Contract

ДОГОВІР БАНКІВСЬКОГО ВКЛАДУ ПРО РОЗМІЩЕННЯ ГРОШОВИХ КОШТІВ НА ПОТОЧНОМУ ДЕПОЗИТІ №

(вклад на вимогу)

м. Одеса « » 20 р.

ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО АКЦІОНЕРНИЙ БАНК «ПІВДЕННИЙ» (надалі-Банк), код ЄДРПОУ

20953647, в особі (вказується посада та ПІБ особи, яка уповноважена підписувати цей Договір від імені Банку), який(а) діє на підставі (вказується: Статуту або Довіреності

№ від ), з однієї сторони, та

(вказується: ФОП, нотаріус, адвокат (інше) та повністю ПІБ) (надалі - Вкладник), РНОКПП , який(а) діє на підставі власного волевиявлення, з іншої сторони (надалі сумісно іменовані – Сторони, а окремо – Сторона), уклали цей Договір банківського вкладу про розміщення грошових коштів на поточному депозиті (надалі - Договір) про наступне:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ

1.1. Банк за цим Договором відкриває Вкладнику вкладний (депозитний) рахунок № (надалі - Рахунок) для розміщення Вкладником тимчасово вільних грошових коштів (надалі – Вклад) на Рахунку у сумі та на строк, визначені цим Договором. Банк приймає від Вкладника грошові кошти на умовах видачі Вкладу на першу вимогу (вклад на вимогу) та зобов’язується повернути Вкладнику Вклад і виплатити нараховані проценти на умовах і в порядку, встановлених цим Договором.

1.2. Вкладник, відповідно до умов цього Договору, протягом трьох банківських днів з дати підписання цього Договору перераховує на Рахунок першу суму Вкладу, яка має бути не меншою, ніж (вказується сума та валюта Вкладу) (надалі – Початкова сума Вкладу).

1.3. Вкладник, в порядку та на умовах цього Договору, має право, протягом строку дії цього Договору, здійснювати поповнення Рахунку, а також часткове або повне зняття грошових коштів з Рахунку до закінчення строку дії цього Договору, визначеного п.6.1. Договору, з урахуванням вимог встановлених цим Договором.

1.4. Сторони визначили, що поповнення Рахунку та зняття грошових коштів з Рахунку підтверджується відповідними виписками по Рахунку та не потребує підписання будь-яких додаткових угод до цього Договору.

1.5. Нарахування процентів виконується згідно щоденних фактичних залишків грошових коштів на Рахунку, без урахування надходжень поточного дня, за ставкою ( ) % річних. База нарахування процентів дорівнює 365 днів. При визначенні строку для нарахування процентів день надходження коштів на Рахунок та день повернення коштів не враховуються.

1.6. Сума нарахованих процентів перераховується на поточний рахунок Вкладника № , відкритий у ПУБЛІЧНОМУ АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВІ АКЦІОНЕРНОМУ БАНКУ «ПІВДЕННИЙ» м. Одеса, МФО 328209 (вказується: щомісячно, в перший робочій день місяця, наступного за розрахунковим або у останній робочій день розрахункового місяця, або у день закінчення дії договору).

1.7. Банк закриває Рахунок на наступний робочий день після повернення залишку Вкладу Вкладнику або при настанні обставин, визначених п.п. 6.2. та 6.3 Договору.

2. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН

2.1. Вкладник зобов'язаний:

2.1.1 для відкриття Рахунку надати Банку документи, передбачені чинним законодавством України;

2.1.2 надавати до Банку документи та відомості про себе та інші передбачені чинним законодавством України документи та відомості, які витребує Банк з метою виконання вимог чинного законодавства України, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення, в тому числі, у випадках, передбачених внутрішніми документами Банку щодо фінансового моніторингу, надати документи та відомості, які підтверджують суть та мету фінансових операцій; у день виникнення змін (але не пізніше наступного робочого дня) письмово повідомляти Банк (з наданням відповідних документів) про зміну інформації, що надавалася Вкладником до Банку, у тому числі про внесення змін до відомостей про Вкладника, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань;

2.1.3 мати відкритий поточний рахунок у (вказується: валюта) в Акціонерному банку «Південний» на дату укладання цього Договору;

2.1.4 перерахувати Початкову суму Вкладу у розмірі не меншим, ніж вказаний у п.1.2. Договору на протязі трьох банківських днів з дати підписання цього Договору за наступними реквізитами:

(вказується: у гривні

Рахунок №

у Публічному Акціонерному Товаристві Акціонерний Банк “Південний”, МФО 328209;

-або у іноземній валюті:

Одержувач: , Рахунок :№ Банк одержувача : PIVDENNYI BANK, Odessa, Ukraine

SWIFT: PIVDUA22

Банк-кореспондент:

- у доларах США :

THE BANK OF NEW YORK MELLON, New York, USA. SWIFT: XXXXXX0X

- у євро :

COMMERZBANK AG, Frankfurt-am-Main, Germany, SWIFT: XXXXXXXX

2.1.5. у разі зарахування на Рахунок суми коштів, яка менша, ніж обумовлена у п.1.2. цього Договору, не пізніше наступного робочого дня за датою зарахування коштів на Рахунок на вимогу Банку підписати відповідну додаткову угоду до цього Договору про зміну Початкової суми Вкладу;

2.1.6. у випадку набуття (або втрати) щодо своєї особи певних ознак, які характеризують, або можуть характеризувати Вкладника, як особу, на яку розповсюджуються вимоги Закону Сполучених Штатів Америки

«Про податкові вимоги щодо іноземних рахунків» (Foreign Account Tax Compliance Act) (далі – FATCA), зокрема, але не виключаючи:

– набуття/втрата будь-яким учасником/акціонером/ бенефіціарним власником – фізичною та/або юридичною особою (що прямо або опосередковано мають частку в статутному капіталі більш ніж 10 % (а для трастів, фондів, спілок, союзів – незалежно від відсотку участі), або мають прямий чи опосередкований вплив на діяльність підприємства та/або отримують економічну вигоду від його діяльності) статусу громадянина/ податкового резидента США,

- набуття/втрата прав учасника/акціонера/ бенефіціарного власника – фізичною та/або юридичною особою, яка є громадянином/ податковим резидентом США, тощо;

письмово повідомити про цей факт Банк (з наданням відповідних підтверджуючих документів) протягом двох робочих днів з дня настання відповідної події. Вкладник зобов’язується письмово підтвердити або спростувати факт набуття/втрати вищезазначених ознак протягом десяти робочих днів з дати відправлення відповідного письмового запиту Банку. У випадках, передбачених в даному пункті цього Договору, Вкладник зобов’язується пройти відповідну ідентифікацію у Банку з урахуванням вимог FATCA, а також підписати відповідну додаткову угоду до цього Договору, яка буде містити відповідні права та обов’язки Сторін в рамках FATCA, а також порядок та умови розкриття банківської таємниці (іншої інформації) в рамках FATCA. У випадку не надання Вкладником відповідних відомостей, або відмови чи ухилення Вкладником від ідентифікації та підписання відповідної додаткової угоди до цього Договору, Банк має право відмовити Вкладнику у подальшому наданні банківських послуг, та даний Договір буде вважатися розірваним за ініціативою Вкладника з дня вищевказаної відмови або невиконання Вкладником протягом десяти робочих днів відповідної письмової вимоги Банку.

2.1.7. вчасно повідомити Банк про зміну назви, юридичної адреси, місцезнаходження, банківських реквізитів, номерів телефонів, телефаксів, керівників, статутних документів, форми власності й інших змін з наданням відповідних документів, що підтверджують такі зміни, які здатні вплинути на реалізацію умов Договору й виконання зобов'язань по ньому.

2.2. Вкладник має право:

2.2.1. збільшувати суму Вкладу (здійснювати поповнення Рахунку) шляхом перерахування грошових коштів у валюті Вкладу на Рахунок з поточного рахунку Вкладника якщо це передбачено умовами Вкладу;

2.2.2. з урахування вимог, встановлених цим Договором, одержати в будь-який час суму Вкладу частково або повністю до закінчення строку дії Договору, обумовленому у п.6.1.Договору;

2.2.3. отримувати інформацію про стан Рахунку та суму нарахованих процентів за письмовим запитом;

2.2.4. вимагати від Банку належного та своєчасного виконання зобов’язань перед Вкладником відповідно до вимог Договору та чинного законодавства;

2.2.5. відмовитись від цього Договору, відповідно до умов вказаних в Договорі.

2.3. Банк зобов'язаний:

2.3.1. нараховувати та сплачувати Вкладнику проценти по Вкладу згідно умов цього Договору;

2.3.2. виконувати платіжні доручення Вкладника на повернення частини Вкладу з урахуванням вимог Договору;

2.3.3. у день закінчення строку дії Договору перерахувати залишок Вкладу та нарахованих процентів на поточний рахунок Вкладника, вказаний у п.1.7. даного Договору;

2.3.4. щорічно надавати Вкладнику у письмовій (електронній) формі довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб, шляхом направлення вказаної довідки через систему дистанційного обслуговування та/або відправленням відповідного SMSповідомлення. Направлення Банком в електронній формі довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб через систему дистанційного обслуговування та/або відправлення відповідного SMS-повідомлення є належним підтвердженням отримання з боку Вкладнику вказаної довідки. Крім того, Вкладник має право у будь який час отримати довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб на офіційному сайті Банку та/або звернутись до будь-якого відділення Банку.

2.4. Банк має право:

2.4.1. вимагати від Вкладника надання необхідних для відкриття та обслуговування Рахунку документів, передбачених чинним законодавством України;

2.4.2. вимагати від Вкладника належного та своєчасного виконання зобов’язань перед Банком відповідно до умов Договору;

2.4.3. у разі наявності заборгованості Вкладника перед Банком (в тому числі за договорами поруки, за якими Вкладник є поручителем) та/або порушення Вкладником будь-яких зобов’язань перед Банком достроково розірвати діючий Договір банківського вкладу та самостійно здійснити погашення заборгованості Вкладника

перед Банком шляхом договірного списання відповідної суми заборгованості з будь-яких рахунків Вкладника в порядку, передбаченому чинним законодавством України.

2.5. Сторони беруть на себе зобов’язання зберігати інформацію, що становить банківську таємницю. Без згоди Вкладника інформацію третім особам щодо банківської таємниці може бути надано лише у випадках, передбачених чинним законодавством України. За незаконне розголошення або використання банківської таємниці Сторони несуть відповідальність згідно чинного законодавства України.

3. СТРОКИ ТА ПОРЯДОК РОЗРАХУНКІВ

3.1. Грошові кошти, які розміщуються Вкладником на Рахунку за умовами цього Договору, повинні надходити виключно з поточного рахунка Вкладника.

3.2. Повернення суми Вкладу (частково або повністю) з Рахунку Вкладника та перерахування Банком нарахованих процентів по Вкладу здійснюється виключно на поточний рахунок Вкладника в Акціонерному банку «Південний», вказаний у п.1.7. цього Договору.

3.3. У випадку вимоги Вкладника про повернення частини вкладу, перерахування коштів з Рахунку здійснюється Банком на підставі платіжного доручення Вкладника. Повернення коштів здійснюється у день надходження до Банку платіжного доручення Вкладника, якщо воно надійшло протягом операційного часу, встановленого Банком. В іншому випадку повернення коштів здійснюється наступного робочого дня.

3.4. У випадку вимоги Вкладника про повернення залишку Вкладу, перерахування коштів з Рахунку Банком здійснюється на підставі письмової заяви Вкладника з урахуванням вимог цього Договору. Повернення залишку Вкладу та нарахованих процентів здійснюється Банком у день надходження до Банку письмової заяви Вкладника, якщо воно надійшло протягом операційного часу, встановленого Банком. В іншому випадку повернення Банком залишку Вкладу та нарахованих процентів здійснюється наступного робочого дня. Дія Договору припиняється після повернення Банком залишку Вкладу, нарахованих процентів на поточний рахунок Вкладника та закриття Рахунку. Сторони домовились, що таке припинення дії Договору не потребує від Сторін додаткового підписання жодних інших документів. Банк закриває Рахунок на наступний робочий день після повернення Вкладу.

4. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН ТА ВИРІШЕННЯ СПОРІВ

4.1. За невиконання чи неналежне виконання своїх обов’язків Сторони несуть відповідальність, передбачену цим Договором та (або) чинним законодавством України.

4.2. Порушенням цього Договору є його невиконання або неналежне виконання, тобто виконання з порушенням умов, визначених змістом цього Договору.

4.3. Сторона не несе відповідальності за порушення Договору, якщо воно сталося не з її вини (умислу чи необережності).

4.4. Сторона вважається невинуватою і не несе відповідальності за порушення Договору, якщо вона доведе, що вжила всіх залежних від неї заходів щодо належного виконання цього Договору.

4.5. Усі спори, що виникають з цього Договору або пов'язані із ним, вирішуються шляхом переговорів між Сторонами.

4.6. Якщо відповідний спір не можливо вирішити шляхом переговорів, він вирішується в судовому порядку за встановленою підвідомчістю та підсудністю такого спору відповідно до чинного законодавства України.

5. ОБСТАВИНИ НЕПЕРЕБОРНОЇ СИЛИ

5.1. Сторони звільняються від відповідальності за часткове або повне невиконання зобов’язань по цьому Договору, якщо це невиконання сталося в наслідок надзвичайних та невідворотних обставин, які не залежать від волі Сторін, що об'єктивно унеможливлюють виконання зобов'язань, які сталися після набрання чинності цим Договором, та які неможливо було передбачити в момент його укладання, зокрема: загроза війни, збройний конфлікт або серйозна погроза такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, військовим ембарго, дії іноземного ворога, загальна військова мобілізація, військові дії, оголошена та неоголошена війна, акти тероризму, диверсії, безлади, вторгнення, блокада, революція, масові заворушення, введення комендантської години, експропріація, примусове вилучення, аварія, протиправні дії третіх осіб, пожежа, вибух, тривалі перерви в роботі транспорту, регламентовані умовами відповідних рішень та актами державних органів влади тощо, а також викликані винятковими погодними умовами і стихійним лихом, зокрема: епідемія, сильний шторм, циклон, ураган, торнадо, буревій, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, град, заморозки, замерзання моря, проток, портів, перевалів, землетрус, блискавка, пожежа, посуха, просідання і зсув ґрунту, інші стихійні лиха тощо, а також будь-які інші обставини поза розумного контролю Сторін.

5.2. Сторона, яка не має можливості виконати свої зобов’язання через такі обставини, повинна не пізніше 7 (семи) календарних днів повідомити іншу Сторону про початок, термін (оціночний) та зупинення таких обставин.

5.3. Належним та достатнім документом наявності зазначених вище обставин та термін їх дії є сертифікат, який надається Торгово-промисловою палатою України та уповноваженими нею регіональними торгово- промисловими палатами. Зазначений сертифікат має бути наданий іншій Стороні.

5.4. При настанні вказаних надзвичайних та невідворотних обставин термін виконання Стороною зобов’язань по цьому Договору продовжується на відповідний термін, протягом якого діють такі обставини та їх наслідки.

5.5. У випадку якщо ці обставини та їх наслідки будуть продовжуватись понад 3 (три) місяці, кожна зі Сторін матиме право відмовитись від подальшого виконання зобов’язань за цим Договором, і, в такому разі, жодна зі Сторін не матиме права на відшкодування іншою Стороною можливих збитків.

5.6. Банк не може відповідати та звільняється від відповідальності виконання Банком вимог чинного законодавства України, у тому числі за порушення умов цього Договору, у випадку введення будь-якими державними органами України (Верховною Радою України, Національним банком України та іншими) або відповідним чинним законодавством України обмежень що стосуються виконання умов цього Договору.

6. СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ І ДОДАТКОВІ УМОВИ

6.1. Даний Договір набирає чинності з моменту його підписання Сторонами, але не раніше внесення Вкладником Початкової суми Вкладу, та діє до включно, або до настання обставин, визначених п.3.4.,6.2 та 6.3 Договору.

6.2. Сторони домовились, що у випадку ненадходження Початкової суми Вкладу на Рахунок протягом строку, вказаного у пп.2.1.4. Договору, Договір вважається таким, від якого відмовився Вкладник. Цей Договір вважається неукладеним з наступного робочого дня за днем, визначеним пп. 2.1.4. Договору та Банк закриває Рахунок Вкладника. Така відмова Вкладника від Договору не потребує від Сторін додаткового підписання жодних інших документів.

6.3. У випадку, якщо Банк відмовляється від Договору згідно пп.2.4.3. Договору, останній не пізніше наступного робочого дня за датою надходження коштів на Рахунок повертає суму коштів з Рахунку на поточний рахунок Вкладника та на наступний робочий день після повернення Вкладу закриває Рахунок. Дія Договору припиняється після повернення Банком коштів на поточний рахунок Вкладника та закриття Рахунку. Сторони домовились, що така відмова Банку від Договору, повернення коштів та закриття Банком Рахунку не потребує від Сторін додаткового підписання жодних інших документів. У разі відмови Вкладника підписати додаткову угоду до Договору згідно пп.2.1.4.Договору повернення коштів, припинення дії Договору та закриття Рахунку здійснюється в такому ж порядку.

6.4. У разі зміни процентної ставки по Вкладу за згодою Сторін укладається додаткова угода, яка є невід’ємною частиною Договору.

6.5. У разі, якщо після закінчення строку дії Договору згідно п.6.1. Договору за згодою Сторін не відбулося подовження строку дії Договору, Банк повертає залишок Вкладу та нарахованих процентів на поточний рахунок Вкладника, вказаний у п.1.7. Договору у день закінчення строку дії Договору та на наступний робочий день після повернення Вкладу закриває Рахунок.

6.6. Після повернення Банком Вкладу та нарахованих процентів по Вкладу на поточний рахунок Вкладника, цей Договір припиняється виконанням зобов’язання, проведеним належним чином. При цьому, пункт 4 статті 1060 Цивільного кодексу України не застосовується, якщо інше прямо не передбачено в цьому Договорі.

6.7. Даний договір може бути подовжений у разі взаємної згоди Сторін з підписанням додаткової угоди, яка є невід’ємною частиною Договору.

6.8. Цей Договір може бути розірваний в односторонньому порядку за ініціативою Банку у разі відмови Банком від підтримання подальших договірних відносин з Вкладником відповідно до положень Законів України «Про банки і банківську діяльність» та «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення». Сторони при цьому розуміють та підтверджують, що в такому випадку рахунки Вкладника можуть бути негайно закриті Банком на підставі цього Договору, а у разі наявності грошових коштів на рахунках Вкладника, відповідні залишки грошових коштів перераховуються Банком на рахунок 2903 «Кошти клієнтів банку за недіючими рахунками».

6.9. Вкладник має право закрити Рахунок та розірвати цей Договір на підставі письмової заяви, за умови відсутності заборгованості перед Банком. Договір вважається розірваним у день закриття Рахунку і повного виконання Вкладником зобов’язань за цим Договором.

6.10. Зміни i доповнення до цієї угоди набувають чинності після їх підписання Сторонами.

7. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ

7.1. Підписання цього Договору зв'язує зобов'язаннями не тільки його Сторони, але і їх правонаступників.

7.2. Місцем виконання Договору є місцезнаходження Банку: м. Одеса, вул. Xxxxxxxx 6/1.

7.3. Всі попередні переговори, а також все попереднє листування з предмету цього Договору, втрачає силу з моменту його підписання обома Сторонами.

7.4. Всі зміни, доповнення до цього Договору можуть мати місце тільки за взаємною згодою, оформляються Додатковими угодами в письмовому вигляді, які є невід'ємною частиною цього Договору.

7.5. Зміни i доповнення до Договору набувають чинності після їх підписання Сторонами.

7.6. Даний Договір складений українською мовою у двох примірниках, які мають рівну юридичну силу, по одному для кожної із Сторін.

7.7. У будь-якому випадку положення даного Договору не можуть суперечити положенням чинного законодавства України. У разі наявності таких суперечностей відповідне положення Договору вважається таким, що замінене положенням законодавства України, якому воно суперечить (з урахуванням загального змісту, характеру та мети цього Договору). При цьому недійсність окремих положень цього Договору не впливає на дійсність інших його положень та всього документу в цілому.

7.8. Якщо майнові права Вкладника на Вклад за цим Договором є предметом застави, то зняття грошових коштів з Рахунку до закінчення строку дії цього Договору можливе лише у сумі, яка не є предметом застави.

7.9. Якість послуг, що надаються згідно до цього Договору, відповідають законодавству України, нормативним актам НБУ, регулюючим операції з залучення коштів юридичних осіб на вкладні (депозитні) рахунки у банки.

7.10. Відповідно до Закону «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

7.11. Другий примірник цього Договору банківського вкладу про розміщення грошових коштів на поточному депозиті отримано Вкладником, що підтверджується підписанням цього Договору.

7.12. Підписанням цього Договору Вкладник підтверджує, що до укладення (підписання) Договору ознайомлений/а про умови гарантування Фондом гарантування вкладів фізичних осіб, які передбачені Законом України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», зокрема положеннями Розділу V «Гарантії Фонду та відшкодування коштів за вкладами» та іншими нормативно-правовими актами Фонду. Відповідна інформація розміщується на офіційній сторінці Фонду в мережі Інтернет xxx.xx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xx- vkladami та/або xxx.xx.xxx.xx/ та/або на Офіційному сайті Банку xxx.xxxx.xxx.xx.

На грошові кошти, які розміщені на рахунку відповідно до цього Договору на дату укладання поширюються гарантії Фонду гарантування вкладів фізичних осіб.

7.13. Вкладник/Уповноважені представники Вкладника (підписанти), укладаючи цей Договір:

– надають Банку згоду на обробку своїх персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом та зобов’язаннями за цим Договором;

– запевняють в отриманні повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб’єкта персональних даних, передбачені Законом України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

7.14. Підписуючи цей договір Сторони погодили використання електронного підпису в документообігу в межах виконання цього Договору в порядку і на умовах передбачених чинним законодавством України. Електронні копії документів та електронне листування, прирівнюється до оригіналів документів (повідомлень), та не потребують затвердження на матеріальних носіях, папері. Сторони можуть окремо використовувати електронний підпис, відбитки підписів та печаток. У разі складання документів у електронному вигляді та підписання їх з використанням електронного підпису, використання печатки Сторонами не є потрібним.

Для передачі підписаного електронним підписом примірника документу Сторони використовують систему дистанційного обслуговування IFOBS. Електронний документ вважається одержаним Стороною з моменту формування у СДО iFOBS відповідного повідомлення (статусу) про отримання цього документу.

Датою підписання електронного документу є дата, визначена у документі.

Підписанням цього Договору, Вкладник підтверджує, що перед укладанням цього Договору він/вона був/ла ознайомлений/а з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб та ознайомлений/а й отримав/ла у письмовій формі всю обов’язкову інформацію, передбачену Законом України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

Юридичні адреси та платіжні реквізити Сторін.

БАНК
ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО АКЦІОНЕРНИЙ БАНК «ПІВДЕННИЙ», 65059, м. Одеса, Україна, вул. Xxxxxxxx, 6/1 ВКЛАДНИК

(підпис) МП (підпис) МП

Виконавець:

(ПІБ)