Cфера діяльності
Заява/Анкета - Договір № про приєднання до Договору про надання комплексу банківських послуг фізичним особам
Я,
Прізвище
" " 20 р.
Ім'я По батькові
ІМ'Я ЛАТИНСЬКИМИ ЛІТЕРАМИ
(тільки для іменних карток)
ПРІЗВИЩЕ ЛАТИНСЬКИМИ ЛІТЕРАМИ (тільки для
іменних карток)
ПАРОЛЬ (ДІВОЧЕ ПРІЗВИЩЕ МАТЕРІ)
СТАТЬ
ДАТА НАРОДЖЕННЯ
МІСЦЕ НАРОДЖЕННЯ
ГРОМАДЯНСТВО
Х РЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ НЕРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ
РЕЄСТРАЦІЙНИЙ НОМЕР ОБЛІКОВОЇ КАРТКИ ПЛАТНИКА ПОДАТКІВ1 (ІПН) №
Інформація про візу на в'їзд до України
-
Сімейний стан ПАСПОРТ
Серія №
Одружений(-на)
Неодружений(-на)
Дата видачі
Розлучений(-на)
Вдова(-ець)
В громадському шлюбі
Виданий
Адреса реєстрації
Індекс
Місто (населений пункт)
Вулиця
буд.
корп.
кв.
кім.
Дата реєстрації
Адреса фактичного проживання (якщо відрізняється)
Індекс
Місто (населений пункт)
Вулиця
буд.
корп.
кв.
кім.
Дата реєстрації
Адреса тимчасового перебування на території України (для нерезидентів)
Індекс
Місто (населений пункт)
Вулиця
буд.
корп.
кв.
кім.
Дата реєстрації
Контактна інформація
Телефон за адресою реєстрації з кодом (не мобільний), факс Телефон за адресою проживання з кодом (не мобільний)
Мобільний телефон (для використання в Системі "Інтернет-банкінг")
ПІБ контактної особи
+ 3 8 0
+ 3 8 0
+ 3 8 0
Ким доводиться контактна особа
Електронна пошта
чоловік/дружина родич
Телефон контактної особи Мобільний телефон
Освіта:
+ 3 8 0
+ 3 8 0
Дата народження контактної особи
інше
Ступінь
Незакінчена середня
Середня
Середня-технічна
Незакінчена вища
Вища освіта
Науковий ступінь
Інше
Загальний офіційний стаж роботи:
ІНФОРМАЦІЯ ПРО МІСЦЕ РОБОТИ/НАВЧАННЯ:
НАЙМЕНУВАННЯ ПІДПРИЄМСТВА, ОРГАНІЗАЦІЇ, УСТАНОВИ, НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ
Адреса місця роботи
Посада
Cфера діяльності
Телефон фактичного місця роботи +
3 8 0 - - -
Дані про реєстрацію особи, як самозайнятої особи (заповнюється обов'язково) 2
Не зареєстрований (на) Зареєстрований (на)
Дані про реєстрацію особи, як підприємця (заповнюється обов'язково)
Не зареєстрований (на) Зареєстрований (на), Види підприємницької діяльності
Чи являєтесь Ви або члени Вашої родини особами, які обіймають (обіймали) посаду, відповідно до якої маєте (мали) владні повноваження (керівний склад центральних і місцевих органів державної влади, місцевого самоврядування, осередків політичних партій, тощо)
Ні Так. Зазначте будь-ласка:
ПІБ Посаду, яку обіймає (обіймав)
Родинні зв'язки (чоловік/дружина, мати/батько, брат/сестра, син/дочка, тощо)
Податковий статус у США
громадянин США дозвіл на постійне проживання в США (Green Card) не є платником податків США
Підписуючи цю заяву, я повідомляю свій податковий статус відповідно до вимог податкового законодавства США та надаю дозвіл на розкриття банківської таємниці щодо рахунків, відкритих у ПУБЛІЧНОМУ АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВІ БАНК «ТРАСТ», залишків на цих рахунках та фінансових операцій за цими рахунками, за умови, що ця інформація надаватиметься виключно
Податковому управлінню Сполучених Штатів Америки у відповідності до вимог закону США Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). Цей Дозвіл надається на невизначений строк. Якщо я не відзначаю, що я громадянин США або маю посвідку (Green Card), то гарантую що не є резидентом США і не дію від імені резидентів США (з метою оподаткування згідно з Федеральним
податковим законодавством США). У разі зміни мого податкового статусу зобов"язуюсь письмово повідомити про це банк протягом 30 днів. Відмовляючись зазначити свій ідентифікаційний номер платника податків США, я усвідомлюю можливість додаткових податкових утримань з будь-яких надходжень на мій рахунок згідно з вимогами законодавства США.
Наявність рахунків в інших банках Банківські послуги, якими планує користуватися клієнт в ПАТ Банк "ТРАСТ"
Ні Так. Зазначте будь-ласка: Безготівкові перекази в національній та іноземній валюті
Найменування банку
Касові операції, банківські та карткові рахунки
Кредити
Код банку
Банківські вклади (депозити)
Операції з цінними паперами
Номер та валюта рахунку
Джерела надходження грошових коштів:
заробітна плата
Інші банківські послуги, необхідні клієнту:
Характеристика фінансового стану клієнта:
Середньомісячний дохід за останні 6 місяців, грн.:
зарахування процентів за депозитною угодою
до 5000
до 15000
до 100000
більше 100000
власні кошти, отримані у відповідності до чинного законодавства України Інше
Наявність власного майна
Будинок (квартира)
Автомобіль
Наявність власного бізнесу
Середньоквартальний оборот грошових потоків, що планується проводити по рахунках,
Прогнозована кількість операцій по рахунках, відкритих в ПАТ Банк "ТРАСТ" за квартал: відкритих в ПАТ Банк "ТРАСТ" (грн.)
до 10 10-50 більше 50
Інше
до 1000
1000-10000
10000-100000
інше
ДАНІ ПРО НАЛЕЖНІСТЬ ДО ПУБЛІЧНИХ ДІЯЧІВ АБО ПОВ'ЯЗАНИХ З НИМ ОСІБ3
Кількість людей на утриманні (в т.ч. діти до 18 років):
Не належу Належу (зазначається ПІБ публічної особи, країна, посада яку обіймає (обіймав) та ознаки приналежності до публічного Діяча):
1або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні реєстраційного номера облікової картки платника податків.
2Самозайнята особа - платник податку, який є фізичною особою-підприємцем або провадить належну професійну діяльність за умови, що така особа не є працівником в межах такої підприємницької чи незалежної професійної діяльності. Незалежна професійна діяльність - участь фізичної особи у науковій, літературній, артистичній, художній, освітній або викладацькій діяльності, діяльність лікарів, приватних нотаріусів, адвокатів, аудиторів, бухгалтерів, оцінщиків, інженерів чи архітекторів, особи, зайнятої релігійною (місіонерською) діяльністю, іншою подібною діяльністю за умови, що така особа не є працівником або фізичною особою - підприємцем та використовує найману працю не більш як чотирьох фізичних осіб.
3Публічні особи - особи, які є національними, іноземними публічними діячами, діячами, які виконують політичні функції в міжнародних організаціях. Відповідно до Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»: Національними публічними діячами є фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні, а саме: Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України; перші заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники і заступники; народні депутати України; Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України; голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України та вищих спеціалізованих судів; члени Вищої ради юстиції, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії прокурорів; Генеральний прокурор України та його заступники; Голова Служби безпеки України та його заступники; Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники; Голова Антимонопольного комітету України та його заступники; Голова та члени Рахункової палати; члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України; надзвичайні і повноважні посли; Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України, Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України; державні службовці, посади яких належать до категорії "А"(Державного секретаря Кабінету Міністрів України та його заступників, державних секретарів міністерств; керівників центральних органів виконавчої влади, які не є членами Кабінету Міністрів України, та їх заступників; керівників апаратів Конституційного Суду України, Верховного Суду України, вищих спеціалізованих судів та їх заступників;голів місцевих державних адміністрацій;керівників державної служби в інших державних органах, юрисдикція яких поширюється на всю територію України); керівники обласних територіальних органів центральних органів виконавчої влади, керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких перевищує 50 відсотків; керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів. Іноземними публічними діячами є фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; голови та члени правлінь центральних банків; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження за виняткових обставин; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення; керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті. Діячами, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, є посадові особи міжнародних організацій, що обіймають або обіймали протягом останніх трьох років керівні посади в таких організаціях (директори, голови правлінь або їх заступники) або виконують будь-які інші керівні функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів. Пов’язаними особами національних публічних діячів, іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, їх близькими особами, є особи, з якими члени сім’ї національних, іноземних публічних діячів та діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях мають ділові або особисті зв’язки, а також юридичні особи, кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) яких є такі діячі чи їх члени сім’ї або особи, з якими такі діячі мають ділові або особисті зв’язки. Під близькими особами розуміються особи, які спільно проживають, пов'язані спільним побутом і мають взаємні права та обов'язки із суб'єктом (крім осіб, взаємні права та обов'язки яких із суб'єктом не мають характеру сімейних), у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі, а також - незалежно від зазначених умов - чоловік, дружина, батько, мати, вітчим, мачуха, син, дочка, пасинок, падчерка, рідний брат, рідна сестра, дід, баба, прадід, прабаба, внук, внучка, правнук, правнучка, зять, невістка, тесть, теща, свекор, свекруха, усиновлювач чи усиновлений, опікун чи піклувальник, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням згаданого суб'єкта) | ||||||||||
Чи є Ви кінцевим бенефіціарним власником (контролером) або керівником юридичної особи? Якщо відповідь «так», вказати назву та реквізити такої юридичної особи (заповнюється у разі належності до публічних, близьких, пов’язаних з публічними діячами осіб) | ||||||||||
Я, підписанням цієї Заяви/Анкета-Договору про приєднання, відповідно до ст. 642 Цивільного кодексу України, акцептую публічну пропозицію Публічного акціонерного товариства Банк "ТРАСТ" (далі - Банк) на укладення Договору про надання комплексу банківських послуг фізичним особам (далі - Договір), яка була оголошена на веб-сайті Банку xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx 24.06.2016р. із змінами та доповненнями і беззастережно приєднуюсь до його умов. Я погоджуюсь отримувати банківські послуги на умовах, що зазначені у публічній пропозиції Банку, та підтверджую, що всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення. Підписанням цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання до Договору, я підтверджую, що вся інформація в цій Заяві/Анкеті-Договору про приєднання є достовірною та повною, мені відомий зміст ст. ст. 190, 192, 209, 222 Кримінального кодексу України щодо відповідальності за подання недостовірної інформації з метою отримання банківського кредиту. Підписанням цієї Заяви/Анкети-Договору я підтверджую, що з умовами кредитування; наявними формами кредитування з описом відмінностей між ними, в тому числі між зобов'язаннями споживача; перевагами та недоліками пропонованих схем кредитування; зокрема щодо можливості суми кредиту, строку, на який кредит може бути одержаний, мети, для якої кредит може бути використаний, варіанти повернення кредиту, включаючи кількість платежів, їх частоту та обсяги, можливість та умови дострокового повернення кредиту, форми та види його забезпечення тощо, а також із орієнтовною сукупною вартістю кредиту (з урахуванням процентної ставки за кредитом, вартості всіх супутніх послуг, в тому числі послуг страхування тощо), попередньо ознайомлений (в тому числі і шляхом прочитання відповідних додатків до Договору, що розміщений на веб-сайті Банку xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx) та вони мені зрозумілі. | ||||||||||
2.1. Договір №ХХХХХХХХХХХХХ від «dd» місяць yyyy | 2.2. Назва Кредитного продукту (тип кредиту) | 2.3. Сума Кредиту XXXXXX,00грн. | ||||||||
2.4. Сума Кредиту (прописом). | 2.5. Строк користування Кредитом XXX міс. | 2.6. Процентна ставка за Кредитом, річних % | ||||||||
2.6.1. Процентна ставка, річних (після надання Клієнтом довідок про погашення кредитів в інших Банках, якщо передбачено умовами продукту) % | 2.7. Щомісячна комісія за обслуговування кредиту %. | 2.7.1. Щомісячна комісія за обслуговування Кредиту, від початкової суми Кредиту (після надання Клієнтом довідок про погашення кредитів в інших Банках, якщо передбачено умовами продукту) %. | ||||||||
2.8. Разова комісія за видачу Кредиту грн. | 2.9. Дата платежів за Кредитом dd.mm.yyyy | 2.10. Номер поточного рахунку Клієнта, який відкритий у ПАТ Банк «ТРАСТ» XXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||
Примітка : До Суми Кредиту, зазначеної в пунктах 2.3. та 2.4. включена сума страхового платежу, розмір якого вказаний у розділі 4 цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання. | ||||||||||
3. Прошу випустити платіжну картку VISA CLASSIC INSTANT на моє ім'я | Пароль (дівоче прізвище матері) | |||||||||
підключити мене до послуги SMS-INFO та надсилати смс-повідомлення на телефонний номер: | + | 38 | - | |||||||
я відмовляюсь від отримання повідомлень Банку про операції, здійснені з використанням електронного платіжного засобу | ||||||||||
надати мені доступ до Системи дистанційного обслуговування «Інтернет-банкінг» Логін Клієнта у системі «Інтернет-банкінг»: | ||||||||||
Підписанням цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання я прошу Банк укласти зі мною змішаний Договір, який містить елементи: 1) договору банківського рахунку фізичної особи або договору банківського рахунку фізичної особи з використанням платіжної картки (в залежності від наявності відмітки в пункті 3 цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання), в рамках якого відкрити мені поточний рахунок або поточний рахунок з використанням платіжної картки (в залежності від наявності відмітки в пункті 3 цієї Заяви/Анкети), номер якого вказаний в п. 2.9. цієї Заяви/Анкети (надалі - Рахунок); 2) кредитного договору, в рамках якого мені буде наданий кредит на умовах, які зазначені у цій Заяві/Анкеті (надалі - Кредит); 3) договору про використання системи "Інтернет-банкінг" (у випадку проставлення відповідної відмітки в розділі 3 цієї Заяви/Анкети). | ||||||||||
4) договору добровільного страхування життя (у разі передбачення надання додаткової послуги зі страхування відповідним Продуктом Банку). | ||||||||||
Я розумію та погоджуюсь з тим, що Банк має право відмовити мені в наданні кредиту без пояснення причин та/або не відкривати мені Рахунок чи надавати доступ до системи "Інтернет-банкінг" у випадку порушення мною зобов'язань, визначених Договором, щодо надання повної та достовірної інформації, необхідної Банку для вчинення дій по відкриттю Рахунку та виписку платіжної картки. Я розумію, що моментом початку надання Банком мені послуг по кредитному договору та договору банківського рахунку фізичної особи є дата здійснення Банком дій по відкриттю мені Рахунку. Моментом початку надання послуг по Договору про використання системи "Інтернет-банкінг" - надання мені доступу до Системи дистанційного обслуговування "Інтернет-банкінг" (виключно за умови випуску платіжної картки). Я, підписанням цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання підтверджую, що до моменту підписання Заяви/Анкети-Договору про приєднання, я ознайомлений з умовами, викладеними в Договорі на веб-сайті Банку xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx; Тарифами ПАТ Банк «ТРАСТ» на розрахунково-касове обслуговування поточних рахунків фізичних осіб (у випадку відкриття поточного рахунку) або Тарифами ПАТ Банк «ТРАСТ» на розрахунково-касове обслуговування поточного рахунку фізичної особи, відкритого для здійснення операцій з застосуванням міжнародних платіжних карток VISA INSTANT (у випадку відкриття поточного рахунку з використанням платіжних карток), розміщених на веб-сайті Банку xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx (надалі – Тарифи РКО або Тарифи); Проектом цієї Заяви/Анкети-Договору про приєднання та зобов'язуюсь самостійно відстежувати всі зміни, які будуть вноситись до Договору. | ||||||||||
Своїм підписом на цій Заяві/Анкеті-Договору про приєднання я підтверджую одержання на руки одного примірника: Заяви/Анкети-Договору про приєднання; Тарифів РКО (у випадку відкриття поточного рахунку); Тарифів (у випадку відкриття поточного рахунку з використанням платіжних карток); Графіку платежів, що містить інформацію про сукупну вартість кредиту, значення реальної процентної ставки та абсолютне значення подорожчання кредиту, що разом у сукупності становлять невід'ємну частину Договору, а також примірника Договору. Проставлянням свого підпису на цій Заяві/Анкеті-Договору про приєднання я також підтверджую своє ознайомлення з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб, розміщеною на офіційному веб-сайті Банку. | ||||||||||
Я даю дозвіл на опрацювання Банком усіх моїх персональних даних з метою та на умовах, які встановлено в Договорі; підтверджую, що мене проінформовано про мої права, що пов’язані зі зберіганням та опрацюванням моїх персональних даних, визначені чинним законодавством, про цілі збору даних і осіб, яким передаються мої персональні дані. Я підтверджую обізнаність та наявність згоди особи, зазначеної мною у графі Контактні особи про передачу мною її даних (ПІБ, номери телефонів, ким доводиться, дата народження) ПАТ Банк "ТРАСТ" для перевірки інформації відносно мене та подальшого контактування щодо питань, пов'язаних з моїм обслуговуванням у Банку за цим Договором. | ||||||||||
Я погоджуюсь з тим, що мій підпис на цій Заяві/Анкеті-Договору про приєднання є зразком мого підпису та приймається Сторонами у своїх взаємовідносинах по Договору, у зв’язку з чим оформлення окремого документа зі зразками підпису не здійснюється. | ||||||||||
Я зобов`язуюсь на вимогу Банку, а також при здійсненні операцій по Рахунку, у строк, який вказаний у письмовому запиті, надавати Банку відомості та/або документи (копії документів), які необхідні для виконання Банком вимог Закону України № 249-IV від 28.11.2002 р. «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» і нормативно-правових актів Національного банку України. | ||||||||||
Зі змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей Рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Рахунок, відкритий в рамках Договору, використовується для зарахування будь-яких надходжень відповідно до чинного законодавства України. Оподаткування доходу у вигляді процентів, що можуть бути нараховані на залишок власних коштів Клієнта на Рахунку, здійснюється відповідно до чинного законодавства України. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися Рахунком зобов'язуюсь негайно повідомити про це Банк в письмовій формі. | ||||||||||
Листування прошу надсилати: | ||||||||||
отримувати у банку | за адресою прописки | за іншою адресою (вказати) | на електронну пошту, вказану у заяві | |||||||
адреса: | ||||||||||
Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово. | ||||||||||
Я, надалі – «Заявник», відповідно до цієї Заяви підтверджую, що: я, Заявник, отримав (-ла) та ознайомлений (-на) в усній та письмовій формі з умовами Договору добровільного страхування життя Траст №1 від «01» червня 2016 року (розміщений за адресою: xxx.xxxxx.xxxx.xx), що затверджений Головою правління Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» (далі за текстом – Договір), отримав(-ла) для ознайомлення та ознайомився(-лась) в усній та письмовій формі з Правилами Добровільного страхування життя Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «УНІКА Життя» (нова редакція), в редакції, зареєстрованій Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України 19.11.2008 року за №0181638, із змінами та доповненнями, зареєстрованими 28.01.2010 року та 20.06.2013 року (далі за текстом – Правила), Програмою страхування життя позичальників кредитів №10, яка є Додатком №11 до Правил (далі за текстом – Програма), та засвідчую своє повне та безумовне розуміння їх змісту та свій свідомий і добровільний вибір страхової послуги. Я, Заявник, цим підтверджую своє розуміння того, що ця Заява, Договір, Правила та Програма є основою правовідносин між Страховиком та Страхувальником (Застрахованою особою) і у своїй сукупності складають Індивідуальний договір добровільного страхування життя з наступними суттєвими індивідуальними умовами (далі за текстом – Індивідуальний договір страхування) | ||||||||||
Страховик: ПрАТ «Страхова компанія УНІКА Життя» адреса: 01032 Київ, вул. Саксаганського, 70-А, код ЄДРПОУ 34478248. |
Страхувальник/ Застрахована особа: Заявник. | |||||||
Вигодонабувач: Публічне акціонерне товариство Банк «ТРАСТ», адреса: 01014, м. Київ, вул. С. Струтинського (Болсуновська), 8, код ЄДРПОУ 35371070. | |||||||
Строк страхування: з дати подання цієї Заяви Страхувальником, яку зазначено на цій Заяві, до . | |||||||
Страховий ризик за Договором: смерть Застрахованої Особи, яка сталася протягом всього строку дії Індивідуального договору страхування. | |||||||
Страхова виплата встановлюється в розмірі заборгованості Страхувальника за Кредитним договором, укладеним між Страхувальником та Вигодонабувачем (далі за текстом – Кредитний договір), визначеної на день настання страхового випадку, включаючи проценти, пені, нараховані протягом останніх трьох місяців, які передували страховому випадку, але не більше меншої з двох сум: страхової суми, або десяти тисяч гривень, незалежно від загальної кількості та сум кредитів, наданих Вигодонабувачем Страхувальнику. | |||||||
Страховий тариф: %. | |||||||
Розмір страхового платежу: гривень. | |||||||
Територія дії договору: весь світ. | |||||||
Ця Заява, підписана мною, Заявником, та прийнята уповноваженою особою Страховика, підтверджує досягнення згоди сторін з усіх істотних умов Індивідуального договору страхування, є доказом його укладення, та того факту, що з дати прийняття цієї Заяви Заявник та Страховик набувають взаємних прав та обов’язків, визначених Договором. | |||||||
Інші умови страхування: Дострокове припинення дії Індивідуального договору страхування за вимогою Страхувальника можливе тільки у випадку повного погашення заборгованості за Кредитним договором, підтвердженням чого є Довідка про відсутність заборгованості видана Вигодонабувачем. В цьому разі Страховик повертає Страхувальнику викупну суму, розраховану відповідно до Правил страхування. | |||||||
За Індивідуальним договором страхування не вважаються страховими випадками події, пов’язані з будь-якими хворобами або нещасними випадками та їх наслідками, якщо такі хвороби або нещасні випадки виникли або сталися до моменту укладення або протягом перших 8 місяців дії цього Індивідуального договору страхування. Страхові виплати за подіями, зазначеними у попередньому реченні, не здійснюватимуться. Інші умови договору, порядок здійснення страхових виплат, змін умов Індивідуального договору страхування, строки здійснення страхових виплат та причини відмови у страхових виплатах регламентується Правилами. | |||||||
ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ'Я ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ | |||||||
Я, Заявник, розумію, що на страхування не приймаються особи, які на момент укладення Договору страхування є ВІЛ-інфікованими, хворими на СНІД або пов'язані зі СНІДом хвороби; є інвалідами І або II групи; мають злоякісні онкологічні захворювання, тяжкі форми захворювання серцево-судинної системи, та/або будь-які хронічні захворювання; знаходяться на обліку в наркологічних, туберкульозних, психоневрологічних, шкірно-венерологічних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом; вживають наркотичні (токсичні) речовини з метою наркотичного (токсичного) отруєння; страждають на алкоголізм; перебувають у місцях позбавлення волі; визнані у судовому порядку недієздатними; займаються екстремальними видами спорту або мають намір подорожувати до «гарячих точок» впродовж строку дії Договору; особи, яким виповнилося 75 років. Я, Заявник, розумію, що Договір добровільного страхування життя стосовно осіб, вказаних у попередньому реченні, не набуває чинності, та страхова виплата за таким договором не здійснюється. Своїм підписом на цій заяві я, Заявник, підтверджую, що не належу до жодної з зазначених вище категорій осіб. Підписанням цієї Заяви та сплатою першого страхового платежу підтверджую, що я, Заявник, ознайомлений(-на) та згоден(-на) з умовами Індивідуального договору страхування, з обраною Програмою страхування, Правилами та з усіма положеннями Договору, повністю їх розумію та безумовно приймаю. Також надаю Страховику право звертатись до будь-яких фізичних або юридичних осіб та отримувати від них будь-яку інформацію про мою особу та стан мого здоров'я, необхідну для визначення обставин і наслідків події, яка може бути визнана страховим випадком. Цим також уповноважую медичні установи та заклади, інших фізичних та юридичних осіб, які володіють такою інформацією, надавати її Страховику з метою укладання та виконання Договору. Я, Заявник, надаю згоду на обробку моїх персональних даних та підтверджую, що я письмово повідомлений, що з моменту укладення Індівідуального договору, мої персональні дані будуть включені до електронної бази персональних даних Інформаційної системи “LEX” (Свідоцтво про Державну реєстрацію бази персональних даних серія АА №000448 від 05.10.2011 р.), володільцем якої є ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА Життя». | |||||||
* Договір страхування вважається укладеним після отримання Страховиком страхового платежу. **До моменту підписання та надходження страхової премії на п/р Страховика, Договір страхування вважається заявою на страхування. *** Страхувальник усвідомлює, розуміє та погоджується із тим, що розмір страхової суми (страхової премії) може бути змінений в залежності від суми страхової премії, що фактично надійшла від нього на поточний рахунок Страховика, та доручає Страховику в односторонньому порядку зменшити розмір страхової суми, у разі отримання від нього відповідної страхової премії. Страхова сума розраховується за формулою: фактично отримана страхова премія поділена на страховий тариф, помножений на строк страхування, визначені в Договорі страхування. Підтвердженням таких змін є виписка з поточного рахунку Страховика, засвідчена в установленому порядку банком. При цьому Страхувальник не буде наполягати на укладенні та підписанні додаткової угоди до Договору страхування у разі виникнення таких змін. | |||||||
Підписанням цього Індівідуального договору страхування, Я, Клієнт/Страхувальник, підтверджую, що Банк до укладання цього договору надав мені в повному обсязі інформацію, що передбачена частиною другою ст. 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг". | |||||||
ПІБ власника рахунку | (підпис власника рахунку) | ||||||
Відмітки Банку | |||||||
В ідкрити поточний рахунок у гривні дозволяю | |||||||
Уповноважена керівником особа | ( | ) | |||||
Дата відкриття рахунку | |||||||
" | " | 20 | р. | ||||
№ | балансового рахунку | № особового рахунку | |||||
Банк | Клієнт/Страхувальник | Страховик | |||||
ПАТ Банк "ТРАСТ" |
| ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА Життя» | |||||
Україна, 01014, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxxx, 8 |
| Україна, 01032, м. Київ, вул. Саксаганського, 70-А | |||||
код ЄДРПОУ 35371070, код банку 380474 | реєстраційний номер облікової картки платника податків | к од ЄДРПОУ 34478248 | |||||
від Банку | П ідтверджую, що свій примірник Заяви/Анкети-Договору про приєднання отримав | від Страховика | |||||
підпис | підпис | підпис: |