Відділення № АT «АБ «РАДАБАНК» у м.

Додаток №2.2. до Договору комплексного обслуговування фізичних осіб

Відділення № АT «АБ «РАДАБАНК» у м.

ЗАЯВА

на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»

(ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ДЕПОЗИТНИХ РАХУНКІВ В НАЦІОНАЛЬНІЙ ТА ІНОЗЕМНІЙ ВАЛЮТІ,

що відкриваються однією фізичною особою на ім'я іншої фізичної особи /на ім'я малолітніх осіб/ на ім'я фізичної особи, визнаної судом недієздатною/ на ім'я фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена)

№ від

Я, , від імені та в інтересах якого діє

(прізвище, ім`я, по батькові власника xxxxxxx)

на підставі:

(прізвище, ім`я, по батькові довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальник)

Довіреності;

Документу, що підтверджує статус законного представника малолітньої особи/фізичної особи, визнаної судом недієздатною/фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена

(вказати назву документу)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків власника рахунку (за наявності), або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів фіскальної служби про відмову в одержані РНОКПП, у графі робиться напис "відсутній"

прошу відкрити депозитний рахунок на моє ім`я для розміщення коштів за вкладом:

Назва вкладу Валюта вкладу Сума вкладу Xxxxx, днів Дата початку Дата закінчення Відсоткова ставка, %/річних Відсоткова ставка, при достроковому розірванні за ініціативи вкладника, %/річних Автоматичне продовження строку вкладу, по відсотковій ставці, яка буде діяти на дату пролонгації

Зі сплатою процентів:

Розділ щодо відкриття поточного рахунку (складові цього розділу друкуються у разі оформлення вкладу з одночасним відкриттям поточного рахунку за тарифним планом «Вкладний», в іншому випадку - після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії розділ може бути відсутнім):

Я, , підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб прошу відкрити поточний рахунок на моє ім`я в валюті: за тарифним планом «Вкладний».

Кошти на депозитний рахунок у сумі доручаю перерахувати з рахунку № в АT «АБ «РАДАБАНК»

Повернення суми вкладу та сплату процентів за вкладом здійснювати на рахунок № в АT «АБ «РАДАБАНК»; Для вкладу у БМ: Повернення суми вкладу здійснити на рахунок № та сплату процентів за вкладом здійснити у національній валюті за курсом НБУ на дату виплати на рахунок № в АT «АБ «РАДАБАНК»;

У разі дострокового розірвання договору Вкладник зобов‘язаний письмово повідомити про це Банк за робочих днів до дати розірвання договору. / Дострокове розірвання договору не передбачено.

Примітка: окремі складові Заяви, зокрема, варіанти для заповнення в залежності від умов депозиту, що не стосуються клієнта та депозиту певного типу, після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії можуть бути відсутні.

Ідентифікаційні дані фізичної особи, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта / Ідентифікаційні дані фізичної особи, уповноваженої діяти від імені xxxxxxx (необхідне підкреслити):

Прізвище Ім'я По-батькові (за наявності) Дата народження Місце народження Контактний телефон. Адрес електронної пошти
Відомості про документ, що посвідчує особу	Серія № Дата видачі: р Xxx виданий:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків довіреної особи/законного представника (батьки (усиновлювач) або опікун/піклувальника (в разі наявності у паспорту відмітки органів ДПС про відмову в одержані РНОКПП, у графі робиться напис "відсутній"		Місце проживання або перебування Країна Область, Район Місто/селище Вулиця Буд. Кв.
Документ на підставі якого особа діє від імені клієнта:	Довіреність/Назва іншого документу, що підтверджує статус законного представника малолітньої особи/фізичної особи, визнаної судом недієздатною/фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена (необхідне підкреслити або вказати назву документу): Дата видачі: . . р. Термін дії: з . . р. по . . р. Довіреність посвідчена/Орган який видав документ: (Необхідне підкреслити. У разі надання даних довіреності посвідченої нотаріусом вказати (округ, прізвище, ім`я, по батькові нотаріуса, та номер у Єдиному реєстрі)

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні: з р. по р Закордонний паспорт дійсний до р. Місце тимчасового перебування на території України: Область, район Вулиця Буд. Кв.

Примітка: окремі складові Заяви, зокрема, варіанти для заповнення відомостей про клієнта, що не стосуються клієнта, після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії можуть бути відсутні

Я, ,

(ПІБ довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальника)

підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі – ДКБО ФО) підтверджую що:

 До моменту підписання цієї Заяви, ознайомлений з умовами, викладеними у ДКБО ФО, з додатками до нього та Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною ДКБО ФО;

 Із змістом Інструкції по порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземній валютах ознайомлений. Вимоги цієї інструкції для мене обов'язкові.

 До моменту підписання цієї Заяви, ознайомлений(а) що: Банк є учасником Фонду гарантування Вкладів фізичних осіб (Свідоцтво учасника ФГВФО №119 від 02.09.1999р.) та керується Законом України

«Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» (далі – Закон). Відповідно до ст.26 Закону Фонд гарантує відшкодування коштів за вкладом, включаючи відсотки, але не більше суми граничного

розміру відшкодування коштів за вкладом, незалежно від кількості вкладів в одному банку. Гарантована сума відшкодування Фондом складає 200 тисяч гривень. Відшкодування коштів за вкладом в іноземній валюті відбувається у національній валюті України.

Фонд не відшкодовує кошти у випадках визначених в статті 26 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб" та які наведені на офіційній сторінці Фонду гарантування вкладів фізичних осіб в мережі Інтернет xxx.xx.xxx.xx/.

Зі змістом ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» щодо випадків на які не поширюються гарантії по відшкодуванню коштів за вкладами фізичних осіб Фондом гарантування ознайомлений(а), зміст вказаної статті закону та умови на яких здійснюється розміщення вкладу відповідно до ДКБО ФО Клієнту зрозумілі.

Зразок підпису, наведений у розділі «Підписи сторін», прошу використовувати як зразок підпису довіреної особи/законного представника під час здійснення операцій за поточним рахунком.

Я, ,

(ПІБ довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальника)

ознайомлений (на) з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб, а також отримав(ла) від Банку оригінал Заяви про приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб Особистий підпис: Дата ознайомлення /отримання:

Підписи сторін:

ПІБ та підпис уповноваженої особи Банку: ПІБ та підпис особи, що подає Заяву:

	МП
(підпис)	(ПІБ уповноваженої особи Банку)	(особистий підпис довіреної особи/ законного представника)	(ПІБ довіреної особи/ законного представника)

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ

Документи про відкриття рахунку(ів) перевірив працівник , що відкриває рахунок(и)1 ПІБ, підпис			Дата "	"		20 р.
Відкрити рахунок в Керівник (уповноважена особа)		(код валют) дозволяю (ПІБ, підпис)	Дата "		"	20 р.
Відкрити рахунок 2620 в (код валют) дозволяю. Керівник (уповноважена особа) ПІБ, підпис2
Дата відкриття рахунку(ів)	" "	20 р.	№ балансового рахунку 2630 № особистого рахунку Валюта рахунку № балансового рахунку 2620 № особистого рахунку Валюта рахунку 2
Контролер підрозділу (ПІБ, підпис)

1 Клієнта ідентифіковано та верифіковано. Документи є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані. Перевірено належність клієнта або особи, яка діє від його імені, до національних або іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, або пов'язаних з ними осіб

2 Друкується у разі оформлення вкладу з одночасним відкриттям поточного рахунку за тарифним планом «Вкладний»