Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок з можливістю використання електронних платіжних засобів (далі – Рахунок) Я, прізвище власне ім’я по- батькові (за наявності) (надалі – «Клієнт») Прізвище, власне ім’я латинськими...

         Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір №     від «   »        20    року

про надання банківської послуги (платіжні картки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок з можливістю використання електронних платіжних засобів (далі – Рахунок)
Я, прізвище власне ім’я по- батькові (за наявності)	(надалі – «Клієнт»)
Прізвище, власне ім’я латинськими літерами (згідно з даними паспорта або документа, що його замінює(для нерезидентів обов’язково))		SURNAME:	NAME:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та/або номер паспорту (за відсутності номеру та наявності відповідної відмітки в паспорті)
Документ, що посвідчує особу	Назва          серія       №             , орган що видав                                             дата видачі «   »    р., термін дії «   »         р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень: □ місце реєстрації □ місце фактичного проживання/перебування. Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Фінансовий номер мобільного телефону:	+( )	Адреса електронної пошти:	@
	Для ідентифікації Вас як дійсного власника поточного рахунку в подальшому, необхідно ВКАЗАТИ ПАРОЛЬ, який буде знати лише Ви. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері:
Реєстрація фізичної особи як підприємця або особи, що здійснює незалежну професійну діяльність			так ні

Підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (платіжні картки) (надалі Заява- Договір), о знайомившись з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Договір), Тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС» (надалі – Тарифи) та умовами надання послуги, прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі-Банк) відкрити Рахунок на моє ім’я та випустити платіжну картку, згідно з наступними даними (у т.ч. додаткових сервісів):
Валюта Рахунку:	UAH (гривня) USD (дол.США) EURO (Євро) (для карти «еВідновлення» тільки UAH (гривня))
Вид платіжної картки	MC Debit MC Standard MC Platinum* MC World Elite* (для карти «еВідновлення» тільки MC Debit )	ПРОСТІР
*передбачає додаткові та/або супутні послуги третіх осіб, а саме: - аеропортові сервіси від МПС MasterCard – здійснюється обслуговування Пасажирів - держателів карток MC Platinum/MC World Elite; - Lounge Key – доступ до бізнес-залів в аеропортах по всьому Світу для держателів платіжних карток MC World Elite - страхування подорожуючих за кордон "EliteWorldwide" для власників платіжних карток MC World Elite
Тарифний пакет:	Персональний ELITE Скарбничка еВідновлення

СМС-інформування (M-Banking)	Номер мобільного телефону для отримання інформаційних повідомлень про зміну стану поточного рахунку у випадку, якщо він відрізняється від фінансового номеру телефону: +38 (      )
Додаткова інформація
Я                            підписанням цієї Заяви-Договору, акцептую укладання Договору, в редакції, яка розміщена на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов Договору та погоджуюсь, що разом ця Заява-Xxxxxxx та Договір становлять Договір банківського рахунка. Підтверджую, що я ознайомлений(-на) та цілком згодний(а) із змістом та умовами Заяви-Договору та Договору, Xxxxxxxx Xxxxx, Правилах користування платіжними картками АТ «БАНК АЛЬЯНС», які є невід’ємною частиною Договору, та порядком внесення змін до них. Всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, є обов’язковими для виконання для мене та заперечення щодо них у мене відсутні. Я підтверджую, що вся інформація, надана мною Банку в цій Заяві-Договорі є повною, достовірною та погоджуюся, що Банк має право перевіряти дану інформацію. Надані до Банку документи є чинними (дійсними) і я зобов’язуюся не пізніше 3 календарних днів повідомляти Банк про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Заяви -Договору, та надавати до Банку підтверджуючі документи. Із змістом Інструкції про порядок відкриття та закриття рахунків користувачам надавачами платіжних послуг з обслуговування рахунків, затвердженої Постановою Правління НБУ від 29.07.2022 № 162, ознайомлений (-на). Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності та незалежної професійної діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі. Я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду/дозвіл Банку на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських та/або фінансових послуг згідно Закону України «Про захист персональних даних» та умов Договору. Я надаю безвідкличну згоду на розкриття (передачу) персональних даних, конфіденційної інформації, та інформації, що становить банківську таємницю, комерційну таємницю, таємницю надавача платіжних послуг, таємницю фінансового моніторингу, яка стала відома Банку в процесі укладання та виконання цієї Заяви – Договору з правом обробки та використання такої інформації третім особам, в тому числі залученим Банком на договірній основі, до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Xxxxxx, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав Банку за Договором, а також в інших випадках, пов’язаних з необхідністю виконанням Банком вимог законодавства України. Підтверджую, що Банк до підписання цієї Заяви-Договору надав мені інформацію, зазначену в Законі України «Про фінансові послуги та фінансові компанії», зокрема, про фінансові послуги та про Банк, як надавача фінансової послуги, і яка розміщена на офіційній сторінці Банку у мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx , у повній мірі у визначеному законодавством обсязі. Надана інформація є для мене повною та зрозумілою, вона забезпечує правильне розуміння суті фінансових послуг, які Клієнт отримує відповідно до цього Договору, без нав'язування Банком їх придбання. Я ознайомлений та погоджуюсь, що: -поняття, терміни та скорочення , вживаються в значеннях, визначених законодавством України та Договором (публічна частина), з яким Вкладник ознайомлений до підписання цієї Заяви-Договору; -вартість випуску (надання) Клієнту картки, перелік платіжних операцій та вартість послуг, що входять до тарифного пакету (в т.ч. додаткових та/або супутніх послуг та сервісів, послуг, що є допоміжними до платіжних послуг, надання будь-якої додаткової інформації за Рахунком та здійсненими операціями тощо), визначається Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Договору, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx. Послуги оплачуються Клієнтом у відповідності до Тарифів на дату отримання послуги. Банк має право змінювати Тарифи в порядку, визначеному Договором; -у випадку отримання мною додаткових та/або супутніх послуг третіх осіб, які не входять до Тарифів, перелік та вартість послуг визначається надавачем таких послуг та може змінюватись протягом дії Договору; -Банк здійснює списання коштів з рахунку на підставі моєї платіжної інструкції або у порядку встановленому Договором (договірне списання коштів) та чинним законодавством (на підставі

платіжних інструкцій стягувачів (обтяжувачів) у разі примусового списання коштів);

- права та обов’язки Клієнту та Банку (надалі – Xxxxxxx), відповідальність Xxxxxx за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором, порядок зміни і припинення його дії визначається умовами Договору та в порядку, передбаченому чинним законодавством України;

-Банк несе відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором, в порядку, передбаченому чинним законодавством України, яке регулює відповідальність за несвоєчасне виконання грошових зобов'язань та строків проведення платежів, та відповідно умов Договору;

- Сторона Договору яка порушила зобов'язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов'язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок випадку або форс-мажорних обставин (обставини непереборної сили), що засвідчуються Торгово-промисловою палатою України та/ або уповноваженими нею регіональними торгово-промисловими палатами;

- усвідомлюю та розумію своє ПРАВО НА ВІДМОВУ від отримання послуги протягом строку дії Заяви- Договору, шляхом подання відповідної Заяви про відмову від її отримання на умовах, передбачених Договором, якщо інше не передбачено Договором та/або чинним законодавством України;

- інформування мене Банком про внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги відбувається за 30 календарних днів до дати введення шляхом розміщення Банком оголошення на дошці/-ах оголошень Банку, в загальнодоступних для Клієнтів місцях та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx та/або надсиланням Банком повідомлення щодо внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги та дати вступу їх в дію, в т.ч. електронне повідомлення через один із каналів комунікації (СДО, месенджери, SMS-повідомлення тощо). Сторони домовились, що необхідним та достатнім доказом надіслання Банком повідомлення є дата відправки листа/електронного повідомлення на вказану мною адресу/електронну адресу або номер телефону. В разі незгоди зі змінами, маю право відмовитися від послуги Банку, щодо якої стосуються зміни або достроково розірвати Договір, без сплати додаткової комісійної винагороди за його розірвання, попередньо погасивши всю заборгованість перед Xxxxxx за Договором. Якщо до дати, з якої вони якщо застосовуватимуться, Клієнт не повідомить Банк про розірвання Договору, такі зміни вважаються прийнятими Клієнтом;

- за моїм зверненням, можу отримувати виписку за рахунком у Банку у паперовій/електронній формі, в тому числі безкоштовно один раз на місяць;

- з інформацією про ліміти та/або обмеження за платіжними картками, які зазначені в Додатку 4 до Договору та розміщені на Сайті Банку,та можливістю їх зміничерез один із каналів комунікації (СДО, чат-бот, Контактний центр Банку, через Відділення);

- маю право змінювати персональний ідентифікаційний номер (ПІН) до наданого платіжного інструменту (картки) одразу після його надання та в продовж строку його дії;

- інформування мене про закінчення терміну дії платіжної картки здійснюється Банком за 10 календарних днів до закінчення терміну через один із каналів комунікації (СДО, месенджери, SMS-повідомлення, телефонний дзвінок тощо);

- Банк здійснює розгляд звернень споживачів у відповідності до Закону України «Про звернення громадян», адреса за якою приймаються/надсилаються звернення клієнтів зазначається та підтримується в актуальному стані в Порядку роботи зі зверненнями/ скаргами/ пропозиціями клієнтів АТ «БАНК АЛЬЯНС», витяг з якого розміщено на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx_xxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx.

- У випадку неможливості врегулювання спірних питань, можу звернутися до Національного банку України, наділеного функцією по здійсненню захисту прав споживачів фінансових послуг за контактною інформацією на сторінці офіційного Інтернет-представництва Національного банку України: xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx або до будь-яких інших державних/судових органів у порядку, визначеному законодавством України.

Я, підписанням цієї Заяви-Договору підтверджую, що до її підписання Банк ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб, з п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» , ознайомив та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб (далі-Довідка).

Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці, та інформацією про систему гарантування вкладів фізичних осіб, на офіційному Сайті Банку або у відділеннях Банку, та погоджуюся на отримання Довідки в електронній формі, в тому числі шляхом завантаження з офіційного сайту Банку.

Даю згоду на отримання інформації, пов’язаної з укладенням, зміною та виконанням умов Договору (в т.ч.виписок) на вказану мною електронну адресу та номер мобільного телефону, та розумію, що розсилання виписок буде здійснюватися незахищеними каналами зв’язку і інформація може стати відомою третім особам внаслідок протиправних дій третіх осіб.

З Добовими лімітами на проведення операцій із використанням платіжних картокознайомлений.

Мій підпис, зазначений при підписанні Заяви-Договору в реквізитах «КЛІЄНТ», прошу використовувати як зразок мого власноручного підпису та вважати його обов’язковим під час здійснення операцій за рахунком (ами).

Я,                          , шляхом проставлення свого підпису в реквізитах

«КЛІЄНТ» цієї Заяви-Договору підтверджую, що отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви-Договору в день її підписання та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС». Тарифами.

БАНК: КЛІЄНТ:

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК АЛЬЯНС»

Місцезнаходження: Україна, 04053, м. Київ, вул. Xxxxxxx Xxxxxxxxx, 00

Код ЄДРПОУ 14360506

ІПН 143605026590

Прізвище, власне ім`я, по батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків            

Паспорт         Виданий   

Адреса реєстрації:

ліцензія НБУ №97 від 17.11.2011  

тел. Контактного центру 0000000000

Тел.: x00(000)000-00-00

E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xx

Адреса фактичного

проживання:            Телефон: (   )        

     відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження:            Телефон: ( )        

Від Банку Від Клієнта

(посада)

             /            /

М.П. підпис (ПІП)

/           /

підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за належну перевірку клієнта. Засвідчую справжність підпису Xxxxxxx, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ {{ прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) працівника Xxxxx }}	Посада				Підпис
					_
Відкрито поточний рахунок		№ поточного рахунку	Код валюти		Дата відкриття рахунку
		2620