Contract

Приватне акціонерне товариство‌ “Українська страхова компанія “Панацея-1997” 01042, м. Київ, вул.Чигоріна, 59 тел. (044) 284 -73-43 ДОГОВІР добровільного страхування відповідальності за шкоду, заподіяну життю та здоров’ю пацієнтів при здійсненні медичної практики №

м. Київ “ ” 2014 року

Приватне акціонерне товариство “Українська страхова компанія “Панацея – 1997 ”, в особі Голови Правління

Чернецької Xxxxxx Xxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту, в подальшому Страховик, та

, в подальшому Страхувальник, уклали цей договір добровільного страхування відповідальності за шкоду, заподіяну життю та здоров’ю пацієнтів при здійсненні медичної практики (в подальшому – Договір), про наступне:

І. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. Предметом цього Договору є добровільне страхування відповідальності Страхувальника на випадок шкоди, заподіяної життю та здоров’ю третьої особи (пацієнту) при здійсненні професійних дій (медичної практики), що підпадає під характеристику, як ненавмисна, випадкова, непередбачена, ймовірна, таке інше.

1.2. Цей Договір укладено у відповідності та на підставі Особливих умов добровільного страхування відповідальності медичних та фармацевтичних працівників перед третіми особами № 37 від 21.01.2008 року.

1.3. Вигодонабувачами, згідно цього Договору, виступають треті особи або особи, які є їх опікунами чи спадкоємцями згідно чинного законодавства.

1.4. Під “третіми особами” розуміються пацієнти – особи, що безпосередньо виступають споживачами професійних дій (медичних послуг) Страхувальника.

ІІ. ПРЕДМЕТ СТРАХУВАННЯ

2.1. Предметом страхування є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України та пов’язані з його відповідальністю, згідно чинного законодавства, за відшкодування шкоди, заподіяної життю та здоров’ю третьої особи (пацієнту) при здійсненні професійних дій (медичної практики), що підпадає під характеристику, як ненавмисна, випадкова, непередбачена, ймовірна, таке інше.

2.2. Цей Договір укладено на користь Страхувальника:

ПІБ

(Число, місяць та рік народження) (Серія та номер паспорту) (Ідентифікаційний номер)

Паспорт виданий:

,

(Освіта та назва вищого чи середнього спеціального закладу, в якому було отримано осві

(Час підтвердження останнього підвищення кваліфікації та в якому закладі)

Стаж роботи за фахом роки(ів). Категорія

–

(Інформація про вчені ступені та звання)

Для фахівців приватної медичної практики:

- .

(Номер, дата видачі дозволу (ліцензії) на здійснення медичної практики та назва державного органу, що видав цей дозвіл)

ІІІ. СТРАХОВІ ВИПАДКИ

3.1. Страховим ризиком за цим Договором є певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

3.2. Страховими випадками визнаються події, які сталися після набуття чинності Договору страхування і з настанням яких виникає обов’язок Страховика здійснити виплату страхового відшкодування Вигодонабувачу.

3.3. Страховими випадками є визнання у встановленому порядку судовими інстанціями факту отримання третіми особами, що скористалися послугами Страхувальника, фактичної прямої шкоди життю та здоров’ю (а саме смерті,

отримання інвалідності, тимчасової непрацездатності) та моральної шкоди, внаслідок дій Страхувальника, що підпадають під характеристику ненавмисних, випадкових, непередбачених, ймовірних.

3.4. Визнання страхового випадку відбувається тільки за умови наявності судового рішення щодо відповідальності Страхувальника та документального підтвердження факту отримання шкоди життю та здоров’ю від здійснення медичної практики Страхувальником протягом дії Договору.

3.5. Дія цього Договору розповсюджується на страхові випадки, які сталися в період його дії.

ІV. МЕЖІ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ СТРАХОВИКА

4.1. Розмір страхової суми за цим Договором страхування визначається за згодою сторін та дорівнює:

грн. ( грн.. 00 копійок).

4.2. Ліміт відповідальності Страховика для кожної окремої третьої особи, в межах якої здійснюється виплата страхового відшкодування, за згодою сторін складає: грн. ( гривень 00 копійок)

4.3. Згідно з цим Договором страхування Страховик несе відповідальність в межах страхової суми.

V.СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ ТА ТЕРМІНИ ЇХ СПЛАТИ

5.1. Страховий тариф по цьому Договору за згодою сторін встановлено у розмірі % від суми, визначеної п.4.1. Договору.

5.2. Страховий платіж складає: грн. ( гривень 00 копійок ).

5.3. Порядок та терміни внесення страхового платежу: одноразово до 2014 року.

VІ. ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ

6.1. Не визнаються страховими випадками та страхове відшкодування не виплачується при настанні подій внаслідок:

• ядерного вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення, пов’язаного з будь-яким застосуванням атомної енергії або розщеплюваних матеріалів;

• громадянської війни, заворушень різного роду та страйків, всякого роду військових дій або військових заходів та їх наслідків, повстань, заколотів, піратських та інших протиправних дій;

• конфіскації, націоналізації та інших подібних заходів політичного характеру, здійснених за наказом військової або цивільної влади та політичних організацій;

• навмисних дій Страхувальника, направлених на нанесення шкоди життю та здоров’ю третьої особи;

• навмисного не вживання Страхувальником ефективних та посильних заходів для зменшення можливих збитків Страховика;

• використання незареєстрованих в Україні медичних засобів та препаратів і неякісних засобів і препаратів, що мають виробничі дефекти або зберігалися та транспортувалися у невідповідності з існуючими нормативно-правовими актами та інструкціями по їх зберіганню і транспортуванню;

• порушення третьою особою чинних нормативів та інструкцій по використанню лікувальних засобів і препаратів, лікарських приписів та рекомендацій;

• використання лікувальних засобів після закінчення гарантійного терміну їх використання;

• передачі Страхувальником права здійснення медичної практики особам, що не мають на це законних підстав;

• вчинення третьою особою суїцидальної спроби.

6.2. Підставою для відмови Страховиком у виплаті страхового відшкодування є:

• надання Страховику від будь-якої особи, що має відношення до Договору страхування, свідомо неправдивих, невірних відомостей, необхідних для укладання Договору страхування та визначення ступеню ризику;

• несвоєчасне повідомлення Страховика про настання страхового випадку;

• створювання Страховику перешкод в визначенні причин настання страхового випадку, характеру та розміру збитків;

• здійснення третьою особою навмисних неправомірних та карних дій, що направлені на настання страхового випадку;

• настання подій, які виникли внаслідок умисного злочину Страхувальника, що привели до страхового випадку;

• здійснення Страхувальником медичної практики та використання лікувальних заходів у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп’яніння;

• отримання Страховиком відомостей, що страховий випадок очікувався, але його не було попереджено, тобто він не мав ознак ймовірності та випадковості;

• не запобігання або не усунення Страхувальником виявлених Страховиком або його представником факторів, що можуть привести до настання страхового випадку;

• свідомо неправильне застосування лікувальних заходів;

• відшкодування завданих збитків від інших осіб;

• здійснення пасквілю та(або) наклепу;

• відсутність оригіналів документів, що підтверджують взаємовідносини Страхувальника та третьої особи;

• відмова Страхувальником передати Страховику права на укладання компромісних угод, врегулювання або керування ходом врегулювання претензій або позовів, що пов’язані з об’єктом страхування;

• неправомірні й карні дії або недобросовісне виконання своїх зобов’язань Страхувальником при здійсненні медичної практики (відповідно до статей Кримінального Кодексу України);

• порушення Страхувальником діючого законодавства;

• здійснення Страхувальником професійних дій, що перевищують його фахову кваліфікацію (атестаційну категорію);

• невиконання Страхувальником п. 8.3., 9.3. цього Договору.

6.3. Не підлягає відшкодуванню шкода, що нанесена майну третьої особи, Страхувальника або Вигодонабувачу та витрати на його відновлення.

6.4. Сума, сплачена Страховиком Вигодонабувачу, як страхове відшкодування, підлягає поверненню у разі, якщо буде встановлено, що подія, яка кваліфікована як страховий випадок і по якій здійснено відшкодування, підпадає під дію п.п.6.1.-6.3. цього Договору.

6.5. Не відшкодовується збиток, отриманий до вступу Договору страхування в силу. Якщо подія, яка має ознаки страхової, настала в період дії Договору страхування але з причин, що почали діяти до початку вступу в силу Договору страхування, страхове відшкодування підлягає виплаті лише в тому випадку, якщо Страхувальнику нічого не було відомо про причини, що привели до настання цієї події.

6.6. Страховик не несе відповідальність по ризикам, по яким не передбачене страхування.

VІІ. СТРОК ТА МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

7.1. Договір страхування укладається строком на 1 рік .

7.2. Договір страхування вступає в силу з дня внесення страхового платежу у повному обсязі.

7.3. Моментом сплати страхового платежу вважається день надходження страхового платежу на розрахунковий рахунок Страховика.

7.4. Термін дії Договору не може перевищувати терміну дії дозволу (ліцензії) на здійснення медичної практики.

7.5. Дія Договору розповсюджується на всю територію України.

VІІІ. ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН

8.1. Страхувальник має право:

8.1.1. Користуватися юридичними послугами Страховика, пов’язаними з подачею позову та представництвом інтересів Страхувальника при судовому розгляді справи та виконанні рішень щодо стягнення з особи, винної в настанні страхового випадку, збитків.

8.1.2. Достроково припинити дію Договору страхування та отримати суму страхових платежів, які повертаються, за умовами п.11.1.2 Договору.

8.1.3. Вносити зміни в умови Договору страхування, які стосуються строку страхування і розміру страхової суми з відповідним перерахунком страхового платежу.

Примітка. В разі зміни умов страхування між сторонами укладається додаткова угода до діючого Договору страхування з відповідним страховим платежем на строк до завершення його дії. В цьому разі страховий внесок за неповний місяць сплачується як за повний.

8.1.4. Отримати дублікат Договору в разі його втрати.

8.1.5. Вимагати від Страховика необхідну йому інформацію в частині, що стосується виконання Договору.

8.1.6. Оскаржити дії Страховика в судовому порядку.

8.2. Страховик має право:

8.2.1. Запитувати й отримувати у Страхувальника будь-яку інформацію, яка має відношення до укладання Договору, розгляду судового позову та настання страхового випадку.

8.2.2. Перевіряти надану Страхувальником інформацію, а також контролювати виконання Страхувальником вимог та умов Договору.

8.2.3. Встановлювати розмір страхового тарифу.

8.2.4. При наявності сумнівів щодо обґрунтування виплати страхового відшкодування, відстрочити виплату до моменту їх спростування відповідними органами.

8.2.5. Змінювати та уточнювати умови Договору згідно з діючим законодавством України.

8.2.6. Відмовити у виплаті страхового відшкодування відповідно вимогам Договору.

8.2.7. Під час дії Договору здійснювати будь-які запобіжні та контрольні заходи в межах діючого законодавства, спрямовані на запобігання настання страхового випадку.

8.2.8. Вимагати повернення сплаченого страхового відшкодування згідно умов цього Договору.

8.2.9. Робити запити про відомості, що пов’язані із страховим випадком у правоохоронні та податкові органи, органи управління охорони здоров’я, суди, банки, медичні та інші установи.

8.2.10. Керувати ходом врегулювання претензій або судових та інших розглядів, що мають місце у випадках, які підпадають або можуть підпасти повністю або частково під об’єкт страхування згідно Договору.

8.2.11. Укладати компромісні угоди або іншим законним чином врегульовувати претензії, що пов’язані з об’єктом страхування.

8.2.12. В момент отримання від Страхувальника заяви про виникнення подій, що можуть привести до настання страхового випадку, запропонувати йому юридичні послуги, пов’язані з подачею позову та представництвом інтересів Страхувальника при судовому розгляді справи та виконанні рішення щодо стягнення з особи, винної в настанні страхового випадку, збитків.

8.3. Страхувальник зобов’язаний:

8.3.1. Своєчасно вносити страхові платежі згідно Договору.

8.3.2. В письмовому вигляді повідомляти Страховика про зміни, які Страхувальник має намір внести в умови Договору.

8.3.3. Вживати заходів по запобіганню та зменшенню збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку.

8.3.4. Протягом 48 годин (за винятком вихідних та святкових днів) повідомити у письмовому вигляді Страховика про настання страхового випадку та про усі подані до цього претензії.

8.3.5. При настанні страхового випадку:

• сприяти Страховику в судовому розгляді по відшкодуванню збитків по страховому випадку;

• надавати Страховику всі наявні у нього документи, що пов’язані з настанням страхового випадку, факту отримання медичних послуг третьою особою (пацієнтом) саме у Страхувальника, рішення відповідної компетентної інстанції, що підтверджує отримання третьою особою шкоди життю та здоров’ю, інші можливі документи;

• інформувати Страховика про результати клінічних, лабораторних та інших досліджень, пов’язаних з настанням страхового випадку та про результати розслідування;

• за вимогою Страховика здійснити всі необхідні дії для отримання та реалізації права на регрес до сторони, що винна в настанні страхового випадку, аж до судового переслідування;

• надати Страховику всіляку допомогу, усю доступну інформацію та документацію, яка дозволить йому зробити висновок про причини, дії та наслідки настання страхового випадку, характер та розмір отриманої шкоди, з’ясування причин настання та наслідків страхового випадку;

• самостійно не визнавати будь-які позови або претензії, що пов’язані з отриманням третьою особою шкоди життю та здоров’ю (крім випадків, передбачених законодавством України), а також не приймати на себе відповідальності по виплаті будь-якого відшкодування за цими випадками.

8.3.6. Не задовольняти, не визнавати та не відмовлятись від будь-якої претензії та позову, на які розповсюджується дія Договору, без попередньої письмової згоди Страховика та не входити в угоду з будь-якою стороною з цього приводу, або будь-яким чином ускладнити захист від цієї претензії або позову.

8.3.7. Протягом трьох робочих днів повідомити Страховика про дострокове припинення дії дозволу (сертифікату) на здійснення медичної практики.

8.4. Страховик зобов’язаний:

8.4.1. Ознайомити Страхувальника з умовами цього Договору.

8.4.2. За рахунок власних коштів залучити юристів, призначити або найняти експертів та інших осіб, яким доручається розслідування, вироблення рекомендацій або ведення іншим чином справи, що підпадає під зміст Договору.

8.4.3. При настанні страхового випадку здійснити виплату страхового відшкодування протягом десяти банківських днів з моменту підписання Акту про настання страхового випадку. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасну виплату страхового відшкодування шляхом сплати пені, розмір якої визначено в п.12.1. Договору.

8.4.4. Не розголошувати відомості про Страхувальника та його майновий стан, за винятком випадків, передбачених законодавством України.

ІХ. ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ

9.1. В разі виникнення подій, що можуть привести до настання страхового випадку та подання позову до суду Страхувальник зобов’язаний звернутися до Страховика із заявою про надання необхідного юридичного супроводу та надати відповідну довіреність, оформлену належним чином.

9.2. При настанні страхового випадку, передбаченого Договором страхування, Страхувальник повинен вживати ефективних, посильних заходів в обставинах, що склалися, для зменшення можливих збитків.

9.3. Для виплати страхового відшкодування Страхувальник також надає Страховику заяву про виплату страхового відшкодування з одночасною передачею всіх документів, які свідчать про настання страхового випадку й про розмір збитку:

• копію заяви про настання страхового випадку;

• документи, що підтверджують отримання професійних медичних послуг Страхувальника саме третьою особою, що отримала шкоду життю та здоров’ю;

• копії листування між Страхувальником та третьою особою, яка має відношення до страхового випадку;

• документи медичних закладів, що підтверджують отримання третьою особою медичних послуг у Страхувальника та розмір шкоди внаслідок користування цими послугами в період дії Договору, документи, що підтверджують витрати третьої особи;

• копію Договору страхування;

• копії листків непрацездатності або рішення МСЕК про встановлення інвалідності;

• розрахунок розміру відшкодування;

• копії документів, згідно з якими надавалися медичні послуги третій особі, та копії документів, в яких це відображено;

• інші документи, які дають змогу встановити факт настання страхового випадку та розмір збитків, які підлягають відшкодуванню.

Х. ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ,

ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ ТА РОЗМІР ЗБИТКІВ. ПОРЯДОК ТА УМОВИ ВИПЛАТИ СТРАХОВОГО ВІДШКОДУВАННЯ.

СТРОКИ ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО ВИПЛАТУ АБО ВІДМОВУ У ВИПЛАТІ СТРАХОВОГО ВІДШКОДУВАННЯ

10.1. Страхове відшкодування виплачується Страховиком на підставі письмової заяви Страхувальника про виплату страхового відшкодування, Акту про настання страхового випадку, який складається протягом тридцяти днів з моменту

подання всіх документів, що обумовлені в п.9.3. цього Договору. Протягом цього терміну Страховик або дає згоду на виплату страхового відшкодування, або відмову у цій сплаті з письмовим обґрунтуванням причин відмови.

Страхове відшкодування сплачується безпосередньо Вигодонабувачу протягом десяти робочих днів з моменту підписання Акту про настання страхового випадку.

10.2. Розмір страхового відшкодування визначається виходячи з рішення судового органу щодо відповідальності Страхувальника, розміру пред’явленої претензії та фактичних збитків третьої особи (враховуючи моральну шкоду) або за згодою сторін в наступних розмірах:

10.2.1. У випадку смерті третьої особи спадкоємці, що визнаються у відповідності з чинним законодавством, отримують відшкодування у розмірі 100% від страхової суми;

10.2.2. У випадку отримання третьою особою інвалідності 1-ї (першої) групи Вигодонабувач отримує страхове відшкодування в розмірі 100% від страхової суми;

10.2.3. У випадку отримання третьою особою інвалідності 2-ї (другої) групи Вигодонабувач отримує страхове відшкодування в розмірі 90% від страхової суми;

10.2.4. У випадку отримання третьою особою інвалідності 3-ї (третьої) групи Вигодонабувач отримує страхове відшкодування в розмірі 70% від страхової суми;

10.2.5. У випадку тимчасової непрацездатності третьої особи, Вигодонабувач отримує відшкодування виходячи із розрахунку 0.5% за кожний день непрацездатності, але не більше 50% від страхової суми.

10.3. Якщо Страхувальником матеріальні збитки завдані кільком третім особам і їх загальна сума перевищує розмір страхової суми по Договору страхування, страхове відшкодування у цих випадках здійснюється пропорційно до суми збитків кожної потерпілої особи від загальної суми збитків, але в межах ліміту відповідальності Страховика для кожної окремої третьої особи згідно Договору.

10.4. При необхідності Страховик робить запити, що пов’язані з настанням страхового випадку, до правоохоронних та судових органів, органів управління охороною здоров’я, медичних закладів та до інших установ та організацій, які володіють або можуть володіти інформацією, а також мають право самостійно з’ясовувати причини або обставини настання страхового випадку.

10.5. У випадку виплати страхового відшкодування до Страховика переходять усі права регресного позову Страхувальника в межах виплаченого страхового відшкодування до сторони, що винна в настанні страхового випадку. Відповідно, прийняття рішення про це відшкодування подовжується на час, необхідний для отримання відповідей.

10.6. Якщо Страхувальник або Вигодонабувач відмовився від таких прав, передачі таких прав або їх реалізація стала неможливою з їх вини, то Страховик звільняється від виплати страхового відшкодування, а раніше отримане страхове відшкодування підлягає поверненню.

10.7. Договір страхування, за яким виплачувалось страхове відшкодування, зберігає чинність до кінця зазначеного у ньому строку в розмірі різниці між страховою сумою, обумовленою Договором страхування, і сумою виплаченого страхового відшкодування.

10.8. У будь-якому разі загальні виплати відшкодування по одному Договору страхування не повинні перевищувати суми, визначеної в п. 4.1. цього Договору.

10.9. У випадку, якщо по факту, пов’язаному з настанням страхового випадку, розпочато кримінальну справу, рішення щодо виплати або відмови у виплаті страхового відшкодування приймається після винесення рішення судового органу.

ХІ. ПОРЯДОК ЗМІН ТА ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ

11.1. Дія Договору припиняється за згодою сторін, а також у разі:

• закінчення терміну його дії;

• виконання Страховиком своїх зобов’язань у повному обсязі;

• несплати Страхувальником страхових платежів у терміни, вказані в п. 5.3. цього Договору;

• втрати Страхувальником дієздатності, за винятком випадків, передбачених Законом України “Про страхування”;

• припинення діяльності Страхувальника по здійсненню медичної практики або відкликання відповідного дозволу

(ліцензії);

• ліквідації Страховика у порядку, встановленому законодавством України;

• постановлення судового рішення про визнання Договору недійсним;

• з ініціативи Страхувальника згідно умов Договору;

• з ініціативи Страховика згідно умов Договору;

• в інших випадках, передбачених законодавством України.

Про намір достроково припинити дію Договору будь-яка сторона зобов’язана повідомити іншу не пізніше, як за 30

днів до дати припинення дії Договору.

11.1.1.У разі припинення дії Договору з ініціативи Страхувальника Страховик повертає страхові платежі за період, який залишився до закінчення дії Договору страхування з вирахуванням нормативних витрат на ведення справи, визначених при розрахунку страхового тарифу та фактичних виплат страхового відшкодування, що були здійснені за Договором.

11.1.2. За вимогою Страховика Договір може бути припинений достроково з повідомленням про це Страхувальника не менш ніж за 30 днів до дати припинення дії Договору та виплатою повністю сплачених Страхувальником страхових платежів. Якщо вимога Страховика обумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору страхування, то Страховик повертає Страхувальнику страхові платежі за час дії Договору з вирахуванням витрат на ведення справи, визначених нормативом у розмірі страхового тарифу, та виплат страхового відшкодування, що були здійснені за цим Договором.

11.2. Договір страхування вважається недійсним:

• у випадках, передбачених законодавством України;

• у випадку, коли його укладено після настання страхового випадку.

11.3. Всі зміни та доповнення (додаткові угоди) до Договору оформлюються в письмовому вигляді, в двох примірниках, по одному для кожної із сторін, та розглядаються у якості невід’ємної частини до нього.

ХІІ. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕВИКОНАННЯ

АБО НЕНАЛЕЖНЕ ВИКОНАННЯ УМОВ ЦЬОГО ДОГОВОРУ

12.1. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасно здійснену страхову виплату шляхом сплати пені в розмірі 0.2% від суми заборгованості за кожен день прострочки платежу, але не більше 30% від суми, належної до сплати.

12.2. Кожна із сторін несе майнову відповідальність в межах прямої, дійсної шкоди, заподіяної з її вини іншій стороні.

ХІІІ. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ

13.1. Всі спори по цьому Договору між сторонами вирішуються шляхом переговорів, у випадку незгоди – в судовому порядку згідно чинного законодавства України.

ХІV. ОСОБЛИВІ УМОВИ

14.1. Цей Договір укладено у двох примірниках, по одному для кожної із сторін.

ХV. АДРЕСИ, РЕКВІЗИТИ ТА ПІДПИСИ СТОРІН

СТРАХОВИК

ПРАТ "УСК "Панацея-1997"

Юр.адреса: 01042, м. Київ, вул. Чигоріна, 59

Факт.адреса: 01042, м. Київ, вул. Чигоріна, 59

п/р 26502014035373 в філіалі ВАТ"Укрексімбанк" м. Києва, МФО 380333, ЄДРПОУ 24735858

тел./факс: (000) 000-00-00 e-mail: xxxxxxx@xxx.xxx.xx

СТРАХУВАЛЬНИК

ПІБ

Дом. адреса: Місце роботи:

Посада :

Телефон:

Голова Правління

X.X.Xxxxxxxxx

(Підпис)

Стор. 7 з 6