I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок Варіант 1. Якщо відкриття поточного рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником):Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі...

Додаток 1 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір № від « » 20 року

на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ, що є договором про приєднання до умов

Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК»

на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Пояснення щодо заповнення: .

примітки та пояснення синього кольору видаляються

I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок
Варіант 1. Якщо відкриття поточного рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі – РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо відкриття поточного рахунку здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі – РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо відкриття поточного рахунку здійснюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган, який видав), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р. , (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України нерезидент України	Громадянство
Підзвітність рахунку (ів):	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: фактичного проживання/перебування		місце реєстрації	місце

Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Номер мобільного телефону:	+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@

II. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу відкрити поточний рахунок/ поточні рахунки в національній та/або іноземній валютах на моє ім’я / на ім’я (зазначити необхідне)
Опис фінансової послуги «Розрахунково-касове обслуговування»
Валюта рахунку (ів):	□ UAH (гривня) □ USD (дол.США) □ EURO (Євро)
Тарифний пакет:
	Вартість тарифного пакету визначається тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/ або на Сайті Банку та визначається у Заяві- договорі на приєднання.

III. Підприємницька/ законодавства)	незалежна	професійна діяльність (обов’язкова	до	заповнення	згідно	вимог
Види незалежної професійної діяльності (за наявності)	Немає	Є (зазначити необхідне):
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)	Не підприємець Підприємець (зазначити необхідне): Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р. Види підприємницької діяльності
	Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР
	Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

IV. Заява-договір на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ, що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування

фізичних осіб

1. Я, ПІБ («Клієнт»), від імені якого діє Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ підписанням цієї Заяви-договору на приєднання, що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК» на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі  Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

2. Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «КРИСТАЛБАНК» в цій Заяві-договорі на приєднання є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 10 календарних днів повідомляти АТ «КРИСТАЛБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

3. Я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві-договорі на приєднання, і проводити такі перевірки, які АТ «КРИСТАЛБАНК» вважає за необхідні.

4. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «КРИСТАЛБАНК» на обробку та використання моїх персональних даних з метою

надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/ пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «КРИСТАЛБАНК» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «КРИСТАЛБАНК» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов’язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «КРИСТАЛБАНК» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

5. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую отримання від АТ

«КРИСТАЛБАНК» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб’єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ

«КРИСТАЛБАНК» дозвіл на передачу документів та інформації, пов’язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «КРИСТАЛБАНК» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ

«КРИСТАЛБАНК» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «КРИСТАЛБАНК» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов’язаних з реалізацією прав АТ «КРИСТАЛБАНК» за Договором.

6. Також підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую, що:

1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна;

2) всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

7. Підтверджую отримання від Банку інформації, зазначеної в частині другій ст. 12 Закону України

«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», до укладення цього Договору, один примірник якого я отримав.

8. Додаткові послуги Банку та послуги третіх осіб , які Вкладник придбаває в межах Договору в рамках цієї послуги відсутні.

9. Сторони погоджуються з тим, що Клієнт має право закрити поточний рахунок/ рахунки, відмовитись від банківської послуги розрахунково-касове обслуговування шляхом подання до Банку Заяви-договору про відмову та за умови відсутності у Клієнта невиконаних зобов’язань перед Банком. Датою закриття рахунку вважається наступний після проведення останньої операції за цим рахунком банківський день. У випадку, якщо на рахунку немає залишку коштів, а Заява-договір про відмову подана в Операційний час, то датою закриття поточного рахунку є день отримання Банком такої заяви.

10. Банк, за умови направлення на адресу Клієнта письмового попередження про закриття Рахунку, має право закрити поточний рахунок у будь-якому з наступних випадків:

 у випадку невиконання Клієнтом зобов’язань, передбачених цим Договором;

 у разі встановлення Клієнту неприйнятно високого ризику за результатами оцінки чи переоцінки ризику;

 у разі відсутності операцій за ініціативою Клієнта по поточному рахунку протягом трьох років та відсутності залишків коштів на поточному рахунку, після здійснення Банком договірного списання сум коштів, належних до сплати за послуги надані за цим Договором;

 у випадку відмови Клієнта від надання інформації згідно з вимогами FATCA;

 у разі відсутності залишку коштів на поточному рахунку, на який накладено арешт або за відсутності заборгованості;

 в інших випадках та з підстав, передбачених чинним законодавством України та/ або цим Договором.

11. Сторони погоджуються з тим, що Клієнт має право ініціювати зміну умов надання банківської послуги (зокрема, змінити Тарифний пакет) шляхом подання до Банку Заяви-договору про внесення змін, яка набуває чинності з дати її укладання Сторонами.

12. Сторони погоджуються з тим, що відповідно до статті 651 Цивільного кодексу України Банк має

право змінювати, умови Договору, Xxxxxxx, повідомивши Клієнта про такі зміни не пізніше ніж за 10 календарних днів до дати набуття їх чинності. Інформування Клієнта здійснюється шляхом розміщення Банком відповідного інформаційного повідомлення та актуальної редакції Договору /Тарифів на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx, при цьому датою направлення повідомлення є дата розміщення на Сайті Банку та/або у відділеннях Банку в доступних для клієнтів місцях, та/ або в інший спосіб, на вибір Банку.

13. Клієнт погоджується самостійно відстежувати повідомлення на Сайті АТ «КРИСТАЛБАНК» xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx. Строк для повідомлення про внесення змін не застосовується у випадках внесення змін, які покращують умови обслуговування (розширюють перелік послуг АТ «КРИСТАЛБАНК» та/або зменшують Тарифи) або спрямовані на виконання вимог законодавства України, що набувають чинності з дати розміщення повідомлення про внесення змін до Договору на Сайті АТ «КРИСТАЛБАНК», якщо інше не визначено у повідомленні АТ «КРИСТАЛБАНК».

14. Якщо Клієнт не згоден зі змінами, він має право відмовитись від банківської послуги розрахунково- касове обслуговування щодо якої стосуються зміни шляхом підписання Заяви-договору про відмову та закрити поточний рахунок/ поточні рахунки в національній та/ або іноземній валютах без сплати додаткової комісійної винагороди, попередньо погасивши всю заборгованість перед Банком за Договором (за умови її наявності) до моменту набрання чинності змін. В іншому випадку такі зміни вважаються прийнятими Клієнтом, якщо до дати, з якої вони якщо застосовуватимуться, Клієнт не повідомить Банк про відмову від банківської послуги.

15. Сторони погоджуються з тим, що у разі невиконання або неналежного виконання Банком обов’язків за Договором, Банк несе відповідальність, передбачену чинним законодавством України, правилами Платіжних систем і Договором.

16. Сторони погоджуються з тим, що Сторона Договору, яка порушила зобов’язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок випадку або форс-мажорних обставин (обставини непереборної сили), що засвідчуються Торгово-промисловою палатою України та уповноваженими нею регіональними торгово-промисловими палатами.

17. Спори, які виникають з питань виконання Сторонами цього Договору і не вирішені шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку згідно з чинним законодавством України.

18. З питань захисту прав споживачів фінансових послуг Клієнт має право звернутися до наступних уповноважених державних органів:

 Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку: на електронну скриньку xxxx@xxxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 00000, x. Київ, вул. Xxxxxxxxxx 0, корпус 30;

 Національний банк України за посиланням - xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxx або на електронну скриньку xxx@xxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxxx, 0, контактний телефон Гарячої лінії: 0 800 505 240.

19. Клієнт може звернутись до Банку з питань виконання Сторонами умов Договору:

 в разі вирішення термінових поточних питань  шляхом телефонного звернення до Відділення Банку, на якому Клієнт обслуговується. Перелік Відділень та контакти для звернення знаходяться на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx;

 відповідно до вимог Закону України «Про звернення громадян» в порядку, визначеному внутрішніми документами Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.

Заповнюється для підзвітного рахунку

Мені відомо про те, що :

1) на підзвітний рахунок дозволяється зарахування виключно доходів із джерелом їх походження в Україні, що виплачуються фізичній особі  нерезиденту іншим нерезидентом і підлягають оподаткуванню;

2)погоджуюсь із необхідністю подання фізичною особою  нерезидентом (власником рахунку) розрахункових документів на здійснення видаткових операцій з одночасним поданням платіжного доручення на перерахування сум податків/ зборів, які підлягають сплаті відповідно до Податкового кодексу України (під час подання документів Банк здійснює перевірку правильності нарахування сум податків/ зборів), або визначено, що Банк за дорученням власника рахунку самостійно нараховуватиме, утримуватиме та перераховуватиме суми податку/ збору під час здійснення за цим рахунком видаткових операцій.

В разі, якщо відкриття поточного рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником):

З підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «КРИСТАЛБАНК» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним

системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Додаткова інформація: .

Заповнюється, якщо:

 рахунок відкривається для зарахування заробітної плати, стипендії, пенсії, соціальної допомоги та інших передбачених законодавством України соціальних виплат;

 фізична особа, яка займається підприємницькою та/ або незалежною професійною діяльністю і відкриває рахунок для власних потреб, зобов’язана зазначити про свій статус підприємця або особи, яка провадить незалежну професійну діяльність;

 рахунок відкривається для здійснення інвестиційної діяльності.

Я, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджую, що до її підписання АТ «КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ) підпис, дата

Вклад  кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені Банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Я поінформований АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднанння, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднанння, поширюються

/не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Я, , підтверджую, що отримав(ла) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднанння та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб. Дата : Особистий підпис:

В разі відкриття поточного рахунку (ів) на користь іншої фізичної особи (на підставі довіреності)

Я, ПІБ , є довіреною особою/ законним представником Клієнта-малолітньої особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднанння підтверджую, що до її підписання АТ «КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ)

підпис, дата

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднанння погоджується з тим, що Клієнт та Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи може ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи поінформована АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднанння, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднанння, поширюються / не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО. (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ , яка діє від імені Xxxxxxx, підписанням цієї Заяви-договору на приєднанння підтверджує отримав(ла) від АТ

«КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднанння та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб.

Дата: Особистий підпис Довіреної особи/Законного представника малолітньої особи:

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ВЛАСНИКА РАХУНКУ / ДОВІРЕНОЇ ОСОБИ /ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ (ПІБ)

Дата « » 20 р

Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису прошу вважати обов’язковим (обов’язковими) під час здійснення операцій за рахунком (ми).

БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699 Місцезнаходження: Код банку 339050 відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий України _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
	ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий України _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: / ПІБ / підпис
Від Банку (посада) / / X.X. підпис (ПІБ)	Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи / / підпис (ПІБ Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію та верифікацію клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття і здійснення операцій за рахунком (ми) перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Відкрити поточний рахунок (ки) у дозволяю (вид валюти)	№ № особового рахунку (ів) балансового рахунку (ів)	Дата відкриття рахунку (ів) « » 20_

Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа) Дата відкриття рахунку (ів) « » 20_ р.					р.
		Посада (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку/ів) Підпис

Додаток 1-1 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір про внесення змін до Заяви-договору № від . .20 на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ

ПОТОЧНОГО РАХУНКУ, що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

ДАТА

Пояснення щодо заповнення:

примітки та пояснення синього кольору видаляються

Прошу АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі  Банк) прийняти зміни до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ, що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, згідно з наданими цією Заявою-договором про внесення змін змінами.

I. Персональні та контактні дані особи, що ініціює внесення змін до Заяви-договору на приєднання
Варіант 1. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги відкриття та обслуговування поточного рахунку здійснюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі
ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги відкриття та обслуговування поточного рахунку здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі - Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: x. , xxx.
	, xxx. , xx. , в особі представника (ПІБ
представника), який		діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (xxx xxxxxxxxxx) або який (яка) діє на підставі довіреності № від
« » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги відкриття та обслуговування поточного рахунку здійснюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган,
який видав), реєстраційний номер облікової картки платника податків (даліРНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р. , (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « »

	р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом
іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України нерезидент України	Громадянство
Пізвітність рахунку (ів)	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.		місце реєстрації	місце
Номер мобільного телефону:		+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@

II. Підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ, далі – Заява- договір про внесення змін, що є договором про приєднання до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, Сторони домовились про зміну умов обслуговування по Договору, в зв’язку з цим Банк надає Клієнту послугу ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ на наступних умовах:
Опис фінансової послуги «Розрахунково-касове обслуговування»
Валюта рахунку (ів):	□ UAH (гривня) □ USD (дол.США) □ EURO (Євро) □
Тарифний пакет:	Зміна визначених в Заяві-договорі на приєднання умов обслуговування, якими користується Клієнт: (При зміні Тарифного (их) пакету (ів) та / або Стандартних тарифів на розрахунково-касове обслуговування – зазначаються виключно зміни) Вартість тарифного пакету визначається тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/ або на Сайті Банку та визначається у Заяві- договорі на приєднання.

III. Підприємницька / незалежна професійна діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності (за наявності)	Немає Є (зазначити необхідне) :
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)	Не підприємець Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р. Види підприємницької діяльності(зазначити необхідне) Xxxxx запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

IV. Всі інші умови визначені Заявою-договором на приєднання в рамках банківської послуги розрахунково-касове обслуговування. Інші умови Договору, що не змінені цією Заявою-договором про внесення змін, залишаються чинними та без змін і Сторони підтверджують свої зобов’язання за ними.
1. Заява-договір про внесення змін є невід’ємною частиною Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ набуває чинності з дати її укладання Сторонами. Цю Заяву-договір про внесення змін складено українською мовою в 2 (двох) оригінальних примірниках, які мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для кожної зі Сторін. Я, підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін підтверджую, що до її підписання АТ «КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб, (ПІБ) підпис, дата 2. Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку. 3. Я поінформований АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору про внесення змін, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору про внесення змін, поширюються/ не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти). Я, ПІБ («Клієнт»), від імені якого діє Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ, підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін підтверджую, що отримав(ла) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору про внесення змін та ознайомлений (на) з Публічною пропозицією АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб та Тарифами Банку.
БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699 Місцезнаходження: Код банку 339050 відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
	ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ № __________, виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон:

	/ ПІБ / підпис
Від Банку (посада) / / X.X. підпис (ПІП)	Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи / / підпис (ПІБ Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення зміни умов обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис	Дата

Додаток 1-2 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір № від « » 20 року

про відмову від Договору (банківської послуги) ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ в рамках Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Пояснення щодо заповнення: .

примітки та пояснення синього кольору видаляються

Персональні та контактні дані особи, що закриває рахунок / відмовляється від користування послугами Банку
Варіант 1. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або
номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється довіреною особою: Фізична особа (далі  Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx.
		, xxx. , xx.	, в особі представника (ПІБ
представника), який			діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (xxx xxxxxxxxxx) або який (яка) діє на підставі довіреності № від
« » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган,
який видав), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р. , (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом
іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:		резидент України	нерезидент України Громадянство
Пізвітність рахунку (ів)	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Номер мобільного			+8 ( )	Адреса електронної	@

телефону: пошти:

Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу :

□ закрити поточний рахунок (ки) , відкритий (ті) на моє ім’я/ на ім’я (зазначити необхідне)

Валюта рахунку (ів):	□ UAH (гривня) □ USD (дол.США) □ EURO (Євро) □
Номер рахунку (ів)	№ № №
Тарифний пакет:
Залишок коштів по рахунку (ах)	Видати готівкою в касі Банку Перерахувати за наступними реквізитами: Отримувач
	Рахунок отримувача
	Код банку (МФО)
	Код отримувача (ЄДРПОУ/РНОКПП)
	Призначення платежу

Дата « » 20 року Підпис клієнта/ Довіреної особи/ законного представника малолітньої особи

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на закриття рахунку (ів) перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Дата отримання Заяви-договору про відмову		« » 20 р.
Залишок коштів по поточному рахунку (ах) на дату отримання Заяви-договору про відмову від Договору (банківської послуги) (зазначити необхідне) :		, ( ) гривень , ( ) доларів США , ( ) Євро
Залишок коштів по поточному рахунку (зазначити необхідне) :		Видано готівкою в касі Банку Перераховано « »_ 20 р. за реквізитами
Рахунок № у (валюта) Закрито		Дата закриття « » 20 р.
Рахунок № у (валюта) Закрито		Дата закриття « » 20 р.
Рахунок № у (валюта) Закрито		Дата закриття « » 20 р.