Початкова сума вкладу грн/USD/EUR ( сума прописом). Рахунок на якому обліковується вклад №UA02307770000002630 . Залишок на вкладі р. грн/USD/EUR ( сума прописом). Дострокове повернення вкладу: передбачено.

Заява №

на оформлення банківського вкладу

«А-вклад» на 12 міс.

м. Дніпро Договір роздруковано (сформовано) ДАТА р. Вклад оформлено ДАТА р.

ПІБ, ІПН , що проживає за адресою XXXXX, xxx. ВУЛИЦЯ, буд. НОМЕР, кв. НОМЕР (далі – Клієнт), діючи на підставі особистого волевиявлення, передає АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВУ

«АКЦЕНТ-БАНК» (далі — Банк), в особі Голови Правління Xxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxx, кошти для розміщення на депозитному вкладі* на умовах:

Вклад на 12 місяців по . . р. включно.

Початкова сума вкладу грн/USD/EUR ( сума прописом). Рахунок на якому обліковується вклад №UA02307770000002630 .

На суму вкладу нараховуються проценти за ставкою % річних. Період виплати процентів за вкладом – 1 місяць.

Проценти за вкладом зараховуються на платіжну картку № .

або

Проценти за вкладом: виплачуються через касу відділення Банку.

Залишок на вкладі р. грн/USD/EUR ( сума прописом). Дострокове повернення вкладу: передбачено.

Можливість поповнення вкладу: з правом поповнення.

Дата повернення вкладу

. .

р., шляхом перерахування вкладу на платіжну картку або

видачею коштів через касу Банку.

Продовження вкладу (лонгація): вклад автоматично продовжується та встановлюється новий розмір процентної ставки за Депозитним договором, що відповідає розміру процентної ставки, яка діє в Банку для таких депозитів на дату продовження. Клієнт має право, протягом 5 днів з моменту закінчення строку вкладу, надати розпорядження про повернення коштів.

Прошу відкрити рахунок №UA07307770000002630 на моє ім’я.

Складено заповідальне розпорядження на в обсязі %.

Протягом строку дії Договору, тарифи за послугою залучення Вкладу, а також за супровідними послугами банку чи третіх осіб, що надаються під час укладення цього Договору, є незмінними.

У випадку порушення Клієнтом чи Xxxxxx умов Договору порушник несе відповідальність, передбачену чинним законодавством України. При цьому, сторона Договору, яка порушила зобов’язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок випадку або форс-мажорних обставин (обставини непереборної сили), що засвідчуються Торгово-промисловою палатою України та уповноваженими нею регіональними торгово-промисловими палатами.

Клієнт має право звернутись до Банку з будь-яких питань виконання цього Договору:

- надіславши письмове звернення на ім’я Голови Правління Банку на адресу: 00000, xxxxx Xxxxxx, xxxxxx Xxxxxxxxx, xxxxxxx 00;

- залишити звернення при особистому візиті у будь-яке відділення Банку;

- надіславши письмове звернення на електронну пошту Банку: xxxx@x-xxxx.xxx.xx;

- залишити усне звернення, за телефоном на номер 7776 (безкоштовно з мобільних в межах України) або на номер x000000000000 (для дзвінків з-за кордону);

- звернувшись через інші канали зв'язку (Telegram, Viber тощо).

Клієнт має право звернутися з питань захисту прав споживачів фінансових послуг до Відділу захисту прав вкладників Фонду гарантування вкладів фізичних осіб та/або Національного банку України.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую та погоджуюсь що:

- до укладання цієї угоди, ознайомився з інформацією, яка розміщується на веб-сайті та доступна за посиланням xxx.x-xxxx.xxx.xx в повному об’ємі у відповідності до ч.2 ст. 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг";

- ознайомлений з Умовами та правилами надання банківських послуг (в т.ч. з умовами продовження вкладу та розумію, що дострокове повернення вкладу не проводиться), які розміщені

публічно за посиланням xxx.x-xxxx.xxx.xx/xxxxx, Тарифами та Довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб. Отримав їх примірники, вони мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення;

- ця Заява разом з Умовами та правилами надання банківських послуг, Довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб становлять Договір банківського вкладу (Депозитний договір).

* Вклад - кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Банк Клієнт

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО

Підпис

. . року

«АКЦЕНТ-БАНК»

49074, м. Дніпро, xxx. Xxxxxxxxx, 00,

Накладання мною електронного підпису перевіряється за допомогою відкритого ключа:

IBAN XX000000000000000000000000000

код ЄДРПОУ 14360080, ІПН 143600826652

Адреса відділення:

Договір оформив(-ла): ПІБ Посада підпис

або

Підписано простим електронним підписом, відповідно до умов та правил надання банківських послуг шляхом ведення ОТР-пароля , номер телефону +380

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «АКЦЕНТ-БАНК», адреса: вул. Xxxxxxxxx, 00, м. Днiпро, 49094, Україна МФО 307770, ЄДРПОУ 14360080. Ліцензія НБУ на право надання банківських послуг № 16 від 26.10.2011 р.

ДОВІДКА

про систему гарантування вкладів фізичних осіб

Вклади у АТ «А-Банк» (найменування банку) гарантовано	Фондом гарантування вкладів фізичних осіб (далі - Фонд)
Обмеження гарантії	Кожному вкладнику відшкодовуються кошти в розмірі вкладу (включно з відсотками) станом на день початку процедури виведення банку з ринку, але не більше суми граничного розміру відшкодування коштів за вкладами, встановленого Законом України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб" на цей день, незалежно від кількості вкладів в одному банку. У разі прийняття Національним банком України рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку з підстав, визначених ч астиною другою статті 77 Закону України "Про банки і банківську діяльність", кожному вкладнику гарантується відшкодування коштів за вкладами (включно з відсотками) на день початку процедури ліквідації банку, але не більше суми граничного розміру відшкодування коштів за вкладами, встановленого на дату прийняття такого рішення, незалежно від кількості вкладів в одному банку. Гранична сума розміру відшкодування коштів за вкладами встановлюється відповідно до с татті 26 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб" та становить двісті тисяч гривень. (словами) Відповідно до частини четвертої статті 26 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб" не відшкодовуються кошти: 1) передані банку в довірче управління; 2) за вкладом у розмірі менше ніж 10 гривень; 3) за вкладом, підтвердженим ощадним (депозитним) сертифікатом на пред'явника; 4) розміщені на вклад у банку особою, яка є пов'язаною з банком особою або була такою особою протягом року до дня прийняття Національним банком України рішення про віднесення такого банку до категорії неплатоспроможних (у разі прийняття Національним банком України рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку з підстав, визначених частиною другою статті 77 Закону України "Про банки і банківську діяльність", - протягом року до дня прийняття такого рішення); 5) розміщені на вклад у банку особою, яка надавала банку професійні послуги як аудитор, оцінювач, у разі, якщо з дня припинення надання послуг до дня прийняття Національним банком України рішення про віднесення такого банку до категорії неплатоспроможних не минув один рік (у разі прийняття Національним банком України рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку з підстав, визначених частиною другою статті 77 Закону України "Про банки і банківську діяльність", - один рік до дня прийняття такого рішення); 6) розміщені на вклад власником істотної участі у банку; 7) за вкладами у банку, за якими вкладники на індивідуальній основі отримують від банку проценти за договорами, укладеними на умовах, що не є поточними ринковими умовами відповідно до статті 52 Закону України "Про банки і банківську діяльність", або мають інші фінансові привілеї від банку; 8) за вкладом у банку, якщо такий вклад використовується вкладником як засіб забезпечення виконання іншого зобов'язання перед цим банком, у повному обсязі вкладу до дня виконання зобов'язань; 9) за вкладами у філіях іноземних банків; 10) за вкладами у банківських металах; 11) розміщені на рахунках, що перебувають під арештом за рішенням суду; 12) за вкладом, задоволення вимог за яким зупинено відповідно до Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення».
Якщо у вкладника більше одного вкладу в банку	Фонд відшкодовує кошти в розмірі вкладу, включаючи відсотки, станом на день початку процедури виведення Фондом банку з ринку, але не більше суми граничного розміру відшкодування коштів за вкладами, встановленого на цей день, незалежно від кількості вкладів в одному банку відповідно до статті 26 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб"
Період	Виплата відшкодування коштів розпочинається в порядку та у черговості, встановлених Фондом, не пізніше 20 робочих днів (для банків,
відшкодування у разі	база даних про вкладників яких містить інформацію про більше ніж 500000 рахунків, - не пізніше 30 робочих днів) з дня початку
віднесення банку до	процедури виведення Фондом банку з ринку.
категорії	Під час тимчасової адміністрації вкладник набуває право на одержання гарантованої суми відшкодування коштів за вкладами за рахунок
неплатоспроможних	коштів Фонду в межах граничного розміру відшкодування коштів за вкладами за договорами, строк дії яких закінчився станом на день
	початку процедури виведення Фондом банку з ринку, та за договорами банківського рахунку.
	Фонд має право не включати до розрахунку гарантованої суми відшкодування кошти за договорами банківського рахунка до отримання в
	повному обсязі інформації про операції, здійснені платіжною системою (внутрішньодержавною та міжнародною).
	Виплата гарантованої суми відшкодування за договорами банківського рахунка здійснюється тільки після отримання Фондом у повному
	обсязі інформації про операції, здійснені платіжною системою (внутрішньодержавною та міжнародною)
Валюта відшкодування	Відшкодування коштів за вкладом (за договорами банківського вкладу / банківського рахунку) в іноземній валюті відбувається у національній валюті України після перерахування суми вкладу за офіційним курсом гривні до іноземних валют, встановленим Національним банком України на день початку процедури виведення банку з ринку та здійснення тимчасової адміністрації відповідно до с татті 36 Закону України "Про систему гарантування вкладів фізичних осіб". У разі прийняття Національним банком України рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку з підстав, визначених частиною другою статті 77 Закону України "Про банки і банківську діяльність", відшкодування коштів за вкладом в іноземній валюті здійснюється в національній валюті України після перерахування суми вкладу за офіційним курсом гривні до іноземної валюти, встановленим Національним банком України на день початку ліквідації банку
Контактна	04053, м. Київ, xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx, 00
інформація	Гаряча лінія Фонду гарантування вкладів фізичних осіб:
	0-800-308-108
	(000) 000-00-00
Докладніша інформація	h ttp://xxx.xx.xxx.xx
Підтвердження одержання вкладником	{{signature}}	(підпис)
Додаткова інформація	Вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського вкладу (депозиту), банківського рахунку або шляхом видачі іменного депозитного сертифіката, включаючи нараховані відсотки на такі кошти. Вкладником є фізична особа (у тому числі фізична особа - підприємець), яка уклала або на користь якої укладено договір банківського вкладу (депозиту), банківського рахунку або яка є власником іменного депозитного сертифіката. Вклади фізичних осіб - підприємців гарантуються Фондом незалежно від дня відкриття рахунку, починаючи з 01 січня 2017 року щодо банків, віднесених до категорії неплатоспроможних після 01 січня 2017 року. Нарахування відсотків за вкладами припиняється у день початку процедури виведення Фондом банку з ринку (у разі прийняття Національним банком України рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку з підстав, визначених частиною другою с татті 77 Закону України "Про банки і банківську діяльність", - у день прийняття рішення про відкликання банківської ліцензії та ліквідацію банку)