Contract
ДОДАТКОВА УГОДА №1
ДО ДОГОВОРУ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ (БЕЗПЕРЕРВНОГО СТРАХУВАННЯ ЗДОРОВ'Я), ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ЗДОРОВ’Я НА ВИПАДОК ХВОРОБИ ТА ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ (ПРИЄДНАННЯ). ОФЕРТА
№133/000001 від 01.03.2021
м. Вінниця 07 лютого 2022 року
ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «МІСТО» (надалі – ПрАТ «СК
«Місто» або Страховик), в особі Голови Правління Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту, керуючись Законом України «Про страхування», ст. 634 Цивільного кодексу України, пропонує фізичним особам, які отримують страхові послуги шляхом приєднання до Договору добровільного страхування медичного страхування (безперервного страхування здоров’я добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби та добровільного страхування від нещасних випадків (приєднання). Оферта №133/000001 від 01.03.2021 (надалі – Договір або Договір приєднання) укласти дану Додаткову угоду до діючого Договору про наступне:
1. Доповнити Додаток №2 Договору Додатком № 2.1. з Програмою страхування «МІСТОК ЗДОРОВ’Я-ДІТИ» та викласти його в наступній редакції:
«Додаток №2.1. до Договору добровільного медичного страхування (безперервне страхування здоров'я), добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби та добровільного страхування від нещасних випадків
(приєднання)
№ 133/000001 від 01.03.2021
ПРОГРАМА СТРАХУВАННЯ «МІСТОК ЗДОРОВ’Я-ДІТИ»
ВИД СТРАХУВАННЯ | СТРАХОВА СУМА, грн |
Добровільне медичне страхування | 120 000,00 |
СТРАХОВИЙ ТАРИФ. СТРАХОВИЙ ПЛАТІЖ
Варіант страхування | Вік Застрахованої особи | Загальний страховий платіж, грн. | Страховий тариф, % |
А | для осіб віком від 1 до 4 років | 24 000,00 | 20,00 |
Б | для осіб віком від 5 до 17 років | 12 000,00 | 10,00 |
*страховий платіж сплачується частинами: | |||
І частина | в розмірі 50% від загального страхового платежу - при укладенні договору (для проведення попереджувальної діагностики); | ||
ІІ частина | в розмірі 50% від загального страхового платежу - не пізніше 90 днів від дати заповнення анкети. | ||
ОПЦІЇ, ЩО ВКЛЮЧЕНІ В ПРОГРАМУ «МІСТОК ЗДОРОВ’Я - ДІТИ» ПО ДОБРОВІЛЬНОМУ МЕДИЧНОМУ СТРАХУВАННЮ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНА ДОПОМОГА Опція передбачає організацію та оплату наступної амбулаторно-поліклінічної допомоги по зверненням застрахованої особи | |
Ліміт страхової суми на амбулаторно-поліклінічну допомогу при варіанті страхування А, грн. | 12 000,00 |
Ліміт страхової суми на амбулаторно-поліклінічну допомогу при варіанті страхування Б, грн. | 6 000,00 |
Послуги з консультацій спеціалістів медичного закладу за профілем захворювання для встановлення попереднього та основного діагнозу. При цьому первинна консультація – 100% покриття Страховиком, повторні – 50% покриття (співоплата). | Так |
Проведення медичних процедур та маніпуляцій (у тому числі малих хірургічних втручань, перев`язки, ін`єкції, внутрішньовенні вливання та ін.), що можуть бути проведені в амбулаторно- поліклінічних умовах, за призначенням лікаря. | |
Проведення лабораторних та/або діагностичних досліджень, в тому числі одноразово МРТ, КТ (органів грудної клітки (легень) та ІФА(IgM) тест на СОVID-19 протягом дії Договору. | |
Медикаментозне забезпечення призначеного лікування ліками та виробами медичного призначення з їх доставкою за потреби (при наявності послуги доставки в регіоні і вартості замовлення більше 400 грн). Включаючи 1 курс на рік пробіотиків, фітопрепаратів з франшизою (співоплатою) 30%. | Так |
Онлайн-консультація практикуючих лікарів по стандартам чинних клінічних протоколів (телемедицина) | Так |
СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА Опція передбачає організацію та оплату наступної невідкладної (екстреної) стаціонарної допомоги | |
Ліміт страхової суми на стаціонарну допомогу, грн. | 30 000,00 |
Послуги консультування спеціалістів за профілем захворювання для встановлення попереднього та основного діагнозу. | Так |
Медикаментозне забезпечення призначеного лікування ліками та виробами медичного призначення з їх доставкою за потреби. Включаючи 1 курс на рік пробіотиків, фітопрепаратів з франшизою (співоплатою) 30%. | Так |
Послуг лікувальних маніпуляцій (перев`язки, ін`єкції, внутрішньовенні вливання та інше). | Так |
Забезпечення оплати перебування у палаті підвищеного комфорту (при наявності відповідної палати у медичному закладі та наявності вільних місць в такій палаті на момент госпіталізації). | Так |
Проведення лабораторних та /або діагностичних досліджень, в т.ч. МРТ, КТ. | Так |
Забезпечення транспортування до медичного закладу (при наявності послуги у регіоні та вільного транспортного засобу). | Так |
ДИТЯЧА ХІРУРГІЯ Опція передбачає організацію та оплату невідкладної медичної допомоги (оперативного втручання (окрім планової операції) за наявності заключення обласного/міського позаштатного спеціаліста по профілю хвороби про неможливість подальшого терапевтичного лікування та відкладення операції на 72 і більше годин). | |
Ліміт страхової суми 120 000,00 (Сто двадцять тисяч гривень) | |
Проведення оплату оперативних втручань І-VI категорії: І категорія – 100% покриття. ІІ категорія- 80% покриття. ІІІ категорія – 75% покриття. ІV категорія- 50% покриття. | Так |
ПОПЕРЕДЖУВАЛЬНА ДІАГНОСТИКА | |
Ліміт страхової суми протягом дії Договору 850,00 грн. | |
Опція передбачає організацію та оплату проведення лабораторних та/або діагностичних досліджень для дітей. | Так |
ВАКЦИНАЦІЯ | |
Ліміт страхової суми протягом дії Договору 1 000,00 грн. | |
Опція включає забезпечення препаратами (співоплату) для проведення вакцинування згідно календарю щеплень або від наступних хвороб: грип, папілома вірус, кір, правець. | Так |
НЕВІДКЛАДНА СТОМАТОЛОГІЯ | |
Ліміт страхової суми протягом дії Договору 1 000,00 грн | |
Опція передбачає організацію та оплату: - огляду та консультації лікаря-стоматолога; - діагностичні дослідження (рентген або панорамний-знімок), необхідні для визначення обсягу стоматологічної допомоги; - ліквідацію гострого зубного болю; - видалення зубів та коренів, розкриття кореневих каналів; - розкриття запального інфільтрату і парадонтального абсцесу; - накладання швів при видалені зубів і операціях, травмах м'яких тканин ротової порожнини; - зняття коронки або мостовидного протезу за терміновими показаннями; - лікуванням причинного зуба (накладання девіталізуючої пасти, постановка тимчасової пломби); - видалення капюшону з діагнозом перикоронарит; - кюретаж лунки видаленого зуба з діагнозом альвеоліт. | Так |
Категорія медичних закладів (надавачі послуг) | Приватні заклади (категорія А, А1), окрім брендових |
Франшиза (каренція): опція «Дитяча хірургія» вступає в дію через 30 днів з дати заключення договору. | |
АСИСТАНС – ТОВ «СОС Сервіс Україна», ТОВ «Поділля-Асистанс» | |
.»
2. Доповнити Додаток №6 Договору Додатком № 6.1. з Декларацією про стан здоров’я застрахованої особи (від 5 до 17 років) та викласти його в наступній редакції:
« Додаток № 6.1 до Договору добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров'я), добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби та добровільного страхування від
нещасних випадків (приєднання) № 133/000001 від 01.03.2021 року
Декларація про стан здоров’я застрахованої особи (від 1 до 17 років)
(фотокопію даної Декларації просимо надіслати на електронну пошту xx@xx-xxxxx.xxx.xx
Страховик гарантує зберігання у таємниці всіх вказаних у цій Декларації відомостей стосовно стану здоров’я Вашої дитини.
Прізвище
Ім’я
По-батькові
(дитини)
Дата народження
Домашня адреса
стать
3.
4.
5.
Заповнюється одним із батьків (законним представником дитини)
1 | Наявність групи інвалідності | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
2 | Перебування на обліку в спеціалізованих диспансерах або Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
3 | Наявність вроджених (набутих) вад розвитку або проведених оперативних втручань | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
Вказати які саме: | |||
4 | Зайняття активними видами спорту | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
Вкажіть чим саме: | |||
5 | Потреба проведення планової хірургічної операції | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
Вказати яку саме: | |||
6 | Наявність хронічних хвороб (захворювання за яким зверталися по медичну допомогу більше 3 разів на рік) ? | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
Вказати які саме: | |||
7 | Приймання ліків на регулярній основі | ТАК ⬜ | НІ ⬜ |
Вказати які саме: | |||
8 | Вказати сімейного лікаря з яким укладено декларацію або медзаклад, у який найчастіше звертаєтесь: X.X.X. лікаря / назва медзакладу Адреса тел.: | ||
Заповнюється лікарем.
9.Фізіологічні дані.
Зріст см Вага кг Артеріальний тиск / мм. рт. ст . Окружність талії _ см 10.Висновок (у разі якщо дитина має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника дитини:
11. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від 3 до 17 років
Я заявляю, що наведена у цій Декларації інформація є вичерпною та вірною.
Я розумію, що ці дані можуть мати вирішальне значення при укладенні договору страхування.
Я надаю дозвіл за запитом Страховика медичним закладам надавати інформацію про стан здоров’я дитини, в тому числі яка станов ить лікарську таємницю.
Я повідомлена (ий) про наслідки надання недостовірних даних у цій Декларації під час укладання договору страхування, а саме звільнення Xxxxxxxxxx від відповідальності за таким договором.
Надаю згоду на укладення договору страхування. З правилами та умовами страхування ознайомлений(на).
ДАТА ЗАПОВНЕННЯ контактний телефон
/ / +38 | |
XX.X. xxxxxx, який провів огляд, печатка | Прізвище, ініціали та підпис одного з батьків або законного представника Застрахованої особи (контактний номер телефону) |
».
3. Додаткова угода є невід’ємною частиною Договору приєднання, який укладено з урахуванням вимог статей 633, 634, 641, 642 Цивільного кодексу України шляхом приєднання до умов Договору приєднання та набуває чинності з 18 лютого 2022 року (через 10 днів з моменту її розміщення на сайті Страховика).
4. Всі інші умови Договору приєднання, не змінені даною Додатковою угодою, залишаються чинними, сторони підтверджують їх обов’язковість для себе.
5. ПІДПИС СТРАХОВИКА
СТРАХОВИК | |
Назва | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Місто» |
Адреса | 00000, x. Вінниця, xxx. Хлібна, буд. 25 |
Телефон | (0432) 508-108 |
Банківські реквізити | Рахунок № XX000000000000000000000000000 в АТ «УкрСиббанк», МФО 351005, ЄДРПОУ 33295475 |
Голова Правління
Xxxxxxxx XXXXXX