МФО 380838 IBAN:UA763808380000026504799999890
ДОГОВІР ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
№ / 1.1.2.
Дата укладення:
« » 20 р.
м. Київ
Програма Захист на дорозі
Цей Договір укладається за згодою Сторін та відповідно до «Правил добровільного медичного страхування (безперервне страхування здоров'я)» від 26.03.2010 р. № 0310200 та ліцензії Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України серія АВ № 533010 від 26.03.2010 та Закону України «Про страхування» № 85/96-ВР від 07.03.1996 р. (зі змінами та доповненнями).
1
2
СТРАХОВИК СТРАХУВАЛЬНИК / ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА
Акціонерне товариство
«Страхова компанія «Країна»
04176, м. Київ, вул. Електриків, буд. 29 а., тел. 000-00-00 (01), 890 (цілодобово)
ЄДРПОУ 20842474
МФО 380838 IBAN:XX000000000000000000000000000
в АТ "Правекс-Банк" xxx.xxxxxxx.xxx
4
СТРАХОВИЙ ВИПАДОК
ПІБ:
Адреса: Дата народження: Номер телефону:
2.1. Ідентифікаційний номер:
3
ВИГОДОНАБУВАЧ
Згідно з чинним законодавством України.
(
(
) грн 00 коп.
) грн 00 коп. на Застраховану особу.
Факт отримання Застрахованою особою в закладах охорони здоров’я (надалі ЗОЗ), передбачених Програмою або погоджених зі Стра- ховиком, медичних послуг, у межах переліку та обсягах, передбачених Договором, а також отримання необхідних медикаментів та матеріалів, що призначені лікуючим лікарем, з приводу нещасного випадку отриманого внаслідок дорожньо-транспортної пригоди.
5
СТРАХОВА СУМА
6
ПРОГРАМА СТРАХУВАННЯ
6.1. УМОВИ СТРАХУВАННЯ
(«Так» позначаються дійсні умови цього Договору, «НІ» - недійсні)
6.1.1. Субліміти страхової суми, грн. | ||||||
Медичні послуги | Медикаментозне забезпечення | |||||
6.1.2. Амбулаторно-поліклінічна допомога | В межах страхової суми | Так | Ні | грн. 00 коп. | Так | Ні |
6.1.3. Екстрена стаціонарна допомога | В межах страхової суми | Так | Ні | В межах страхової суми | Так | Ні |
6.1.4. Невідкладна та швидка медична допомога | В межах страхової суми | Так | Ні | В межах страхової суми | Так | Ні |
6.1.5. Коригуючий коефіцієнт | ||||||
(
(
) грн 00 коп.
) грн 00 коп. на Застраховану особу.
5
7
СТРАХОВИЙ ТАРИФ, % СТРАХОВА СУМА
Сплачується в строк до “ “ 20 р. Сплата страхового платежу здійснюється одноразово. При несплаті страхового плате- жу у зазначений строк Договір вважається таким, що не набрав чинності.
6 | СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ | з 00:00 | « | » | 20 | р. |
до 24:00 | « | » | 20 | р. |
Договір набирає чинності з дати та часу, зазначених як початок дії Договору за умови сплати страхового платежу на п/р Страховика у повному розмірі, зазначеному у п.8 Договору, та діє до дати та часу, зазначених як закінчення його дії.
10
МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ
Україна (крім АР Крим, Луганської, Донецької областей)
11
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ
Предметом страхування є майнові інтереси, що не супе- речать законодавству України, пов'язані з життям, здо- ров’ям Застрахованої особи (надалі ЗО).
12
ПЕРЕЛІК МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ,
ЯКІ НАДАЮТЬСЯ ЗАСТРАХОВАНІЙ ОСОБІ ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ
12.1. При амбулаторно-поліклінічній допомозі:
12.1.1. консультативно-діагностичні та інші професійні послуги лікарів;
12.1.2. проведення діагностичних заходів (лабораторні, функ- ціональні, інструментальні дослідження);
12.1.3. проведення необхідних медичних процедур та маніпу- ляцій у відділеннях поліклініки;
12.1.4. хірургічні втручання в амбулаторних умовах;
12.1.5. денний стаціонар;
12.1.6. медикаментозне забезпечення.
12.2. При екстреній стаціонарній допомозі:
12.2.1. консультативно-діагностичні послуги, в тому числі кон- сультації та інші професійні послуги лікарів вузькопрофільної спеціалізації;
12.2.2. проведення діагностичних заходів (лабораторні, функ- ціональні, інструментальні дослідження);
12.2.3. проведення медичних процедур та маніпуляцій, в тому числі фізіотерапевтичних та реабілітаційних, на стаціонарному етапі лікування за призначенням лікаря;
12.2.4. оперативні втручання, знеболювання та перебування за медичними показаннями в палатах/відділеннях інтенсивної терапії;
12.2.5. медикаментозне забезпечення та витратні матеріали медичного призначення.
12.3. При невідкладній та швидкій допомозі:
12.3.1. виїзд бригади невідкладної допомоги, в тому числі спеціалізованої бригади;
12.3.2. первинний огляд;
12.3.3. встановлення попереднього діагнозу;
12.3.4. надання невідкладної допомоги за життєвими показни- ками;
12.3.5. медикаментозне забезпечення;
12.3.6. транспортування і госпіталізація ЗО до ЗОЗ, передбаче- них Програмою.
13
ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН
13.1. Застрахована особа має право:
13.1.1. одержувати медичні послуги в обсязі, визначеному в об- раній Програмі страхування;
13.1.2. вимагати від Страховика своєчасного здійснення страхо- вих виплат та надання медичної допомоги (послуг), передбаче- них Договором у відповідності до його умов;
13.2. Застрахована особа зобов’язана:
13.2.1. дотримуватися правил розпорядку й режиму роботи ЗОЗ;
13.2.1. виконувати рекомендації, розпорядження та медичні призначення лікарів;
13.2.3. у разі самостійного звернення до ЗОЗ з приводу стра- хового випадку, при першій наявній можливості негайно, але не пізніше 48 (сорока восьми) годин, з моменту звернення до закладу охорони здоров’я або госпіталізації, повідомити Стра- ховика за телефоном 0-800-500-467 (безкоштовний по Україні). Якщо ЗО (Страхувальник) не має можливості повідомити Стра- ховика про страховий випадок з об’єктивних причин (перебу- вання у стані непритомності, амнезії тощо), обов’язково після
припинення цих обставин повідомити Страховика про такий випадок.
13.3. Страхувальник має право:
13.3.1. на дострокове припинення дії Договору згідно з чинним законодавством України та умовами цього Договору;
13.3.2. вимагати від Страховика своєчасного проведення стра- хової виплати в обсязі та на умовах, що передбачені цим Дого- вором.
13.4. Страхувальник зобов’язаний:
13.4.1. при укладанні цього Договору повідомити Страховика про інші договори страхування, укладені щодо предмету стра хування;
13.4.2. при укладанні цього Договору надати Страховику інфор- мацію про всі відомі йому обставини, які мають істотне значен- ня для оцінки страхового ризику, та надалі інформувати його про будь-які зміни страхового ризику;
13.4.3. повідомити письмово Страховика про настання випадку, що має ознаки страхового, у можливий найкоротший строк, але в будь-якому разі не пізніше 48 (сорока восьми) годин з момен- ту настання цієї події;
16.1.6. інші випадки, передбачені Законом, Правилами страху- вання та цим Договором.
16.2. Страховик не оплачує вартість медичних послуг у випадку:
16.2.1. отримання ЗО медичних послуг, непередбачених цим Договором (Програмою страхування);
16.2.2. невиконання ЗО призначень лікуючого лікаря або пору- шення лікарняного режиму;
16.2.3. неповідомлення Страхувальником під час укладання цього Договору про обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику;
16.2.4. неповідомлення Страхувальником про зміну обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, а в разі, коли повідомлення було зроблено — якщо не було укла- дено додаткової угоди до цього Договору та не було сплачено додаткового страхового платежу, якщо це передбачено такою додатковою угодою;
16.2.5. невиконання Страхувальником (ЗО) своїх обов’язків пе- редбачених цим Договором.
16.3. У разі незгоди ЗО з рішенням Страховика про відмову у визнанні події, що відбулася, страховим випадком або про від- мову оплатити вартість медичних послуг, це рішення може бути оскаржено в порядку, передбаченому чинним законодавством.
17
ПОРЯДОК ЗМІНИ ТА УМОВИ ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ
17.1. Зміни до умов цього Договору вносяться за згодою Сторін шляхом укладання Додаткової угоди.
17.2. Дія цього Договору припиняється за письмовою згодою Сторін, а також у разі:
17.2.1. закінчення строку дії;
17.2.2. виконання Страховиком зобов’язань перед Страхуваль- ником у повному обсязі;
17.2.3. прийняття судового рішення про визнання Договору недійсним;
17.2.4. з ініціативи Страхувальника згідно з умовами цього До- говору та чинного законодавства України;
17.2.5. з ініціативи Страховика згідно з умовами цього Договору та чинного законодавства України;
17.2.6. ліквідації Страховика у порядку, встановленому чинним законодавством України;
17.2.7. в інших випадках, передбачених чинним законодав- ством України.
17.3. Про намір достроково припинити дію цього Договору будь-яка Сторона зобов’язана повідомити іншу не пізніше як за 30 (тридцять) днів до дати припинення дії Договору.
17.4. У разі дострокового припинення дії цього Договору на ви- могу Страхувальника, Страховик повертає йому сплачені стра- хові платежі за період, що залишився до закінчення строку дії
цього Договору, із вирахуванням нормативних витрат на ве- дення справи у розмірі 30% від страхових платежів та фактич- них виплат страхового відшкодування, що були здійснені за цим Договором.
17.5. Якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов цього Договору, то Страховик повертає сплачені ним страхові платежі повністю.
ІНШІ УМОВИ
18.1. Страхувальник дозволяє Страховику використовувати свої персональні дані з метою виконання цього Договору.
18.2. Цей договір укладено шляхом накладення Сторонами електронних підписів із дотримання вимог Законів України
«Про електронну комерцію», «Про електронні документи та електронний документообіг».
18.3. Страхувальник з Правилами страхування, Договором та інформацією передбаченою ст. 12 Закону України «Про фінан- сові послуги та державне регулювання ринків фінансових по- слуг» ознайомлений, всі тлумачення, терміни та умови страху- вання є йому зрозумілими.
17.6. При достроковому припиненні дії цього Договору на ви- могу Страховика, Страхувальнику повертаються повністю спла- чені ним страхові платежі. Якщо вимога Страховика зумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору, то Страховик повертає Страхувальнику сплачені страхові платежі за період, що залишився до закінчення строку дії цього Договору з вира- хуванням витрат на ведення справи у розмірі 30% страхових платежів та фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором.
18