Contract

ДОДАТКОВА УГОДА № __

до Договору про відкриття/обслуговування рахунків у цінних паперах власників
№ ____ від __.__.201_ р.

м. Буча Київської обл. «___» _______________ 2016 р.

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ОБ'ЄДНАНА РЕЄСТРАЦІЙНА КОМПАНІЯ», код за ЄДРПОУ 23785133 (надалі – Депозитарна установа), що діє на підставі ліцензії на провадження професійної діяльності на фондовому ринку – депозитарної діяльності депозитарної установи серії АЕ № 294645, виданої Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку 16.12.2014 р., в особі директора Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx, яка діє на підставі Статуту, з однієї сторони, та ____________ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «________________», код за ЄДРПОУ ___________ (надалі – Емітент), в особі _________________________________________, який діє на підставі Статуту, з іншої сторони (надалі разом – Xxxxxxx), уклали цю Додаткову угоду № __ до Договору про відкриття/обслуговування рахунків у цінних паперах власників № ____ від __.__.201_ р. (надалі – Додаткова угода) про наступне:

1. Предмет Додаткової угоди

1.1. Депозитарна установа зобов’язується у порядку, передбаченому законодавством, внутрішніми документами Депозитарної установи та цією Додатковою угодою, здійснювати виплату дивідендів (доходів) за цінними паперами у грошових коштах власникам цінних паперів Емітента, рахунки в цінних паперах яких обслуговуються Депозитарною установою на підставі укладеного з Емітентом договору про відкриття/обслуговування рахунків у цінних паперах власників (надалі – Договір), до укладання таким власником із Депозитарною установою договору про обслуговування рахунку в цінних паперах або до переведення таким власником прав на цінні папери до іншої депозитарної установи, у якій власником відкрито рахунок у цінних паперах, а Емітент зобов’язується оплатити послуги Депозитарної установи.

1.2. Грошові кошти, що зараховуються на грошовий рахунок Депозитарної установи як дивіденди (доходи) за цінними паперами, не є власністю або доходами Депозитарної установи. На ці кошти не може бути звернено стягнення за зобов’язаннями Депозитарної установи.

1.3. Сума дивідендів (доходів) за цінними паперами, яка підлягає виплаті власникам цінних паперів, зазначається в розпорядженні Емітента про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів (додаток № 2 до цієї Додаткової угоди).

2. Обов’язки та права Депозитарної установи

2.1. Депозитарна установа зобов’язана:

2.1.1. Надавати послуги, передбачені цією Додатковою угодою, якісно та в обумовлені строки.

2.1.2. У разі виникнення обставин, які перешкоджають належному виконанню своїх обов'язків за цією Додатковою угодою, негайно повідомляти про це Емітента у письмовій формі із зазначенням таких обставин.

2.1.3. Отримувати від Емітента розпорядження про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів та інші документи, зазначені в п. 3.1.3. цієї Додаткової угоди.

2.1.4. Після надходження грошових коштів з грошового рахунку Центрального депозитарію цінних паперів (надалі – Центральний депозитарій) у Розрахунковому центрі з обслуговування договорів на фінансових ринках (надалі – Розрахунковий центр) на грошовий рахунок Депозитарної установи та отримання від Емітента розпорядження про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів та інших документів, зазначених в п. 3.1.3. цієї Додаткової угоди, за умови оплати Емітентом вартості послуг Депозитарної установи здійснювати виплату дивідендів (доходів) за цінними паперами у грошових коштах власникам цінних паперів Емітента, рахунки в цінних паперах яких обслуговуються Депозитарною установою на підставі укладеного з Емітентом Договору, у спосіб, визначений уповноваженим органом Емітента:

- при перерахуванні грошових коштів на банківські рахунки власників цінних паперів – протягом 30 (тридцяти) робочих днів згідно з інформацією про власників цінних паперів, що є додатком до розпорядження Емітента про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів (додаток № 3 до цієї Додаткової угоди);

- при перерахуванні грошових коштів поштовими переказами на адреси власників цінних паперів – протягом 2 (двох) місяців згідно з інформацією про власників, яка міститься в системі депозитарного обліку Депозитарної установи.

Виплата відповідних коштів здійснюється всім особам, які мають право на отримання дивідендів (доходів) за цінними паперами, пропорційно кількості належних ним прав на цінні папери, з урахуванням інформації про наявність/відсутність у статутному капіталі акціонерного товариства корпоративних прав держави або інформації про те, що власниками 50 і більше відсотків акцій Емітента є господарські товариства, частка держави в яких становить 100 відсотків.

2.1.5. У разі наявності договору про обслуговування рахунку в цінних паперах / про відкриття рахунку в цінних паперах, укладеного між Депозитарною установою та власником цінних паперів, здійснювати виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власнику цінних паперів відповідно до умов договору про обслуговування рахунку в цінних паперах / про відкриття рахунку в цінних паперах, та/або згідно з порядком, передбаченим в анкеті рахунку в цінних паперах.

У випадку припинення дії договору про обслуговування рахунку в цінних паперах / про відкриття рахунку в цінних паперах, укладеного між Депозитарною установою та особою, що має право на отримання дивідендів (доходів) за цінними паперами, здійснювати виплату цих дивідендів (доходів) у грошових коштах відповідній особі за її зверненням у строки та порядку, визначені внутрішніми документами Депозитарної установи.

2.1.6. У разі переведення прав на цінні папери з рахунку в цінних паперах власника, відкритого Емітентом (з наступним закриттям цього рахунку), на рахунок у цінних паперах власника в обраній ним депозитарній установі, здійснювати виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах відповідній особі за її зверненням у строки та порядку, визначені внутрішніми документами Депозитарної установи.

2.1.7. При зверненні до Депозитарної установи інших (крім депонентів та власників цінних паперів, рахунки яких обслуговуються на підставі Договору з Емітентом) осіб, які відповідно до законодавства мають право на отримання дивідендів (доходів) за цінними паперами (внаслідок спадкоємства, правонаступництва тощо), здійснювати виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах цим особам у строки та порядку, визначені внутрішніми документами Депозитарної установи, та за умови отримання оригіналів або копій документів (за необхідності), що підтверджують право такої особи на отримання цих дивідендів (доходів) за цінними паперами (свідоцтво про право на спадщину, документи, що підтверджують правонаступництво тощо).

2.1.8. Обліковувати на грошовому рахунку Депозитарної установи кошти, призначені для виплати дивідендів (доходів) за цінними паперами, до моменту їх виплати особі, що має право на їх отримання, крім випадку:

- припинення Депозитарною установою професійної діяльності на фондовому ринку - депозитарної діяльності депозитарної установи;

- припинення дії Договору та обрання Емітентом нової депозитарної установи/передання ведення обліку прав на цінні папери до Центрального депозитарію відповідно до законодавства.

2.1.9. У разі повернення грошових коштів, перерахованих власнику цінних паперів згідно з умовами цього Договору, на грошовий рахунок Депозитарної установи з причин, які не залежать від дій Депозитарної установи чи Емітента, здійснювати виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах відповідній особі за її зверненням у порядку, визначеному внутрішніми документами Депозитарної установи.

2.1.10. У випадку надходження до Депозитарної установи письмових запитів від осіб, які відповідно до встановленої законом компетенції мають право на отримання інформації щодо невиплачених Депозитарною установою дивідендів (доходів) за цінними паперами конкретного власника цінних паперів (для оформлення спадщини, прийняття рішення суду тощо), видавати відповідній особі довідку про невиплачені доходи за цінними паперами власника цінних паперів, згідно з внутрішніми документами Депозитарної установи.

2.1.11. Щомісячно до 5 (п’ятого) числа місяця, наступного за звітним, повідомляти Емітента про виконання розпорядження Емітента про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів, рахунки в цінних паперах яких обслуговуються Депозитарною установою на підставі укладеного з Емітентом Договору, із зазначенням наступних даних за звітний місяць:

- загальна кількість власників цінних паперів, яким були виплачені дивіденди (доходи) за цінними паперами;

- cума перерахованих дивідендів (доходів) за цінними паперами у грошових коштах власникам цінних паперів;

- cума повернених грошових коштів на грошовий рахунок Депозитарної установи (за наявності).

2.1.12. У разі припинення дії Договору з Емітентом (крім випадку, коли облік прав на цінні папери здійснюється Депозитарною установою відповідно до законодавства) виконати наступні дії:

- протягом 3 (трьох) робочих днів з дня припинення дії Договору переказати грошові кошти, що не були протягом строку його дії виплачені власникам цінних паперів, на грошовий рахунок Центрального депозитарію, відкритий у Розрахунковому центрі;

- скласти перелік власників цінних паперів Xxxxxxxx, яким протягом строку дії Договору не було здійснено виплату дивідендів, у формі електронного документа для передання його новій депозитарній установі, з якою Емітентом укладено договір про обслуговування рахунків у цінних паперах власників, та Центральному депозитарію.

2.1.13. Не пізніш як за 5 (п’ять) календарних днів до дати припинення дії цієї Додаткової угоди повернути Емітенту вартість невиконаних послуг Депозитарної установи (за наявності).

2.1.14. За письмовим запитом Xxxxxxxx надавати йому інформацію, що стосується виплати дивідендів (доходів) за цінними паперами у грошових коштах власникам цінних паперів Емітента, рахунки в цінних паперах яких обслуговуються Депозитарною установою на підставі укладеного з Емітентом Договору.

2.2. Депозитарна установа має право:

2.2.1. Не виплачувати дивіденди (доходи) у грошових коштах власнику цінних паперів у таких випадках:

- Емітент не надав або надав не в повному обсязі інформацію, передбачену п. 3.1.3. цієї Додаткової угоди;

- грошова сума, що надійшла з грошового рахунку Центрального депозитарію у Розрахунковому центрі на грошовий рахунок Депозитарної установи, не відповідає сумі дивідендів (доходів) за цінними паперами, яка підлягає виплаті згідно з розпорядженням Емітента про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів;

- Емітент не сплатив вартість послуг Депозитарної установи згідно з п. 4.2. цієї Додаткової угоди.

2.2.2. Вимагати від Емітента повної та своєчасної оплати своїх послуг згідно умов цієї Додаткової угоди.

2.2.3. Вимагати від Емітента документи, необхідні для виконання своїх обов’язків згідно умов цієї Додаткової угоди та законодавства.

3. Обов’язки та права Xxxxxxxx

3.1. Емітент зобов’язаний:

3.1.1. До зарахування грошових коштів, що підлягають виплаті власникам цінних паперів Емітента, на грошовий рахунок Центрального депозитарію у Розрахунковому центрі, сплачувати податки до Державного бюджету України відповідно до чинного законодавства з питань оподаткування дивідендів (доходів) за цінними паперами.

3.1.2. Забезпечувати своєчасне зарахування грошових коштів, що підлягають виплаті власникам цінних паперів Емітента, у повному обсязі або частками, якщо це передбачено рішенням загальних зборів або наглядової ради Емітента, на грошовий рахунок Центрального депозитарію у Розрахунковому центрі.

3.1.3. Протягом 5 (п’яти) робочих днів з дати перерахування грошових коштів, що підлягають виплаті власникам цінних паперів Емітента, на грошовий рахунок Центрального депозитарію у Розрахунковому центрі, надавати Депозитарній установі наступні документи:

1) розпорядження про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів за формою згідно з додатком № 2 до цієї Додаткової угоди;

2) копію Розрахунку нарахування дивідендів/сум погашення за цінними паперами Xxxxxxxx, наданого Емітентом Національному депозитарію, засвідчену підписом уповноваженого представника Емітента та печаткою Xxxxxxxx;

3) копію рішення загальних зборів Емітента про виплату дивідендів, засвідчену підписом уповноваженого представника Емітента та печаткою Емітента;

4) копію рішення наглядової ради Емітента, яким визначено порядок та строки виплати дивідендів, засвідчену підписом уповноваженого представника Xxxxxxxx та печаткою Емітента;

5) для перерахування грошових коштів на банківські рахунки власників цінних паперів:

- інформацію про власників цінних паперів згідно з Додатком № 3 до цієї Додаткової угоди у формі паперового документа та в електронному вигляді,

- у випадку невідповідності наведеної інформації про власників цінних паперів з даними рахунків у цінних паперах - оригінали або засвідчені (нотаріально або підписом уповноваженого представника Емітента та печаткою Емітента) копії документів, що підтверджують зміни реквізитів власників цінних паперів (свідоцтво про укладення/розірвання шлюбу, довідка про заміну паспорта, у якій мають бути вказані дані старого паспорта та інформація про його заміну на новий, видана паспортною службою органів внутрішніх справ, копія паспорта з інформацією про зміну місця проживання особи, рішення суду, рішення органу управління юридичної особи, виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб–підприємців та громадських формувань тощо);

6) для перерахування грошових коштів поштовими переказами на адреси власників цінних паперів (тільки у випадку здійснення виплати через депозитарну систему України дивідендів за цінними паперами, що повернуті Емітенту при здійсненні Емітентом виплати дивідендів безпосередньо акціонерам):

- перелік осіб, які мають право на отримання дивідендів за цінними паперами, що повернуті Емітенту при здійсненні Емітентом виплати дивідендів безпосередньо акціонерам, у формі паперового документа та в електронному вигляді.

3.1.4. Якщо у статутному капіталі Емітента є корпоративні права держави або якщо власниками 50 і більше відсотків акцій Емітента є господарські товариства, частка держави в яких становить 100 відсотків, виплачувати дивіденди, нараховані на акції держави та таких господарських товариств, безпосередньо до Державного бюджету України.

3.1.5. Своєчасно та в повному обсязі сплачувати послуги Депозитарної установи відповідно до умов цієї Додаткової угоди.

3.2. Емітент має право:

3.2.1. Вимагати від Депозитарної установи своєчасного та якісного надання послуг, передбачених цією Додатковою угодою.

3.2.2. Надавати Депозитарній установі письмові запити для отримання інформації, що стосується виплати дивідендів (доходів) за цінними паперами у грошових коштах власникам цінних паперів Емітента, рахунки в цінних паперах яких обслуговуються Депозитарною установою на підставі укладеного з Емітентом Договору.

4. Вартість робіт та порядок розрахунків

4.1. Після надходження грошових коштів з грошового рахунку Центрального депозитарію у Розрахунковому центрі на грошовий рахунок Депозитарної установи та отримання від Емітента розпорядження про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів та інших документів, зазначених в п. 3.1.3. цієї Додаткової угоди, Депозитарна установа протягом 10 (десяти) робочих днів надає Емітенту рахунок для оплати послуг за цією Додатковою угодою згідно з тарифами на послуги Депозитарної установи, що є невід'ємною частиною цієї Додаткової угоди.

4.2. Оплата послуг Депозитарної установи за цією Додатковою угодою здійснюється Емітентом шляхом перерахування авансового платежу в розмірі 100 відсотків вартості послуг на розрахунковий рахунок Депозитарної установи або внесенням готівкових коштів до каси Депозитарної установи за прибутковим ордером на підставі рахунку Депозитарної установи.

4.3. Для перерахування Депозитарною установою грошових коштів поштовими переказами на адреси власників цінних паперів Депозитарна установа включає до рахунку вартість послуг УДППЗ «Укрпошта».

4.4. Депозитарна установа здійснює надання послуг за цією Додатковою угодою після оплати Емітентом вартості послуг відповідно до наданого рахунку.

4.5. Зміна тарифів на послуги Депозитарної установи після укладення цієї Додаткової угоди може бути лише за згодою Сторін, оформленою в письмовій формі.

5. Відповідальність Xxxxxx та порядок вирішення спорів

5.1. Сторони несуть відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за цією Додатковою угодою відповідно до законодавства.

5.2. Депозитарна установа не відповідає за правильність розрахунку Емітентом сум дивідендів (доходів) за цінними паперами, які підлягають виплаті власникам цінних паперів, що зазначаються у розпорядженні Емітента про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів.

5.3. Депозитарна установа не несе відповідальності перед Емітентом та власниками цінних паперів за шкоду, заподіяну діями або бездіяльністю Депозитарної установи, якщо ці дії (бездіяльність) здійснювались Депозитарною установою за письмовими розпорядженнями Емітента, виникли внаслідок дій (бездіяльності) Емітента, інших учасників депозитарної системи України.

5.4. Емітент бере на себе відповідальність за достовірність інформації, що міститься в документах, які подаються Емітентом Депозитарній установі.

5.5. Жодна із Сторін не несе відповідальності за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за цією Додатковою угодою, якщо це невиконання або неналежне виконання зумовлено дією обставин непереборної сили (форс-мажорних обставин).

5.6. Сторона, для якої склались форс-мажорні обставини, зобов’язана не пізніше 3 (трьох) робочих днів з дати настання таких обставин повідомити іншу Сторону у письмовій формі.

5.7. Усі спори, що виникнуть в процесі виконання умов цієї Додаткової угоди, вирішуються шляхом переговорів між Сторонами або в судовому порядку за встановленою підвідомчістю та підсудністю такого спору відповідно до законодавства України.

6. Строк дії Додаткової угоди, порядок внесення змін до неї та розірвання

6.1. Ця Додаткова угода набирає чинності з дати її підписання Сторонами і скріплення печатками та діє до 31.12.201_ р.

6.2. Додаткова угода вважається продовженою на кожний наступний рік, якщо не пізніше ніж за 30 (тридцять) календарних днів до закінчення строку дії цієї Додаткової угоди Сторони не виявили бажання у письмовій формі її розірвати.

6.3. Зміни до умов цієї Додаткової угоди вносяться за взаємною згодою Xxxxxx, оформленою в письмовій формі.

6.4. Ця Додаткова угода може бути достроково розірвана:

6.4.1. Кожною із Сторін в односторонньому порядку. Про намір достроково розірвати цю Додаткову угоду в односторонньому порядку Сторона, яка прийняла таке рішення, повинна надіслати відповідне письмове повідомлення іншій Стороні за її місцезнаходженням не менше ніж за 30 (тридцять) календарних днів до дати припинення дії цієї Додаткової угоди.

6.4.2. За згодою Сторін.

6.4.3. У разі припинення дії Договору з Емітентом.

6.5. Депозитарна установа та Емітент зобов’язані у разі розірвання цієї Додаткової угоди діяти відповідно до вимог законодавства та цієї Додаткової угоди.

7. Інше

7.1. Ця Додаткова угода укладена в 2 (двох) примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному - Емітенту та Депозитарній установі.

7.2. Ця Додаткова угода є невід’ємною частиною Договору № ____ від __.__.201_ р.

7.3. Обмін інформацією між Сторонами здійснюється шляхом листування.

7.4. Емітент підтверджує, що Депозитарною установою надана йому інформація, зазначена в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

7.5. При виконанні цієї Додаткової угоди Сторони керуються умовами Договору, цієї Додаткової угоди та законодавством України.

8. Реквізити Сторін

ДЕПОЗИТАРНА УСТАНОВА:	ЕМІТЕНТ:
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ОБ'ЄДНАНА РЕЄСТРАЦІЙНА КОМПАНІЯ» Код за ЄДРПОУ 23785133 08292, обл. Київська, м. Буча, бул. X.Xxxxxxxxxxxxx, буд. 6, офіс 253 п/р 26508691 у ПАТ «ПУМБ», МФО 334851 Не є платником податку на додану вартість, платником єдиного податку Має статус платника податку на прибуток підприємства на загальних підставах, передбачених п. 133.1.1 ст. 133 Податкового кодексу України від 02.12.2010 р. № 2755-VI Тел.: (000) 000-00-00, (000) 000-00-00
Директор ______________________ X.X. Xxxxxxxxx М.П	______________________ ____________ М.П

ДОДАТОК № 1

до Додаткової угоди № ___ від ___.___.2016 р. до Договору № ___-201_ від __.__.201_ р.

ТАРИФИ НА ПОСЛУГИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ

№ п/п	Найменування послуги	Вартість послуги	Умови нарахування
1.	Перерахування грошових коштів на банківські рахунки власників цінних паперів	30 грн.*N, N – кількість власників цінних паперів	З урахуванням витрат на оплату банківських послуг
2.	Перерахування грошових коштів поштовими переказами на адреси власників цінних паперів	30 грн.*N, N – кількість власників цінних паперів	Без урахуванням витрат на оплату послуг УДППЗ «Укрпошта»
3.	Видача довідки про невиплачені доходи за цінними паперами власника цінних паперів на запит особи, яка відповідно до встановленої законом компетенції має право на отримання такої інформації (для оформлення спадщини, прийняття рішення суду тощо)	40 грн.	За 1 довідку
4.	Складання переліку власників цінних паперів Xxxxxxxx, яким протягом строку дії Договору не було здійснено виплату дивідендів, в електронному вигляді на CD-диску	0,10 грн. за 1 власника, але не менше 100 грн. та не більше 1000 грн.	За 1 примірник переліку

Наведені послуги Депозитарної установи не є об’єктом оподаткування ПДВ на підставі п. 196.1.1 ст. 196 Податкового кодексу України.

ДЕПОЗИТАРНА УСТАНОВА:	ЕМІТЕНТ:
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ОБ'ЄДНАНА РЕЄСТРАЦІЙНА КОМПАНІЯ»
Директор _____________________ X.X. Xxxxxxxxx	_____________________ ______________
X.X.	X.X.

ДОДАТОК № 2

до Додаткової угоди № ___ від ___.___.2016 р. до Договору № ___-201_ від __.__.201_ р.

Вих.№ _________

РОЗПОРЯДЖЕННЯ ПРО ВИПЛАТУ ДИВІДЕНДІВ (ДОХОДІВ) У ГРОШОВИХ КОШТАХ ВЛАСНИКАМ ЦІННИХ ПАПЕРІВ

від «______» ____________________20__ р.

ВІДОМОСТІ ПРО ДЕПОЗИТАРНУ УСТАНОВУ

Код за ЄДРПОУ	23785133
Повне найменування	ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ОБ’ЄДНАНА РЕЄСТРАЦІЙНА КОМПАНІЯ»

ВІДОМОСТІ ПРО ЕМІТЕНТА

Повне найменування

Код за ЄДРПОУ

ЦИМ РОЗПОРЯДЖЕННЯМ на підставі Додаткової угоди № ___ від __.__.201_ р. до Договору про відкриття/обслуговування рахунків у цінних паперах власників № ___/02-201_ від __.__.201_ р. НАКАЗУЮ ЗДІЙСНИТИ ПЕРЕРАХУВАННЯ ДИВІДЕНДІВ (ДОХОДІВ) ЗА ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ:

на банківські рахунки власників цінних паперів

поштовими переказами на адреси власників цінних паперів

ВІДОМОСТІ ПРО ЦІННІ ПАПЕРИ

Код ISIN	UA
Вид цінних паперів, тип/клас/різновид/ найменування цінних паперів, серія цінних паперів (за наявності)	Акції прості іменні
Реєстраційний номер випуску, дата реєстрації

ВІДОМОСТІ ПРО ДИВІДЕНДИ (ДОХОДИ) ЗА ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ

Дата прийняття загальними зборами Емітента рішення про виплату дивідендів	__.__.201_ р.
Строк виплати дивідендів згідно з рішенням про виплату дивідендів
Дата, станом на яку складений перелік осіб, які мають право на отримання дивідендів (доходів) за цінними паперами	__.__.201_ р.
Сума дивідендів (доходів) за цінними паперами, яка підлягає виплаті власникам цінних паперів	_____грн.__ коп. (__________________________________ _________________________________________________)
Інформація щодо виплати Емітентом дивідендів у повному обсязі або частками
Інформація про наявність/відсутність у статутному капіталі Емітента корпоративних прав держави та/або інформація про власників 50% і більше акцій Емітента, які є господарськими товариствами, частка держави в яких становить 100%

ДОДАТКИ

1. Копія Розрахунку нарахування дивідендів/сум погашення за цінними паперами Емітента

2. Копія рішення загальних зборів Емітента про виплату дивідендів

3. Копія рішення наглядової ради Емітента, яким визначено порядок та строки виплати дивідендів

4. Інформація про власників цінних паперів у формі паперового документа на ___ листах

5. Інформація про власників цінних паперів в електронному вигляді

6. Документи, що є підтвердженням зміни реквізитів власників цінних паперів – ___ шт.

7.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЗА НЕОБХІДНОСТІ) _______________________________

_______________________________________________________________________________________________

Емітент відповідає за достовірність інформації, що міститься в цьому розпорядженні.

Уповноважений представник Емітента /__________________________/__________________________

підпис, X.X. X.X.X.

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ

№ та дата реєстрації в журналі вхідних документів	№______________від__________________
Відповідальна особа

ДОДАТОК № 3

до Додаткової угоди № ___ від ___.___.2016 р.

до Договору № ___-201_ від __.__.201_ р.

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВЛАСНИКІВ ЦІННИХ ПАПЕРІВ

(додаток до розпорядження Емітента ___________________________________________ про виплату дивідендів (доходів) у грошових коштах власникам цінних паперів вих. №_______ від ________ р.)

ФІЗИЧНІ ОСОБИ:

№ з/п	Депозитарний код рахунку в ЦП	ПІБ фізичної особи	Дані документа, що посвідчує особу	Реєстраційний номер облікової картки платника податків	Місце проживання	Загальна кількість прав на ЦП, що належать особі	Банківські реквізити особи для отримання дивідендів (доходів) за ЦП	Документ, що є підтвердженням зміни реквізитів особи (за наявності)	Сума дивідендів (доходів) за ЦП, яка підлягає виплаті власнику ЦП, грн.
1.
2…
ЗАГАЛОМ за фізичними особами

ЮРИДИЧНІ ОСОБИ:

№ з/п	Депозитарний код рахунку в ЦП	Повне найменування юридичної особи	Код за ЄДРПОУ	Місцезнаходження	Загальна кількість прав на ЦП, що належать особі	Банківські реквізити особи для отримання дивідендів (доходів) за ЦП	Документ, що є підтвердженням зміни реквізитів особи (за наявності)	Сума дивідендів (доходів) за ЦП, яка підлягає виплаті власнику ЦП, грн.
1.
2…
ЗАГАЛОМ за юридичними особами

Емітент відповідає за достовірність інформації, що міститься в інформації про власників цінних паперів.

Уповноважений представник Емітента /__________________________/__________________________

підпис, X.X. X.X.X.

1