Contract

Додаток №2 до Договору №

про надання послуг з оздоровлення та відпочинку дітей у ТОВ «Дитячому оздоровчому закладі санаторного типу «Xxxxx» від « » 2021 р.

ІНФОРМАЦІЙНА КАРТКА

про стан здоров’я та індивідуальні особливості дитини

Прізвище, ім’я, по батькові дитини: Дата народження:

Чи наявні у дитини хронічні захворювання: Якщо Так, то детально описати які	Так	Ні
Вказати частоту загострень, стадію захворювання
Чи перебуває на диспансерному обліку в медичних установах: Якщо Так, то Де, в яких лікарів:	Так	Ні
Чи вживає систематично будь які ліки: Якщо Так, то які:	Так	Ні
Чи вживає ліки на момент початку оздоровлення:	Так	Ні
Якщо Так, то які: Схема та час прийому:
Чи є ліки, які Ви принципово не використовуєте: Якщо Так, то які:	Так	Ні

З якої причини?

Чи є або були раніше алергічні реакції на прийом медикаментів, харчові продукти або напої, пил, шерсть тварин, пилок рослин, укуси комах і т.п.

Так Ні

Якщо Так, то детально вкажіть алергени, в чому полягає реакція:

Якщо Так, то яка медична допомога надавалася, коли?

Чи були за останні 2 місяці контакти з інфекційними хворими? Так Xx Xxxx були, вказати, з якими і коли.

Перенесені травми, хірургічні втручання, вакцинація, імунопрофілактика за останніх 6 місяців

Так Ні

Якщо були, детально вказати, які саме і коли:

Чи отримувала дитина профілактичні щеплення відповідно до національного календаря щеплень?

Так Ні

Якщо Ні, то з якої причини:

Чи знаходилась дитина раніше на відпочинку самостійно Так Ні

Чи відмічалась раніше особлива поведінка у вашої дитини (розгубленість, неорганізованість, агресія, плаксивість, відстороненість, енурез та ін.)

Так Ні

Якщо Так, то яка і коли:

Інші особливості поведінки дитини

П ам’ятайте! Батьки (опікуни або інші законні представники) дитини несуть персональну відповідальність за повноту та достовірність

даних про стан здоров’я та індивідуальні особливості дитини, вказаних в інформаційній картці.

Повідомлення недостовірних або неповних даних про стан здоров’я та особливості поведінки дитини, може мати негативний наслідок!

ТОВ "ДОЗСТ "XXXXX" не несе відповідальності за наслідки, які можуть виникнути в разі надання неповної або завідомо недостовірної інформації щодо стану здоров’я та індивідуальних особливостей дитини.

Інформаційну картку заповнив (ла):

/ /

батько (опікун або інший законний представник) підпис

Дата заповнення: « » 2021 р.

Додаток №3 до Договору №

про надання послуг з оздоровлення та відпочинку дітей у ТОВ « Дитячому оздоровчому закладі санаторного типу «Xxxxx» від « » 2021 р.

ЗГОДА

на проведення зйомки та використання фото та відео дитини

Я, який(ка) є одним з батьків (опікунів або інших законних представників) малолітньої/неповнолітньої дитини Прізвище, ім’я, по батькові дитини: Дата народження:

надаю право (згоду) ТОВ "ДОЗСТ "XXXXX" проводити фото-, кіно-, теле- та відеозйомку за участю дитини, а також публічно показувати, відтворювати та розповсюджувати фотографії та інші художні твори, на яких зображена дитина.

Я усвідомлюю та не заперечую проти того, що усі авторські та суміжні права на фотографії та інші художні твори з зображенням дитини, належать ТОВ "ДОЗСТ "XXXXX".

/ /

один з батьків (опікунів або інший законний представник) підпис

Дата заповнення: « » 2021 р.