38044 333 37 10, код ЄДРПОУ 35417298 (далі – Страховик/Сторона Договору), в особі Генерального директора Берліна Віктора Михайловича, що діє на підставі Статуту, невизначеному колу споживачів – дієздатних фізичних осіб (далі – Клієнти, а після...
Додаток №3 до Наказу №48 від 29.12.2023р.
ПУБЛІЧНА ПРОПОЗИЦІЯ (ЧАСТИНА 2 ОФЕРТИ) НА УКЛАДЕННЯ ЕЛЕКТРОННОГО ДОГОВОРУ КОМПЛЕКСНОГО СТРАХУВАННЯ МЕДИЧНИХ ВИТРАТ ІНОЗЕМНИХ ГРОМАДЯН ПРОТЯГОМ ПЕРЕБУВАННЯ НА ТЕРИТОРІЇ УКРАЇНИ, програма ІН.
Частина 2 Договору
Ця публічна частина Договору (загальні умови) договору комплексного страхування медичних витрат іноземних громадян протягом перебування на території України є електронним документом, який підписаний кваліфікованим електронним підписом уповноваженого представника Страховика, і офіційною пропозицією ТОВАРИСТВА З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ГАРДІАН», місцезнаходження: 01032, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxxxxx, 00, телефон
x00000 000 00 00, код ЄДРПОУ 35417298 (далі – Страховик/Сторона Договору), в особі Генерального директора Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту, невизначеному колу споживачів – дієздатних фізичних осіб (далі – Клієнти, а після прийняття умов цієї Оферти – Страхувальники/Сторони Договору) укласти із Страховиком електронний договір страхування комплексного страхування медичних витрат під час подорожі за межами України (далі – Договір або договір страхування або електронний договір страхування) з використанням інформаційно- комунікаційної системи (далі – ІКС) Страховика та/або його партнера, після акцепту пропозиції та укладення відповідного Договору ця Публічна пропозиція (Частина 2 Оферти) є Частиною 2 Договору. Договір укладається на підставі Ліцензії на здійснення: добровільного страхування медичних витрат серія АЕ номер 522648, строк дії з 16.10.2014 р., безстрокова, та відповідно до Загальних умов страхового продукту «Страхування медичних витрат під час подорожі», затверджених Наказом №32 від 20.12.2023р. та розміщених на сайті Страховика xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxx/xxx-x00-000000.xxx (далі – Загальні умови), Інформаційного документу про стандартний страховий продукт «Комплексне страхування медичних витрат іноземних громадян, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс) особам, які потрапили у скрутне становище під час здійснення подорожі територією України», розміщеного на сайті Страховика xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx/, Закону України «Про страхування», із дотриманням вимог Законів України «Про фінансові послуги та фінансові компанії», «Про електронну комерцію», «Про електронні документи та електронний документообіг», «Про електронний цифровий підпис» та згідно норм чинного законодавства.
Додаткове страхування від нещасних випадків здійснюється на підставі Ліцензії на здійснення добровільного страхування від нещасних випадків – серія АЕ номер 293885, строк дії з 27.05.2014р. безстроково, виданої Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України, відповідно до Загальних умов страхового продукту «Страхування від нещасних випадків», затверджених Наказом
№28 від 08.12.2023р. та розміщених на сайті Страховика xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxx/xx-x00x0- 081223.pdf (далі – Загальні умови додаткового страхування), Інформаційного документу про стандартний страховий продукт «Страхування від нещасних випадків» (договори страхування укладаються у порядку, передбаченому Законом України "Про електронну комерцію"), розміщеного на сайті Страховика xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxx/xx-x00x0-000000.xxx.
Ліцензії розміщені на сайті Страховика за посиланням: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/.
1. Загальні положення та порядок укладення Договору.
1.1. Договір укладається у порядку, передбаченому Законом України «Про електронну комерцію», на умовах цієї Публічної частини Договору, яка розміщується на сайті Страховика на сторінці: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxxxx/ та/або його партнера, та Частини 1 Договору, яка містить індивідуальні умови страхування, шляхом надсилання Страховиком клієнту пропозиції його укласти (Оферти) та прийняття її Клієнтом (акцепту) з використанням інформаційно-комунікаційної системи (далі – ІКС) Страховика та/або його партнера. Страховик забезпечує безперешкодний доступ особам, яким адресована пропозиція укласти електронний договір, до документів, що включають умови Договору, та до самої пропозиції у формі, що унеможливлює зміну змісту, на власному сайті Страховика та/або на сайтах партнерів (агентів).
1.2. Укладений за цією Публічною пропозицією Договір включає всі передбачені законом умови та складається із:
• Частини 2, яка містить загальні умови Договору, викладені в цьому документі і розміщені на сайті Страховика та/або його партнера (агента), та
• Частини 1, яка містить індивідуальні умови для кожного Договору, які визначаються в електронному договорі страхування і до укладення Договору (акцепту) надаються Клієнту в електронному вигляді після заповнення в ІКС Страховика або його партнера заявки на страхування.
1.3. Надання Клієнту доступу до Частини 1 Договору, яка містить індивідуальні умови Договору (а саме: страхувальник, застраховані особи, вигодонабувач, інформація про предмет та об’єкт страхування, перелік страхових ризиків, розміри страхової суми та лімітів відповідальності Страховика, страхового тарифу, страхової премії, порядку та строків її сплати, франшизи; строк дії Договору, порядок вступу його в дію, період (періоди) страхування, територія дії Договору та інші умови) є підтвердженням отримання заявки Клієнта на страхування.
Відповідь Клієнта про прийняття пропозиції укласти договір страхування (акцепт) надається шляхом заповнення формуляра заяви (форми) про прийняття такої пропозиції в електронній формі, що підписується одноразовим ідентифікатором. Акцепт вважається наданим за умови вчинення всіх зазначених дій.
1.4. Заповнення Клієнтом електронного формуляра заявки (форми) на страхування не зобов'язує його укласти Xxxxxxx, у разі відсутності електронного підпису Страхувальника одноразовим ідентифікатором у формулярі заяви (формі) про прийняття пропозиції Договір вважається неукладеним.
1.5. Одноразовий ідентифікатор надсилається Страховиком або його партнером Страхувальнику СМС- повідомленням (чи іншим повідомленням на Viber, Telegram тощо) на телефонний номер Страхувальника та/або на електронну адресу, вказані ним при заповненні формуляра заяви (форми) на страхування.
1.6. При цьому підписання Страхувальником акцепту одноразовим ідентифікатором вважається належним підписанням Страхувальником електронного договору страхування у відповідності до вимог ст. 12 Закону України «Про електронну комерцію».
1.7. Зі сторони Страховика Договір підписується кваліфікованим електронним підписом особи, уповноваженої Страховиком на підписання договорів страхування, із кваліфікованою електронною позначкою часу, накладений такою особою. Протягом дії воєнного стану та шести місяців з дня його припинення для підписання електронного договору страхування зі сторони Страховика може використовуватись удосконалений електронний підпис.
1.8. Одразу після підписання Договору обома сторонами Xxxxxxxxx надсилає Страхувальнику укладений ним електронний договір страхування у формі, що унеможливлює спотворення його змісту, на електронну пошту або номер телефону Xxxxxxxxxxxxxx, вказані ним при заповненні заявки на страхування.
1.9. Сторони узгодили, що направлення Страховиком Договору в електронному вигляді є належним врученням Договору Страхувальнику.
1.10. Страховик зобов’язується на письмову вимогу Xxxxxxxxxxxxxx створити паперову копію Договору страхування, підписати, скріпити печаткою та надати Страхувальнику у вказаний ним спосіб протягом 10 (десяти) робочих днів з моменту отримання такої вимоги.
1.11. Страховик залишає за собою право відмовитися від прийняття ризику на страхування без пояснення причин. Фактом відмови Xxxxxxxxxx від прийняття ризику на страхування є не направлення Xxxxxxxxxxx або його страховим агентом одноразового ідентифікатора на мобільний телефон або електронну пошту Страхувальника.
1.12. Страховик надає Клієнту для ознайомлення документи та інформацію, зазначену у ст.86 та ст.87 ЗУ «Про страхування», шляхом розміщення їх на власному сайті у відкритому доступі за посиланнями відповідно: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxx/xxx-x00-000000.xxx та xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx- informacii/, а також шляхом надання для ознайомлення повного тексту проекту Договору до його укладення.
1.13. Страхувальник шляхом надання акцепту підтверджує отримання зазначеної інформації та документів, а також те, що зазначена інформація та документи є повними та достатніми для правильного розуміння суті фінансової послуги.
1.14. Підписуючи Договір, сторони та уповноважені представники Сторін дають згоду (дозвіл) на обробку їх персональних даних, з метою підтвердження повноважень суб’єкта на укладання, зміну та розірвання Договору, виконання Договору страхування, забезпечення реалізації адміністративно- правових і податкових відносин, відносин у сфері бухгалтерського обліку та статистики, а також для забезпечення реалізації інших передбачених законодавством відносин. Представники Xxxxxx підписанням Договору підтверджують, що вони повідомлені про свої права відповідно до ст.8 Закону України «Про захист персональних даних».
1.15. Підписанням Договору Xxxxxxxxxxxxx надає Страховику згоду від свого імені та від імені Застрахованих осіб, згоду від яких отримав і підтверджує це, на отримання Страховиком всієї (будь- якої) інформації щодо стану здоров’я Застрахованої особи, в т.ч. тієї, що становить медичну таємницю та на отримання повідомлень (в тому числі комерційних повідомлень) шляхом sms-інформування, інформування електронною поштою і на фіксацію, запис та використання інформації, отриманої від Страхувальника / Застрахованої особи / Вигодонабувача /їх представників (в тому числі телефонних розмов) з метою виконання цього Договору та законодавства України.
1.16. У разі виявлення розбіжностей між положеннями Договору та положеннями Загальних умов, застосовуються умови, визначені Договором.
1.17. Не обумовлені цим Договором та Загальними умовами умови регламентуються чинним законодавством України.
1.18. Сторони Договору не можуть передавати права та (або) обов’язки за цим Договором без письмової згоди на це іншої Сторони.
1.19. Цей Договір не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими.
1.20. Порядок розгляду звернень споживачів Страховиком, уключаючи інформацію про уповноважені державні органи (уключаючи Національний банк України), до яких відповідно до законодавства України споживач має право подати звернення з питань захисту прав споживачів фінансових послуг розміщений на сайті Страховика за посиланням: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxx- spozhyvachiv.pdf.
1.21. Порядок обміну повідомленнями між Сторонами. Страхувальник/Застрахована особа/Вигодонабувач може направляти Страховику повідомлення на адресу електронної пошти: xxx@xxxx.xxx.xx, засобом поштового зв’язку на адресу місцезнаходження Страховика, а також телефонувати за номером телефону: 0 800 503 114. Страховик надає по телефону та направляє повідомлення засобом електронної пошти лише ті, що містять інформацію загального характеру. Повідомлення, які містять інформацію, що належить до таємниці страхування чи медичної таємниці, направляються лише письмово засобом поштового зв’язку на адресу, зазначену Xxxxxxxxxxxxxxx/Вигодонабувачем у відповідній заяві/зверненні.
1.22. Підписанням індивідуальної частини Договору Xxxxxxxxxxxxx підтверджує, що до укладення Договору Xxxxxxxxx (страховий посередник) виконав вимоги п. 2 ст. 85 Закону України «Про страхування» (далі – Закон) щодо з’ясування потреб та вимог Страхувальника у страхуванні, забезпечив Страхувальника необхідною, повною, доступною та достовірною, вичерпною інформацією про страховий продукт, в обсязі, передбаченому ст. 86 Закону, яка розміщена за посиланням: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxx/xxx-x00-000000.xxx, про Страховика – в обсязі, передбаченому ст. 87 Закону, яка розміщена за посиланням: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/, про страхового посередника в обсязі, передбаченому ст. 88 Закону, надав всю інформацію, передбачену ч. 5 ст. 7 Закону України «Про фінансові послуги та фінансові компанії», у спосіб, що не ускладнює розуміння суті фінансової послуги, її істотних умов та не створює враження, що клієнт не має права відмовитися від отримання фінансової послуги, без нав’язування її придбання.
1.23. Підписанням Договору Xxxxxxxxxxxxx підтверджує, що ознайомив Застраховану особу з умовами Договору та отримав її згоду на страхування до моменту укладення Договору, порядок абз. 2 частини 2 статті 90 ЗУ «Про страхування» не застосовується.
1.24. Укладаючи цей договір, Xxxxxxxxxxxxx підтверджує, що:
- із Загальними умовами страхового продукту «Страхування медичних витрат під час подорожі» та Загальними умовами страхового продукту «Страхування від нещасних випадків», а також умовами програм страхування та груп ризиків він/вона ознайомлений(-на), вони йому/їй повністю зрозумілі, він/вона приймає їх та погоджується з ними; з тарифами Страховика ознайомлений(-на) і згодний(-на);
- волевиявлення Страхувальника є повним та безумовним погодженням (акцептом) умов цієї публічної частини Договору;
- вибір Страховика є його суб’єктивним правом і не залежить від будь-яких зовнішніх чинників;
- попереджений про правові наслідки свідомого повідомлення Страховику неправдивих відомостей про предмет Договору страхування та інформації, пов’язаної з ним, та ознайомлений і усвідомлює щодо можливого застосування Страховиком права відмови у Страховій виплаті;
- підтверджує свій обов’язок повідомити Застраховану(их) особу(іб) про факт укладання Договору;
- надає дозвіл/згоду медичним працівникам на розкриття інформації Страховику або уповноваженій ним особі щодо стану здоров’я Страхувальника та/або Застрахованої особи та знімає з медичних працівників (лікарів) відповідальність за збереження лікарської таємниці;
- отримав повну та компетентну інформацію щодо правових наслідків та порядку здійснення розрахунків у разі дострокового припинення дії Договору страхування, щодо механізму захисту Страховиком прав споживачів, щодо порядку сплати податків і зборів за рахунок фізичних осіб в результаті отримання фінансової послуги, а також щодо порядку врегулювання спірних питань, які виникають між Сторонами у процесі надання фінансової послуги;
- Страхувальнику повідомлені реквізити органу, який здійснює державне регулювання ринків фінансових послуг (адреса, номер телефону, тощо), а також реквізити органів з питань захисту прав споживачів;
- Страхувальника повідомлено та він/вона ознайомлений(-на) з інформацією про порядок обробки його/її персональних даних Страховиком та про те, що його /її персональні дані можуть бути передані Страховиком третім особам, про що зазначено на інтернет-сторінці Страховика за посиланням: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/;
- Страхувальник надає свій дозвіл Страховику на розкриття персональних даних (в тому числі інформації про стан здоров'я), інформації, що становить таємницю страхування та медичну таємницю, в зв’язку з укладенням та виконанням цього Договору з дотриманням його умов, в межах, передбачених законом;
- Страхувальник надає свою згоду на отримання від Страховика, компаній-партнерів або компаній- агентів Страховика повідомлень і матеріалів інформаційного рекламного змісту за допомогою звичайних поштових відправлень та листів-звернень, електронних засобів зв’язку, SMS- повідомлень або телефонних дзвінків;
- Страхувальник не належить до публічних діячів, їх близьких або пов’язаних осіб у значенні відповідно до Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення», та у разі, якщо належатиме до таких осіб, він/вона зобов’язаний(-на) впродовж одного робочого дня повідомити про це Xxxxxxxxxx.
1.25. Не обумовлені цим Договором умови регламентуються чинним законодавством України.
1.26. У разі виявлення розбіжностей між положеннями Договору та положеннями Загальних умов страхування чи положеннями Інформаційного документу про стандартний страховий продукт застосовуються умови, визначені цим Договором.
1.27. Сторони Договору не можуть передавати права та (або) обов’язки за цим Договором без письмової згоди на це іншої Сторони.
1.28. УМОВИ СТРАХУВАННЯ включають:
• Розділ I. Умови страхування медичних витрат іноземних громадян протягом перебування на території України, програма ІН (далі – страхування медичних витрат);
• Розділ ІI. Умови додаткового страхування від нещасних випадків (далі – страхування від нещасних випадків);
• Розділ ІІI. Пам'ятка для Застрахованої особи.
РОЗДІЛ I. УМОВИ СТРАХУВАННЯ МЕДИЧНИХ ВИТРАТ.
2. ТЕРМІНИ ТА ВИЗНАЧЕННЯ
2.1. Асистуюча компанія (Асистанс) – суб’єкт господарювання, що діє від імені, в інтересах та за дорученням Страховика і надає допомогу (асистуючі послуги) Застрахованим особам або іншим особам, визначеним Договором страхування, на умовах, передбачених таким Договором страхування.
2.2. Амбулаторне лікування – це медична та/чи пов’язана з медичною допомога/послуга, яка надається відвідувачам з метою обстеження та/або лікування та/або з профілактичною метою в лікувально- профілактичних закладах якими є: поліклініки, амбулаторії, денні стаціонари, травмпункти, фельдшерсько-акушерські пункти, центри первинної медико-санітарної допомоги тощо, в разі, якщо лікування не вимагає цілодобового перебування в лікувальному закладі під наглядом медичного персоналу.
2.3. Вигодонабувач – особа, яка має право на отримання страхової виплати згідно з умовами Договору страхування та/або відповідно до законодавства. Вигодонабувачем за Договорами цього страхового продукту є Застрахована особа, в разі її неповноліття – законний представник, в разі смерті – згідно законодавства.
2.4. Воєнні ризики – за цим Договором до воєнних ризиків належать ризики, пов’язані із травматичним чи іншими ушкодженнями здоров’я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, обумовленого безпосередніми наслідками воєнних дій – вибухи бомб, снарядів, мін, пожежі, обстріли житлових районів, будівель та споруд мирної інфраструктури – на території дії Договору страхування, яка не
включає в себе: тимчасово окуповані території, території, на яких ведуться бойові дії, території, з яких оголошено обов’язкову евакуацію, проведення військових навчань та/чи випробувань військової техніки/зброї.
2.5. Гостре захворювання – раптове непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до значного погіршення здоров’я Застрахованої особи та яке, у випадку ненадання медичної допомоги, може призвести до тривалого розладу її здоров’я або загрожувати її життю.
2.6. Гострий біль – реакція нервової системи людини на зовнішній або внутрішній подразник, який у випадку ненадання невідкладної медичної допомоги може призвести до розвитку больового шоку, що становитиме загрозу життю Застрахованої особи.
2.7. Група ризику – зазначається у Частині 1 Договору в залежності від мети подорожі та передбачає застосування до страхового тарифу відповідного коефіцієнту ризику, а саме, звичайного (К=1) чи підвищення (К>1) для осіб, які під час дії Договору займатимуться професійним чи аматорським спортом, активними видами відпочинку/дозвілля (з використанням будь-яких механічних, електричних та інших засобів пересування та переміщення по суші, на воді, під водою та у повітрі (крім випадків, коли Застрахована особа сплатила проїзд і є пасажиром пасажирського транспортного засобу), пересування на тваринах, а також занять різноманітними видами боротьби, боксу, гірського, лижного, велосипедного, водного, пішохідного туризму, спелеотуризму та іншими аналогічними видами відпочинку/дозвілля). Коефіцієнти підвищення застосовуються також у випадках страхування осіб певних вікових категорій. Позначення груп ризику в залежності від мети перебування за кордоном:
• T (Tourism) – туристична поїздка, відрядження (без фізичної праці, занять спортом, активного відпочинку);
• AS (Active Sport) – активні види відпочинку, аматорський спорт;
• PS (Professional Sports) – професійний спорт.
2.8. Договір страхування (далі по тексту – Договір чи Договір страхування) – письмова угода між Xxxxxxxxxxx і Страхувальником, згідно якої Xxxxxxxxx бере на себе зобов’язання при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату, а Xxxxxxxxxxxxx зобов’язується сплатити страхову премію у визначений строк та виконувати інші умови Договору страхування.
2.9. Екстрена (невідкладна) медична допомога – медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані людини (загрозі життю та здоров’ю) та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я.
2.10. Екстрене оперативне втручання – операція, яку необхідно зробити негайно, коли найменша затримка може призвести до погіршення прогнозу, важких ускладнень та негативних наслідків для життя та здоров’я.
2.11. Загострення хронічного захворювання (хвороби) – стадія хронічного захворювання (хвороби), яка характеризується значним посиленням існуючих симптомів захворювання та появою нових і клінічно має картину гострого захворювання.
2.12. Загроза життю та здоров’ю – ситуація або стан Застрахованої особи, при яких ненадання негайної невідкладної медичної допомоги може призвести до смерті Застрахованої особи чи значного та тривалого розладу здоров’я (інвалідності).
2.13. Застрахована особа – фізична особа, визначена Страхувальником у Договорі страхування, життя, здоров’я та працездатність якої є об’єктом страхування за Договором страхування.
2.14. Здоров’я – це стан організму, в якому відмічається відповідність структури та функції, а також здатність регуляторних систем підтримувати стабільність внутрішнього середовища (гомеостаз).
2.15. ІКС – інформаційно-комунікаційна система – сукупність інформаційних та телекомунікаційних систем, які у процесі обробки інформації діють як єдине ціле. Телекомунікаційні системи являють собою комплекс програмного та апаратного обладнання, який з'єднаний один з одним в один ланцюг, що здійснює передачу даних з однієї точки в іншу. Така передача даних можлива завдяки чіткій структуризації телекомунікаційної мережі. В розумінні цього страхового продукту ІКС включає програмне забезпечення Страховика та його партнера.
2.16. Консервативне лікування – лікування без застосування будь-яких хірургічних втручань.
2.17. Країна перебування – територія держави, на якій знаходиться Застрахована особа в період дії Договору. Під час дії Договору Застрахована особа може відвідувати декілька іноземних країн, при цьому Договір буде діяти на території кожної з цих країн, якщо останні входять в перелік території страхування за цим Договором.
2.18. Ліміт відповідальності Страховика – грошові суми, в межах яких Страховик відповідно до умов
страхування медичних витрат зобов’язаний здійснити Страхову виплату при настанні страхового випадку по окремим послугам чи видам медичної та/чи іншої пов’язаної з нею допомоги. Ліміт відповідальності може визначатися у відсотках від страхової суми, у кількості разів надання певного виду допомоги, у грошових коштах.
2.19. Медичні витрати – витрати на отримання медичної допомоги, медичних послуг, уключаючи забезпечення лікарськими засобами та/або медичними виробами, та/або інших послуг (допомоги), певного переліку та якості в обсязі, передбаченому договором страхування, зумовлені настанням із Застрахованою особою визначеного Договором страхування страхового випадку, який призвів до потрапляння у скрутне становище під час здійснення подорожі, з урахуванням обмежень, передбачених умовами Договору страхування.
2.20. Місце постійного проживання – місце/адреса, за якою Застрахована особа постійно проживає на території країни її громадянства.
2.21. Навмисні дії – дії Страхувальника (Застрахованої особи), здійснюючи які він передбачає та свідомо завдає шкоди собі та/або третій особі.
2.22. Невідкладна стаціонарна допомога – комплекс медичних послуг, що надаються Застрахованій особі при гострих розладах здоров’я внаслідок раптового гострого захворювання чи нещасного випадку, що загрожують його життю чи здоров’ю та потребують екстреної госпіталізації (каретою/бригадою швидкої допомоги), інтенсивного лікування та цілодобового медичного догляду та моніторингу стану протягом більше доби.
2.23. Невідкладна стоматологічна допомога – надання медичної послуги Застрахованій особі, спрямованої на сповільнення патологічного процесу або на його радикальне усунення, без подальшого відновлювального лікування при раптовому гострому захворюванні зубів та прилеглих анатомічних структур.
2.24. Нещасний випадок – раптова, випадкова, обмежена в часі, непередбачувана та незалежна від волі застрахованої особи та/або іншої особи, визначеної договором страхування, подія, яка відбулась внаслідок зовнішнього впливу та призвела до заподіяння шкоди життю, здоров’ю, працездатності застрахованої особи та/або іншої особи, визначеної договором страхування. До нещасних випадків відносяться: травматичні ушкодження (травми), отримані Застрахованою особою (забій, переломи, вивихи, розриви і поранення) в побуті та/чи на виробництві, в результаті дорожньо-транспортної пригоди тощо; утоплення; опіки, відмороження; ураження електричним струмом або блискавкою; укуси тварин, отруйних комах, змій. Протиправні Умисні протиправні дії третіх осіб до нещасних випадків не належать в розумінні умов Договору (цього страхового продукту).
2.25. Одноразовий ідентифікатор – алфавітно-цифрова послідовність (комбінація цифр і літер, або тільки цифр, або тільки літер), що її отримує споживач від іншої сторони договору засобом зв’язку, погодженим споживачем та іншою(ими) стороною(ами) договору, та яка може додаватись споживачем до інших електронних даних та надсилатись іншій(им) стороні(ам) договору, уключаючи з метою укладення електронного договору в порядку, визначеному Законом України «Про електронну комерцію».
2.26. Партнер – юридична або фізична особа, яка діє від імені та за дорученням Xxxxxxxxxx і укладає Договори страхування за допомогою ІКС із клієнтами – потенційними страхувальниками на підставі відповідних закону договірних відносин.
2.27. ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) – метод, що дозволяє виявити в організмі людини наявність вірусу групи SARS (в т.ч. вірус COVID-19).
2.28. Програма страхування – це погоджений між Xxxxxxxxxxx та Страхувальником у Договорі страхування перелік послуг певного обсягу, що надаються Застрахованій особі при настанні страхового випадку та оплачуються Страховиком прямо чи опосередковано.
2.29. Раптова хвороба (захворювання) – раптове, непередбачуване, гостре погіршення стану здоров’я Застрахованої особи у зв’язку з несподіваною хворобою (включаючи раптове захворювання, викликане вірусом SARS-CoV-2(COVID-19) під час дії Договору), що становить пряму загрозу життю та здоров’ю Застрахованої особи, та вимагає негайного медичного втручання (надання їй екстреної медичної допомоги). Екстрена медична допомога надається до усунення гострих проявів розладу здоров'я Застрахованої особи (зникає загроза життю Застрахованої особи і вона може бути переведена із відділення лікування невідкладних станів в інше відділення для подальшого стаціонарного та/або амбулаторного лікування.
2.30. Репатріація тіла – передбачає репатріацію тіла Застрахованої особи, якщо смерть настала внаслідок страхового випадку, до країни колишнього місця постійного проживання.
2.31. Розлад здоров’я – стан фізичного неблагополуччя, пов’язаний з функціональним та органічними ушкодженнями органів та систем організму.
2.32. Спадкоємець Застрахованої особи – особа, яка отримує Страхову виплату за Договором на підставі документу, що встановлює право цієї особи на спадщину.
2.33. Спорт – змагальна діяльність, підготовка до неї, а також специфічні відносини, норми і досягнення, пов’язані з цією діяльністю.
2.34. Страхова виплата (страхове відшкодування) – грошові кошти, що виплачуються Страховиком у разі настання страхового випадку відповідно до умов Договору страхування.
2.35. Страхова премія (страховий платіж, страховий внесок) – плата у грошовій формі за страхування, яку Страхувальник зобов’язаний сплатити Страховику згідно з Договором страхування.
2.36. Страхова сума – грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов Договору зобов’язаний провести страхову виплату в разі настання страхового випадку.
2.37. Страхове покриття – сукупність строкових, територіальних та вартісних складових страхового захисту, що надається відповідно до Договору.
2.38. Страховий випадок – подія, передбачена Договором, ризик виникнення якої застрахований, з настанням якої виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату Страхувальнику або іншій особі, визначеній у Договорі страхування або відповідно до законодавства.
2.39. Страховий захист – захист страхових інтересів Страхувальника (сукупність зобов´язань Страховика перед Страхувальником згідно з умовами Договору страхування).
2.40. Страховий ризик – подія, на випадок виникнення якої проводиться страхування, яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.
2.41. Страховий тариф – ставка страхової премії з одиниці страхової суми за визначений строк страхового покриття.
2.42. Страховик – ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ГАРДІАН», ЄДРПОУ 35417298, яке зобов’язується здійснювати страхові виплати на визначених Договором умовах та за визначену винагороду (страхову премію).
2.43. Страхувальник – особа, яка уклала із Страховиком договір страхування або є страхувальником відповідно до законодавства. Страхувальник може бути одночасно Застрахованою особою.
2.44. Страхування медичних витрат – страхування витрат, пов’язаних з наданням допомоги (асистанс) особам, які потрапили у скрутне становище під час здійснення подорожі.
2.45. Строк дії Договору страхування встановлюється за згодою Xxxxxxxxxx і Страхувальника та зазначається в Договорі страхування.
2.46. Територія дії Договору – територія (географічна зона), на яку поширюється страхове покриття за Договором страхування, а також обмеження щодо конкретних територій, на які страхове покриття не поширюється.
2.47. Форс-мажорні обставини – на умовах цього страхового продукту під форс-мажорними обставинами розуміють незвичайні і непередбачувані обставини поза контролем Страхувальника, наслідків яких не можна було уникнути навіть при докладанні найбільших зусиль.
2.48. Франшиза – частина збитків, що не відшкодовується Страховиком згідно з Договором страхування та/або законодавством. В цьому Договорі застосовується безумовна франшиза як абсолютна грошова величина, яка не відшкодовується Страховиком при настанні страхового випадку. Збитки, що перевищують розмір франшизи, оплачуються (відшкодовуються) Страховиком з вирахуванням розміру франшизи. Збитки, що не перевищують франшизи, не відшкодовуються Страховиком. Франшиза, встановлена в грошовій одиниці, відповідає грошовій одиниці страхової суми. Розмір франшизи зазначається в індивідуальній частині Договору.
2.49. Хронічне захворювання (хвороба) – хвороба з первинним перебігом більше 6 (шести) місяців або щорічними періодами загострень, або виявленими стійкими (такими, що не зникають впродовж періоду ремісії) морфологічними зміненнями та функціональними розладами тканин й органів.
3. ПРЕДМЕТ ТА ОБ’ЄКТ ДОГОВОРУ при страхуванні медичних витрат.
3.1. Предметом цього Договору є передача Страхувальником Страховику за плату ризику, пов’язаного з об’єктом страхування, на умовах, визначених Договором.
3.2. Об’єктом страхування за цим Договором є життя, здоров’я та працездатність Застрахованої особи, а також здійснення нею медичних витрат, пов’язаних із потраплянням у скрутне становище під час перебування (здійснення подорожі) на території України. Перелік витрат, що включаються до Програм страхування, зазначається в п.5 цього Розділу І Частини 2 Договору.
4. СТРОК ТА ТЕРИТОРІЯ ДІЇ ДОГОВОРУ.
4.1. Договір набирає чинності з 00 год. 00 хв. за Київським часом дати, зазначеної в Частині 1 Договору як дата початку строку дії Договору, але не раніше 00 год. 00 хв. дня, наступного за днем отримання Страховиком (представником Страховика, уповноваженою особою Страховика) страхового платежу в розмірі, визначеному в електронному договорі страхування, та з моменту проходження Страхувальником (Застрахованою особою) прикордонного контролю при в’їзді на територію України і діє до 24 год. 00 хв. за Київським часом дати, зазначеної в Частині 1 Договору як дата закінчення строку дії Договору, якщо інші передбачені умовами Договору обставини не призвели до дострокового припинення його дії. Страхувальник має сплатити страховий платіж не пізніше 24-00 год. дня, що передує даті зазначеній в Частині 1 Договору як дата початку строку дії.
4.2. При цьому дія страхового захисту за Договором:
• починається з моменту проходження Застрахованою особою митного контролю або паспортного контролю України при в’їзді на територію України, але не раніше 00 годин 00 хвилин за Київським часом дня, вказаного як дата початку строку дії Договору, за умови попередньої сплати страхового платежу у строки, визначені Договором,
• закінчується в момент проходження Застрахованою особою митного контролю або паспортного контролю України при виїзді з території України або о 24 годині 00 хвилин за Київським часом дня, вказаного як дата закінчення строку дії Договору (за датою, що настала раніше).
4.3. Строк дії Договору (дата початку та дата закінчення), а також максимальна (сумарна) кількість днів дії страхового захисту при перебуванні Застрахованої особи на території України (в поїздках, подорожах) в межах строку страхування (строку дії Договору), зазначаються в Договорі (його індивідуальній частині) у розділах відповідно «Строк дії договору /Period of Agreement» та «Кількість днів страхування / Number of days of insurance». При здійсненні поїздки (поїздок) в межах строку дії Договору максимальна загальна кількість днів перебування Застрахованої особи в поїздці (поїздках), щодо яких діє страховий захист за Договором, зменшується на фактичну кількість днів перебування Застрахованої особи в такій(их) поїздці (поїздках)
4.4. Територією дії Договору є територія України (за виключенням АР Крим, м. Севастополь, а також територій, на яких фактично проводяться воєнні (бойові) дії, або тих, які перебувають в тимчасовій окупації, оточенні (блокуванні), незалежно від включення таких територій у відповідні переліки, що затверджуються органами влади України).
5. СТРАХОВІ РИЗИКИ І СТРАХОВІ ВИПАДКИ при страхуванні медичних витрат.
5.1. Страховими ризиками за цим Договором є подія, яка виникла під час дії Договору на обумовленій ним території його дії, з наступного переліку:
5.1.1. xxxxxxx хвороба Застрахованої особи;
5.1.2. раптова хвороба Застрахованої особи, викликане вірусом COVID-19 і підтверджене результатами тесту ПЛР сертифікованої державної лабораторії з першим чи другим рівнем акредитації, наслідком чого стало понесення Застрахованою особою додаткових витрат на:
a. діагностику коронавірусної інфекції (COVID-19) методом ПЛР;
b. лікування гострого захворювання, викликаного коронавірусом COVID-19, якщо це підтверджено результатами відповідного тесту ПЛР;
c. обов’язкову обсервацію Застрахованої особи з метою запобігання поширення коронавірусу (COVID-19) після перетину нею державного кордону України;
5.1.3. нещасний випадок, що стався із Застрахованою особою;
5.1.4. нещасний випадок, що стався із Застрахованою особою внаслідок воєнних ризиків за визначенням п.2.4. цього Договору.
5.1.5. смерть Застрахованої особи внаслідок раптової хвороби або нещасного випадку.
5.2. Страховим випадком за Договором є подія, передбачена умовами п.5.1. п.5 цієї Частини 2 Договору, що не підпадає під виключення або обмеження страхування, яка відбулась і з настанням якої виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату шляхом відшкодування Асистансу або Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачеві) витрат за надані медичні послуги під час подорожі / перебування на території України, у межах та обсязі умов та лімітів програми страхування, передбачених Договором.
5.3. До витрат, вартість яких відшкодовується Страховиком за страховими випадками згідно цього Договору, належать лише витрати офіційно наданих платних медичних та інших послуг, оплата яких підтверджена оригінальними документами, оформленими із дотриманням усіх норм чинного законодавства України.
5.4. Програма страхування ІН включає такі медичні та додаткові витрати:
5.4.1. На лікування при наданні невідкладної (екстреної) стаціонарної допомоги в медичних закладах (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, в т.ч. оперативних (екстрених, термінових) втручань, медикаментів, перев’язувальних матеріалів, засобів фіксації, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі) – з лімітом відповідальності 50 000,00 (П’ятдесяти тисяч грн. 00 коп.) на один випадок;
5.4.2. На лікування при наданні невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, медикаментів, витратних медичних, в т.ч. перев’язувальних, матеріалів) – з лімітом відповідальності 15 000,00 (П’ятнадцяти тисяч грн. 00 коп.) на один випадок;
5.4.3. На оплату медикаментів, призначених для невідкладної допомоги, придбаних за призначенням лікаря та на підставі пред’явленого рецепту (за наявності підтвердження про оплату);
5.4.4. На лікування при наданні невідкладної стоматологічної допомоги – з лімітом відповідальності 1000,00 (Одна тисяча грн. 00 коп.) гривень;
5.4.5. На медичні перевезення за медичними показаннями: транспортування Застрахованої особи машиною швидкої допомоги до найближчого лікаря або лікувального закладу;
5.4.6. На обов’язкову обсервацію Застрахованої особи з метою запобігання поширення коронавірусу (COVID-19) після перетину нею державного кордону України;
5.4.7. На репатріацію тіла Застрахованої особи до країни колишнього постійного місця проживання, якщо смерть настала внаслідок випадку, який у відповідності до умов цього Договору є страховим випадком. Кінцевим пунктом маршруту репатріації є аеропорт або митний пункт у країні колишнього постійного місця проживання, куди прибуває труна із тілом померлої Застрахованої особи. Всі заходи з репатріації тіла Застрахованої особи здійснюються за посередництвом Xxxxxxxxx за рішенням Страховика та наявності письмової згоди родичів померлої Застрахованої особи. Страховик відшкодовує документально підтверджені витрати виключно за мінімально необхідним набором послуг з репатріації: витрати на оформлення необхідних документів, труну чи контейнер для міжнародного перевезення, катафалк, оплату перевезення до митного пункту, аеропорту в країні колишнього постійного проживання. При цьому Xxxxxxxxx не відшкодовує витрати на подальше транспортування (до місця колишнього постійного проживання, поховання та ін.) та ритуальні послуги (послуги, пов’язані з організацією поховання та облаштуванням місця поховання та ін., а також будь-які послуги, пов’язані з кремацією). Для організації репатріації тіла (останків) Застрахованої особи, родичі померлого повинні в найкоротший строк надати Страховику належним чином оформлені документи, що підтверджують родинний зв’язок із померлою Застрахованою особою, а також заяву-підтвердження про готовність забрати тіло (останки) померлого після перевезення труни на митну територію країни колишнього постійного проживання Застрахованої особи – з лімітом відповідальності 50 000,00 (П’ятдесяти тисяч грн. 00 коп.) на один випадок.
5.5. В разі виникнення раптового захворювання, пов´язаного з SARS-CoV-2(COVID-19), під час дії Договору Xxxxxxxxx відшкодовує витрати на лікування щодо такого захворювання (у обсязі послуг, зазначених у вищенаведених підпунктах 5.4.1.-5.4.5. цієї Частини 2 Договору разом) у розмірі, що не перевищує 10000,00 (Десять тисяч грн. 00 коп.) гривень – ліміт відповідальності Страховика на строк дії Договору. Витрати на діагностику (в т.ч. тестування, як первинне, так і повторне) з виявлення інфікування Застрахованої особи SARS-CoV-2(COVID19) відшкодовуються за умови наявності симптомів гострого захворювання, яке потребує надання Застрахованій особі екстреної медичної допомоги, та за призначенням лікаря;
5.6. В разі настання страхового випадку за ризиком згідно п.5.1.4. цієї Частини 2 Договору відповідні витрати покриваються (відшкодовуються) в межах ліміту відповідальності 50 000,00 (П’ятдесят тисяч грн. 00 коп.) гривень.
5.7. Витрати на обов’язкову обсервацію покриваються в межах ліміту відповідальності 2200,00 (Дві тисячі двісті грн. 00 коп.) гривень.
5.8. При лікуванні згідно п.5.4.1.-5.4.5. покривається надання екстреної та невідкладної медичної допомоги лише за основним захворюванням в медичних закладах державної та комунальної власності на стандартних умовах (в тому числі харчування та рівень палат в разі стаціонарного лікування).
5.9. Для осіб віком понад 70 (сімдесят) років передбачені ліміти відповідальності Xxxxxxxxxx, а саме:
5.9.1. Ліміт згідно п.5.4.1. в межах 30 000,00 (Тридцять тисяч грн. 00 коп.) гривень;
5.9.2. Ліміт згідно п.5.4.2. в межах 5 000,00 (П’ять тисяч грн. 00 коп.) гривень;
5.9.3. Ліміт згідно п.5.4.3-5.4.5. – витрати включаються в суми лімітів згідно п.5.9.1. та п.5.9.2.
5.9.4. Ліміт згідно п.5.4.7 в межах 30 000,00 (Тридцять тисяч грн. 00 коп.) гривень;
5.9.5. франшиза в розмірі 50% від суми страхової виплати за будь-яким страховим випадком.
6. ВИНЯТКИ ЗІ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ ТА ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ при страхуванні медичних витрат.
6.1. Страховик звільняється від обов'язку здійснити страхову виплату в разі, якщо:
6.1.1. страхова подія відбулася до початку дії Договору, зокрема, інфікування Застрахованої особи на COVID-19 відбулося до початку дії страхового захисту;
6.1.2. у Застрахованої особи було встановлено лабораторно підтверджене інфікування COVID-19 в країні постійного проживання протягом 14 днів до початку подорожі;
6.1.3. строк обсервації перевищує 14 (чотирнадцять) календарних днів з дати проведення Застрахованій особі тесту ПЛР, який лабораторно підтвердив її інфікування на COVID-19, у частині витрат за п’ятнадцятий та кожен наступний день обсервації;
6.1.4. до укладення Договору страхування Страхувальник (Застрахована особа) знав або повинен був знати про невідворотність настання страхового випадку (наявність типових ознак захворювання до моменту укладення договору, віднесення місця постійного проживання Застрахованої особи до списку країн, щодо яких встановлено вимогу про обов’язкову обсервацію тощо).
6.2. Xxxxxxxxx не відшкодовує витрати на:
6.2.1. будь-яке тестування на COVID-19 при відсутності загрози життю Застрахованої особи та / або призначення лікаря та / або якщо таке тестування проведене не в сертифікованій державній лабораторії з рівнем акредитації не нижче 2-го рівня;
6.2.2. витрати на лікування, обсервацію Застрахованих осіб при відсутності рекомендацій відповідних компетентних органів України по відношенню до конкретних Застрахованих осіб, зазначених в цьому Договорі;
6.2.3. витрати, що перевищують встановлені Договором ліміти відповідальності або страхову суму;
6.2.4. витрати пов’язані з наслідками та ускладненнями захворювання на COVID-19, якщо інфікування/захворювання Застрахованої особи почалось поза строком та/або місцем дії цього Договору;
6.2.5. витрати на лікування лабораторно підтвердженого захворювання на COVID-19 в медичних закладах, які не акредитовані відповідними компетентними органами України як ті, що мають інфекційне відділення і можуть надавати медичну допомогу при захворюванні на COVID-19, на час звернення до них Застрахованої особи;
6.2.6. витрати, пов'язані з діагностикою, лікуванням та/або обсервацією в разі, якщо Застрахована особа порушила правила особистої гігієни, особистої безпеки та правила поведінки в зонах відпочинку та/або громадських місцях, в тому числі рекомендовані Страховиком, туристичним оператором, будь- яким іншим провайдером послуг та інструкції відповідних працівників (готелі, пляжі, супермаркети, громадські місця та організації тощо);
6.2.7. витрати, пов'язані з лікуванням гострої респіраторної інфекції, викликаної коронавірусом SARS- CoV-2 (COVID-19), якщо діагноз не підтверджено методом генодіагностики (ПЛР-діагностика вірусної РНК) в державній сертифікованій лабораторії не нижче 2-го рівня акредитації;
6.2.8. витрати, пов'язані з лікуванням хвороби, діагноз якої вказано не у відповідності до Міжнародної класифікації хвороб 10-го чи 11-го перегляду;
6.2.9. витрати на обсервацію, необхідність якої прямо не пов'язана з COVID-19 чи не передбачена нормативним документами як обов’язкова на момент виникнення такої потреби.
6.3. Страховик не відшкодовує медичні витрати пов'язані з лікуванням, якщо під час його отримання Застрахована особа не перебувала на території дії Договору.
6.4. Страховик не відшкодовує витрати на платне лікування в медичній установі або перебування на обсервації, а також будь-які додаткові витрати, які надаються Застрахованій особі безкоштовно або компенсуються третіми особами.
6.5. Дія страхового захисту не поширюється і страховими не визнаються випадки/події:
6.5.1. що сталися під час перебування Застрахованої особи у місцях тимчасового затримання, арешту, тримання під вартою, ув’язнення, а також під час арешту, затримання та інших оперативних слідчих дій, крім випадків, коли таке затримання, арешт, ув’язнення визнані незаконними у встановленому законодавством порядку;
6.5.2. що виникли до дати початку або після дати закінчення строку дії Договору;
6.5.3. що сталися поза межами місця дії Договору;
6.5.4. зникнення Застрахованої особи безвісті.
6.6. В разі, якщо Xxxxxxxxxx не надані всі передбачені умовами цього Договору документи, зокрема, до рахунків відсутні калькуляції вартості отриманих Застрахованою особою послуг (докладний перелік з визначенням виду послуг та їх вартості), сума страхової виплати по таких рахунках не може перевищувати 20% загальної вартості, вказаної в таких рахунках.
6.7. Страховик не визнає страховими випадками та не здійснює страхові виплати, в т.ч. не відшкодовує витрати:
6.7.1. на санаторно-курортне лікування, медичну реабілітацію та відновлювальну терапію, оздоровчі заходи;
6.7.2. що перевищують необхідні, коли стан здоров’я Застрахованої особи покращився настільки (за медичними показаннями), що вона сама чи в супроводі іншої особи може повернутися до місця постійного проживання;
6.7.3. витрати і збитки через неможливість працювати, брати участь в подорожі, екскурсії, за бронювання квитків і місць у готелях тощо;
6.7.4. пов’язані з штучним заплідненням, лікуванням безпліддя, заходами по запобіганню вагітності, лікуванню будь-яких порушень менструального циклу та/чи репродуктивної та/чи сексуальної функцій;
6.7.5. пов’язані з вагітністю, передчасними пологами (викидень, загроза викидня і т.п.) та їх ускладненнями, пологами та їх ускладненнями, проведенням аборту, крім випадків, коли аборт був необхідний за медичними показаннями як наслідок нещасного випадку або ускладнень позаматкової вагітності;
6.7.6. на медичні чи інші послуги у зв’язку з раптовою хворобою або нещасним випадком, що стались внаслідок вживання алкоголю, наркотичних чи токсичних речовин, або вживання не призначених лікарем ліків, іншими випадками самолікування;
6.7.7. на діагностику та лікування в разі, якщо оплата таких послуг передбачена чи фактично здійснена будь-якими іншими особами та/чи за договорами, в тому числі за договорами страхування, будь-яким іншим видом забезпечення (соціальні виплати, робочі контракти, державна допомога, благодійна допомога тощо);
6.7.8. на платне лікування у медичному закладі, а також будь-які витрати у тому випадку, якщо Застрахована особа має право на безкоштовне медичне обслуговування;
6.7.9. стоматологічну допомогу, яка перевищує необхідну допомогу для усунення гострого болю та ризику серйозних ускладнень;
6.7.10. пов’язані з наданням послуг, що не є необхідними з медичної точки зору, чи з лікуванням, не призначеним лікарем;
6.7.11. пов’язані з наданням послуг медичним закладом, що не має відповідної ліцензії або особою, що не має права на здійснення медичної діяльності;
6.7.12. на проведення дезінфекцій, профілактичних вакцинацій, ін’єкцій, щеплень;
6.7.13. на проведення лікарських експертиз, лабораторних, інструментальних чи інших діагностичних досліджень, не пов’язаних зі страховим випадком чи основним діагнозом;
6.7.14. пов’язані з наданням додаткового комфорту, а саме: телевізора, телефону, кондиціонера, послуг перукаря, масажиста, косметолога, таксі тощо;
6.7.15. на водолікування, геліотерапію та косметичне лікування;
6.7.16. на лікування нетрадиційними методами, які не є офіційно загальноприйнятими;
6.7.17. на лікування Застрахованої особи родичами та догляд за нею, незалежно від того, чи є вони медичними працівниками;
6.7.18. на реабілітаційну терапію та фізіотерапію;
6.7.19. на будь-які поточні обстеження (зору, слуху, стану органів чи систем організму без прямих медичних показань з метою надання невідкладної допомоги);
6.7.20. на утримання компаньйонів або членів родини Застрахованої особи під час госпіталізації Застрахованої особи;
6.7.21. пов’язані з ритуальними атрибутами та ритуалом поховання чи Застрахованої особи.
6.8. Не підлягають відшкодуванню витрати на лікування та діагностику:
6.8.1. захворювань, не вилікуваних на день початку поїздки;
6.8.2. захворювань, які з медичної точки зору є протипоказанням для поїздки за кордон;
6.8.3. захворювань та/чи станів, коли подорож була здійснена з наміром отримати лікування;
6.8.4. захворювань, виникнення яких могло бути попереджене завчасною вакцинацією;
6.8.5. без наданого лікарем відповідної кваліфікації документально підтвердженого призначення на їх прийом (медикаментів), проведення (обстежень), застосування (методів лікування);
6.8.6. будь-яких хронічних захворювань (незалежно від стадії) і хворобливих станів, що почались ще під час перебування в країні постійного проживання (незалежно від часу діагностування), та їх наслідків і ускладнень, крім випадків надання медичної допомоги в зв’язку з гострим болем та/чи в обсязі, необхідному для рятування життя Застрахованої особи за наявності прямої загрози життю Застрахованої особи;
6.8.7. захворювань чи станів, лікування та діагностику за якими можна відкласти до повернення з подорожі, в тому числі проведення хірургічних операцій, які до повернення в країну постійного місця проживання можливо замінити курсом консервативного лікування та/чи наданням першої допомоги, т.п.;
6.8.8. вроджених аномалій, вад розвитку, хромосомних аномалій та прямих наслідків і ускладнень цих захворювань/станів;
6.8.9. дерматовенерологічних захворювань, що передаються переважно статевим шляхом, гострих та хронічних гепатитів, СНІДу, а також всіх захворювань і станів, викликаних ВІЛ-інфекцією чи порушенням системи імунітету будь-якого іншого генезу;
6.8.10. психіатричних та/чи психотерапевтичних захворювань та розладів, шизофренії, епілепсії, деменції, всіх видів психозів та будь-яких порушень психічного стану;
6.8.11. нервових, неврологічних захворювань, епілептичних чи інших судомних приступів та їх наслідків;
6.8.12. будь-яких новоутворень (доброякісних та/або злоякісних), онкологічних захворювань, їх наслідків та ускладнень; туберкульозу (незалежно від форми) та його ускладнень;
6.8.13. захворювань дихальної та/чи серцево-судинної систем з використанням сцинтіграфії, ехокардіографії, КТ, ангіографії, з застосуванням будь-яких оперативних (хірургічних) методів лікування, в т.ч., видалення тромбів/тромботичних мас, ангіопластикою за допомогою стента (стентування), накладанням анастомозів, шунтів, пластикою судин, дефектів клапанів та перегородок тощо;
6.8.14. захворювань периферійних судин, зокрема, варикозна хвороба, геморой, облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз та будь-які його ускладнення, хвороба Рейно, хронічна венозна недостатність тощо;
6.8.15. гіпертонічної хвороби, симптоматичної гіпертензії, вегетативної (нейроциркуляторної) дистонії, енцефалопатії будь-якого генезу, окрім невідкладної допомоги при кризових станах в обсягах першої/невідкладної допомоги (купірування кризу);
6.8.16. будь-яких вікових дегенеративно-дистрофічних змін та їх ускладнень, зокрема, кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, подагра, остеопороз, остеохондроз (будь-яка форма) тощо;
6.8.17. будь-яких колагенозів (системних захворювань сполучної тканини) та їх наслідків;
6.8.18. будь-яких аутоімунних та/або системних демієлінізуючих захворювань чи станів та їх ускладнень;
6.8.19. захворювань крові та кровотворних органів незалежно від форми (гострі, хронічні) та їх ускладнень;
6.8.20. мікозів будь-якої локалізації та/чи дерматологічних захворювань незалежно від форми (гострі, хронічні);
6.8.21. алергічних захворювань та станів, окрім першої допомоги при анафілактичному шоці;
6.8.22. будь-яких захворювань ендокринної системи незалежно від форми (гострі, хронічні) та їх ускладнень, зокрема, цукрового діабету (будь-якого типу), будь-яких порушень гормонального стану;
6.8.23. травматичних ушкоджень, зумовлених нестабільністю суглобів чи повторними травматичними ушкодженнями (звичними вивихами);
6.8.24. епідемічних та пандемічних хвороб, окрім раптового захворювання на SARS-CoV-2(COVID- 19);
6.8.25. ГРВІ, грипу, будь-яких вірусних чи бактеріальних інфекцій/захворювань, а також харчових отруєнь – за відсутності симптомів гіпертермії (температури тіла 38,0 і вище) та/чи зневоднення, що вимагає інфузійної терапії;
6.8.26. сонячних опіків, теплових ударів, алергічних реакцій на сонячне випромінювання, окрім виникнення гострої небезпеки для життя Застрахованої особи, що стало прямим показанням до невідкладної госпіталізації з подальшим стаціонарним лікуванням саме за цим діагнозом (без урахування супутніх);
6.8.27. отитів, видалення сірчаних пробок;
6.8.28. гострої та хронічної променевої хвороби.
6.9. Не відшкодовуються витрати, пов’язані із:
6.9.1. трансплантацією органів та/чи тканин незалежно від діагнозу та/чи медичних показань;
6.9.2. проведенням будь-яких пластичних, а також косметичних чи естетичних оперативних втручань;
6.9.3. будь-яким видом протезування;
6.9.4. зі зміною статі та/чи психологічними/психічними розладами, та/чи будь-якими гендерними проблемами;
6.9.5. використанням і підбором коригувальних та/або допоміжних медичних пристроїв чи виробів медичного призначення (протезів, окулярів, контактних лінз, слухових пристроїв, слухових імплантатів тощо); ортопедичних засобів та посібників (бандажі, корсети, ортези, ортопедичне взуття, милиці, м'який медичний інвентар тощо), медичних пристроїв, які заміщають або корегують функції уражених чи відсутніх органів тощо (штучні водії ритму, кришталики, стенти, шунти, імпланти, протези, конструкції та пристосування для металостеосинтезу тощо);
6.9.6. будь-якою вакцинацією, її наслідками, будь-якими її ускладненнями;
6.9.7. медичними перевезеннями, діагностикою, лікуванням будь-яких наслідків страхового випадку в будь-якій іншій країні (на території будь-якої іншої країни), ніж та, що зазначена як місце дії Договору в Частині 1 Договору.
6.10. Не визнаються страховими випадками події, які сталися внаслідок:
6.10.1. Громадських заворушень, страйків, надзвичайного стану, бойових, військових (оголошена війна чи неоголошена) дій будь-якого роду і їх наслідків, масових безпорядків, повстань та будь-яких інших акцій громадської непокори, терористичних актів, форс-мажорних подій, дії ядерного інциденту та/чи іонізуючого випромінювання та/чи радіоактивного забруднення, а також порушення норм екологічної безпеки, незалежно від характеру участі Застрахованої особи у таких подіях, окрім нещасних випадків внаслідок воєнних ризиків за визначенням п.2.4. цієї Частини 2 Договору.
6.10.2. Постійної, регулярної, тривалої дії чи раптового викиду, розливу, переміщення газів та газоподібних речовин, парів, променів, рідин, вологи, кислот, хімічних сполук або будь-яких, в тому числі неатмосферних, опадів (сажа, кіптява, дим, пил та ін.) та інших забруднюючих речовин;
6.10.3. Дії стихійних лих та/чи явищ (повені, смерчі, урагани, штормові бурі, землетрус , виверження вулканів, зливи, гради тощо);
6.10.4. Навмисних дій/бездіяльності або необережності Застрахованої особи та/або зацікавлених третіх осіб, що призвело до настання страхового випадку, а також здійснення або спроби здійснення Застрахованою особою злочинних дій або порушення нею законів, встановлених норм, медичних призначень, санітарних і проти-епідеміологічних рекомендацій тощо. Під необережністю розуміється, що особа:
6.10.4.1. передбачала можливість настання небезпечних наслідків своїх дій (або бездіяльності), і ставилася до цього байдуже або легковажно розраховувала на те, що вони не настануть;
6.10.4.2. не передбачала можливості настання небезпечних наслідків своїх дій (або бездіяльності), хоча повинна була та мала таку можливість;
6.10.5. Невиконання Застрахованою особою (Страхувальником) офіційних рекомендацій органів влади країни громадянства/підданства Застрахованої особи та Страховика щодо поїздок до зон військових дій, терористичних атак, стихійних лих, епідемій чи пандемій, окрім випадків, пов’язаних із раптовим захворюванням на SARS-CoV-2(COVID-19);
6.10.6. Вчинення самогубства або спроби самогубства Застрахованою особою, за винятком випадків, коли Застраховану особу було доведено до такого стану протиправними діями третіх осіб, що має бути доведено документально відповідними компетентними органами;
6.10.7. Скоєння будь-якого правопорушення на території України, яке визнається таким за нормами чинного законодавства України та/чи спроби здійснення протиправних дій Застрахованою особою (Страхувальником, Вигодонабувачем), які знаходяться в причинно-наслідковому зв’язку зі страховим випадком;
6.10.8. Наражання Застрахованої особи (Страхувальника) на невиправданий ризик, свідому небезпеку (за винятком рятування життя) – свідомого перебування в місцях, заздалегідь відомих як небезпечні для життя та здоров’я людини, та/чи участь у проведенні будь-яких небезпечних робіт та/чи небезпечних видах відпочинку/розваг тощо;
6.10.9. Порушення Застрахованою особою (її представником) правил техніки безпеки, правил пожежної безпеки, правил дорожнього руху, норм етики, моралі тощо;
6.10.10. Виконання Застрахованою особою будь-якого виду фізичної роботи та/чи будь-якої роботи по найму, роботи на небезпечних ділянках (водії, гірники, будівельники, електромонтажники тощо), якщо
такі ризики не були окремо передбачені та визначені у цьому Договорі та за якими сплачені відповідні додаткові страхові платежі;
6.10.11. Заняття професійним чи аматорським спортом або будь-якими видами активного відпочинку чи дозвілля, якщо такі ризики не були окремо передбачені та визначені у цьому Договорі та за якими сплачені відповідні додаткові страхові платежі;
6.10.12. Польоту Застрахованої особи на будь-якому літальному апараті, керування таким апаратом, крім випадків польоту в ролі пасажира на літаку цивільної авіації, який виконувався професійним пілотом;
6.10.13.Аварії, якщо транспортним засобом керувала Застрахована особа, не маючи посвідчення водія відповідної категорії чи знаходячись під впливом алкоголю, наркотичних чи токсичних речовин чи перебуваючи під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, а також, якщо вона, заздалегідь про це знаючи, їхала у транспортному засобі, яким керувала особа, що не мала посвідчення водія відповідної категорії чи знаходилась під впливом алкоголю, наркотичних чи токсичних речовин чи перебуваючи під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції;
6.10.14.Спроби Застрахованої особи у встановленні рекордів швидкості або участі у такого роду змаганнях; участі Застрахованої особи у автоперегонах або інших змаганнях (чи підготовці до них) на землі, воді або у повітрі в якості водія, капітана, пілота чи їх помічника, а також наїзника на тваринах;
6.10.15.Виконання обов’язків піротехніка, професійного водолаза, фокусника або дресирувальника тварин (за винятком сплати Страхувальником додаткового страхового платежу);
6.10.16.Участі Застрахованої особи у таких небезпечних для життя видах діяльності як стрибки з парашутом (як із літаків, так і з веж або інших об’єктів (вольтижування), стрибки з використанням еластичного троса, походи в екстремальних умовах, участь у пошукових або інших експедиціях у зони з екстремальними природно-кліматичними умовами (гірська місцевість) або в географічно віддалені регіони;
6.10.17.Полювання;
6.10.18.Активні види відпочинку/дозвілля, зокрема: з використанням будь-яких механічних, електричних та інших засобів пересування та переміщення по суші, на воді, під водою та у повітрі (крім випадків, коли Застрахована особа сплатила проїзд і є пасажиром пасажирського транспортного засобу), пересування на тваринах, а також занять різноманітними видами боротьби, боксу, гірського, лижного, велосипедного, водного, пішохідного туризму, спелеотуризму та іншими аналогічними видами відпочинку/дозвілля;
6.11. На страхування не приймається особа, яка на момент укладення Договору хворіє на: захворювання сполучної тканини; вади серця; хронічні серцево-судинні захворювання незалежно від ступеню недостатності кровообігу; гепатити (В,С,D); цироз печінки; туберкульоз; цукровий діабет; гломерулонефрит; хронічну ниркову недостатність; менінгіт; енцефаліт; розсіяний склероз; епілепсію; паркінсонізм; злоякісні новоутворення (пухлини, рак, лейкоз тощо), психічні захворювання, розлади чи пограничні стани; венеричні захворювання; СНІД, ВІЛ-інфекцію; захворювання та/чи патологічні стани, причиною яких стало вживання алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, медикаментів без призначення лікаря. Якщо виявиться, що на дату укладення цього Договору Страхувальник (Застрахована особа) була такою особою, то Договір вважається таким, що не вступив в дію з дати його укладення, страхові виплати за таким Договором не здійснюються, а страховий платіж підлягає поверненню Страхувальнику протягом 30 днів з дати виявлення Страховиком такого факту та надання Страхувальником реквізитів для здійснення такого повернення.
6.12. За Договором не відшкодовуються будь-які випадки заподіяння непрямих збитків, зокрема, послуги перекладача, моральна шкода, шкода навколишньому природному середовищу, неустойка (штраф, пеня), упущена вигода, шкода, заподіяна третім особам, будь-які інші непрямі збитки, витрати, не передбачені цим Договором тощо, а також витрати на отримання документів, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку, окрім тестування на COVID-19 методом генодіагностики (ПЛР-діагностика вірусної РНК) в сертифікованій державній лабораторії з рівнем акредитації не нижче 2-го рівня, за результатами якого виявлено гостру респіраторну інфекцію, викликану коронавірусом SARS-CoV-2 (COVID-19).
7. ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА/ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ В РАЗІ НАСТАННЯ ВИПАДКУ З ОЗНАКАМИ СТРАХОВОГО ТА ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ, ЯКІ ПІДТВЕРДЖУЮТЬ ФАКТ ТА ОБСТАВИНИ ВИПАДКУ.
7.1. В разі настання події, яка може бути визнана страховим випадком, Застрахована особа має діяти відповідно до Пам’ятки Застрахованій особі, наведеній в Розділі ІІІ цієї Частини 2 Договору.
7.2. В разі самостійної оплати Страхувальником/Застрахованою особою за проведене Застрахованій особі лікування, яке було попередньо погоджене з Асистуючою компанією, для отримання страхової виплати у вигляді відшкодування понесених витрат в межах лімітів цього Договору Страхувальник/Вигодонабувач має протягом 15 календарних днів з дня закінчення лікування надати Страховику на адресу його місцезнаходження повний пакет належним чином оформлених документів відповідно до переліку:
7.2.1. Заяву про страхову виплату за формою Страховика – оригінал;
7.2.2. Копію Договору (примірник Страхувальника);
7.2.3. Документи для проведення ідентифікації особи-одержувача страхової виплати, передбачені чинним законодавством України (копії, засвідчені підписом такої особи):
• документа, що посвідчує особу одержувача виплати;
• документ з відміткою про перетин (дату) кордону Застрахованою особою;
• документ про підстави перебування Застрахованої особи на території України;
• реквізити рахунку отримувача виплати (Застрахована особа/Вигодонабувач), відкритого в національній валюті України в банківській установі, яка створена і діє відповідно до законодавства України;
• довідки державної податкової адміністрації про присвоєння ідентифікаційного номера одержувачу виплати (за наявності);
7.2.4. Документи для підтвердження права на отримання страхової виплати (в разі отримання страхової виплати довіреною особою Застрахованої особи):
• оформлена в установленому порядку довіреність від Застрахованої особи отримувачу виплати – оригінал;
• документи для проведення ідентифікації особи-одержувача страхової виплати – копії, засвідчені підписом такої особи;
7.2.5. Для відшкодування витрат, понесених у зв’язку з отриманням медичної допомоги, надається:
• Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма 027-о), засвідчена підписом і печаткою лікаря, підписом посадової особи та круглою печаткою медичного закладу – оригінал чи копія, засвідчена закладом, який оформлював документ;
• Акт наданих медичних послуг із докладною калькуляцією їх вартості – оригінал чи копія, засвідчена закладом, який оформлював документ;
• Рахунок на оплату медичних послуг та оригінал квитанції банку або іншого розрахункового документу про його оплату – оригінал чи копія, засвідчена закладом, який оформлював документ;
• Медичний документ із переліком призначених для лікування медикаментів, засвідчений підписом і печаткою лікаря, підписом посадової особи та круглою печаткою медичного закладу (рецепт, перелік тощо) – оригінал чи копія, засвідчена закладом, який оформлював документ;
• Фіскальний чек або квитанція банку, що підтверджує факт оплати за медикаменти (в разі, якщо у фіскальному чеку не зазначені назви медикаментів, їх кількість та форма випуску, то до фіскального чеку додається відповідний товарний чек) – оригінали;
• оригінал результатів дослідження на наявність у Застрахованої особи вірусу групи SARS (COVID- 19) методом ПЛР сертифікованої державної лабораторії з першим чи другим рівнем акредитації – в разі страхового випадку за ризиком згідно п.5.1.2. цієї Частини 2 Договору;
• оригінал офіційного протоколу, довідки, акту або іншого документу, виданого компетентними органами, який підтверджує факт, причини та обставини настання нещасного випадку – в разі, якщо втрати на лікування пов’язані з наслідками нещасного випадку.
7.2.6. У разі отримання медичних та інших послуг у приватному закладі охорони здоров’я або у приватного підприємця (фізичної особи – СПД, суб’єкта господарювання) додатково надаються копії:
• витягу із ЄДР – копія, засвідчена закладом, що надавав послуги;
• Ліцензії на здійснення медичної практики – копія, засвідчена закладом, що надавав послуги;
• свідоцтва платника податків – копія, засвідчена закладом, що надавав послуги.
7.2.7. Для відшкодування витрат, понесених у зв’язку із обсервацією:
• оригінал документу про обов’язкову обсервацію Застрахованої особи у зв'язку з COVID-19, виданий уповноваженим органом України.
• оригінали рахунку на оплату послуг обсервації та відповідного акту наданих послуг з зазначенням назви та переліку таких послуг;
• фіскальний чек або квитанція банку, інший розрахунковий документ, які підтверджують оплату отриманих послуг – оригінал.
7.2.8. В разі смерті Застрахованої особи також надаються:
7.2.8.1. оригінал або нотаріально засвідчена копія свідоцтва про смерть Застрахованої особи;
7.2.8.2. оригінал чи нотаріально засвідчена копія лікарського свідоцтва про смерть із повним посмертним діагнозом, встановленим за результатами розтину, а саме: безпосередня причина смерті (хвороба, яка привела до смерті, або ускладнення основного захворювання); основні первинні захворювання, які визвали чи обумовили безпосередню основну причину смерті; інші хвороби, які негативно вплинули на перебіг основного захворювання, але причинно не пов'язані із захворюванням або його ускладненням, що безпосередньо є причиною смерті;
7.2.8.3. протокол розтину (витяг) та результати токсикологічного дослідження на момент смерті Застрахованої особи – оригінал чи копія, засвідчена закладом, який оформлював документ;
7.2.8.4. оригінали документів щодо послуг перевезення тіла Застрахованої особи, які містять перелік наданих послуг із вказівкою на вартість кожної з них, в тому числі документів, які підтверджують оплату таких послуг (фіскальні чеки, квитанції банку);
7.2.8.5. оригінал чи нотаріально засвідчену копію документу про право на спадщину;
7.2.9. Додаткові документи для встановлення факту, причин, обставин страхового випадку та розміру збитку за обґрунтованою вимогою Страховика в залежності від характеру страхового випадку.
7.2.10. Всі зазначені вище документи або визначені Страховиком залежно від характеру випадку надаються Страховику у формі оригіналів, нотаріально посвідчених копій, простих копій за умови надання Страховикові можливості звіряння копій цих документів з їх оригіналами.
7.3. Якщо необхідні визначені цим Договором документи для здійснення страхової виплати надані в неповному обсязі та/або оформлені неналежним чином чи з порушенням передбачених норм, то Страховик повідомляє про це письмово одержувача страхової виплати протягом 10 (десяти) робочих днів з дати отримання таких документів, а рішення про здійснення страхової виплати або відмову її здійснити приймається після отримання всіх (останнього) необхідних належним чином оформлених документів.
8. УМОВИ І ПОРЯДОК ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ.
8.1. При настанні страхового випадку Страховик в межах страхової суми та з урахуванням умов Програми страхування та/чи лімітів відповідальності, встановлених в цьому Договорі, страхову виплату/виплату страхового відшкодування може здійснювати:
8.1.1. Шляхом оплати послуг, що надаються Застрахованій особі у зв’язку із настанням страхового випадку, через Асистуючу компанію на умовах відповідного договору доручення (договору про надання послуг) на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та надання Застрахованій особі послуг, передбачених умовам цього Договору, або
8.1.2. Застрахованій особі (Страхувальнику, Вигодонабувачеві) за умови попереднього погодження з Асистуючою компанією отриманих Застрахованою особою та сплачених нею (Страхувальником, Вигодонабувачем) послуг в межах, визначених цим Договором.
8.2. Якщо Застрахована особа (її представник) не узгодить із Асистансом чи Страховиком виставлений медичним закладом рахунок до його самостійної оплати, то сума страхової виплати здійснюється Страховиком в розмірі, що не перевищує 2000,00 (Дві тисячі грн. 00 коп.) гривень.
8.3. Якщо репатріацію тіла Застрахованої особи здійснила третя особа без погодження із Асистуючою компанією (Страховиком), то Страховик відшкодовує документально підтверджені витрати на репатріацію особі, яка понесла такі витрати, але не більше ніж в сумі 30 000,00 (Тридцять тисяч грн. 00 коп.).
8.4. Рішення про страхову виплату або відмову у виплаті приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання Страховиком усіх необхідних документів, вказаних у цьому Договорі, які підтверджують або спростовують факт та обставини настання страхового випадку і розмір збитків, наданих в порядку, передбаченому умовами цього Договору по кожному конкретному виду страхування.
8.5. Рішення про страхову виплату оформлюється страховим актом. Страхова виплата здійснюється Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня підписання страхового акту або, в разі виплати згідно п.п.8.1.1. п.8.1. п.8 цієї Частини 2 Договору, в інший термін, передбачений відповідним договором доручення (договором про надання послуг).
8.6. Повідомлення про відмову у страховій виплаті Страховик направляє Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачеві) у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови протягом 10 (десяти) робочих днів з дати прийняття такого рішення.
8.7. Для отримання страхової виплати Страхувальник/Застрахована особа/Вигодонабувач повинен надати Страховику документи, зазначені в цій Частині 2 Договору.
8.8. Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов Договору на підставі страхового акту та пакету документів, передбачених умовами цього Договору.
8.9. Здійснення страхової виплати проводиться за випадками, які у відповідності до умов цього Договору визнаються страховими.
8.10. Страхові виплати за цим Договором здійснюються Застрахованій особі (Вигодонабувачу) шляхом зарахування на її/його поточний рахунок, відкритий в національній валюті України в банківській установі, суми страхової виплати, визначеної згідно умов цього Договору, в національній валюті України, або іншим способом, не забороненим чинним законодавством України, за погодженням із Страховиком.
8.11. Розмір страхової виплати визначається на підставі документів, які підтверджують фактично здійснені Застрахованою особою (її уповноваженим представником) витрати на передбачені умовами цього Договору медичні та інші послуги, що стали необхідними внаслідок настання страхового випадку, з урахуванням обмежень та лімітів Договору.
8.12. Для отримання страхової виплати Застрахована особа (її уповноважений представник) має надати всі необхідні передбачені умовами цього Договору належно оформлені документи протягом 15 (п’ятнадцяти) днів з дати їх отримання (закінчення лікування, завершення отримання послуг).
8.13. В разі виникнення спорів між Сторонами щодо причин настання заявленого випадку та/або розміру збитків кожна зі Сторін має право вимагати проведення незалежної експертизи за власний рахунок. В разі проведення незалежної експертизи за рахунок Страхувальника і за її результатами визнання Страховиком події страховим випадком сума вартості такої експертизи збільшує розмір страхової виплати за таким випадком в межах страхової суми.
8.14. Страховик має право відстрочити прийняття рішення про здійснення страхової виплати або відмову у її здійсненні у разі, якщо:
8.14.1. У Страховика виникли сумніви відносно достовірності наданих Страхувальником відомостей і документів. Строк відстрочення прийняття рішення про здійснення страхової виплати (відмову у її здійсненні) становить період отримання Страховиком необхідних підтверджуючих документів від організацій, підприємств та установ, які володіють необхідною інформацією, але не може перевищувати 6 (шість) календарних місяців від дати прийняття Страховиком рішення про відстрочення у прийнятті рішення з метою перевірки достовірності наданих Страхувальником відомостей і документів;
8.14.2. На підставі наданих документів неможливо встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку та/або розмір страхової виплати. У такому випадку Страховик має право проводити незалежне розслідування або експертизу, в тому числі за участю незалежних фахівців (експертів), які мають відповідно до законодавства України належні повноваження. Строк відстрочення прийняття рішення про здійснення страхової виплати (відмову у її здійсненні) в цьому разі становить період проведення Страховиком незалежного розслідування або експертизи, але не може перевищувати 6 (шість) календарних місяців від дати прийняття Страховиком рішення про відстрочення у прийнятті рішення з метою проведення незалежного розслідування або експертизи;
8.14.3. Органом державної влади, уповноваженим розпочати досудове розслідування щодо події, що може бути визнана страховим випадком, було розпочате досудове розслідування, протягом здійснення якого Страхувальника (Застрахованої особи, іншої особи, на користь якої укладено Договір) було визнано підозрюваним або обвинуваченим, рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати приймається Страховиком після закриття кримінального провадження, зупинення досудового розслідування або винесення вироку суду.
8.15. У разі порушення Застрахованою особою інструкцій (розпорядку) ЛПУ, медичних призначень, лікувально-організаційного режиму ЛПУ Страховик вправі відмовити Застрахованій особі у відшкодуванні відповідних понесених витрат.
8.16. Після здійснення страхової виплати обсяг відповідальності Страховика (розмір страхової суми та відповідних лімітів) зменшується на розмір здійсненної виплати. Загальна сума страхових виплат по Договору при настанні одного або декількох страхових випадків не може перевищувати розміру страхової суми та лімітів, визначених умовами Договору.
8.17. Страхові виплати здійснюються за вирахуванням суми франшизи, зазначеної в Частині 1 Договору. Якщо розмір франшизи визначений в валюті іншій, ніж Національна валюта України, то сума франшизи є грошовим еквівалентом зазначеного в Частині 1 Договору розміру, розрахованого в Національній валюті України за курсом Національного банку України на дату страхової події.
8.18. Франшиза, визначена у відсотках, застосовується після застосування безумовної франшизи у грошовому еквіваленті.
9. ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ.
9.1. Причинами для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є:
9.1.1. Навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи) або особи, на користь якої укладений Договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку;
9.1.2. Вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) або особою, на користь якої укладений Договір, умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку;
9.1.3. Надання Страхувальником (особою, яка має право на отримання страхової виплати (виплати страхового відшкодування) свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку, а також приховування відомостей щодо настання страхового випадку;
9.1.4. Неповідомлення Страховика про зміну обставин, що мають істотне значення для оцінки ступеню страхового ризику;
9.1.5. Неповідомлення або несвоєчасне повідомлення Страховика без поважних причин про настання події, що має ознаки страхового випадку, у передбачений Договором строк або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
9.1.6. Невиконання Страхувальником зобов’язань, передбачених умовами цього Договору;
9.1.7. Настання страхового випадку внаслідок причин, які є виключенням зі страхових випадків та/або обмеженням страхування згідно умов цієї Частини 2 Договору;
9.1.8. Ненадання Страховику всіх належним чином оформлених документів, передбачених умовами п.7.2. Розділу І цієї Частини 2 Договору та п.19.1. Розділу ІІ цієї Частини 2 Договору (якщо додаткове страхування від нещасних випадків передбачено в Частині 1 Договору).
9.1.9. Інші випадки, передбачені законом.
10. ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН
10.1. Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач) має право:
10.1.1. Ознайомитися з умовами Договору, Загальними умовами страхового продукту, Інформаційним документом про стандартний страховий продукт, отримувати від Страховика будь-яку інформацію, що стосується умов Договору;
10.1.2. Звертатися до Страховика для отримання інструкцій щодо дій при настанні події, що може бути визнана страховим випадком;
10.1.3. Отримати послуги, передбачені умовами Договору та попередньо узгоджені із Асистуючою компанією (Страховиком), та за таким узгодженням оплатити їх самостійно з подальшим відшкодуванням понесених витрат в межах, визначених умовами Договору;
10.1.4. У разі настання страхового випадку отримати страхову виплату в розмірі та на умовах, передбачених Договором;
10.1.5. Ініціювати внесення змін та доповнень до умов Договору та/або його дострокове припинення на умовах, передбачених Договором, за умови письмового повідомлення Страховика про причини прийняття такого рішення;
10.1.6. Отримати дублікат Договору у разі втрати його оригіналу протягом періоду дії Договору на підставі письмового звернення до Страховика про видачу дублікату;
10.1.7. Оскаржити відмову Страховика у здійсненні страхової виплати або розмір страхової виплати у судовому порядку.
10.2. Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач) зобов’язаний(а):
10.2.1. Сплачувати страхову премію у порядку та строки, встановлені Договором страхування;
10.2.2. Протягом строку дії Договору страхування повідомляти Страховика про будь-яку зміну обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (визначення ймовірності та вірогідності настання страхового випадку та розміру можливих збитків), та/або інших обставин, що впливають на розмір страхової премії за Договором страхування;
10.2.3. Інформувати Страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку, у порядку та строки, визначені Договором страхування;
10.2.4. Вживати заходів для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку;
10.2.5. Погоджувати з Асистуючою компанією (Страховиком) всі дії, пов’язані з лікуванням та отриманням інших послуг в разі раптової хвороби, нещасного випадку та інших непередбачуваних обумовлених Договором подій;
10.2.6. Виконувати всі розпорядження та рекомендації Асистуючої компанії (Страховика);
10.2.7. Вживати заходів для забезпечення Страховику можливості скористатися правом вимоги до особи, винної у заподіянні збитків, надавати страховику всі необхідні документи та повідомляти інформацію, необхідну для реалізації Страховиком права вимоги до винних осіб, що спричинили настання страхового випадку;
10.2.8. При укладенні Договору страхування повідомити Страховику про наявність страхового інтересу, у тому числі стосовно Застрахованої особи та/або Вигодонабувача (в разі визначення такої особи у Договорі страхування);
10.2.9. Повідомити Страховика про інші чинні договори страхування щодо предмета цього Договору;
10.2.10. Не допускати дій або бездіяльності щодо чинників, настання яких має вплив на ступінь страхового ризику (в тому числі свідомо не створювати ризику втрати чи заподіяння шкоди власному здоров’ю та (або) здоров’ю інших Застрахованих осіб, в тому числі дітей, які проживають чи подорожують разом з ним, або інших осіб, якими він опікується), а у разі їхнього виникнення вживати всіх необхідних заходів для усунення обставин, що підвищують ступінь страхового ризику та вживати всіх можливих заходів щодо запобігання та зменшення розміру збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку, в тому числі виконувати рекомендації лікарів;
10.2.11. Зберігати Договір та додатки до нього у разі їхньої наявності і не передавати їх іншим особам з метою отримання ними медичної допомоги, медичних та (або) додаткових послуг;
10.2.12. Надати Страховику (його уповноваженому представнику) право повного доступу до всієї медичної, фінансової та іншої документації, будь-якої медичної інформації з приводу свого стану здоров’я в минулому та на час звернення, а також протягом всього строку дії Договору; підписувати письмову згоду на надання медичними (іншими) закладами інформації Асистуючій компанії (Страховику) стосовно стану здоров’я Застрахованої особи, в т.ч. тієї, що належить до медичної таємниці за нормами законодавства будь-якої країни, пройти за направленням та за рахунок Страховика додаткове обстеження стану свого (Застрахованої особи) здоров’я у незалежного лікаря, визначеного Страховиком;
10.2.13. Надавати на запити Страховика інформацію та документи, що мають суттєве значення для вирішення питання про страхову виплату;
10.2.14. Страхувальник зобов’язаний до укладення Договору про страхування іншої особи (Застрахованої особи), ознайомити її з умовами Договору та отримати її згоду на страхування, крім випадків, передбачених чинним законодавством України
10.2.15. Якщо після здійснення страхової виплати за Договором виявиться обставина, що за Договором або чинним законодавством України повністю чи частково позбавляє Застраховану особу (або Вигодонабувача) права на отримання страхової виплати, повернути Страховику отриману страхову виплату протягом 30 (тридцяти) робочих днів з дня отримання відповідної письмової вимоги від Страховика;
10.2.16. Виконувати всі взяті на себе за Договором зобов’язання.
10.3. Страховик має право:
10.3.1. Перевіряти достовірність наданих йому Страхувальником відомостей, вимагати надання відомостей та документів, що мають значення для визначення ступеня страхового ризику та/чи будь- якої інформації стосовно заявленого випадку з ознаками страхового, а також іншої документації Страхувальника (Застрахованої особи), що стосується предмета Договору, у будь-який момент його дії;
10.3.2. При укладенні Договору Страховик має право призначити медичне обстеження Застрахованої особи з метою оцінки фактичного стану здоров’я такої особи;
10.3.3. У разі збільшення ступеня страхового ризику запропонувати Страхувальникові внести зміни до умов Договору, включаючи сплату додаткового страхового платежу, або припинити його дію відповідно до умов Договору;
10.3.4. Ініціювати внесення змін до умов Договору та/або його дострокове припинення на визначених ним умовах;
10.3.5. Вимагати від Страхувальника інформацію, необхідну для встановлення обставин страхового випадку, включаючи відомості, що складають комерційну таємницю, і перевіряти достовірність такої інформації;
10.3.6. Здійснювати (самостійно та за посередництвом Асистуючих компаній) фіксацію телефонних
переговорів стосовно страхових випадків та випадків з ознаками страхових;
10.3.7. Перевіряти всі надані Застрахованою особою (Страхувальником, Вигодонабувачем) документи та, при необхідності з’ясування спірних питань щодо визнання чи невизнання випадку страховим, направляти Застраховану особу на медичне обстеження, а документи – на медичну/іншу експертизу;
10.3.8. Робити запити для встановлення факту, причин та обставин настання страхового випадку або розміру збитку, пов’язаного із настанням події (в т.ч. тієї, яка є лікарською чи іншою таємницею), яка за умовами Договору може бути визнана страховим випадком, до компетентних органів, підприємств, медичних установ і організацій, що можуть володіти такою інформацією, з метою отримання відповідної інформації та документів;
10.3.9. Самостійно з’ясовувати причини та обставини настання страхового випадку, вимагати від Страхувальника (Застрахованої особи) інформацію, необхідну для встановлення факту, причин та обставин настання страхового випадку або розміру збитку, включаючи інформацію, що є комерційною, медичною чи іншою таємницею;
10.3.10. Відмовити у здійсненні страхової виплати або відстрочити прийняття рішення про здійснення страхової виплати чи відмову у її здійсненні у випадках та на умовах, передбачених Договором;
10.3.11. Не відшкодовувати будь-які непрямі збитки Застрахованої особи;
10.3.12. Вимагати (як протягом дії Договору, так і після його закінчення в разі, якщо на той час є неврегульований заявлений збиток, що стався під час дії Договору) проходження медичного обстеження Застрахованою особою в закладі охорони здоров’я, визначеному Страховиком, за умови оплати всіх прямих та супутніх витрат, пов’язаних з таким обстеженням, за рахунок Страховика;
10.3.13. Вимагати від Страхувальника повернення здійсненої страхової виплати якщо протягом строку позовної давності, встановленого законодавством України, стануть відомі нові обставини настання страхового випадку, що позбавляють Страхувальника (Застраховану особу) на підставі умов Договору права на отримання страхової виплати (повністю або частково).
10.4. Страховик зобов’язаний:
10.4.1. Ознайомити у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений Договором або законом строк;
10.4.2. Забезпечувати збереження інформації, що становить таємницю страхування, з урахуванням вимог Закону України «Про страхування»;
10.4.3. Виконувати всі взяті на себе за Договором зобов’язання.
10.5. Сторони зобов’язані зберігати інформацію, що становить таємницю страхування, та несуть відповідальність за її розголошення у відповідності до норм чинного законодавства.
11. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕВИКОНАННЯ АБО НЕНАЛЕЖНЕ ВИКОНАННЯ УМОВ ДОГОВОРУ.
11.1. За невиконання або неналежне виконання умов цього Договору Сторони несуть відповідальність згідно норм чинного законодавства України.
11.2. За несвоєчасне здійснення страхової виплати Страховик несе майнову відповідальність шляхом сплати Страхувальникові (Застрахованій особі) пені в розмірі 0,01% від суми простроченого платежу за кожний день прострочення, але не більше 5% від суми заборгованості.
11.3. Невиконання Застрахованою особою / Страхувальником / Вигодонабувачем умов Договору позбавляє її (його) права на отримання страхової виплати за Договором.
11.4. Обов’язок доводити факт настання страхового випадку, пов’язані з ним обставини, в тому числі, якщо необхідно, неможливість встановлення зв’язку із Асистуючою компанією (Страховиком) та обґрунтовувати розмір своїх витрат, в тому числі, наданням всіх відповідних належним чином оформлених документів, повністю покладається на Страхувальника/Застраховану особу/Вигодонабувача.
11.5. Спори, які виникають між Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) і Страховиком, вирішуються шляхом переговорів, а у разі недосягнення згоди – у порядку, передбаченому чинним законодавством України.
12. ПОРЯДОК ЗМІНИ І ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ. ПОРЯДОК ВІДМОВИ ВІД ДОГОВОРУ
12.1. Будь-які зміни та доповнення до умов Договору вносяться лише протягом періоду його дії за згодою Сторін на підставі письмової заяви однієї зі Сторін шляхом укладення додаткової угоди чи додаткового договору до Договору у паперовій формі, що є невід’ємною частиною Договору й складається в кількості примірників Договору.
12.2. Для внесення змін у Договір Сторона-ініціатор має надати письмову заяву не пізніше ніж за 10
днів до дати передбачуваних змін до цього Договору. Розмір страхової премії протягом дії Договору може бути змінений, якщо це передбачено умовами Договору, за згодою Сторін у випадках та в порядку, передбаченим ч.7 ст.95 Закону «Про страхування».
12.3. Якщо інша Сторона не згодна із внесенням запропонованих змін Договір продовжує свою дію на попередніх умовах або на передбачених ним умовах припиняє свою дію.
12.4. Дія цього Договору припиняється за згодою Сторін, а також у разі:
12.4.1. За вимогою однієї із Сторін із дотриманням визначених Договором умов його дострокового припинення;
12.4.2. Закінчення строку дії Договору;
12.4.3. Виконання Страховиком зобов’язань перед Страхувальником у повному обсязі;
12.4.4. Ліквідації Страховика у порядку, встановленому законодавством України;
12.4.5. Смерті Страхувальника – фізичної особи чи втрати ним дієздатності, за винятком випадків, передбачених статтею 100 Закону України «Про страхування»;
12.4.6. Втрати Страхувальником – фізичною особою дієздатності, за винятком випадків, передбачених статтею 101 Закону України «Про страхування»;
12.4.7. Набрання законної сили рішенням суду про визнання договору недійсним;
12.4.8. В інших випадках, передбачених законодавством України.
12.5. В разі вимоги однієї із Сторін щодо дострокового припинення дії Договору Сторона, яка вимагає дострокового припинення дії Договору (Страховик або Страхувальник), направляє іншій Стороні відповідне повідомлення не менше ніж за 10 (десять) календарних днів до дати дострокового припинення дії Договору. Таке дострокове припинення дії Договору вважатиметься згідно з частиною 3 статті 651 Цивільного кодексу України односторонньою відмовою від Договору.
12.6. У разі дострокового припинення дії Договору на вимогу Страхувальника Страховик повертає йому страхову премію за період, що залишився до закінчення строку дії Договору, з вирахуванням витрат, пов’язаних безпосередньо з укладенням і виконанням цього Договору страхування, та фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором страхування. Якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов Договору страхування, Страховик повертає Страхувальнику сплачену ним страхову премію повністю.
12.7. У разі дострокового припинення дії Договору за вимогою Страховика Страхувальнику повертається повністю сплачена ним страхова премія. Якщо вимога Страховика обумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору страхування, Страховик повертає йому страхову премію за період, що залишився до закінчення строку дії Договору, з вирахуванням витрат, пов’язаних безпосередньо з укладенням і виконанням цього Договору страхування, та фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором страхування.
12.8. Розрахунок між Сторонами у разі дострокового припинення дії Договору здійснюється після врегулювання всіх заявлених Страхувальником збитків: здійснення страхових виплат або прийняття Страховиком обґрунтованих рішень про відмову здійснити страхову виплату.
12.9. Строк виплати належної до повернення частини страхового платежу при достроковому припиненні Договору становить 30 (тридцять) робочих днів з дати припинення строку дії Договору, за умови, що на дату припинення дії Договору немає неврегульованих Страховиком заявлених Страхувальником збитків за Договором.
12.10. Страхувальник має право протягом 30 календарних днів з дня укладення Договору страхування відмовитися від такого Договору без пояснення причин, крім випадків, якщо:
12.10.1. Договір страхування був укладений на строк менше 30 календарних днів;
12.10.2. за Договором повідомлено про настання події, що має ознаки страхового випадку
12.11. Про намір відмовитися від Договору Страхувальник повідомляє Страховика у письмовій (електронній) формі.
12.12. Страховик зобов’язаний протягом 15 робочих днів повернути Страхувальнику сплачену страхову премію повністю, за умови що протягом цього періоду не відбулася подія, що має ознаки страхового випадку.
12.13. Якщо протягом періоду від початку дії Договору до отримання Страховиком письмового повідомлення Страхувальника про відмову від Договору сталася подія, що має ознаки страхового випадку, і про цю подію було повідомлено Страховику, то Страхувальник зобов’язаний надати Страховику всі передбачені умовами Договору документи для прийняття рішення щодо визнання випадку страховим і здійснення страхової виплати чи невизнання випадку страховим і відмови у її здійсненні. Після прийняття такого рішення Страховик протягом 15 робочих днів повертає
Страхувальнику сплачену страхову премію за вирахуванням суми страхової виплати (в разі, якщо було прийнято рішення про здійснення страхової виплати) або повністю (в разі, якщо було прийнято рішення про відмову у страховій виплаті).
13. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ ТА ІНШІ УМОВИ.
13.1. Спори, що виникають у зв’язку з виконанням умов цього Договору, вирішуються Сторонами в порядку, передбаченому чинним законодавством України.
13.2. Конфіденційною інформацією в рамках цього Договору є вся інформація, яку одна Сторона отримує від іншої Сторони, яка стала відома Сторонам, або отримана Сторонами від інших осіб будь- яким іншим чином, у зв‘язку з укладанням та виконанням цього Договору. Така конфіденційна інформація включає, без обмеження, всю медичну, ділову (у тому числі стратегічну, маркетингову, технічну), комерційну, фінансову інформацію та матеріали будь-якого характеру, незалежно від того, чи були такі дані та інформація надані усно, письмово та/або на електронному носії, незалежно від характеру носія або засобу передачі даних та інформації. Конфіденційна інформація не підлягає розголошенню третім особам, крім випадків, передбачених чинним законодавством.
13.3. Всі Частини та додатки до цього Договору (за наявності) є його невід’ємними частинами.
РОЗДІЛ ІI. УМОВИ ДОДАТКОВОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ.
Це додаткове страхування може включатись до умов Договору за бажанням Страхувальника та за згодою Застрахованої(их) особи(іб), та за додаткову страхову премію, про що зазначається в Частині 1 Договору.
14.ПРЕДМЕТ ТА ОБ’ЄКТ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ при додатковому страхуванні від нещасних випадків.
14.1. Предметом Договору страхування є передача страхувальником за плату ризику, пов’язаного з об’єктом страхування, страховику на умовах, визначених цим Договором страхування.
14.2. Об’єктом страхування є життя, здоров’я та працездатність Застрахованої особи.
15. ПЕРЕЛІК СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ при додатковому страхуванні від нещасних випадків.
15.1. Страховим випадком є тілесне ушкодження Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стався із нею під час дії цього Договору (на території, визначеній умовами цього Договору як територія його дії), та прямим наслідком якого стала:
15.1.1. Стійка втрата працездатності Застрахованої особи (встановлення їй інвалідності I, II чи III групи);
15.1.2. Смерть Застрахованої особи.
15.2. Випадок смерті Застрахованої особи чи встановлення їй групи інвалідності внаслідок нещасного випадку визнається страховими випадком, якщо стався протягом не більш ніж 6 (шість) місяців від дня настання нещасного випадку, незалежно від дати закінчення строку дії цього Договору.
15.3. Не вважаються нещасним випадком будь-які хвороби/захворювання, а також загострення чи ускладнення захворювань, навіть якщо такі виникли як наслідок нещасного випадку. 16.ВИКЛЮЧЕННЯ ЗІ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ при додатковому страхуванні від нещасних випадків.
16.1. при страхуванні від нещасних випадків Страховик не визнає страховими випадками та не здійснює страхові виплати за всіма виключеннями та обмеженнями страхування, визначеними у п.6 Розділу І Частини 2 цього Договору, а також не визнає страховими випадками:
16.1.1. смерть чи інвалідність Застрахованої особи, що стала наслідком будь-якого захворювання, в т.ч. супутнього;
16.1.2. травмування, інвалідізацію, смерть Застрахованої особи внаслідок будь-яких оперативних втручань та будь-яких їх наслідків, окрім оперативного лікування тілесних ушкоджень від нещасного випадку;
16.1.3. спричинені, прямо або опосередковано, повністю або частково, отруєнням будь-якими отруйними речовинами, газами, вихлопними газами, незалежно від того, було таке отруєння навмисним чи випадковим, та незалежно від того, було таке отруєння спричинене прямим вприскуванням, поглинанням чи вдиханням або попаданням отруйних речовин в організм іншим шляхом;
16.1.4. які сталися під час відбування покарання, в місцях позбавлення волі, служби у збройних силах, місцях тимчасового затримання, арешту, тримання під вартою, ув’язнення, а також під час арешту, затримання та інших оперативних слідчих дій, визначених відповідними нормативними актами країни перебування, крім випадків, коли таке затримання, арешт, ув’язнення визнані незаконними у встановленому законодавством порядку;
16.1.5. травмування Застрахованої особи, яке не призвело до встановлення їй групи інвалідності чи її смерті.
17. ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ ТА РОЗМІР ЗБИТКІВ при додатковому страхуванні від нещасних випадків.
17.1. Для одержання страхової виплати Страхувальник/Застрахована особа/Вигодонабувач протягом 6 (шести) місяців з дня настання страхового випадку, а у разі смерті Застрахованої особи – протягом 9 (дев’яти) місяців з дня настання страхового випадку, надають Страховикові такі документи, необхідні для здійснення страхової виплати:
17.1.1. за переліком, визначеним п.6.9. п.6 Розділу І цієї Частини 2 Договору;
17.1.2. Виписку з карти амбулаторного або стаціонарного хворого, підписану відповідальною особою та засвідчену печаткою медичного закладу (оригінал, паперова форма);
17.1.3. Висновок про наявність/відсутність алкогольного, токсичного або наркотичного сп’яніння Застрахованої особи в момент настання страхового випадку (оригінал, паперова форма);
17.1.4. Документ компетентного органу із зазначенням: персональних даних Застрахованої особи, місця, дати, часу, причин та обставин настання нещасного випадку, що призвів до травмування Застрахованої особи, дати та часу звернення до медичного закладу, опису події, що призвела до настання нещасного випадку (оригінал, паперова форма);
17.1.5. Документ відповідного компетентного державного органу (поліції тощо) про факт та обставини настання нещасного випадку, якщо представника зазначеного компетентного органу було викликано на місце події,
17.1.6. При встановлені Застрахованій особі групи інвалідності – Акт огляду МСЕК (медико-соціальна експертна комісія), довідку до Акту огляду МСЕК про встановлення групи первинної інвалідності та реабілітаційну карту (копії, засвідчені органом, який оформлював документи, паперові форми);
17.1.7. У разі смерті Застрахованої особи – нотаріально засвідчену копію свідоцтва про смерть Застрахованої особи; нотаріально засвідчену копію лікарського свідоцтва про смерть із зазначенням причини смерті (повного діагнозу); витяг із протоколу розтину з результатами токсикологічного дослідження (копії, засвідчені органом, який оформлював документи, паперові форми); матеріали компетентних органів щодо розслідування причин смерті (копії, засвідчені органом, який оформлював документи, паперові форми); оригінал або нотаріально засвідчену копію свідоцтва про право на спадщину Вигодонабувача.
17.1.8. Інші документи на обґрунтовану вимогу Страховика.
18.ПОРЯДОК І УМОВИ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ при додатковому страхуванні від нещасних випадків.
18.1. При страхуванні від нещасних випадків страхові виплати здійснюються у розмірі певного відсотку від страхової суми по страхуванню від нещасних випадків, окремо зазначеної в індивідуальній частині Договору для додаткового страхування від нещасних випадків, в залежності від характеру страхового випадку:
18.1.1. У разі встановлення Застрахованій особі групи інвалідності внаслідок настання нещасного випадку, що стався протягом дії Договору:
18.1.1.1. при встановленні І групи інвалідності – 100%
18.1.1.2. при встановленні ІІ групи інвалідності – 75%
18.1.1.3. при встановленні ІІІ групи інвалідності – 50%.
18.1.2. У разі смерті Застрахованої особи внаслідок настання нещасного випадку – 100 % страхової суми.
18.2. Загальна сума виплат при страхуванні від нещасних випадків не може перевищувати розміру страхової суми від нещасних випадків, зазначеної в Частині 1 Договору.
Всі інші умови страхування від нещасних випадків викладені в Загальних умовах страхування Розділу І цієї Частини 2 Договору.
РОЗДІЛ ІІІ. ПАМ’ЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ.
19. При настанні події, передбаченої умовами Договору, Застрахована особа або особа, яка представляє інтереси Застрахованої особи (родич, друг, знайомий, співробітник Застрахованої особи, керівник або член туристичної групи, працівник медичного закладу, лікар тощо) зобов’язана(ий) негайно, але не пізніше 24 годин з моменту настання події, в будь-який час доби, повідомити про настання такої події Асистуючу компанію (сервісну службу Страховика) та отримати інформацію щодо подальших дій засобами зв’язку, зазначеними в Частині 1 Договору. Повідомлення має містити:
• назву Страхової компанії, номер Договору страхування та строк його дії;
• прізвище та ім’я Застрахованої особи; точне місцезнаходження Застрахованої особи, контактний телефон;
• територію дії Договору страхування;
• розмір страхової суми, розмір франшизи та назву Програми страхування;
• наявність/відсутність будь-якого іншого страхування, іншого безоплатного забезпечення медичними послугами (їх частиною);
• опис того, що трапилось;
• відповіді на питання представника Асистуючої компанії.
20. При зверненні до представників Асистуючої компанії Застрахована особа (її представник) мають поводитись етично, не застосовувати нецензурну лексіку, не підвищувати голос. При порушенні таких норм Асистуюча компанія / Страховик залишає за собою право припинити обслуговування та виконання своїх зобов’язань в частині організації та/чи надання медичному чи іншому закладу гарантії оплати медичної та/чи іншої передбаченої умовами Договору допомоги. Подальше врегулювання заявленого випадку проводиться шляхом самостійної оплати Застрахованою особою (її повноважним представником) всіх медичних та інших витрат з наступним наданням Страховику повного належно оформленого пакету документів, передбачених умовами Договору, для вирішення питання щодо здійснення страхової виплати (компенсації понесених витрат / їх частини) чи відмови у її здійсненні.
21. Застрахована особа (її представник) мають виконувати рекомендації представника Асистуючої компанії та узгоджувати з ним всі свої дії, пов'язані з отриманням допомоги. За вимогою Асистуючої компанії Застрахована особа (або її представник) має надати документи, що підтверджують її особу та документально підтвердити строк та підстави свого перебування на території України, зокрема:
• Договір страхування або його копію;
• копію всіх сторінок закордонного паспорту чи іншого документу Застрахованої особи з відмітками про перетин кордону;
• копію документу, що засвідчує підстави та мету перебування на території України.
22. В разі, якщо звернення до Асистуючої компанії зафіксовано в неробочий час (вечірній, нічний час, вихідні чи святкові дні), Асистуюча компанія може рекомендувати Застрахованій особі (її представнику) самостійну оплату первинної невідкладної медичної допомоги, в тому числі до встановлення клінічного діагнозу, з подальшим вирішенням у робочий час питань надання гарантій оплати на подальше лікування та відшкодування витрат на первинну невідкладну медичну допомогу.