Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника, Публічного договору...
-
Додаток 1
до Публічного договору постачання природного газу побутовим споживачам ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП» від 01.07.2020
Постачальнику: ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП»
Споживач: ____________________________________
(П. І. Б.)
ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ
до умов договору постачання природного газу побутовим споживачам
Ознайомившись з умовами Типового договору постачання природного газу побутовим споживачам, затвердженого постановою НКРЕКП від 30 вересня 2015 року N 2500 (далі - Договір), на офіційному сайті НКРЕКП, сайті Постачальника, Публічного договору постачання природного газу побутовим споживачам ТОВ «ЕНЕРДЖІ ТРЕЙД ГРУП» від 01.07.2020 в мережі Інтернет за адресою: http: xxx.xxx.xx, приєднуюсь до умов Договору з такими нижченаведеними персоніфікованими даними. Персоніфіковані дані Споживача: |
Також цим підтверджую, що не маю простроченої заборгованості за спожитий природний газ перед попереднім постачальником та усвідомлюю невідворотність відповідальності, визначеної цивільним та кримінальним законодавством, у разі надання недостовірної інформації.
____________ (дата) |
___________________________ (особистий підпис) |
__________________________(П. І. Б. Споживача) |
Інформація про об’єкт
№ з/п |
Вид об'єкта (приватний будинок, квартира, комунальна квартира, літня кухня тощо) |
Адреса об'єкта |
Найменування Оператора ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу |
EIC-код, присвоєний Оператором ГРМ згідно з вимогами Кодексу газорозподільних систем |
Базовий обсяг споживання в місяць |
|
місяць постачання опалювального сезону |
місяць постачання у внеопалювальний сезон |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ідентифікаційні дані Споживача |
|
|
|
|||||||
1 |
ПІБ |
|
|
|
|||||||
2. |
Місце реєстрації |
|
|
|
|||||||
3 |
Серія та номер паспорту, дата та ким видано |
|
|
|
|||||||
4. |
Ідентифікаційний номер платника податків |
|
|
|
|||||||
5 |
Адреса електронної пошти |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
За Договором розрахунок Споживача за природний газ здійснюється*: |
|
|
|
|
|||||||
На підставі даних Оператора ГРМ про об'єм (обсяг) газу, визначений за договором розподілу природного газу, за підсумками місяця |
____________ (так/ні) |
___________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
|
|
|
|
|||||
За плановою величиною середньомісячного споживання природного газу на рівні** |
_________________ (в опалювальний період) ______________ (у міжопалювальний період) |
__________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
* Необхідно обрати лише один з варіантів. ** Постачальник зобов'язується не рідше одного разу на шість місяців здійснювати звіряння фактичного об'єму (обсягу) газу за даними Оператора ГРМ та здійснювати відповідний перерахунок Споживачу. Спосіб оплати за цим Договором: |
|
|
|
||||||||
За квитанціями розрахункової книжки Постачальника |
____________ (так/ні) |
______________ (підпис Споживача, який підтверджує його згоду) |
|
|
|
||||||
За платіжними документами (рахунками), які виписує Постачальник |
______________ (так/ні) |
________________ (підпис Споживача, який ідтверджує його згоду) |
|
|
|
||||||
Зазначеною заявою висловлюю бажання про розміщення рахунків в моєму особистому кабінеті |
|
|
|
|
|
||||||
Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви-приєднання: |
|||||||||||
__________________ (дата) |
________________ (особистий підпис) |
_________________________ (П. І. Б. Споживача) |
|
||||||||
Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг. Примітки: 1. В зв’язку з наявністю іншого співвласника об'єкта Споживача /або В зв’язку з відсутністю у Споживача документа, яким власник (співвласник) об'єкта уповноважує його на укладання Договору, власник (співвласник) погоджує зазначену заяву-приєднання: ___________________ (підпис, ПІБ, ідентифікаційні дані)
|
|||||||||||
Своїм підписом Споживач підтверджує отримання повідомлення про дату початку постачання природного газу Споживачу.
_____________________________ (підпис, ПІБ)