Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.
Додаток №6 до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.
ЗАЯВА
на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»
(Відкриття та обслуговування Кредитної картки з відновлювальною кредитною лінією у формі овердрафту)
№ від
Я,
SURNAME | |
NAME |
(призвище, ім’я, по батькові (за наявності))
Прізвище, ім'я латинськими літерами (згідно із даними закордонного паспорта (за наявності), у разі відсутності останнього - довільною латинською транскрипцією)
прошу відкрити мені поточний рахунок 2625 у валюті гривня,
у пакеті: | Кредитка «Стандарт» | Кредитка «Актив» | Кредитка «Морський тандем» | Кредитка «VIP» |
тип основної картки | Visa | Electron | MasterCard | Maestro | Gold | |||||
Classic | Standard Debit | Gold(Chip) | ||||||||
Standart | Platinum(Chip) |
Прошу встановити ліміт овердрафту у сумі гривень
Термінове оформлення, випуск картки та ПІН-коду (підтверджую ознайомлення з тарифами та строками виготовлення)
Відомості про документ, що посвідчує особу Серія № Дата видачі: " " р.
Xxx xxxxxxx: для ID-карток: номер запису
Дата народження: | |
Місце народження: | |
Громадянство: |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер (за
наявності), або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів фіскальної служби про відмову в одержані ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис "відсутній"
Місце проживання або перебування
Місце реєстрації (згідно з паспортом) | Фактичне місце проживання або перебування (вказується, якщо адреса проживання відмінна від адреси реєстрації) |
Країна Область,район Місто/селище Вулиця Буд. Кв. | Країна Область,район Місто/селище Вулиця Буд. Кв. |
Відомості про місце роботи
Зайнятість (необхідне підкреслити): Працюючий; пенсіонер; студент; безробітний; нерегулярна зайнятість
Назва установи
Посада:
Мета майбутніх ділових відносин(необхідне підкреслити):
Розрахунково-касове обслуговування; Депозитні операції; Кредитні операції; Оренда індивідуальних сейфів; Платіжні картки; Здійснення разової операції без відкриття рахунку; Здійснення переказів в валюті; Xxxx (дописати)
Інформація про реєстрацію фізичної особи як підприємця або як особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність
Як фізична особа - підприємець зареєстрований / незареєстрований (необхідне підкреслити)
Вид підприємницької діяльності (основний):
Здійснюю незалежну професійну діяльність адвоката/нотаріуса/ інше
(необхідне підкреслити або написати інше)
Орієнтований щомісячний до 5000 грн.; 5000-15000грн.; 15000-25000 грн .;
сукупний дохід (необхідне підкреслити) 25000-50000 грн; більше 50000 (вкажіть будь ласка) _
Вкажіть, будь ласка, джерела надходження наявних (очікуваних) грошових коштів (необхідне підкреслити)
у вигляді фінансової допомоги; від продажу цінних паперів; від продажу або відступлення права грошової вимоги;
у вигляді позики; від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів тощо
інше (дописати)
Наявність/відсутність нерухомого/рухомого та іншого майна (необхідне підкреслити):
На території України: нерухоме майно за межами митної території України
будинок ; квартира; дача; гараж; автомобіль; відсутність рухомого/нерухомого та іншого майна цінні папери; інше дописати
Сума обороту за рахунком в місяць(необхідне підкреслити): до 10 000, до 50 000, 00 000-000 000, 100 000–500 000, 500 000–1 000 000,
більше 1 000 000 (вказати суму)
Чи маєте Ви рахунки в інших банках (карткові, депозитні, поточні) (необхідне підкреслити): Так / Ні
СМС – інформування (якщо Тарифами картки, передбачено стягування комісії за цей сервіс – плата буде стягуватися згідно Тарифів Банку) | так | Вкажіть номер мобільного, на який вам будуть надходити повідомлення про зміну стану карткового рахунку +380 | відмовляюсь | ||
Web-банкінг | так | Прошу забезпечити надання послуг з використанням системи дистанційного обслуговування «WEB – банкінг для приватних клієнтів» за рахунком відкритим на моє ім’я шляхом подання цієї Заяви та відкритими у майбутньому усіх рахунків | відмовляюсь |
Вкажіть Вашу електронну адресу, на яку Xxxx може надсилати Вам необхідну інформацію:
Вкажіть номер Вашого контактного телефону: моб. дом.
Інші телефони: ПІБ контактної особи
Інформація про належність до діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, іноземних публічних діячів, національних публічних діячів, близьких або пов’язаних з ними осіб*(необхідне підкреслити): так / ні;
У випадку, якщо відповідь так, вкажіть будь ласка:
- ПІБ особи, близьких або пов’язаних з нею осіб:
- чи є Ви близькою або пов’язаною особою та вкажіть на зв'язок з пов’язаною особою:
Близька особа - так Зв'язок Пов’язана особа - так Зв'язок
У разі позитивної відповіді на попередні питання, визначте перелік юридичних осіб, у яких Ви є кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками
* визначені розділом 1 Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
;
Вкажіть будь ласка, чи Ви є платником податків у США, а саме:
;
Наявність громадянства/статусу резидента США;
Місце народження на території США;
Адреса проживання, реєстрації на території США
Телефонний номер, який зареєстрований в США
Наявність постійної платіжної вимоги клієнта про
переказ коштів на рахунки, відкриті в фінансових інститутах США;
Право підпису надано фізичній особі, яка постійно проживає на території США;
Право
підпису надано фізичній особі, яка постійно проживає на території США
Примітка: окремі складові Заяви, зокрема, варіанти для заповнення відомостей про клієнта, що не стосуються клієнта, після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії можуть бути відсутні
Я, , підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую Публічну пропозицію ПАТ “АБ «РАДАБАНК» на укладання цього Договору, яка була розміщена на веб-сайті Банку xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов цього Договору.
Я підтверджую, що (1) усі відомості, які містяться у цій Заяві-анкеті , а також усі затребувані Банком документи надаються виключно для відкриття поточного рахунку і надання послуг; (2) уся інформація, що надана мною в ПАТ “АБ «РАДАБАНК» в цій Заяві-анкеті , є повною, достовірною у всіх відношеннях. Також я підтверджую, що із змістом Правил користування платіжною карткою Банка, Тарифів Банку, які є невід’ємною частиною Договору, Інструкції по порядок відкриття , використання і закриття рахунків у національній та іноземній валютах ознайомлений та цілком згодний/згодна. Вимоги цієї інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те , що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій , пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Підписанням цієї Заяви я підтверджую, що всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, свій примірник цієї Заяви я отримав в день укладення Договору (підписання Заяви).
Підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору я, як суб’єкт персональних даних, надаю згоду Банку на обробку та використання моїх особових персональних даних , без обмежень з метою надання мені банківських та інших фінансових послуг, передбачених цим Договором та/або цією Заявою, а також з метою пропонування/надання мені банківських та інших фінансових послуг, не передбачених цим Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом іх обробки та використання третім особам, залученим Банком на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Xxxxxx за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін Банку уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних.
Перед підписанням цієї Заяви підтверджую, що відповідно до вимог Закону України «Про споживче кредитування», ПАТ «АБ «РАДАБАНК» у письмовій формі мені було повідомлено про найменування та місцезнаходження Банку та його структурного підрозділу, через який надається споживчий кредит, реквізити ліцензії Банку; кредитні умови, з окрема: тип кредиту, сума кредиту, мету оформлення та спосіб надання кредиту; види його забезпечення; тип процентної ставки; орієнтовну загальну вартість кредиту та загальні витрати за кредитом, реальну річну процентну ставку за кредитом, виходячи с обраних мною умов кредитування; порядок повернення кредиту та сплати процентів за користування споживчим кредитом; інформацію про наслідки прострочення виконання зобов`язань зі сплати платежів, у тому числі розмір штрафу, пені, процентну ставку за прострочену заборгованість, порядок та умови відмови від надання та одержання кредиту, порядок дострокового повернення кредиту та його умови; інформацію про порядок вимоги Xxxxxx повного повернення суми кредиту у будь-який час.
Я погоджуюсь з тим, що розмір та строк дії, процентна ставка, розмір ліміту, розмір мінімального платежу та інші умови щодо овердрафту за поточним рахунком, що надаються мені у зв'язку з і приєднанням до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір), шляхом підписання цієї Заяви на приєднання, встановлюється відповідно до умов Додатків до Договору (надалі – Умови) та Xxxxxxx Xxxxx (що є невід'ємною частиною Договору). Порядок внесення змін до вищезазначених Додатків визначений Договором. Остаточне рішення щодо встановлення Овердрафту за поточним рахунком приймається Банком і Банк має право відмовити у встановленні Овердрафту за поточним рахунком без пояснення причини. Інформація про розмір встановленого та\або зміненого (за рішенням Банку або за заявою клієнта) кредитного ліміту за Овердрафтом за поточним рахунком надається Банком у вигляді SMS-повідомлення на мій мобільний телефон, вказаний у цій Заяві на приєднання.
Я даю свою згоду на те, що овердрафт, встановлюється за рішенням Банку згідно внутрішніх нормативних документів Банку. Підпис ання даної Заяви свідчить про мою пряму і безумовну згоду щодо прийняття розміру Овердрафту, встановленого Банком в межах, визначених Умовами, Я усвідомлюю, що пропозиція Банку щодо надання мені кредиту у вигл яді відновлювальної кредитної лінії та овердрафту є відкличною і Банк залишає за собою право відмовити мені в наданні кредиту у випадках та порядку, передбаченими Договором.
Позичальник зобов’язаний самостійно ознайомлюватись з інформацією, що розташовується в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ та, у випадку, коли у Договорі здійснюється зміна умов кредитування, у т.ч. зміна ліміту овердрафту, та Позичальник не згоден з даними змінами, звертатись до банку з заявами про відмову від послуг.
До кримінальної відповідальності не притягувався, на дату подачі даної Заяви до мене відсутні будь-які переслідування зі сторони правоохоронних органів, кримінальні справи, судові спори. Мені відомо про кримінальну відповідальність за надання недостовірної інформації з метою отримання банківського кредиту. Підтверджую, що вся приведена інформація є вірною і актуальною на дату подачі даної Заяви, що підтверджую власноручно.
Я даю свою згоду на передачу Банком інформації Підприємству, що є моїм роботодавцем, щодо відкритих поточних рахунків на мою користь/моє ім'я для зарахування заробітної плати та інших платежі (при відкритті картки згідно з договором Зарплатного проекту)
.
Я, ,
ознайомлен(на) з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб, а також отримав(ла) від Банку оригінал Заяви про приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб Особистий підпис: Дата отримання:
Зразок підпису власника рахунку:
Зразок підпису довіреної особи (ліквідатора):
Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису (підписів) прошу вважати обов'язковим (обов'язковими) під час здійснення операцій за рахунком.
Підпис особи, що подає Заяву
(особистий підпис)
ПАТ «АБ «РАДАБАНК» Заяву на приєднання прийняв/акцептував
X.X.
(ПІБ та підпис уповноваженої особи)
НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ
Сума овердрафту складає ( )_ грн. | Дата встановлення ліміту " " 20 р. | № договору овердрафту: |
Засвідчую справжність підпису (підписів) , , який (які) ПІБ власника рахунку, ПІБ довіреної особи зроблено в моїй присутності, Документи на оформлення відкриття рахунку(ів) перевірив1 Посада, ПІБ працівника, що відкриває рахунок, підпис | Дата " " 20 р. | |
Відкрити рахунок в (код валюти) дозволяю Керівник (уповноважена особа) (підпис ) | Дата " " 20 р. | |
Дата відкриття рахунку: " " 20 р. | № балансового рахунку: № особового рахунку: Валюта рахунку: | |
Дозвіл на прийняття зразка підпису Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку та терміну дії ліміту овердрафту) (ПІБ,підпис) | ||
СМС-інформування клієнту успішно підключено (за наявності відмітки клієнтом «ТАК» про надання послуги) підпис виконавця ПІБ, підпис контролера2 Дата, штамп виконавця Договір Web-банкінгу клієнту відкрито (за наявності відмітки клієнтом «ТАК» про надання послуги) підпис виконавця ПІБ, підпис контролера2 | ||
1 Клієнта ідентифіковано та верифіковано. Документи є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані. Перевірено належності клієнта або особи, яка діє від його імені, до національних або іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, або пов'язаних з ними осіб;
2 За наявності відмітки «ТАК» про надання послуги «СМС-інформування» та/або «Web-банкінг» клієнту, підключення послуг перевірено та/або договір «Web-банкінгу» верифіковано.