, які призначені лікуючим лікарем, необхідними для лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах офіційно зареєстрованими в Україні лікарськими засобами для лікування основного захворювання на COVID-19 курсом до 30 днів за кожною нозологією протягом року, в т.ч.:

□ гомеопатичні препарати, незалежно від виробника;

□ пробіотики – в комплексі лікування антибіотиками;

□ гепатопротектори – в комплексі лікування антибіотиками;

□ ферментні препарати – при антибіотикотерапії;

□ не покриваються препарати для лікування інших захворювань ніж COVID-19 чи супутніх захворювань;

Доставка медикаментів додому та в офіс (за наявності такої послуги в аптеках, з якими співпрацює Асистуюча компанія та при вартості замовлення більше 200 грн), протягом доби з моменту вимоги Застрахованої особи та в межах території дії Договору.

Механізм організації медикаментозного забезпечення наступний:

1) після визначення плану лікування, лікар ЛПЗ зв’язується з Асистуючою компанією та узгоджує перелік медикаментів, необхідних для лікування Застрахованої особи та їх кількість;

2) лікар Асистуючої компанії зв’язується з аптекою, що здійснює доставку медикаментів;

3) за наявності необхідних медикаментів в таких аптеках, Асистуюча компанія замовляє потрібні медикаменти та узгоджує вартість, час та місце доставки;

4) Асистуюча компанія інформує та узгоджує із Застрахованою особою час та місце доставки медикаментів.

У випадку придбання за власні кошти Застрахованої особи медикаментів за призначенням лікаря ЛПЗ поза аптечної мережі Асистуючої компанії - 100% відшкодування вартості медикаментів на умовах визначених п.17 Договору страхування.

This option provides the provision of the Insured persons, through a network of pharmacies with which the Insurer and/or the Assisting Company cooperates, with medicines prescribed by the treating physician, with drugs necessary for treatment in outpatient settings and officially registered in Ukraine as the drugs for treatment of the underlying disease COVID-19, with treatment course up to 30 days per each nosology during a year, including:

□ homeopathic medicines, independent of manufacturer;

□ probiotics - in the complex treatment with antibiotics;

□ hepatoprotectors - in the complex treatment with antibiotics;

□ enzymatic agents - at the therapy with antibiotics;

□ drugs for treatment of diseases other than COVID-19 or concomitant diseases are not covered;

Delivery of medicines to home and office (if such service is available in pharmacies with which the Assisting Company cooperates and if the order price is more than 200 UAH), within a day from the demand of the Insured person and within the territory of the Contract validity.

Mechanism of the medicines provision arrangement is the following:

1) after determining the treatment plan, the MPI physician shall contacts the Assisting Company and consults with it about the list of medicines required for the treatment of the Insured person and their quantity;

2) the physician of the Assisting Company shall contact the pharmacy delivering medicines;

3) if the required medicines are available in such pharmacies, the Assisting Company shall order such medicines and agrees the cost, the time and the place of the delivery;

4) the Assisting Company shall notify the Insured person and agrees with him/her the time and the place of the medicines delivery.

if the Insured person on his/her own account purchases medicines prescribed by the MPI physician not in the network of pharmacies of the Assisting Company

- 100% reimbursement of the medicines cost on the terms determined in clause 17 of the Contract on insurance.

3.4	Спеціальне страхове покриття
	Special insurance cover
3.4.1	ОБСЕРВАЦІЯ ПРИ COVID-19
	OBSERVATION AT COVID-19

1			ПРОГРАМА ДМС	COVID-19+ 50 000,00
			VMI PROGRAMS
2			Страхова сума на одну Застраховану особу (СС), грн./рік
			Insurance sum per one Insured person (IS), UAH/year
			Страховий тариф,%	14,16%
			Insurance rate, %
			Страховий платіж для осіб, віком до 65 років, грн./на 1 особу	7 080,00
			Insurance payment for individuals up to age 65 years, UAH/per 1 person
3			ОПЦІЇ ПРОГРАМИ ДМС:
			VMI PROGRAM OPTIONS:
3	1		Швидка та невідкладна медична допомога	ТАК
			First and emergency medical aid	YES
			Категорія покриття	А3
			Category of cover	A3
			Індивідуальний ліміт, грн.	в межах СС
			Individual limit, UAH	Within the IS
3	2		Стаціонарна допомога	ТАК
			In-patient aid	YES
3	2	1	Xxxxxxxxx (екстрена) госпіталізація	так
			Urgent (emergency) hospitalization	yes
			Категорія покриття	В1 2 000,00 14 діб
			Category of cover
			Індивідуальний ліміт для приватних ЛПЗ:
			Individual limit for private MPIs:
			- індивідуальний добовий ліміт, грн.
			- Individual daily limit, UAH
			- індивідуальний ліміт тривалості лікування
			- Individual limit of treatment duration	14 days
3	3		Амбулаторно-поліклінічна допомога	ТАК
			Outpatient care	YES

Обсервація – це перебування особи, стосовно якої є ризик поширення інфекційної хвороби, в обсерваторі або на самоізоляції з метою її обстеження та здійснення медичного нагляду за нею.

Під час знаходження Застрахованої особи на обсервації, цим Договором передбачається:

- інформаційно-консультативні послуги Асистансу 24 години на добу;

- консультації лікарів в т.ч. телемедичні (до 3-х консультацій протягом дії Договору);

- проведення антибіотикотерапії за призначенням лікаря.

У разі порушення режиму обсервації/самоізоляції Страховик не несе відповідальності за таким Договором.

Observation means stay of the person, who may be at risk of the infectious disease dissemination, in place for observation or self-isolation for being under examination and medical surveillance.

During the stay of the Insured person under observation, this Contract provides the following:

- information and consultation services of the Assistance 24 hours a day;

- physicians’ consultations including telemedical (up to 3 consultations during the term of the Contract);

- therapy with antibiotics by medical prescription.

In case of breach of the observation/self-isolation regime the Insurer shall not be liable under this Contract.

Система франшиз, в залежності від класу лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ)

Клас ЛПЗ	Категорія покриття за Програмою
	A3	A2	A1	A	B1	B
A3	без франшизи	20%	40%	60%	80%	не передбачено
A2	без франшизи	без франшизи	20%	40%	60%	80%
A1	без франшизи	без франшизи	без франшизи	20%	40%	60%
A	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи	20%	40%
B1	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи	20%
B	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи	без франшизи
A3	- переважно «брендові» медичні заклади;
A2	- приватні медичні заклади високої цінової категорії;
A1	- приватні медичні заклади середньої цінової категорії;
A	- приватні медичні заклади помірної цінової категорії;
B1	- державні та відомчі медичні заклади середньої цінової категорії;
B	- державні та відомчі медичні заклади помірної цінової категорії;

System of deductibles depending on the class of cooperating medical preventive institutions (MPI)

MPI Class	Category of cover under the Program
	A3	A2	A1	A	B1	B
A3	without deductible	20%	40%	60%	80%	not provided
A2	without deductible	without deductible	20%	40%	60%	80%
A1	without deductible	without deductible	without deductible	20%	40%	60%
A	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible	20%	40%
B1	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible	20%
B	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible	without deductible
A3	- mainly “branded” medical institutions;
A2	- private medical institutions of the high price range;
A1	- private medical institutions of the middle price range;
A	- private medical institutions of the moderate price range;
B1	- public and departmental medical institutions of the middle price range;
B	- public and departmental medical institutions of the moderate price range;

ПІДПИСИ СТОРІН SIGNATURES OF THE PARTIES

СТРАХОВИК

ПрАТ «СК «Євроінс Україна»

            /     

(підпис, X.X.)

THE INSURER

PJSC “Euroins Ukraine IC”

СТРАХУВАЛЬНИК

            /     

(підпис, X.X.)

THE POLICY HOLDER

            /      /     

(signature, stamp) (signature, stamp)