56X930000000280Y, що здійснює діяльність на підставі ліцензії на право провадження господарської діяльності з постачання природного газу на території України, затвердженої постановою НКРЕКП від 11.05.2017р. № 633, далі – Постачальник, в особі

ДОГОВІР

постачання природного газу для потреб непобутових споживачів

м.Хмельницький 201 р.

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ХМЕЛЬНИЦЬКГАЗ ЗБУТ», ЕІС код

56X930000000280Y, що здійснює діяльність на підставі ліцензії на право провадження господарської діяльності з постачання природного газу на території України, затвердженої постановою НКРЕКП від 11.05.2017р. № 633, далі – Постачальник, в особі

, який діє на підставі довіреності

, з однієї сторони, і

« », ЕІС код , далі - Споживач, в особі , який діє на підставі , з другої сторони, а разом поіменовані Сторони, уклали цей договір постачання природного газу для потреб непобутових споживачів (далі – Договір) на наведених нижче умовах.

Найменування Оператора газорозподільної системи, далі – Оператор ГРМ, з яким Споживач уклав договір розподілу природного газу: ПАТ «ХМЕЛЬНИЦЬКГАЗ». Договір розподілу природного газу між Споживачем та Оператором ГРМ укладено на підставі заяви приєднання № від року.

I. Предмет Договору

1.1. Постачальник зобов’язується передати у власність Споживачу у 2019 році природний газ (далі – газ), а Споживач зобов’язується прийняти та оплатити вартість газу у розмірах, строки та порядку, що визначені Договором.

1.2. Річний плановий обсяг постачання газу – до тис. куб. м.

1.3. Планові обсяги постачання газу по місяцях, тис. куб. м.:

1 квартал		2 квартал		3 квартал		4 квартал
січень		квітень		липень		жовтень
лютий		травень		серпень		листопад
березень		червень		вересень		грудень

1.4. Передача газу за цим Договором здійснюється на межах балансової належності об'єктів Споживача відповідно до актів розмежування ділянок обслуговування (далі – пункти призначення).

II. Обсяг природного газу та умови його постачання

2.1. Постачання газу здійснюється за умови:

2.1.1. наявності діючого між Споживачем та Оператором ГРМ договору розподілу газу,

2.1.2. відсутності заборгованості у Споживача за минулі періоди перед Постачальником (або оплати відповідно до графіка погашення заборгованості) та оплати поточних платежів,

2.1.3. включення Споживача до Реєстру споживачів постачальника у відповідному розрахунковому періоді.

2.2. Включення Споживача до Реєстру споживачів постачальника відбувається на підставі письмової заяви Споживача, наданої Постачальнику, не пізніше ніж за 22 доби до дати початку розрахункового періоду, в якому буде здійснюватися постачання природного газу Споживачу. Включення Споживача до Реєстру споживачів постачальника може бути здійснено в коротші терміни.

2.3. Обсяг переданого (спожитого) газу за розрахунковий період (пункт 4.1. Договору), що підлягає оплаті Споживачем, визначається на межі балансової належності між Оператором ГРМ та Споживачем на підставі даних комерційних вузлів обліку (лічильників газу), визначених в заяві-приєднанні до договору розподілу природного газу, укладеного між Оператором ГРМ та Споживачем, а також з урахуванням процедур, передбачених Кодексом ГРМ.

2.4. Постачання та споживання підтверджених обсягів газу протягом місяця здійснюється, як правило, в рівномірному режимі, виходячи із середньодобової норми, яка визначається шляхом ділення місячного підтвердженого обсягу газу на кількість днів протягом цього місяця, або згідно узгодженого Сторонами графіку до 25-го (двадцять п’ятого) числа місяця, що передує місяцю постачання у випадку, якщо споживання здійснюється протягом місяця нерівномірно.

У разі нерівномірного щодобового споживання газу, який підлягає постачанню у місяці постачання, Споживач зобов’язаний до 10:00 год. дня, що передує дню, з якого змінюється плановий обсяг газу, надати Постачальнику заявку про збільшення/зменшення планового обсягу газу із зазначенням планованих щодобових обсягів споживання газу на наступний (залишковий) період місяця постачання.

У разі необхідності коригування обсягів планованого споживання природного газу у газовій добі споживання, Споживач зобов’язаний надіслати скориговану заявку про збільшення/зменшення планового обсягу газу на добу постачання не пізніше ніж 18:00 год. газової доби постачання природного газу. Заявка також має містити плановані щодобові обсяги споживання газу на наступний (залишковий) період місяця постачання.

Заявки надаються Споживачем на електронну адресу Постачальника , з наступним направленням заявок у письмовому вигляді на адресу Постачальника.

Не підлягають зміні обсяги газу, що вже фактично поставлені Споживачу.

2.5. Обсяг споживання природного газу споживачем у розрахунковому періоді не повинен перевищувати підтверджений обсяг природного газу. Допускається відхилення споживання обсягу природного газу протягом розрахункового періоду в розмірі ± 10 % від підтвердженого обсягу природного газу.

2.6. Визначення (звіряння) фактичного обсягу поставленого (спожитого) природного газу між Сторонами здійснюється в наступному порядку:

2.6.1. за підсумками розрахункового періоду Споживач до 05 числа місяця, наступного за розрахунковим, зобов’язаний надати Постачальнику копію відповідного акта про фактичний об’єм (обсяг) розподіленого (протранспортованого) природного газу Споживачу за розрахунковий період, що складений між Оператором ГРМ та Споживачем, відповідно до вимог Кодексу ГРМ.

2.6.2. На підставі отриманих від Споживача даних та/або даних Оператора ГТС Постачальник протягом трьох робочих днів готує та надає Споживачу два примірники акта приймання-передачі природного газу за розрахунковий період, підписані уповноваженим представником Постачальника.

2.6.3. Споживач протягом двох днів з дати одержання акта приймання-передачі природного газу зобов'язується повернути Постачальнику один примірник оригіналу акта приймання-передачі природного газу, підписаний уповноваженим представником Споживача, або надати в письмовій формі мотивовану відмову від підписання акта приймання-передачі природного газу.

2.6.4. У випадку відмови від підписання акта приймання-передачі природного газу розбіжності підлягають урегулюванню відповідно до Договору або в судовому порядку. До прийняття рішення судом вартість поставленого природного газу встановлюється відповідно до даних Постачальника.

2.6.5. Сторони домовилися, що до моменту обміну оригіналами актів приймання-передачі газу, скановані копії підписаних Сторонами актів приймання-передачі газу, надіслані Сторонами одна одній по електронній пошті, мають силу оригіналу.

III. Ціна постачання природного газу

3.1. Розрахунки за поставлений Споживачеві газ здійснюються за цінами, що вільно встановлюються між Постачальником та Споживачем. Підписуючи цей Договір, Споживач підтверджує що ознайомлений з тим, що протягом дії Договору ціна на газ може змінюватись, про що Сторони укладатимуть відповідні додаткові угоди. Підписуючи цей Договір, Споживач підтверджує що йому надане належне повідомлення про порядок зміни ціни газу протягом дії Договору і ніяких інших повідомлень про зміну ціни газу не вимагається.

3.2. Ціна 1 тис. куб. метрів газу без урахування податку на додану вартість становить гривень, крім того компенсація вартості послуги доступу до потужності становить 157,19 гривень.

Ціна 1 тис. куб. метрів природного газу з урахуванням компенсації вартості послуги доступу до потужності складає

гривень.

Податок на додану вартість становить гривень. Всього ціна газу за 1 тис. куб. становить гривень.

3.3. Зміна ціни узгоджується шляхом підписання додаткової угоди до цього Договору.

3.4. Сторони домовились, що ціна газу, розрахована відповідно до пунктів 3.2. та 3.3 цього Договору, застосовується Сторонами при складанні актів приймання-передачі газу та розрахунках за цим Договором.

3.5. Місячна вартість газу визначається як добуток ціни газу та загального обсягу фактично поставленого (спожитого) газу, визначеного згідно з розділом ІІ цього Договору.

3.6. Загальна сума Договору складається із місячних сум вартості газу поставленого Споживачеві за даним Договором.

IV. Порядок та строки проведення розрахунків

4.1. Розрахунковий період за Договором становить один календарний місяць.

4.2. Оплата газу за Договором здійснюється Споживачем виключно грошовими коштами у національній валюті України – гривні в наступному порядку:

– оплата в розмірі 100% (сто відсотків) здійснюється Споживачем до 25 числа місяця, що передує місяцю поставки. Остаточний розрахунок за фактично переданий Постачальником газ здійснюється Споживачем до десятого числа місяця, наступного за звітним.

4.3. У разі збільшення в установленому порядку підтвердженого обсягу газу протягом розрахункового періоду Споживач здійснює оплату вартості додатково заявлених обсягів газу в п'ятиденний строк після збільшення цього обсягу.

4.4. Датою оплати (здійснення розрахунку) є дата зарахування коштів на банківський рахунок Постачальника.

4.5. В платіжних дорученнях Покупець повинен обов’язково зазначати номер Договору, дату його підписання.

4.6. У разі виникнення у Споживача заборгованості з оплати вартості газу, Сторони за взаємною згодою можуть укласти графік погашення заборгованості, який оформлюється додатком до цього Договору. Укладення Сторонами та дотримання Споживачем узгодженого графіка погашення заборгованості не звільняє Споживача від виконання поточних зобов'язань за Договором.

4.7. У разі відсутності графіка погашення заборгованості Постачальник має право грошові кошти, отримані від Споживача за газ в поточному розрахунковому періоді, зарахувати в рахунок погашення існуючої заборгованості Споживача відповідно до черговості її виникнення.

4.8. У разі переплати вартості газу сума переплати зараховується Постачальником в рахунок оплати газу на наступний розрахунковий період або повертається на поточний рахунок Споживача на його письмову вимогу.

4.9. Звірка розрахунків здійснюється Сторонами протягом десяти днів з дати пред'явлення вимоги про це однієї із Сторін на підставі відомостей про фактичну оплату вартості газу Споживачем та актів приймання-передачі газу.

4.10. Податкові накладні та додатки до них оформлюються Сторонами в електронній формі, згідно з вимогами норм Податкового кодексу України та прийнятих на його виконання підзаконних нормативно-правових актів.

V. Права та обов'язки Сторін

5.1. Сторони підтверджують, що ознайомлені з правами та обов'язками для Постачальника та Споживача, визначеними Кодексом газотранспортної системи, затвердженим Постановою НКРЕКП від 30.09.15 №2493; Кодексом газорозподільних систем, затвердженим Постановою НКРЕКП від 30.09.15 №2494; Правилами постачання природного газу, затвердженими Постановою НКРЕКП від 30.09.15 № 2496 та гарантують їх безумовне дотримання.

5.2. Постачальник має право:

5.2.1. Отримувати від Споживача оплату поставленого газу відповідно до умов розділів III, IV Договору.

5.2.2. Безперешкодного доступу на територію об’єктів Споживача, а також до комерційних вузлів обліку природного газу, що встановлені на об'єктах Споживача, для звірки даних фактичного споживання природного газу. Доступ здійснюється працівниками (представниками) Постачальника за пред'явленням службового посвідчення (довіреності).

5.3. Постачальник зобов'язується:

5.3.1. Забезпечувати постачання природного газу на умовах, визначених Договором

5.3.2. Складати та підписувати акт приймання-передачі газу у порядку, визначеному Договором;

5.4. Споживач має право:

5.4.1. Отримувати природний газ в обсягах та на умовах, визначених цим Договором.

5.4.2. Самостійно припиняти (обмежувати) відбір природного газу для власних потреб з дотриманням вимог чинного законодавства.

5.5. Споживач зобов'язується:

5.5.1. Дотримуватись дисципліни споживання газу, визначеної Розділом ІІ Договору, а також Правилами постачання природного газу.

5.5.2. Оплачувати Постачальнику вартість газу на умовах та в обсягах, визначених Договором.

5.5.3. Компенсувати Постачальнику вартість послуг за відключення (обмеження/припинення) та підключення газопостачання, якщо такі послуги Оператора ГРМ здійснювались внаслідок винних дій (бездіяльності) Споживача та оплачувались Постачальником.

5.5.4. Оплачувати Постачальнику компенсацію, визначену Розділом VIII Договору.

5.6. Сторони мають також інші права та обов’язки, що імперативно встановлені чинними нормативно-правовими актами.

VI. Відповідальність Сторін

6.1. За невиконання або неналежне виконання своїх зобов'язань за Договором Сторони несуть відповідальність згідно з Договором і чинним законодавством України.

6.2. Відповідальність Споживача:

6.2.1. У разі порушення Споживачем строків оплати, передбачених розділом IV Договору, Споживач сплачує Постачальнику пеню в розмірі подвійної облікової ставки Національного банку України, що діяла в період, за який сплачується пеня, від суми простроченого платежу, за кожен день прострочення платежу.

6.2.2. Якщо за підсумками розрахункового періоду фактичний обсяг поставленого Споживачеві газу буде перевищувати підтверджений обсяг газу на цей період, Споживач сплачує Постачальнику штраф за перевищення обсягу постачання газу, що розраховується за формулою:

В = (Vф - Vп) х Ц х K, де:

Vф - обсяг фактично поставленого газу Споживачу протягом розрахункового періоду за Договором; V п - підтверджений обсяг газу на розрахунковий період;

Ц - вартість газу за Договором;

K - коефіцієнт, який дорівнює 0,1 (при цьому, якщо перевищення обсягу газу стало наслідком відмови в доступі до об'єкта Споживача, у результаті чого Постачальник не здійснив пломбування запірних пристроїв на газових приладах Споживача, або Оператор ГРМ/ГТС не здійснив обмеження (припинення) розподілу/транспортування природного газу Споживачу, або коли Споживач не обмежив (припинив) споживання газу на письмову вимогу Постачальника, коефіцієнт дорівнює 1).

6.2.3. Якщо за підсумками розрахункового періоду фактичний обсяг споживання газу буде менший від підтвердженого обсягу природного газу (за умови, що підтверджений обсяг відповідав замовленому Споживачем), Споживач зобов’язується сплатити Постачальнику штраф у розмірі подвійної облікової ставки Національного банку України, що діяла в період, за який сплачується штраф, від вартості недовикористаного обсягу газу за звітний період.

6.2.4. У випадку недотримання Споживачем щодобового споживання планового обсягу газу у місяці постачання, тобто у разі виникнення добового небалансу, Споживач зобов’язаний не пізніше 18 числа місяця, наступного за місяцем постачання, на підставі відповідного рахунку відшкодувати Постачальнику:

- у разі позитивного небалансу – суму різниці між вартістю природного газу без урахування компенсації вартості послуги доступу до потужності, визначеною за ціною згідно з пунктом 3.3. цього Договору та вартістю природного газу за маржинальною ціною продажу природного газу, зазначеною на сайті Оператора ГТС за посиланням: xxxx://xxx.xx/xxx/xxxxxxxx-xxxx/xxxxx-xxxxxxx.xxxx;

- у разі негативного небалансу – суму різниці між вартістю природного газу без урахування компенсації вартості послуги доступу до потужності, визначеною за ціною згідно з пунктом 3.3. цього Договору та вартістю природного газу за маржинальною ціною придбання природного газу, зазначеною на сайті Оператора ГТС за посиланням: xxxx://xxx.xx/xxx/xxxxxxxx-xxxx/xxxxx-xxxxxxx.xxx.

6.2.5. У разі відхилення в сторону збільшення чи зменшення добового обсягу споживання газу у порівнянні з підтвердженим обсягом споживання, Споживач зобов’язаний не пізніше 20 числа місяця, наступного за місяцем постачання, на підставі відповідного рахунку Постачальника сплатити Постачальнику компенсацію вартості послуги доступу до потужності, яка розраховується:

щодобово за формулою, без урахування податку на додану вартість:

Кп = [Оп – Оф] х Цп, де:

Кп – це розмір компенсації вартості послуги доступу до потужності за добу;

Оп – це добовий підтверджений обсяг споживання газу тис. м3;

Оф – це добовий фактичний обсяг споживання газу тис. м3;

[Оп – Оф] – це абсолютне відхилення у щодобових обсягах, яке завжди є позитивним;

Цп – це вартість послуги доступу до потужності у відповідності до п. 3.2. та п. 3.3. цього Договору. та щомісячно за формулою із врахуванням податку на додану вартість:

Кпм = (Кп1 + Кп2 + … + КпN) х 120%, де:

Кпм – це розмір компенсації вартості послуги доступу до потужності за місяць;

Кп1 – це перша доба споживання природного газу;

Кп2 – це друга доба споживання природного газу;

КпN – це кожна наступна доба споживання природного газу протягом місяця; 120% - податок на додану вартість.

6.3. Відповідальність Постачальника:

6.3.1. Постачальник несе відповідальність за майнову шкоду, заподіяну Споживачеві внаслідок обмеження/припинення постачання газу в пунктах призначення, що здійснене з порушенням установленого законодавством порядку.

6.4. Сторони звільняються від відповідальності за часткове або повне невиконання зобов'язань за Договором, якщо це невиконання є наслідком непереборної сили (форс-мажорних обставин).

6.5. Засвідчення форс-мажорних обставин здійснюється у встановленому законодавством порядку.

VII. Порядок припинення (обмеження) та відновлення газопостачання

7.1. Споживач зобов'язаний самостійно припинити (обмежити) власне споживання газу у випадках та порядку, передбачених чинним законодавством та Договором.

7.2. Оператор ГРМ, у тому числі за дорученням Постачальника, припиняє або обмежує постачання газу Споживачеві (на об'єкти Споживача) з дотриманням норм безпеки та нормативних документів, що визначають порядок обмеження (припинення) газу, у випадках, передбачених Законом України "Про ринок природного газу", Правилами постачання газу, Кодексом ГТС, Кодексом ГРМ, Правилами безпеки систем газопостачання, затвердженими наказом Міністерства енергетики та вугільної промисловості України від 15.05.15 № 285.

7.3. Відновлення газопостачання здійснюється за погодженням Постачальника та після відшкодування споживачем витрат на припинення та відновлення газопостачання, що понесені Постачальником та/або Оператором ГРМ.

VIII. Порядок зміни постачальника

8.1. Зміна постачальника може бути здійснена лише за сукупності наступних умов:

 Споживачем попередньо укладено договір постачання газу з новим постачальником,

 Сторони попередньо призупинили дію цього Договору в частині постачання газу у певному розрахунковому періоді або розірвали цей Договір,

 відсутність у Споживача простроченої заборгованості за цим Договором.

8.2. У разі зміни Постачальника за ініціативою Споживача до закінчення дії цього Договору в частині постачання газу, Споживач зобов’язується сплатити Постачальнику за цим Договором фінансову компенсацію у розмірі 1% від вартості недопоставленого планового обсягу газу за цим Договором.

IX. Строк дії Договору та інші умови

9.1. Цей Договір набуває чинності з дати його підписання уповноваженими представниками Сторін та скріплення їх підписів печатками Сторін (за наявності) і діє в частині постачання газу з газової доби, з якої Споживач включений до Реєстру споживачів ТОВ «ХМЕЛЬНИЦЬКГАЗ ЗБУТ» в інформаційній платформі оператора ГТС до 31 грудня 2019 року, а в частині проведення розрахунків – до їх повного здійснення.

9.2. Договір вважається продовженим на кожний наступний календарний рік, якщо за місяць до закінчення строку дії Договору жодною зі Сторін не буде заявлено про припинення його дії або перегляд його умов. При цьому, Сторони мають внести зміни до Договору щодо планових обсягів постачання газу на продовжений строк.

9.3. Припинення чи розірвання Договору можливе за взаємною згодою Сторін шляхом підписання додаткової угоди до Договору або за рішенням суду на вимогу однієї із Сторін на підставі та в порядку, встановлених чинним законодавством України та Договором.

9.4. При складанні документів, пов'язаних з цим договором, Сторони домовились в обов'язковому порядку скріпляти підписи уповноважених Сторін печатками.

9.5. Усі зміни та доповнення до Договору оформлюються письмово, підписуються уповноваженими представниками Сторін та скріплюються їх печатками.

9.6. Сторони зобов'язуються повідомляти одна одну про зміни своїх керівників, банківських реквізитів, місцезнаходження, номерів телефонів, факсів у 5-денний строк з дня виникнення відповідних змін. Інформацію про виникнення відповідних змін Сторони направляють рекомендованим листом з повідомленням за підписом керівника та скріплюють печаткою.

9.7. Постачальник має статус платника податку на прибуток на загальних умовах, передбачених Податковим Кодексом України і статус платника податку на додану вартість на загальних умовах, передбачених Податковим Кодексом України.

9.8. Характеристика статусу Споживача, як платника податків:

9.8.1. Споживач є (не є) платником

9.8.2. Споживач є (не є) платником

9.9. Спірні питання між Сторонами щодо виконання умов Договору мають вирішуватися шляхом переговорів, а у разі недосягнення згоди – у судовому порядку.

9.10. Процедура вирішення спорів Постачальником і контактна інформація підрозділів Постачальника, відповідальних за розв'язання спорів, розміщена на сайті xxxxx://xxxxxxxxx.000.xx.

9.11. Сторони домовились, що строк позовної давності, у тому числі щодо стягнення основної заборгованості, пені, штрафів, інфляційних нарахувань, відсотків річних, компенсацій встановлюється тривалістю у 3 (три) роки.

9.12. Цей Договір укладено в двох примірниках, які мають однакову юридичну силу, один з них зберігається у Постачальника, другий – у Споживача.

Х. Контактні дані і режим роботи контактних точок Постачальника

Регіон (район)	Адреса	Номер телефону для звернень непобутових споживачів	Графік роботи
ТОВ «Хмельницькгаз збут»	пр-т Миру, 41, м. Хмельницький, 29000	(0382) 710484	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Хмельницький відділ реалізації (м. Хмельницький та Хмельницький район)	пр-т Миру, 41, м. Хмельницький, 29000	(067) 5121089 (0382) 710472 (067) 5121382	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Старокостянтинівський відділ реалізації (м. Старокостянтинів, Старокостянтинівський, Летичівський, Полонський, Старосинявський райони)	вул. Xxxxx Xxxxxx, 2, м. Старокостянтинів, 31100	(03854) 00000 (000) 0000000	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Волочиська дільниця (Волочиський, Городоцький райони)	вул. Xxxxxxxxxx, 9, м. Волочиськ, 31200	(067) 5121035	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Красилівська дільниця (Красилівський, Теофіпольський райони)	вул. Островського, 9а, м. Красилів, 31000	(03855) 00000 (000) 0000000	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Славутська дільниця (м.Славута, Славутський, Білогірський, Ізяславський, Деражнянський райони )	вул. Здоров’я, 34а, м. Славута, 30000	(067) 5121902 (03842) 23052	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Кам’янець-Подільський відділ реалізації (м. Кам’янець –Подільський, Кам’янець - Подільський район)	вул. М.Xxxxxxxx, 64, м. Кам’янець-Подільський, 32306	(067) 5121493	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Дунаєвецька дільниця (Дунаєвецький, Ярмолинецький райони)	вул. Кам’янецька, 1, м. Дунаєвці, 32400	(067) 5121114	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.
Чемеровецька дільниця (Чемеровецький, Віньковецький, Новоушицький райони)	вул. Об’їзна, 9, смт. Чемерівці, 31600	(067) 5121778	Понеділок - п`ятниця з 8.00 до 17.00 Обідня перерва - з 12.00 до 13.00.

XІ. Місцезнаходження та банківські реквізити Сторін

Постачальник
ТОВ «ХМЕЛЬНИЦЬКГАЗ ЗБУТ»
29000, м. Хмельницький, проспект Миру, 41 Рахунок: 26035924426254, ПАТ АБ «Укргазбанк» МФО 320478 Код ЄДРПОУ: 39585960 ІПН: 395859622257 Витяг з реєстру платників ПДВ 1522254500238 Територіальна дільниця: Тел. (0382) 71-72-21 Ел. пошта:
/ / м.п. (підпис) Споживач
Директор
/ / м.п. (за наявності) (підпис)