Contract

	ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ ЖИТТЯ ЗА ПРОГРАМОЮ «ТАС - АВТОМОБІЛІСТ» №АТ00000001
МІСЦЕ УКЛАДЕННЯ	м. Київ		Дата укладення
Цей Договір страхування життя (далі – Договір) укладено відповідно до Закону України “Про страхування” та Правил страхування життя від 01.06.2003 року зі змінами та доповненнями (далі – Правила) та згідно з ліцензією Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України серія АВ № 499974 від 11.01.2010 року.
1. СТРАХОВИК	ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ТАС»
1.1. АДРЕСА ТА БАНКІВСЬКІ РЕКВІЗИТИ	Юридична адреса: 03062, м. Київ, пр-т Перемоги, 65. Адреса для листування: 01001, м. Київ, вул. Xxxx Xxxxxxxxx, 16, 6 поверх. п/р 26500000159002 у відділенні АТ «ТАСКОМБАНК», МФО 339500, ЄДРПОУ Страховика 30929821.
2. СТРАХУВАЛЬНИК ЗА ЦИМ ДОГОВОРОМ Є ЗАСТРАХОВАНОЮ ОСОБОЮ	(ПІБ) Дата народження: / / р. Ідентифікаційний номер Паспорт: (серія) (номер) (ким, коли виданий)
2.1. АДРЕСА РЕЄСТРАЦІЇ	(індекс) (країна) (область/район) (місто/селище) (вул.) (№ буд.) (№ кв.)
2.2. АДРЕСА ФАКТИЧНА (ДЛЯ ЛИСТУВАННЯ)	(індекс) (країна) (область/район) (місто/селище) (вул.) (№ буд.) (№ кв.)
2.3. ТЕЛЕФОН	Моб. ( ) Дом. ( ) Роб. ( )
3. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ	Майнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов’язані з життям, здоров’ям, працездатністю Застрахованої особи.
4. ПЕРЕЛІК СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ (РИЗИКІВ):	5. СТРАХОВІ СУМИ ЗАЛЕЖНО ВІД ОБРАНОГО ПАКЕТУ СТРАХУВАННЯ (У ВАЛЮТІ СТРАХУВАННЯ)				6. СТРАХОВИЙ ТАРИФ
	Базовий 		Комфорт 	Люкс 
4.1. Смерть Застрахованої особи, яка настала під час дії Договору (Смерть)	10.00		10.00	10.00	0,0001
4.2. Смерть Застрахованої особи внаслідок ДТП, яка сталася під час дії Договору (Смерть ДТП)	50 000.00		75 000.00	100 000.00
4.3. Інвалідність Застрахованої особи І, ІІ групи внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП	25 000.00		50 000.00	70 000.00
4.4. Тимчасова або стійка втрата загальної працездатності внаслідок нещасного випадку (тілесне пошкодження, травма), що стався в результаті ДТП			25 000.00	25 000.00
4.5. Госпіталізація Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП*				65.00
4.6. Хірургічне втручання внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП				25 000.00
7. СТРАХОВИЙ ВНЕСОК (У ВАЛЮТІ СТРАХУВАННЯ)
*Страхова сума для цього страхового випадку вказана за один день госпіталізації
8. ВАЛЮТА СТРАХУВАННЯ	гривня	9. СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ, РОКІВ	1	10. ПЕРІОДИЧНІСТЬ СПЛАТИ СТРАХОВИХ ВНЕСКІВ	одноразово
11. ВИГОДОНОБУВАЧІ	11.1. При настанні страхових випадків передбачених пунктами 4.1. та 4.2. страхова виплата здійснюється спадкоємцям Страхувальника згідно з чинним законодавством України.		11.2. При настанні страхових випадків, передбачених пунктами 4.3., 4.4., 4.5. та 4.6. цього Договору вигодонабувачем є Застрахована особа.

12. ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНІВ в умовах цієї програми:

12.1. Нещасний випадок - раптова, короткочасна, непередбачувана, незалежна від волі Застрахованої особи (Страхувальника, Вигодонабувача) та викликана зовнішнім впливом подія, включаючи протиправні дії третіх осіб, що призвела до травматичного пошкодження тканин організму Застрахованої особи з порушенням їх цілісності та функціональності, деформації та порушення опорно-руховового апарату, каліцтва або іншого розладу здоров’я Застрахованої особи, її смерті. Хвороби та їх наслідки, а також поступовий вплив зазначених вище факторів не вважаються нещасним випадком.

12.2. Дорожньо-транспортна пригода (надалі - ДТП) – подія, що сталася під час руху транспортного засобу по дорозі та яка призвела до настання нещасного випадку.

12.3. Тілесне пошкодження, травма - це ураження поверхні тіла або внутрішніх органів, яке виникло під дією зовнішніх факторів, у результаті чого той чи інший орган втратив здатність виконувати свою функцію.

12.4. Лікарня – це визнаний Державою лікувальний заклад або клініка з цілодобовим спостереженням атестованими державою лікарями та медичним персоналом, оснащений медичним обладнанням, необхідним для діагностики та оперативних втручань. До лікарень в умовах цієї програми не відносять будинки для літніх людей, заклади з догляду за хронічними хворими, а також санаторії.

12.5. Госпіталізація – перебування в лікарні протягом не менше ніж 24 години, безперервно. Строк перебування на госпіталізації визначається за датами поступлення та виписки з лікарні.

12.6. Хірург – це особа, яка отримала відповідну кваліфікацію з медицини та яка належним чином ліцензована або зареєстрована для здійснення хірургічної діяльності.

12.7. Хірургічне втручання - це будь-яка хірургічна маніпуляція з використанням розрізу, яка виконується хірургом у лікарні та зазвичай потребує наявності операційної.

13. ПОРЯДОК, РОЗМІРИ І УМОВИ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВИХ ВИПЛАТ

13.1. Розмір страхової виплати у випадку смерті Застрахованої особи, яка настала під час дії Договору, визначається у розмірі страхової суми, встановленої в Договорі за цим страховим випадком.

13.2. Розмір страхової виплати у випадку смерті Застрахованої особи внаслідок ДТП, яка сталася під час дії Договору, визначається у розмірі страхової суми, встановленої в Договорі за цим страховим випадком.

13.3. У випадку інвалідності Застрахованої особи І, ІІ групи внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, розмір страхової виплати складає:

у випадку інвалідності І групи - 100% страхової суми; у випадку інвалідності ІІ групи - 75% страхової суми.

13.3.1. Якщо після встановлення Застрахованій особі ІІ групи інвалідності було здійснено страхову виплату за таким страховим випадком, а згодом Застрахованій особі встановлено І групу інвалідності, яку також визнано страховим випадком, то розмір страхової виплати за встановлення більш високої групи інвалідності визначається як різниця між сумою визначеною в Договорі за цим страховим випадком, та сумою страхової виплати, що виплачена раніше у зв’язку з встановленням інвалідності.

13.4. Розмір страхової виплати у випадку тілесного пошкодження, травми Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, визначається у відсотках від страхової суми, встановленої за таким страховим випадком, згідно з Таблицею розмірів страхових виплат на випадок тимчасової або стійкої втрати загальної працездатності внаслідок нещасного випадку (тілесного пошкодження, травми), що стався в результаті ДТП, яка є невід’ємною частиною Договору, вказаної у Додатку 1 до Договору (далі – Таблиця 1), при цьому страхове покриття продовжує діяти за іншими страховими випадками в повному обсязі. Сумарний розмір виплат за цим страховим ризиком не може перевищувати загального розміру страхової суми для цього ризику.

13.5. У випадку госпіталізації Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, Страховик виплачує Застрахованій особі фіксовану суму, зазначену в Договорі, за кожен день госпіталізації.

13.5.1. Право на отримання страхової виплати виникає на 4-й день госпіталізації. Перебування в лікарні до 3-х днів Страховик не оплачує. При перебуванні в лікарні більше 3-х днів – оплачуються всі дні.

13.5.2. Страховик оплачує не більше ніж 30 днів госпіталізації на рік.

13.5.3. Якщо Застрахована особа офіційно виписується з лікарні, але потім знову поступає на лікування в лікарню по тій самій причині, протягом не більше ніж 10 днів, то це вважається, як один страховий випадок. У такому разі для визначення розміру страхової виплати приймаються до уваги всі дні госпіталізації: до виписки та за повторну госпіталізацію. Період між госпіталізаціями не враховується при визначенні розміру виплати за даним страховим випадком.

13.6. У випадку хірургічного втручання внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, із Застрахованою особою, страхова виплата визначається у відсотках від страхової суми, встановленої за таким страховим випадком, згідно з Таблицею розмірів страхових виплат при хірургічному втручанні внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, яка є невід’ємною частиною Договору, вказаної у Додатку 2 до Договору, (далі – Таблиця 2), при цьому страхове покриття продовжує діяти за іншими страховими випадками в повному обсязі. Сумарний розмір виплат за цим страховим ризиком не може перевищувати загального розміру страхової суми для цього ризику.

13.6.1. Якщо Застрахована особа піддається хірургічному втручанню, що є страховим випадком згідно з цією програмою, але не наведене в Таблиці 2, то в такому разі Страховик розраховуватиме розмір страхової виплати через порівняння такого хірургічного втручання з тією хірургічною операцією, яка наведена в Таблиці 2 та має приблизно такий самий рівень складності. Рівень складності хірургічної операції визначається кваліфікованим лікарем, який призначається Страховиком.

13.6.2. Якщо більш ніж одне з перерахованих хірургічних втручань було проведено, використовуючи різні розрізи під час однієї хірургічної операції, то Застрахованій особі виплачується 100% страхової виплати відповідно до хірургічного втручання, що має найбільший обсяг. За кожне додаткове хірургічне втручання, Застрахованій особі виплачується 50% від страхової виплати, передбаченої для цього виду хірургічного втручання.

13.6.3. Якщо більш ніж одне хірургічне втручання було проведене через той самий розріз, Страховик здійснює страхову виплату за хірургічним втручанням, що мало найбільший обсяг.

13.7. При настанні страхових випадків, передбачених пунктами 4.4., 4.5. та 4.6., Страховик звільняється від обов’язку здійснити страхову виплату у разі, якщо такий страховий випадок настав після закінчення дії Договору та є наслідком обставин (чи пов'язаний з ними), які виникли під час дії Договору.

14. ВИНЯТКИ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ ТА ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ

14.1. Не вважаються страховими випадками події та їх наслідки, що сталися з Застрахованою особою, і страхова виплата не здійснюється, якщо вони відбулися внаслідок:

14.1.1. Травм та захворювань Застрахованої особи, пов’язаних з нещасним випадком, який стався внаслідок війни, вторгнення, ворожих дій з боку іноземних держав, військових дій та подібних до них операцій (незалежно від того була проголошена війна чи ні), громадянської війни, повстання, заколоту, бунту, революції, військовому перевороті, захопленні державної влади, конфіскації або націоналізації за наказом органів центральної або місцевої влади;

14.1.2. Виконання Застрахованою особою своїх професійних обов’язків, пов’язаних з високим ризиком для життя та здоров’я: на посаді інкасатора, каскадера, рятувальника; підняттям / переміщенням тягарів, перевезенням хімічних сполук, вибухових речовин; прийняттям участі в заходах по припиненню масових заворушень, входженням до складу міліцейських чи військових спеціалізованих підрозділів, наданням охоронних послуг;

14.1.3. Використання ядерної енергії, або викликаний радіоактивним опроміненням;

14.1.4. Самогубства або наслідків замаху Застрахованої особи на самогубство, а також навмисного заподіяння Страхувальником, Застрахованою особою, Вигодонабувачем хвороби та (або) тілесних ушкоджень Застрахованій особі;

14.1.5. Прямого чи опосередкованого впливу психічних відхилень, розладів поведінки, неврозів, хімічної залежності, паралічів, епілептичних нападів та інших судом на дії Застрахованої особи;

14.1.6. Вживання алкоголю, будь-яких його замінників, наркотичних або токсичних речовин; прийняття ліків чи проведення будь-якого лікування без призначення належним чином кваліфікованого лікаря, якщо для такого лікування призначення лікаря є необхідним;

14.1.7. Керування транспортним засобом в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння та/або без передбаченого відповідним законодавством права на керування та/або передачі керування транспортним засобом іншій особі, яка знаходилась в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння та/або не мала права на керування транспортним засобом;

14.1.8. Проходження Застрахованою особою військової служби;

14.1.9. Заняття небезпечними видами спорту та/або екстремальними розвагами, в яких використовуються транспортні моторизовані засоби, включаючи: мото- та автоспорт, участь у змаганнях, спробах встановлення рекорду, гонках;

14.1.10. СНІДу або ВІЛ-інфекції.

14.1.11. Не визнається страховим випадком подія, що передбачена п. 4.3. Договору, якщо до моменту укладання Договору Застрахована особа вже мала встановлену групу інвалідності або подавала документи для встановлення їй групи інвалідності.

14.2. Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхових виплат є:

14.2.1. Навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи), спрямовані на настання страхового випадку;

14.2.2. Вчинення Страхувальником або іншою особою, на користь якої укладено Договір, умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку;

14.2.3. Подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про предмет страхування або про факт настання страхового випадку;

14.2.4. Несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин настання страхового випадку.

14.3. Смерть Застрахованої особи не вважається такою, що настала, у випадку зникнення Застрахованої особи, до моменту оголошення її судом померлою та видачі свідоцтва про смерть.

14.4. При застосуванні положень п.14.1 цього Договору має бути встановлено причинно- наслідковий зв’язок між зазначеними у цьому пункті обставинами та випадком, що стався.

15. ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН І ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕВИКОНАННЯ АБО НЕНАЛЕЖНЕ ВИКОНАННЯ УМОВ ДОГОВОРУ

15.1. Страхувальник має право:

15.1.1. На зміну умов Договору за згодою сторін згідно з розділом 20 Договору. При цьому укладається Додаткова Угода між Страховиком та Страхувальником;

15.1.2. На отримання дублікату Договору у разі втрати оригіналу.

15.2. Страхувальник зобов`язаний:

15.2.1. Надати Страховику достовірну інформацію про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику;

15.2.2. Ознайомитись з умовами страхування життя;

15.2.3. Сплачувати страховий внесок у розмірі і в строки, що обумовлені Договором;

15.2.4. Протягом трьох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, повідомити Страховика про настання страхового випадку;

15.2.5. Вживати всіх необхідних заходів по запобіганню і зменшенню шкоди життю та здоров’ю Застрахованої особи;

15.2.6. Повідомляти Страховику необхідну інформацію про зміни свого постійного місця проживання, телефону, прізвища, а також іншої необхідної інформації.

15.3. Страховик має право:

15.3.1. У разі необхідності робити запити про відомості, що пов`язані із страховим випадком, до правоохоронних органів, банків, медичних закладів та інших установ і організацій, що володіють інформацією про обставини страхового випадку, а також самостійно з’ясовувати причини та обставини страхового випадку;

15.3.2. У разі необхідності вимагати медичний висновок стосовно стану здоров’я, який передував страховому випадку чи був пов’язаний із страховим випадком;

15.4. Страховик зобов’язаний:

15.4.1. Ознайомити Страхувальника з умовами страхування життя за програмою «ТАС - Автомобіліст»;

15.4.2. Протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати;

15.4.3. При настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або відмовити в її здійсненні відповідно до умов Договору;

15.4.5. Тримати в таємниці відомості про Страхувальника, його майновий стан, а також щодо учасників та умов Договору за винятком випадків, передбачених чинним законодавством України.

15.5. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати Вигоданабувачу неустойки (штрафу, пені) за кожен день прострочення, виходячи з 4% річних.

15.6. Сторони зобов`язані своєчасно повідомляти одна одну про зміну адреси, найменування, банківських реквізитів, про інші зміни, що можуть вплинути на виконання Сторонами обов`язків згідно Договору.

16. ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА (ВИГОДОНАБУВАЧА) ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ

16.1. При настанні страхового випадку Страхувальник (Вигодонабувач) зобов’язаний:

16.1.1. Протягом трьох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, повідомити Страховика про настання страхового випадку, та скласти письмову заяву про виплату за формою, встановленою Страховиком, упродовж п’ятнадцяти календарних днів після повідомлення;

16.1.2. Негайно повідомити про настання страхового випадку компетентні органи державної влади;

16.1.3. Надати Страховику достовірні дані про умови та обставини страхового випадку, а також іншу необхідну достовірну інформацію.

16.2. У термін не більше п’ятнадцяти робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, Страхувальник (Вигодонабувач) зобов’язаний надати Страховику усі необхідні документи згідно розділу 17 цього Договору.

16.3. У разі неможливості отримання деяких документів протягом зазначеного строку, строк подання таких документів може бути продовжений Страховиком за письмовою заявою Страхувальника (Вигодонабувача).

17. ДОКУМЕНТИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ

17.1. Для отримання страхової виплати Страхувальник (Вигодонабувач) повинні надати наступні документи, які підтверджують факт настання страхового випадку:

17.1.1. Заяву на страхову виплату (з банківськими реквізитами для здійснення страхової виплати);

17.1.2. Договір страхування;

17.1.3. Документи, що посвідчують особу отримувача виплати;

17.1.4. Ідентифікаційний код або номер платника податку отримувача виплати;

17.1.5. Документ, що підтверджує факт, причини та обставини настання ДТП, виданий уповноваженим органом МВС;

17.1.6. Довідку з лікувально-профілактичної установи, яка містить у собі детальну інформацію, щодо повного клінічного діагнозу, строків лікування та обсягу хірургічних втручань (у випадку травматичних ушкоджень додатково вказується характер, локалізація, розміри та давність виникнення таких ушкоджень);

17.1.7. У разі настання страхового випадку – інвалідності Застрахованої особи, Страховику додатково надається документ компетентного органу про присвоєння відповідної групи інвалідності;

17.1.8. У випадку настання Смерті Застрахованої особи – копію лікарського свідоцтва про смерть та свідоцтво органу РАГС про смерть Застрахованої особи або його нотаріально посвідчену копію.

17.2. У разі, якщо отримувачами страхової виплати є Спадкоємці, вони додатково надають свідоцтво про право на спадщину або його нотаріально засвідчену копію.

17.3. Страховик має право обґрунтовано вимагати інші документи, які мають значення для підтвердження факту страхового випадку.

17.4. У разі настання страхового випадку за межами України додатково до документів, що видані в іншій державі та підтверджують факт та обставини настання страхового випадку, надається їх переклад на українську мову, засвідчений нотаріально.

18. ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ АБО ВІДМОВУ У ВИПЛАТІ

18.1. При одержанні всіх необхідних документів зазначених в розділі 17 цього Договору, Страховик зобов’язаний в термін не більше п’яти робочих днів прийняти рішення про здійснення страхової виплати чи відмову у виплаті.

18.2. У разі наявності у Страховика обґрунтованих сумнівів щодо підстав для здійснення страхової виплати, він може відстрочити прийняття рішення щодо здійснення страхової виплати до отримання підтвердження або спростування відповідних фактів, але не більше ніж на шість місяців, повідомивши зазначені підстави Вигодонабувачу протягом не більше п’ятнадцяти робочих днів з дня одержання документів на виплату.

18.3. При настанні страхових випадків, передбачених п.4 Договору, Страховик здійснює страхову виплату в термін не більше п’ятнадцяти робочих днів з дня отримання документів, зазначених у розділі 17 Договору.

18.4. При відмові у страховій виплаті, Страховик повідомляє Вигодонабувачу в письмовій формі обґрунтовані причини відмови в термін не більше п’ятнадцяти робочих днів з дня одержання всіх необхідних документів.

19. МІСЦЕ, ДІЯ ТА ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

19.1. Договір страхування набуває чинності з 00 годин дня п’ятого за днем сплати страхового внеску на поточний рахунок Страховика в повному обсязі та припиняє дію о 24 годині _ _._ _. 201_ року. Під «сплатою страхового внеску» слід розуміти внесення коштів на поточний рахунок Страховика, що підтверджується відповідними документами.

19.2. Дія Договору та зобов’язання за ним припиняються у випадку закінчення строку, на який його укладено, за згодою Сторін, а також у інших випадках, передбачених статтею 28 Закону України «Про страхування».

19.3. Викупна сума протягом всього строку дії Договору дорівнює нулю.

19.4. Договір страхування діє на території всіх країн світу, за виключенням зон воєнних конфліктів.

20. ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ДОГОВОРУ

20.1. Зміни до Договору за виключенням змін передбачених п. 20.3. Договору здійснюються за згодою Сторін протягом 10 (десяти) календарних днів з моменту одержання письмової згоди Сторін.

20.2. Зміни до Договору оформлюються як Додаткова Угода до діючого Договору та підписуються Сторонами.

20.3. Сторони домовились, що відповідно до умов Договору, зміни розмірів страхових сум та страхових внесків, зміни строку дії Договору та періодичності сплати страхових внесків не передбачено.

20.4. Якщо будь-яка із Сторін не згодна на внесення змін в Договір, протягом 30 календарних днів вирішується питання про дію Договору на попередніх умовах або про припинення його дії.

21. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ

21.1. У випадку виникнення розбіжностей з питань виконання умов Договору Сторони вживають заходів для їх врегулювання шляхом переговорів.

21.2. При неможливості досягнення згоди шляхом переговорів, спір підлягає розгляду в судовому порядку відповідно до правил підсудності, встановлених законодавством України.

22. ІНШІ УМОВИ

22.1. Цей Договір складено і підписано в 2-х примірниках, по одному для кожної Сторони, які мають однакову юридичну силу.

22.2. При настанні страхового випадку та застосуванні положень Правил та умов цього Договору, пріоритетну силу мають положення цього Договору.

22.3. Правила розміщені на офіційному сайті Страховика xxx.xxxxxxx.xxx.xx в розділі

«Довідник Клієнта».

Згідно вимог Закону України №249-IV “Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансування тероризму» від 28.11.2002 року із змінами та доповненнями, просимо Вас вказати інформацію за питаннями, що зазначені нижче: Страхувальник має заповнити дві частини опитувальника Опитувальник для публічних діячів Чи є Ви публічним діячем, пов'язаною з ними особою або особою, що діє від його імені*? Так  Ні  *Публічний діяч - фізична особа, яка виконує або виконувала визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення. Особи, пов'язані з публічними діячами - члени сім'ї діячів та інші близькі родичі. Якщо так, вкажіть, будь-ласка: відношення до публічного діяча _ дані про публічного діяча (серія, номер паспорта, ким та коли виданий) назву та реквізити офіційних документів, що дають можливість з`ясувати джерела походження коштів (такі документи мають додаватися до даного опитувальника): _ Приймаю на себе зобов`язання, у разі зміни інформації, наведеної в цьому опитувальнику, або закінчення строку дії документів, на підставі яких він заповнювався, протягом десяти робочих днів з дня настання вказаних подій надати наново заповнений опитувальник (у разі, якщо термін надання мені послуг не буде вичерпаний), а також надавати заповнений опитувальник та передбачені у ньому документи за першою вимогою. Опитувальник для державних службовців Чи є Ви особою, яка обіймає посаду державного службовця, службовця органу місцевого самоврядування першої або другої категорії, претендує на зайняття чи займає виборну посаду в органах влади? Так  Ні  Якщо так, надайте, будь-ласка, декларацію про майновий стан і доходи (або податкову декларацію) встановленого зразка.
ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ Я, Страхувальник, засвідчую те, що ознайомлений з Правилами та моїми правами як суб'єкта персональних даних відповідно до ст. 8 Закону України "Про захист персональних даних". Я посвідчую, що отримав повідомлення про обробку та включення інформації про мене (мої персональні дані) до бази персональних даних клієнтів АТ «СК «ТАС» (приватне) з метою забезпечення реалізації відносин у сфері послуг із страхування життя, виконання та супроводження Договору страхування життя. Цим підписом також надаю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» на збирання, обробку АТ «СК «ТАС» (приватне) моїх персональних даних, в тому числі тих, що стосуються здоров’я, та передачу їх третім особам (додаткового повідомлення про таку передачу не вимагається) з метою виконання та супроводження Договору страхування.
ЗГОДА НА УКЛАДЕННЯ ДОГОВОРУ Я, Страхувальник, даю свою згоду на отримання/перевірку Страховиком будь-якої конфіденційної інформації щодо стану мого здоров’я, фінансового стану або іншої інформації. Я уповноважую будь-якого лікаря або медичного працівника, який приймав (приймає) участь у моєму лікуванні, надавати всю необхідну медичну інформацію за запитом в АТ «СК «ТАС» (приватне). Інформація, надана мною, є правдивою, достовірною та вичерпною, і я розумію, що ця інформація може мати вирішальне значення при укладанні Договору страхування. Неповна і неправдива інформація, надана мною при укладанні Договору, може привести до припинення його дії та/або відмови у здійсненні страхової виплати. З питань, не врегульованих цим Договором, Страхувальник і Страховик керуються відповідними положеннями Правил. Страхувальник з Правилами та умовами страхування життя за програмою «ТАС - Автомобіліст» відповідно до цього Договору, а також із Таблицею розмірів страхових виплат на випадок тимчасової або стійкої втрати загальної працездатності внаслідок нещасного випадку (тілесного пошкодження, травми), що стався в результаті ДТП та Таблицею розмірів страхових виплат при хірургічному втручанні внаслідок нещасного випадку, що стався в результаті ДТП, ознайомлений. Ніяких заперечень щодо змісту зазначених документів, а також істотних умов Договору Страхувальник не має.
Я, Страхувальник, підтверджую, що інформація, передбачена частиною другою статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» була надана мені Страховиком. Також підтверджую, що надана мені інформація забезпечує правильне розуміння суті фінансової послуги без нав’язування її придбання.
Ідентифікація Страхувальника проведена на підставі пред’явлення ним оригіналів паспорта та довідки про присвоєння ідентифікаційного номера, які підтверджують дані зазначені у пунктах 2. та 2.1. цього Договору. дата проведення ідентифікації підпис посада та П.І.Б працівника який здійснив ідентифікацію
підпис (ПІБ) Страхувальника	Від імені Страховика: _ , який(а) діє на підставі Довіреності № від р. (МП) (підпис)

Реквізити органу, який здійснює державне регулювання ринків фінансових послуг: Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

Адреса: 01001, м. Київ-1, вул. Б. Грінченка 3, Канцелярія тел.: (000) 000-00-00; сайт xxxx://xxx.xxx.xx

Реквізити органів з питань захисту прав споживачів: Державна інспекція України з питань захисту прав споживачів. Адреса: 03680, м. Київ, вул. Горького, 174, тел. (000) 000-00-00