№ 015 Добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я), затверджених Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за № 0350812, Правил № 028 Добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби,...

Договір

добровільного медичного страхування та добровільного страхування здоров’я на випадок

хвороби (приєднання)

Оферта № USBmh1мс8 від 01.03.2018 р.

м . Київ

Програма «Medical Help»

Частина I «Загальна частина»

Цей Договір добровільного медичного страхування та добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби (приєднання) (надалі - Договір) укладено відповідно до Закону України «Про страхування», Правил

№ 015 Добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я), затверджених Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за № 0350812, Правил № 028 Добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби, затверджених Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України за № 0490256, (надалі кожні окремо – Правила) та Ліцензій АВ 483282 та АВ 483294. Договір складається з Оферти (Частина I,II, III) та Заяви- Акцепту.

1. Страховик

АТ «Страхова компанія «АХА Страхування», 04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxx, 8 Код ЄДРПОУ 00000000; Тел.:0(44) 499-2- 499; факс:(000) 000-00-00 п/р 26503253730311 в АТ «УкрСиббанк»

1.1 Повірений

АТ «УкрСиббанк», 04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx, 0/00, XXX 351005, Код ЄДРПУ 09807750

2. Страхувальник

Дієздатна фізична особа, що приєдналася до цього договору відповідно до умов і положень статті 634 Цивільного кодексу України, підписавши заяву-приєднання (акцепт) до цього договору, і яка таким приєднанням укладає Договір страхування на користь Застрахованої(них) особи (осіб). Якщо Договір страхування укладений Страхувальником, фізичною особою, на свою користь, на нього поширюються права та обов’язки Застрахованої особи.

3. Застрахована особа

Фізична особа, на користь якої Страхувальник уклав даний договір шляхом підписання Заяви - акцепту. Застрахованою особою може бути Страхувальник у разі укладання Договору на свою користь або інша дієздатна фізична особа за призначенням Страхувальника.

Xxxxxxxxx та Xxxxxxxxxxxxx, кожен з яких іменується як Xxxxxxx, а разом - Xxxxxxx, уклали цей Договір про наступне:

4. Предмет Договору

Предметом Договору є страхування майнових інтересів Страхувальника, що не суперечать Законодавству та пов’язані із здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи.

Згідно з умовами цього Договору Xxxxxxxxx зобов’язується здійснювати організацію та фінансування медичної допомоги та медичних послуг, передбачених умовами Договору, наданих Застрахованим особам відповідно до Програми добровільного медичного страхування, а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені Договором строки та виконувати інші умови Договору.

5. Страхова сума

Страхова сума за Договором, грн. ― 100 000,00

6. Страховий тариф

Страховий тариф за Договором, % ― 0,075%

7. Страховий платіж

Страховий платіж за Договором (за один страховий період), грн. ― 75,00

8. Порядок сплати страхового платежу

8.1. Страхові платежі сплачуються у безготівковій формі до настання дати початку дії відповідного страхового періоду шляхом списання коштів з власного рахунку Страхувальника, відкритого у Повіреного.

8.2. Страховий період - період часу, який починається з 00 год. 00 хв. 5 - го числа календарного місяця та закінчується о 24 год. 00 хв. 4 - го числа наступного за ним календарного місяця.

9. Строк та умови дії договору

9.1. Договір набуває чинності з дати, зазначеної в п. 8.1. Заяви – приєднання (акцепту), та діє протягом строку дії, зазначеного в п.8.2. Заяви – приєднання (акцепту), який дорівнює одному страховому періоду, за умови, що до дати набуття Договором чинності Страхувальник сплатив Страховику страховий платіж у розмірі, визначеному в п. 7 частини I Договору.

9.2. Строк дії Договору та дія страхового захисту (відповідальність Xxxxxxxxxx) продовжується автоматично з настанням 24. год. 00 хв. кожного останнього дня строку дії Договору на строк, що дорівнює одному страховому періоду, за умови відсутності заяв Сторін Договору про бажання припинити дію Договору відповідно до п. 4.4. частини II Договору та наявності оплати страхового платежу за страховий період, на який пролонгується Договір, у порядку, передбаченому п. 8.1. частини I Договору.

9.3. Якщо станом на 00 год. 00 хв. 5 - го числа календарного місяця початку дії нового страхового періоду Договору страхування, пролонгованого відповідно до умов п.9.2. частини I Договору, страховий платіж за цей страховий період не був сплачений в порядку, передбаченому п. 8.1. частини I Договору, дія страхового захисту (відповідальність Страховика) у цей страховий період не наступає. Страховик не здійснює страхові виплати по будь-яким випадкам, що трапилися в страховий період, який не був оплачений, а такі випадки не вважаються страховими.

9.4. Якщо під час дії страхового періоду, за який не було сплачено страховий платіж, Страховику будуть перераховані від Страхувальника грошові кошти в розмірі страхового платежу відповідно до п.7 частини I Договору, такий платіж враховується Страховиком як оплата за наступний страховий період при наступній автоматичній пролонгації Договору.

10.Територія страхування

Україна (крім територій Автономної Республіки Крим, міста Севастополь, населених пунктів Луганської та Донецької областей, де органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження).

11.Порядок укладання Договору

11.1. Текст цього Договору є офертою в розумінні частини 1 статті 634 Цивільного кодексу України (надалі – Оферта).

11.2. Оферта підписується в одному екземплярі Xxxxxxxxxxx, який зберігається у нього. Страхувальник може укласти договір Страхування, приєднавшись до Договору шляхом підписання Заяви – приєднання (акцепту) до Договору (приєднання) та сплативши страховий платіж.

11.3. Оферта є стандартною формою в розумінні статті 634 Цивільного кодексу України, яку може акцептувати інша особа шляхом приєднання до Договору в цілому. Для приєднання до Договору Страхувальник повинен заявити про цей намір Страховику через Повіреного, що може бути здійснено ним безпосередньо при відвідуванні найближчого відділення Повіреного.

11.4. Страхувальник, виражаючи свій намір приєднатися до Договору, повинен попередньо ознайомитись з умовами Оферти та отримати згоду на страхування від Застрахованої особи/осіб, а також обов‘язково повідомити Повіреному достовірну інформацію про себе та Застраховану особу/осіб, необхідну для укладення договору, ознайомитись з інформацією про фінансову послугу, що йому надається, та підтвердити надання згоди на обробку власних персональних даних. При цьому, вважається, що, здійснивши всі вищевказані дії, Страхувальник заявив Xxxxxxxxxx та Страховику про свій намір укласти Договір. Після здійснення всіх дій, зазначених в п. 11.4., Xxxxxxxxxxxxx отримує можливість оплатити Договір.

11.5. Страхувальник отримує оформлену на папері Заяву (акцепт), яку потрібно підписати самостійно та забезпечити підпис Застрахованої особи в 2 (двох) примірниках: один для Страхувальника, другий – для Страховика, що передається

представнику Повіреного після її підписання сторонами Договору, після чого здійснює перерахування страхового платежу Повіреному. При цьому, ознайомитися з умовами Оферти та отримати її копію можна як безпосередньо у відділенні Повіреного, так і на веб-сайт Страховика і Повіреного.

11.6. Оформлена Заява (акцепт), яка підписана Страхувальником, та копія цієї Оферти засвідчують право Страхувальника вимагати від Страховика виконання обов’язків за Договором.

11.7. Договір, який складається з Оферти та Заяви (акцепту), вважається укладеним у спрощений спосіб у розумінні частини 1 статті 181 Господарського кодексу України із моменту приєднання Страхувальника до умов Договору (Оферти) шляхом повної оплати Страхувальником страхового платежу Повіреному у розмірі, передбаченому п. 6 Заяви (акцепту), та підписання Заяви (акцепту).

12.Особливі умови / додаткова інформація

12.1. Страховий захист діє цілодобово.

12.2. Всі розрахунки за цим Договором здійснюються у грошовій одиниці України.

Xxxxxxx XX «Умови страхування»

1. Визначення основних понять та термінів

1.1. Асистанс - юридична особа, з якою Страховик має договірні стосунки щодо обслуговування застрахованих осіб за договорами добровільного медичного страхування в частині організації та фінансування медичних та інших послуг у обсязі програм страхування, або підрозділ Страховика, який забезпечує організацію та фінансування медичних та інших послуг у обсязі програм страхування. Xxxxxxxx організовує та оплачує медичні послуги від імені та за рахунок Страховика.

1.2. Компетентні органи – державні органи та органи місцевого самоврядування, підприємства, установи, організації, які відповідно до чинного законодавства мають право проводити розслідування причин та обставин страхових випадків та надавати висновки (рішення, постанови, роз’яснення, акти тощо), які є необхідними для кваліфікації заявлених подій як «страховий/не страховий випадок» (наприклад, органи Міністерства внутрішніх справ, Міністерства надзвичайних ситуацій, Міністерства охорони здоров’я, житлово-комунальні підприємства тощо).

1.3. Страхова сума – грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов договору страхування зобов’язаний здійснити страхову виплату при настанні страхового випадку.

1.4. Страховий акт – документ, що складається Страховиком у формі, що визначена Страховиком, який кваліфікує подію як страховий (не страховий) випадок та в якому зафіксований розмір завданих збитків і сума страхової виплати. При визнанні випадку як «не страховий» - з обґрунтуванням причин відмови.

1.5. Страховий ризик – певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

1.6. Страховий випадок – подія, передбачена договором страхування, яка відбулася після набуття чинності договору страхування і з настанням якої виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату Страхувальнику (Вигодонабувачу).

1.7. Страховий платіж (страхова премія) - плата за страхування, яку Страхувальник зобов’язаний внести на рахунок Страховика відповідно до умов договору страхування.

1.8. Страховий тариф – ставка страхового внеску з одиниці страхової суми за визначений період страхування.

1.9. Норматив на ведення справи – норматив витрат Страховика на ведення справи, визначений при розрахунку страхового тарифу та встановлений у розмірі 30% від страхового платежу.

1.10. Заява – Заява-Акцепт до Договору добровільного медичного страхування та добровільного страхування здоров’я на випадок хвороби (приєднання).

1.11. Повірений - юридична особа, що діє від імені та на підставі доручення Страховика, на договірних засадах уповноважена ним на інформування і консультування страхувальників щодо страхових послуг Страховика, а також на проведення роботи щодо укладення та обслуговування договорів страхування.

1.12. Сплачені страхові виплати - вартість послуг, які надані Застрахованій особі та сплачені Страховиком згідно з умовами договору страхування.

1.13. Заявлені, але не сплачені страхові виплати - вартість послуг, які надані Застрахованій особі згідно з умовами договору страхування, про які відомо Асистансу та Страховику, але які ще не сплачені Страховиком з об’єктивних причин (документи та рахунки медичних установ для оплати за надані послуги ще не надійшли Страховику на дату дострокового припинення дії договору страхування).

1.14. Франшиза – частина збитків, що не відшкодовується Страховиком.

1.15. Веб-сайт Повіреного – офіційний інтернет ресурс Повіреного: xx.xxxxxxxxxx.xxx

2. Дії Застрахованої особи при настанні страхового випадку

2.1. При настанні випадку, що має ознаки страхового, Застрахована особа особисто чи через інших осіб, якщо претендує на визнання випадку страховим, повинна повідомити Асистансу за телефоном, що вказаний в сервісній картці, за наявності, або в Заяві, який засвідчує факт страхування, наступну інформацію:

2.1.1. прізвище, ім’я та дату народження Застрахованої особи;

2.1.2. за можливості, номер договору, який вказано в Заяві або в сервісній картці, за наявності;

2.1.3. детальний опис обставин випадку та характер необхідної допомоги;

2.1.4. контактний телефон;

Лікар – координатор Асистанса проводить ідентифікацію та чинність індивідуального номеру, надає медичні консультації та, у разі необхідності, скеровує Застраховану особу у відповідний медичний заклад, організовує надання медичної допомоги. При цьому Застрахована особа зобов’язана виконувати інструкції Xxxxxxxxx.

2.2. Медична допомога за умовами Договору надається при наявності документу, що посвідчує Застраховану особу, та на підставі гарантії Xxxxxxxxx.

2.3. Застрахована особа обслуговується в медичних закладах, з якими укладено Договори про співробітництво, відповідно до Програми страхування.

2.4. У виключних випадках, при необхідності отримати медичну допомогу в медичному закладі, з яким Xxxxxxxxx/ Асистанс не має договірних стосунків, Застрахована особа, якщо претендує на сплату таких послуг Страховиком, має попередньо погодити своє звернення з Xxxxxxxxxx/Страховиком.

3. Порядок та умови здійснення страхової виплати

3.1. Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати наданих послуг та/або медикаментів, опосередковано через Асистанс, закладам, що надали медичну та/або іншу допомогу Застрахованій особі в рамках Програми страхування, або, у разі самостійної сплати Застрахованою особою послуг та медикаментів, при умові додержання вимог п.2 Частини II Договору, Застрахованій особі безпосередньо.

3.2. Страхова виплата здійснюється на підставі медичних та фінансових документів, що підтверджують факт отримання послуг Застрахованою особою та їх вартість. У випадку оплати наданих медичних послуг через Асистанс заявою Страхувальника (Застрахованої особи) на здійснення страхової виплати є акт виконаних робіт від Асистансу.

3.3. Конкретний перелік документів для здійснення страхової виплати визначений договорами між Xxxxxxxxxx та закладами, що обслуговують Застрахованих осіб.

3.4. У виключних випадках, за умови дотримання умов п.2 Частини II Договору, розрахунок страхової виплати Застрахованій особі здійснюється наступним чином:

3.4.1. за придбані медикаменти – відшкодовується 100% витрат в рамках ліміту за опцією, якщо дана опція була включена в програму страхування та інше не передбачене Програмою страхування;

3.4.2. якщо вартість отриманих послуг не перевищує вартість аналогічних послуг в медичних установах категорії зі 100% покриттям - відшкодовується 100% витрат в рамках ліміту за опцією;

3.4.3. якщо послуга, яка була надана Застрахованій особі медичним закладом, відсутня в прейскуранті медичної установи категорії зі 100% покриттям, Страховик відшкодовує 50% вартості наданої послуги.

3.5. Всі документи, надані установами, які надали Застрахованій особі послуги та/або товари, мають бути підтверджені підписами відповідальних осіб та печаткою закладу, що надав послуги. Перелік документів, що підтверджують страховий випадок, який Застрахована особа у разі бажання відшкодування витрат повинна надати Страховику:

3.5.1. заява на отримання страхової виплати (за формою, встановленою Страховиком);

3.5.2. засвідчена Застрахованою особою фотокопія паспорту (1, 2 сторінки та сторінка з інформацією про реєстрацію);

3.5.3. засвідчена Застрахованою особою фотокопія ідентифікаційного номеру;

3.5.4. оригінал виписки з амбулаторної/стаціонарної карти хворого або/та довідка, видана при наданні швидкої та невідкладної медичної допомоги (у разі отримання такої послуги), з обов’язковим зазначенням X.X.X. Застрахованої особи, дати звернення за медичною допомогою, тривалості лікування, анамнезу (історії виникнення) захворювання,

остаточного діагнозу, обсягу проведеного обстеження та лікування, протоколу операції із зазначенням форми наркозу;

3.5.5. оригінали рецептів або інших медичних документів, що підтверджують призначення медичних препаратів;

3.5.6. оригінали рахунків закладів охорони здоров'я з докладним розшифруванням кошторису наданих послуг та медикаментів (рахунки фактур, акти виконаних робіт, завірені сторонами);

3.5.7. оригінали касових та відповідних товарних чеків з медичних та аптечних закладів з зазначенням сплачених послуг чи назви медичних препаратів.

3.6. У випадку отримання Застрахованою особою медичних послуг, наданих фізичною/юридичною особою, яка займається підприємницькою діяльністю або має приватний статус, необхідно надати наступні документи:

3.6.1. фотокопія ліцензії на право надання таких послуг;

3.6.2. фотокопія витягу з єдиного державного реєстру (свідоцтва про державну реєстрацію).

3.7. Заява та документи на отримання страхової виплати можуть бути надані Застрахованою особою в термін не пізніше 30 календарних днів з дати оплати наданих послуг з врахуванням терміну тимчасової непрацездатності («перебування на лікарняному»/виписки зі стаціонару), а також не пізніше 30 календарних днів після припинення або дострокового припинення цього Договору, якщо страховий випадок настав протягом строку дії Договору. У разі надання документів в термін, більший за зазначений, Страховик має право відмовити у страховій виплаті.

3.8. Страховик має право перевіряти надану інформацію та вимагати додаткові медичні документи, що підтверджують факт настання страхового випадку та розмір витрат, а також направити Застраховану особу до іншого незалежного лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану її здоров’я у випадку отримання Застрахованою особою медичних послуг, необхідність в яких викликає сумніви у Страховика.

3.9. Документи на страхову виплату, перелік яких зазначений в п.3.5 Частини II Договору, необхідно надати представнику Страховика за адресою: Центр виплат АХА ( xxxx://xxx-xxxxxxx.xxx/xx/xxxxxxxx/) або поштовою адресою: 04070, м. Київ, вул. Іxxxxxxxx 0. У випадку, якщо оригінали документів пересилаються поштою, рекомендується відправити їх листом з повідомленням, щоб уникнути можливої втрати при пересилці.

3.10. Рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті приймається Страховиком після отримання всіх документів, необхідних для здійснення страхової виплати, протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів, якщо інше не передбачено договором про співпрацю із закладом охорони здоров’я та/або Асистансом, залежно від того, кому здійснюється виплата.

3.11. Страховик здійснює страхову виплату або письмово повідомляє про відмову у страховій виплаті протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті, якщо інше не передбачено договором про співпрацю із закладом охорони здоров’я та/або Асистансом, залежно від того, кому здійснюється виплата.

3.12. Розмір страхової виплати визначається п. 3.4 Частини II Договору.

3.13. Загальна сума виплат по кожній Застрахованій особі за одним або декількома страховими випадками не може перевищувати страхової суми або ліміту за опцією (якщо такий передбачений Програмою страхування), встановленої Договором для цієї Застрахованої особи.

3.14. Страхова сума та ліміти за опціями, зазначені в. п 5. частини I та в п. 3 частини lll Договору, встановлюються з розрахунку на один страховий період дії Договору. В кожному випадку пролонгації Договору згідно з умовами п.9.2. частини I Договору, страхова сума за опціями на новий страховий період встановлюються в розмірі 100% вказаних в п. 5 частини I Договору незалежно від розмірів страхових виплат, здійснених до дати відповідної автоматичної пролонгації дії Договору.

3.15. Страховик не відшкодовує витрати, які виникли після закінчення строку дії або достроковому припиненні дії Договору по відношенню до конкретної Застрахованої особи, за винятком обставин, коли страховий випадок, пов’язаний із стаціонарним лікуванням або відкриттям листа тимчасової непрацездатності, розпочався в період дії Договору. В даному випадку Xxxxxxxxx відшкодовує витрати на стаціонарне лікування як в період, так і після закінчення дії Договору по Застрахованій особі або дострокового припинення дії Договору до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, але не більше ніж 15 (п’ятнадцять) календарних днів після закінчення дії Договору. Страхове покриття здійснюється в рамках страхової суми, встановленої в п. 5. Частини І Договору. Датою настання страхового випадку вважається дата госпіталізації.

4. Порядок зміни і припинення дії Договору

4.1. Договір страхування укладається на підставі заяви Страхувальника, як передбачено розділом 11 Частини I Договору;

4.2. Дія Договору припиняється та Xxxxxxx втрачає чинність у разі:

4.2.1. закінчення строку дії Договору;

4.2.2. виконання Страховиком зобов’язань перед Страхувальником у повному обсязі;

4.2.3. смерті Xxxxxxxxxxxxxx - фізичної особи чи втрати ним дієздатності, за винятком випадків, передбачених Законом України “Про страхування“;

4.2.4. ліквідації Страховика у порядку, встановленому законодавством України;

4.2.5. прийняття судового рішення про визнання Договору недійсним;

4.2.6. в інших випадках, передбачених законодавством України.

4.3. Сторони повністю звільняються від відповідальності за невиконання або неналежне виконання обов’язків за Договором у разі виникнення обставин нездоланної сили, якщо Xxxxxxx, яка зазнала на собі дію таких обставин, письмово, протягом 3 (трьох) робочих днів, повідомила про це іншу Сторону. До обставин нездоланної сили належать:

4.3.1. зміни законодавства, прийняття державними установами законодавчих або інших актів чи проведення ними дій, що заперечують виконання обов’язків по цьому Договору;

4.3.2. катастрофи, землетрус, військові дії, маневри військ, народні заворушення, епідемії, окрім епідемії ГРВІ, пандемії, які офіційно оголошені та які виникли на території України після укладення Договору.

4.4. Про намір достроково припинити дію Договору одна зі Xxxxxx зобов’язана письмово повідомити іншу не пізніше, ніж за 15 (п‘ятнадцять) календарних днів до дати припинення дії Договору.

4.5. У разі дострокового припинення дії Договору за вимогою Страхувальника:

4.5.1. Договір припиняє свою дію шляхом звільнення Xxxxxx від взаємних подальших зобов’язань, починаючи із першого числа місяця, наступного за місяцем сплати останнього щомісячного страхового платежу Страхувальником на рахунок Страховика з урахуванням умов п. 9 Частини 1 Договору;

4.5.2. якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов Договору, то останній повертає Страхувальнику сплачені ним страхові платежі повністю.

4.6. У разі дострокового припинення дії Договору за вимогою Xxxxxxxxxx:

4.6.1. Страхувальнику повертаються сплачені ним страхові платежі повністю;

4.6.2. якщо вимога Страховика обумовлена невиконанням Страхувальником/Застрахованою особою умов Договору, то Xxxxxxxxx повертає йому сплачені страхові платежі за період, що залишився до закінчення дії Договору, з вирахуванням нормативних витрат на ведення справи, фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором на дату дострокового припинення дії Договору, та Заявлених, але не сплачених страхових виплат.

4.7. По відношенню до Застрахованої особи дія Договору припиняється у випадку:

4.7.1. смерті Застрахованої особи;

4.7.2. виконання Страховиком зобов’язань перед Застрахованою особою в повному обсязі;

4.7.3. за вимогою Страхувальника або Страховика на умовах, визначених в п. 4.5 - 4.6 Частини II Договору, а також у разі несплати за таку особу наступного страхового платежу.

4.8. Якщо в період дії Договору Застрахована особа буде визнана недієздатною, дія Договору для даної Застрахованої особи припиняється згідно з п. 4.6. та 4.6.1. Частини II Договору.

4.9. Якщо в період дії Договору Страховик втрачає права юридичної особи внаслідок реорганізації, то права та обов’язки, що випливають з Договору, переходять правонаступнику Страховика.

5. Права та обов’язки Сторін

5.1. Страховик зобов’язаний:

5.1.1. ознайомити Страхувальника з умовами Договору та Правилами страхування;

5.1.2. в день оформлення Договору видати Страхувальнику примірник Заяви-Акцепту, що засвідчують право Застрахованої особи на отримання медичних послуг відповідно до умов цього Договору, за вимогою Страхувальника, - копію Оферти.

5.1.3. протягом 1 (одного) робочого дня з дати оплати страхового платежу на підставі підписаної Заяви передати перелік Застрахованих осіб та умови Програм страхування на обслуговування в Асистанс;

5.1.4. протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати;

5.1.5. здійснити страхову виплату в порядку, передбаченому цим Договором;

5.1.6. не розголошувати відомостей про Xxxxxxxxxxxxxx та його майнове становище, крім випадків, встановлених законом.

5.2. Страховик має право:

5.2.1. перевіряти надану Страхувальником інформацію, в тому числі про стан здоров’я Застрахованих осіб;

5.2.2. у разі необхідності, робити запити щодо додаткових відомостей, пов'язаних зі страховим випадком або ризиком його настання до правоохоронних органів, банків, страхових компаній, медичних закладів та інших установ і організацій, що володіють інформацією про обставини страхового випадку;

5.2.3. перевіряти надану інформацію та вимагати додаткові медичні документи для уточнення діагнозу, що підтверджують факт настання страхового випадку, розмір витрат, а також направити Застраховану особу до незалежного лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану її здоров’я;

5.2.4. відмовити у страховій виплаті у випадках, передбачених в п. 3.6. Частини III Договору, та у разі якщо Застрахована особа не надала Страховику всіх необхідних документів, передбачених цим Договором, які підтверджують факт настання страхового випадку (при здійсненні страхової виплати безпосередньо Застрахованій особі);

5.2.5. достроково припинити дію Договору в порядку, передбаченому цим Договором.

5.3. Страхувальник зобов’язаний:

5.3.1. вносити страхові платежі в безготівковій формі в обсягах та в терміни, що обумовлені цим Договором та Заявою;

5.3.2. при укладанні Договору за запитом Страховика надати інформацію Страховикові про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (інформацію про стан здоров’я, вік Застрахованих осіб);

5.3.3. під час дії Договору інформувати Страховика у будь-який спосіб протягом 5 (п’яти) робочих днів з дати, коли Страхувальнику стало відомо про будь-які зміни страхового ризику, а також про зміну прізвищ, адрес, інших реквізитів, що стосуються Страхувальника та Застрахованих осіб;

5.3.4. вживати заходів щодо запобігання та зменшення збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку;

5.3.5. дотримуватись умов Договору;

5.3.6. відповідно до чинного законодавства, отримати згоду кожної застрахованої особи, на користь якої укладається договір страхування;

5.3.7. згода Застрахованої особи засвідчується нею особисто власним підписом в Заяві-приєднанні (акцепті) до договору страхування.

5.4. Страхувальник має право:

5.4.1. вимагати виконання Страховиком умов Договору;

5.4.2. достроково припинити дію Договору в порядку, передбаченому цим Договором;

5.4.3. на отримання дублікату Заяви-Акцепту або сервісної картки, якщо така була в наявності, у разі втрати оригіналу;

5.4.4. вимагати від Xxxxxxxxxx, на підставі письмової заяви, письмового обґрунтування причин відмови у страховій виплаті;

5.4.5. оскаржити рішення Xxxxxxxxxx про відмову у страховій виплаті в судовому порядку.

6. Відповідальність Xxxxxx за невиконання або неналежне виконання умов Договору

6.1. За невиконання чи неналежне виконання умов Договору Xxxxxxx несуть відповідальність згідно з чинним законодавством України.

6.2. За несвоєчасне здійснення страхової виплати Застрахованій особі Страховик несе майнову відповідальність шляхом сплати Застрахованій особі, яка набуває прав Страхувальника, пені у розмірі 0,01% від розміру належної страхової виплати за кожен день прострочення виконання грошового зобов'язання, але не більше 10% від страхової виплати.

7. Порядок вирішення суперечок

7.1. Суперечки по даному Договору вирішуються шляхом переговорів або в судовому порядку у відповідності до чинного законодавства України.

8. Інші умови

8.1. При несвоєчасній сплаті страхового платежу діють положення п.9.3. та 9.4. Частини I Договору, а страхування та обслуговування Застрахованих осіб Страховиком та Xxxxxxxxxx призупиняється до моменту надходження страхового платежу на рахунок Страховика.

8.2. Сторони зобов’язуються дотримуватися конфіденційності у відношенні будь-якої інформації, що є комерційною таємницею Сторін Договору.

8.3. При втраті сервісної картки, якщо така була в наявності, або Заяви-Акцепту Застрахована особа зобов’язана негайно сповістити про це Страховика або Повіреного у будь-який спосіб. Втрачена Заява вважається недійсною і замінюється Страховиком на дублікат. Дублікат сервісної карти, якщо така була в наявності, Страхувальник може отримати у відділенні Повіреного.

8.4. Страховик не несе відповідальності за неналежне виконання або невиконання своїх обов’язків за цим Договором, в тому числі щодо здійснення страхової виплати або страхового відшкодування, якщо виконання таких обов’язків Страховиком, в тому числі здійснення такої страхової виплати або страхового відшкодування, призведе до порушення Страховиком торгових чи економічних санкцій, заборон або обмежень, запроваджених резолюціями Органів ООН або чинним законодавством Європейського Союзу, Сполученого Королівства Великобританії і Північної Ірландії або Сполучених Штатів Америки.

8.5. Страхувальник – фізична особа, шляхом приєднання до цього Договору, надає Страховику згоду на обробку своїх персональних даних (далі - ПД) як вказаних у цьому Договорі, так і тих, що стануть відомі Страховику в процесі виконання цього Договору, в тому числі на передачу ПД іноземним суб'єктам відносин, пов'язаним із ПД, з метою виконання вимог законодавства, цього Договору та інших договорів, в тому числі перестрахування, реалізації прав, наданих Страховику законодавством або договором, та забезпечення реалізації податкових відносин та відносин у сферах бухгалтерського обліку, аудиту, фінансових послуг та послуг асистансу, реклами, маркетингових та актуарних досліджень, оцінки якості сервісу. Дійсним Страхувальник – фізична особа також підтверджує, що він отримав від Страховика письмове повідомлення про свої права як суб’єкта ПД, визначені законом, мету збору даних та осіб, яким передаються його ПД.

8.6. Приєднанням до цього Договору Страхувальник підтверджує та визнає, що до укладення цього Договору на виконання вимог Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» (надалі - Закон) Страховик надав, а Страхувальник отримав та ознайомився зі всією інформацією в обсязі та в порядку, що передбачені частиною 2 статті 12 Закону (надалі – інформація); зазначена інформація є доступною в місцях обслуговування страхувальників Повіреного та/або на веб-сайті Повіреного, а також є повною та достатньою для правильного розуміння суті фінансових послуг, що надаються Страховиком; вся зазначена інформація та всі умови цього Договору та Правил йому зрозумілі; зазначена інформація та Договір не містять двозначних формулювань та/або незрозумілих Страхувальнику визначень; укладення цього Договору не нав’язане йому іншою особою (в тому числі Вигодонабувачем); цей Договір не укладається Страхувальником під впливом помилки, тяжких обставин, примусу, насильства; Страхувальник має необхідний обсяг правоздатності та дієздатності для укладення Договору.

8.7. Сторони домовилися, що перелік медичних закладів для організації та оплати медичних послуг опосередковано через Асистанс розміщується Страховиком на його офіційному сайті за наступною адресою xxx.xxx-xxxxxxx.xxx та підтримується Страховиком у актуальному стані.

8.8. Невід'ємними частинами цієї Оферти є:

8.8.1. Частина I «Загальна частина»;

8.8.2. Xxxxxxx XX «Умови страхування»;

8.8.3. Xxxxxxx XXX «Програма страхування. Виключення».

Xxxxxxx XXX «Програма страхування. Виключення»

Програма страхування

1. Асистуюча компанія – Центр з медичного асистансу АТ «СК «АХА Страхування»

Адреса: 08310 , Київська обл., Києво-Святошинський район, с. Петропавлівська Борщагівка, вул. Xxxxxxxxxxxxxxx 00. Телефон: 000 000 00 00

Загальна інфолінія СК: 0 800 30 272 3 (безкоштовно в межах України)

272 (загальна вартість дзвінка 2,15 грн з урахуванням ПДВ і збору до Пенсійного фонду незалежно від тривалості розмови)

Телефон з послугою Callback 044 498 03 00 Електронна адреса: xxx@xxx-xxxxxxx.xxx Skype: cma-axa

2. Страховим випадком є звернення Застрахованої особи під час дії Договору до медичного, профілактично- оздоровчого або фармацевтичного закладу за направленням Асистансу та/або Страховика з метою одержання послуг у межах та в обсязі Програми з приводу діагностики та лікування станів та захворювань, що не включені до переліку виключень (загальний термін діагностики та лікування до 30 діб за кожним страховим випадком), а саме: - гострого захворювання та хронічного захворювання в стадії загострення, травми, отруєння чи іншого нещасного випадку; стаціонарного лікування захворювання в період ремісії, якщо таке лікування рекомендоване під час загострення хвороби, діагностики до постановки попереднього діагнозу будь-якого захворювання, в т. ч. з п. 3.4 Частини ІІІ Договору.

3. Опис програми страхування.

3.1. Опція 1: Медичний диспетчер.

3.1.1. Дана опція забезпечує надання допомоги з наступних медичних питань:

3.1.1.1. підбір лікувально-профілактичного закладу, а саме: вибір профілю медичного закладу та лікаря-спеціаліста, інформування про графік роботи установи і часу прийому лікарів -спеціалістів, орієнтовна вартість послуг і консультацій

3.1.1.2. пошук медикаментів, а саме надання інформації про наявність медикаментів в аптеках міста та їх вартість;

3.1.1.3. організація другої думки, що включає в себе пошук альтернативного медичного закладу та лікарів-спеціалістів, а також діагностичних методів дослідження для підтвердження діагнозу.

3.1.2. Дзвінки приймаються цілодобово і обслуговуються кваліфікованими лікарями – координаторами Асистуючої компанії.

3.2. Опція 2: Швидка медична допомога (в межах страхової суми):

3.2.1. Дана опція передбачає організацію та оплату медичної допомоги Застрахованій особі при станах, що потребують невідкладної медичної допомоги, ненадання якої може призвести до смерті чи незворотних змін організму. Невідкладна медична допомога організовується цілодобово в робочі, вихідні та святкові дні на базі державних та приватних медичних закладів (категорії 1-11)

3.2.1.1. виїзд бригади невідкладної медичної допомоги до місця, де перебуває Застрахована особа;

3.2.1.2. виїзд спеціалізованої бригади невідкладної медичної допомоги, якщо симптоми захворювання однозначно потребують надання спеціалізованої невідкладної медичної допомоги;

3.2.1.3. реанімаційні заходи;

3.2.1.4. діагностичні та лікувальні процедури, необхідні для надання невідкладної медичної допомоги та стабілізації стану хворого;

3.2.1.5. медикаментозне забезпечення виключно в обсязі, який необхідний для надання невідкладної медичної допомоги (тобто застосування медичних препаратів до стабілізації стану хворого під наглядом лікаря невідкладної медичної допомоги);

3.2.1.6. транспортування каретою невідкладної допомоги до лікувального закладу у випадку необхідності невідкладної стаціонарної допомоги. Транспортування відбувається до найближчого медичного закладу, який зможе надати кваліфіковану медичну допомогу відповідного профілю;

3.2.1.7. медична допомога травмпункту, медикаменти та витратні матеріали (гіпсові пов'язки, бинти, вата та інше);

3.2.1.8. транспортування до травмпункту, у випадку якщо Застрахована особа не в змозі самостійно прибути до травмпункту за наданням медичної допомоги;

3.2.1.9. транспортування з травмпункту до медичного закладу у випадку необхідності в стаціонарній медичній допомозі;

3.2.1.10. транспортування з травмпункту до місця мешкання Застрахованої особи у випадку травмування нижніх кінцівок або у випадку коли за медичними показаннями Застрахованій особі рекомендовано ліжковий режим;

3.2.1.11. транспортування каретою невідкладної медичної допомоги, за медичними показаннями, з одного медичного закладу в інший, територією України.

3.3. Опція 3: Невідкладна стаціонарна допомога (в межах страхової суми)

3.3.1. Дана опція передбачає організацію та оплату медичної допомоги Застрахованій особі в умовах цілодобового стаціонару при станах, що вимагають невідкладної медичної допомоги в умовах перебування в цілодобовому стаціонарі, ненадання якої може призвести до смерті чи незворотних змін організму. Прийняти рішення про необхідність невідкладної госпіталізації може тільки лікар (лікар бригади швидкої медичної допомоги, лікар поліклініки). Склад опції:

3.3.1.1. перебування Застрахованої особи в умовах цілодобового стаціонару в палаті з поліпшеними умовами (за наявності) в державних та приватних медичних закладах (категорії 1-11);

3.3.1.2. при здійсненні невідкладної госпіталізації, Застрахована особа направляється в стаціонар, який має можливість надати кваліфіковану медичну допомогу відповідного профілю, тому умови перебування в стаціонарі можуть не співпадати зі стандартами обслуговування, передбаченими програмою;

3.3.1.3. харчування, передбачене умовами даного медичного закладу;

3.3.1.4. консультації лікуючого лікаря, встановлення діагнозу, призначення плану лікування;

3.3.1.5. консультація лікарів-спеціалістів, в тому числі повторні, за направленням лікуючого лікаря;

3.3.1.6. проведення діагностичних лабораторних та/або інструментальних досліджень в умовах цілодобового стаціонару, призначених лікуючим лікарем та/або лікарем-спеціалістом;

3.3.1.7. терапевтичне та оперативне лікування, анестезіологічна допомога;

3.3.1.8. забезпечення необхідними для лікування медичними препаратами, крім зазначених в переліку Виключень, засобами медичного призначення на період перебування в стаціонарі, за призначенням лікуючого лікаря та/або лікаря-спеціаліста;

3.3.1.9. лікування в цілодобовому стаціонарі гормональними препаратами для лікування захворювань поза списком виключень;

3.3.1.10. лікування в цілодобовому стаціонарі моновітамінами та вітамінними комплексами, якщо вони призначені лікуючим лікарем;

3.3.1.11. фізіотерапевтичні процедури в умовах цілодобового стаціонару, якщо вони призначені лікуючим лікарем, як частина основного лікувального процесу;

3.3.1.12. лікувальний масаж та лікувальна фізкультура, якщо вони призначені лікуючим лікарем як частина відновлювального лікування після перенесених травм з іммобілізацією та заходів по зняттю больового синдрому в умовах стаціонару;

3.3.1.13. перебування одного з батьків в стаціонарі разом з дитиною (що є Застрахованою особою за Договором), вік якої менше повних 6 (шести) років (Страховиком сплачується тільки ліжко-місце, без харчування):

3.3.1.13.1. при віці дитини до 3-х (трьох) років - сплачується перебування дорослої супроводжуючої особи 100%; 3.3.1.13.2. при віці дитини від 3-х (трьох) до 6 (шести) років - 50%;

3.3.1.14. транспортування каретою швидкої медичної допомоги, за медичними показаннями, з одного медичного закладу в інший в межах України;

3.3.1.15. експертиза тимчасової непрацездатності з видачею листів тимчасової непрацездатності Застрахованій особі, одному з батьків Застрахованої особи по догляду за дитиною, якщо Застрахована особа – дитина (тільки у випадках, коли Застрахована особа обслуговується в медичному закладі державної або відомчої форми власності);

3.3.1.16. надання медичних довідок в дошкільні та шкільні заклади при захворюванні, якщо Застрахована особа – дитина, та лікування проводилось в медичних закладах державної або відомчої форми власності.

3.4. Опція 4: Діагностика критичних захворювань (в межах ліміту 20 000,00 грн на рік):

3.4.1. Дана опція передбачає організацію та оплату діагностики в межах амбулаторії та стаціонара, наступних захворювань, які вперше діагностовано під час дії Договору страхування: цукровий діабет 1 та 2 типу, туберкульоз, злоякісні новоутворення на базі державних та приватних клінік. Покриття в клініках категорії 1—3 – 100%, категорії 4 - 7

– 50%, 8 - 11 – 20%).

3.5. Опція 5: Вакцинація від грипу (1 раз на рік):

3.5.1. Дата опція передбачає організацію та фінансування Страховиком проведення вакцинації проти вірусу грипу високоякісними сертифікованими вакцинами в перед епідемічний період та в період епідемії вірусу грипу.

3.6. Виключення:

3.6.1. Не визнається страховим випадком оперативне лікування, яке є наслідком прелічених нижче захворювань та станів:

3.6.1.1. СНІД та ВІЛ-інфекції та інші імунодефіцитні стани;

3.6.1.2. алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, спроба самогубства та стани (захворювання та травми), які стали наслідком вживання алкоголю, наркотичних та токсичних речовин, прийнятих Застрахованою особою самостійно, тобто без примусу третьої сторони, спроби самогубства та навмисного заподіяння собі тілесних ушкоджень;

3.6.1.3. лепра;

3.6.1.4. вірусні гепатити (крім гепатиту А), цироз печінки;

3.6.1.5. променеві ураження в будь-якій формі, зокрема внаслідок дії радіації або радіоактивного забруднення. При цьому такі впливи можуть бути офіційно не підтверджені;

3.6.1.6. психічні, психоневрологічні та психосоматичні хвороби та розлади;

3.6.1.7. вікові дегенеративно-дистрофічні зміни і захворювання (катаракта, пневмосклероз, остеопороз та ін.);

3.6.1.8. особливо небезпечні інфекції згідно з переліком, наведеним у Наказі МОЗ України № 133 від 19.07.95;

3.6.1.9. вроджені аномалії (вади розвитку), деформації та хромосомні порушення віднесені до XVІІ класу Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду; перинатальні пошкодження та їх наслідки;

3.6.1.10. ожиріння;

3.6.1.11. хронічна ниркова та печінкова недостатність;

3.6.1.12. злоякісні новоутворення, туберкульоз, цукровий діабет, які діагностовані до початку дії договору, та їх ускладнення;

3.6.1.13. захворювання і травми, отримані внаслідок занять небезпечними видами спорту (альпінізмом, дельтапланеризмом, парашутним спортом тощо);

3.6.1.14. хронічні хвороби судин (варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність);

3.6.1.15. дегенеративні та демієлінізуючі захворювання центральної нервової системи;

3.6.1.16. системні захворювання сполучної тканини;

3.6.1.17. залізодефіцитна анемія;

3.6.1.18. xxxxxxx (як основне захворювання);

3.6.1.19. епілепсія;

3.6.1.20. захворювання та стани за випадками та опціями, які не включені до програми страхування;

3.6.1.21. косметичні, пластичні та реконструктивні операції та процедури (окрім наслідків нещасного випадку, що відбувся в період дії Договору страхування);

3.6.1.22. операції за бажанням (не за медичними показниками);

3.6.1.23. операції, пов’язані з трансплантацією органів та тканин (в тому числі операції з аутотрансплантації), протезування, ендопротезування, а також придбання органів, які трансплантуються, їх пошук і доставка, оплата донорів;

3.6.1.24. операції, які потребують використання імплантів, апаратів та пристосувань, що імплантуються, а також будь- які витрати, пов'язані з придбанням імплантів та підготовчі операції;

3.6.1.25. операції на серці;

3.6.1.26. експериментальні та нетрадиційні методи лікування, методи діагностики та лікування, не затверджені МОЗ України в Наказах "Про затвердження клінічних протоколів лікування";

3.6.1.27. екстракорпоральні методи лікування: плазмофорез, плазмосорбція, плазмоімуносорбція, гемосорбція, ультрафільтрація, лімфосорбція, альбуміносорбція, лейкоцитофорез і т.п.;

3.6.1.28. ліпідограма (якщо інше не передбачено програмою страхування);

3.6.1.29. екстракорпоральні методи лікування: плазмофорез, плазмосорбція, плазмоімуносорбція, гемосорбція, ультрафільтрація, лімфосорбція, альбуміносорбція, лейкоцитофорез і т.п.;

3.6.1.30. гідроколонотерапія, лазеротерапія, гіпербарична та нормобарична оксигенація, гіпокситерапія;

3.6.1.31. ЛФК (лікувальна фізкультура) - окрім лікування в умовах цілодобового стаціонару, водні процедури (душ Xxxxx, циркулярний душ, підводний масаж) та грязелікування;

3.6.1.32. операції по зміні статі, штучне запліднення, штучне переривання вагітності (не за медичними показами);

3.6.1.33. стерилізація (застосування хірургічних і фармакологічних засобів);

3.6.1.34. процедури, пов’язані з корекцією зору: короткозорості, далекозорості, астигматизму, конусу, косоокості (в т.ч. апаратне лікування), окуляри, лінзи, тренажери;

3.6.1.35. медичні послуги та лікування, пов’язані з корекцією фігури, осанки, ходи, зміною ваги;

3.6.1.36. лікування на бальнеологічних, лікувальних курортах, в санаторіях, будинках відпочинку чи інших подібних закладах;

3.6.1.37. будь - які послуги, попередньо не узгоджені з Xxxxxxxxxx /Xxxxxxxxxxx;

3.6.1.38. консультації лікарів, лабораторно-діагностичні дослідження, медикаменти, призначені з профілактичною метою;

3.6.1.39. надання медичної допомоги внаслідок спортивних тренувань та змагань на професійному рівні;

3.6.1.40. захворювання і травми, отримані внаслідок дій Застрахованої особи, пов’язаних з невиправданим ризиком (в тому числі керування транспортним засобом без законних підстав);

3.6.1.41. захворювання та травми, що настали внаслідок військових дій (навіть якщо війну офіційно не було оголошено), активної участі у страйках, терористичних актах чи будь-якій операції військового типу;

3.6.1.42. захворювання та травми, що настали внаслідок навмисних дій Страхувальника/Застрахованої особи або вчинення їм навмисного злочину, спрямованих на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням громадського чи службового обов’язку, у випадку необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника/Застрахованої особи встановлюється відповідно до чинного законодавства України;

3.6.1.43. послуги косметолога, парикмахера, сурдолога, логопеда, дієтолога, генетика, психолога, психотерапевта та психоаналітика, гомеопата;

3.6.1.44. захворювання та травми у випадку подання Страхувальником/Застрахованою особою свідомо неправдивих відомостей про Предмет Договору страхування або про факт настання страхового випадку, в тому числі підробка документації;

3.6.2. Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є:

3.6.2.1. недотримання Застрахованою особою порядку обслуговування, рекомендацій лікаря;

3.6.2.2. створення Страховику перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

3.6.2.3. отримання послуг, медичних препаратів, лікування, що не були рекомендовані, схвалені письмово, посвідчені лікарями медичних закладів як розумні та необхідні заходи;

3.6.2.4. отримання медичних послуг, які не передбачені Програмою страхування;

3.6.2.5. використання сервісної картки, за наявності, та /або Акцепту особою, яка не є її власником, з метою отримання медичних послуг;

3.6.3. Страховик не організовує та не здійснює фінансування наступних медикаментів та товарів медичного призначення:

3.6.3.1. будь – яких медикаментів, не призначених лікарем;

3.6.3.2. будь – яких медикаментів, офіційно не зареєстрованих в Україні як лікарські засоби;

3.6.3.3. будь – яких медикаментів, спрямованих на лікування захворювання, більше 30 днів за кожною нозологією протягом року та медикаментів для прийому поза стаціонарним лікуванням;

3.6.3.4. будь–яких медикаментів, спрямованих на профілактику захворювання (крім медикаментів, включених до Програми страхування)

3.6.3.5. препаратів для запобігання вагітності;

3.6.3.6. косметичних та гігієнічних засобів;

3.6.3.7. засобів для дезінфекції;

3.6.3.8. біологічно активних та харчових добавок;

3.6.3.9. психотропних, снодійних та заспокійливих засобів та ліків;

3.6.3.10. препаратів ензимів загальної дії (вобензим, флобензим, ербісол);

3.6.3.11. стимуляторів загальної дії (бальзам Бітнера, Біовіталь, Допель герц та інші);

3.6.3.12. препаратів, спрямованих на корекцію фігури та зниження ваги;

3.6.3.13. придбання протезів та пристроїв різного характеру і призначення (окрім шурупів, болтів, спиць та пластин) імплантів, кардіостимуляторів, штучних водіїв ритму, стентів, внутрішньоматкових спіралей (в т.ч. гормональних типу Мірена), корсетів, милиць, інвалідних візочків, комірця Шанса, бандажу, металоконструкцій для остеосинтезу, в т.ч. фіксаторів, що імплантуються для проведення артроскопічних операцій, небулайзерів.

Заступник Голови Правління

АТ «СК «АХА Страхування» Xxxxxxxxxxx X.X.