У разі позитивної відповіді на п.2.5. зазначити, чи є особа кінцевим бенефіціарним власником (контролером)4 або керівником юридичних осіб (з їх зазначенням їх назви та коду за ЄДРПОУ/даних про державну реєстрацію, країну реєстрації [для...

ДОДАТОК 6

АНКЕТА-ЗАЯВА ПРО АКЦЕПТ ПУБЛІЧНОЇ ПРОПОЗИЦІЇ

АТ «БАНК «УКРАЇНСЬКИЙ КАПІТАЛ» НА УКЛАДЕННЯ ДОГОВОРУ ПРО КОМПЛЕКСНЕ

БАНКІВСЬКЕ ОБСЛУГОВУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ОСІБ (скорочено - Анкета-Заява про акцепт)

місто року

1. Загальні відомості про Клієнта.
1.1. Я, прізвище ім’я по батькові (за наявності) (надалі - «Клієнт»)
1.2. РНОКПП1:		Не присвоєний
1.3. Дата народження:
1.4. Місце народження (за наявності):
1.5. Ім’я та прізвище в англійській транслітерації (для зазначення в картці)
1.6. Пароль (кодове слово):
1.7. Інформація про ідентифікаційний документ:	Назва документа: серія (за наявності) та номер: Дата видачі: Унікальний номер запису в	Виданий:
	Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)
1.8. Громадянство:	Україна Інше (зазначити)
1.9. Місце проживання або місце перебування:	Адреса: (вказується країна, область (регіон), місто (селище), вулиця, будівля (корпус), квартира)
1.10. Адреса місця тимчасового перебування на території України (для нерезидентів)	Адреса: (вказується країна, область, район, місто/село, вулиця, номер будинку, номер квартири)
1.11. Номер мобільного/стаціонарного телефону:
1.12. Адреса електронної пошти e-mail
1.13. Місце роботи, посада:
2. Дані для вивчення Клієнта.
2.1. Мета і характер майбутніх ділових відносин з Банком (види послуг, якими планує користуватись/користується Клієнт:
2.1.1.□ – разова операція		□ – постійні відносини
		□ – інше (зазначити):
2.1.2.□ – розрахунково-касове обслуговування		□ – кредитні операції
□ – операції з платіжними картками		□ – оренда індивідуального сейфа
□ – депозитні операції		□ – інше (зазначити):
2.2. Чи займаєтесь Ви підприємницькою діяльністю? □ – Ні □ – Так – у цьому випадку, вкажіть наступні дані:
дата реєстрації		номер реєстрації	орган реєстрації
Основний вид діяльності:
2.3. Чи провадите Ви незалежну професійну діяльність? □ – Ні □ – Так – у цьому випадку, вкажіть вид (види):
2.4. Ідентифікаційні дані особи, яка відкриває рахунок на ім’я клієнта (за наявності):

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та дата народження	РНОКПП1 Громадянство (для нерезидентів)	Серія (за наявності) та номер паспорту (або іншого документа, що посвідчує особу- зазначити назву), орган, що його видав, дата видачі	Місце проживання або місце перебування фізичної особи – резидента України (місце проживання або місце тимчасового перебування фізичної особи – нерезидента в Україні	Контак тні телефо ни, електр онна адреса	Xxxxxxxxx й номер запису в Єдиному державном у демографіч ному реєстрі (за наявності)
□ – така особа відсутня
2.4.1. Ідентифікаційні дані представника(ів) Клієнта (за наявності):
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та дата народження	РНОКПП1 Громадянство (для нерезидентів)	Серія (за наявності) та номер паспорту (або іншого документа, що посвідчує особу- зазначити назву), орган, що його видав, дата видачі	Місце проживання або місце перебування фізичної особи – резидента України (місце проживання або місце тимчасового перебування фізичної особи – нерезидента в Україні	Xxxxx ктні телефо ни, електр онна адреса	Унікальни й номер запису в Єдиному державном у демографіч ному реєстрі (за наявності)
2.5. Ідентифікаційні дані особи на користь якої відкривається рахунок
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та дата народження	РНОКПП1 Громадянство (для нерезидентів)	Серія (за наявності) та номер паспорту (або іншого документа, що посвідчує особу- зазначити назву), орган, що його видав, дата видачі	Місце проживання або місце перебування фізичної особи – резидента України (місце проживання або місце тимчасового перебування фізичної особи – нерезидента в Україні	Контак тні телефо ни, електр онна адреса	Унікальний номер запису в Єдиному державном у демографіч ному реєстрі (за наявності)
□ – така особа відсутня
2.6. Чи належите Ви (в т.ч. особи, зазначені в п. 2.4. 2.4.1 та 2,5) до політично значущих осіб2, членів їх сім’ї або до пов’язаних з ними осіб3?
□ – Ні
□ – Так- особисто (необхідно вказати X.X.X., посаду, період її обіймання та назву організації) □ – Так- до члена сім’ї (необхідно вказати X.X.X. особи, тип спорідненості, X.X.X. політично значущої особи, посаду, період її обіймання та назву організації) □ – Так- до пов’язаної особи (необхідно вказати X.X.X. особи, критерій пов’язаності, X.X.X. політично значущої особи, посаду, період її обіймання та назву організації)

У разі позитивної відповіді на п.2.5. зазначити, чи є особа кінцевим бенефіціарним власником (контролером)4 або керівником юридичних осіб (з їх зазначенням їх назви та коду за ЄДРПОУ/даних про державну реєстрацію, країну реєстрації [для нерезидентів]).
2.7.Інформація щодо належності до податкових резидентів США (з метою виконання вимог Закону Сполучених Штатів Америки «Про податкові вимоги до іноземних рахунків»): Чи є Ви громадянином США? □ – Так □ – Ні Зазначте податковий номер TIN (за наявності) Чи маєте Ви право на постійне проживання у США, наприклад за «xxxx кард» (green card) тощо? □ – Так □ – Ні Чи є Вашим місцем народження США ? □ – Так □ – Ні Чи маєте Ви постійну поштову адресу або адресу для кореспонденції у США? □ – Так □ – Ні Чи маєте Ви довірчу, управлінську або будь-яку іншу адресу у США? □ – Так □ – Xx Xx переказуєте Ви кошти на рахунок (-и) у США з метою їх інвестування та (або) накопичення? □ – Так □ – Xx Xx видавалась Вами довіреність на представництво або право підпису особі, яка має адресу у США? □ – Так □ – Ні
3. Фінансовий стан Клієнта.
3.1. Наявне нерухоме та/або цінне рухоме майно, цінні папери: □ – Так □ – Ні
3.2. Якщо так, зазначити, яке саме майно:
□ – квартира		□ – цінні папери		□ – інше (зазначте)
□ –машина		□ – земельна ділянка
□ – депозити		□ – корпоративні права
3.3. Xxxxxxx та обсяги надходження коштів та інших цінностей на рахунки. В подальшому при виявленні значної невідповідності із фактично здійснюваними операціями Банк може витребувати додаткові документи:
□ – заробітна плата	□ – продаж цінних паперів
□ – спадщина	□ – продаж нерухомого майна
□ – позика	□ – продаж або відступлення права грошової вимоги
□ –фінансова допомога	□ – власні заощадження
Інше (зазначте):
3.4. Орієнтовний обсяг надходжень до Банку в місяць (грн):
 до 150 000 від 501 000 до 700 000 від 1 500 001 до 2 000 000  від 150 001 до 300 000 від 700 001 до 1 000 000 від 2 000 001 – 3 000 000  від 300 001 до 500 000 від 1 000 001 до 1 500 000 більше 3 000 000
3.4.1.
Дані про орієнтовний щомісячний сукупний дохід за попередні роки, грн.	Обсяг надходжень на рахунки з урахуванням трудового стажу та/або терміну підприємницької/ незалежної професійної діяльності:
	відсутній	до 5 років	5 – 7 років	7 - 20 років	понад 20 років
до 5 000	0	150 000	300 000	500 000	1 000 000
5 001 - 10 000	0	000 000	000 000	700 000	1 500 000
10 001 - 20 000	0	500 000	700 000	1 000 000	2 000 000
20 001 - 50 000	0	700 000	1 000 000	1 500 000	2 500 000
більше 50 000	0	700 000	1 500 000	2 000 000	3 000 000

Обсяг надходжень до Банку (сума операції) перевищує зазначену у відповідному полі суму [У разі відповіді «так» обов’язково надаються документи, що підтверджують наявність джерел коштів зг.п.3.4.2.]	так ні	так ні	так ні	так ні	так ні
3.4.2.
Надаю документи, що підтверджують джерела коштів, що використовуються для проведення операції, а саме: довідка про доходи з місця роботи (основного та за сумісництвом) декларація про доходи та майновий стан актуальна довідка про доходи Державної податковою інспекцією України виписка банку з рахунку про рух коштів копії документів, що підтверджують наявність майна (нерухомого, цінного рухомого ін.) інше (зазначте)
3.5. Сукупний чистий дохід за останній рік5 (сума, тис. грн.) –
3.6. Накопичення на банківських рахунках5 (сума, тис. грн.) –
3.7. Поточні витрати, грн. в місяць заповнюється у випадку відкриття поточного рахунку з використанням електронного платіжного засобу
□ – харчування		□ – навчання (власне, членів родини)
□ – комунальні послуги		□ – лікування та купівля медикаментів
□ – страхування		□ – транспорті витрати (проїзд, паливо, витрати на обслуговування автомобіля)
□ – інші витрати		РАЗОМ:
Підписанням цієї Анкети-Заяви про акцепт я:
1. Підтверджую укладення між мною та Банком Договору про комплексне банківське обслуговування фізичних осіб в АТ «БАНК «УКРАЇНСЬКИЙ КАПІТАЛ» (надалі - «Комплексний договір») на умовах викладених в цій Анкеті-Заяві про акцепт та в Публічній пропозиції АТ «БАНК «УКРАЇНСЬКИЙ КАПІТАЛ» на укладання Договору про комплексне банківське обслуговування фізичних осіб з усіма додатками, умовах інших банківських продуктів/послуг, що будуть обрані Клієнтом за Заявою на оформлення/підключення до певного(о) продукту/послуги, а також в Тарифах Банку, які розміщені на сайті Банку xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, з якими Я належним чином ознайомився, примірник отримав, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати, та зобов’язуюсь ознайомлюватись зі змінами. 2. Повідомлений про те, що рахунки за Комплексним договором забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності та незалежної професійної діяльності. 3. Я підтверджую достовірність, повноту та дійсність відомостей, відображених в Анкеті-заяві про акцепт, та відповідність всіх ідентифікаційних даних відомостям, зазначеним в отриманих Банком від мене офіційних документах. Оформлення офіційних документів відповідає вимогам законодавства, станом на дату заповнення Анкети-заяви про акцепт надані до Банку документи є чинними (дійсними). Мені відомо, що відповідно до статті 15 Закону України «Про запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення» Банк має право витребувати, а Клієнт зобов'язаний надати документи і відомості, необхідні для здійснення ідентифікації, належної перевірки та/або верифікації (в тому числі встановлення ідентифікаційних даних кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)4, та інші передбачені законодавством України документи та відомості, які витребує Банк з метою виконання вимог законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення. При цьому, у разі ненадання необхідних документів чи відомостей, або умисного

подання неправдивих відомостей про себе, Xxxx буде змушений відмовити Клієнту в його обслуговуванні, та має право діяти відповідно до вимог чинного законодавства України.

4. Підтверджую що із змістом Інструкції про порядок відкриття і закриття рахунків клієнтів банків та кореспондентських рахунків банків - резидентів і нерезидентів ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові.

5. Підтверджую, що до укладення Комплексного договору мені надана інформація, що зазначена в частині другій статті 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг", в тому числі шляхом надання доступу до такої інформації на сайті xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx

6. Підтверджую, що Сторони домовилися про те, що цей Комплексний договір є новою редакцією Договору банківського (карткового) рахунку, Договору банківського вкладу, Договору банківського рахунку, укладеного між Сторонами і подальше обслуговування Клієнта здійснюється на умовах цього Комплексного договору.

7. Не заперечую проти отримання від АТ «БАНК «УКРАЇНСЬКИЙ КАПІТАЛ» інформаційних та сервісних SMS-повідомлень на вказаний у контактних даних номер мобільного телефону/електрону адресу.

8. Не заперечую проти того, щоб усе листування між Xxxxxxxxx з приводу відкритих Рахунків, на підставі цієї Анкети-заяви про акцепт, здійснювалось за адресою вказаною мною у контактних даних. Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.

9. Засвідчую, свою згоду на те, що позовна давність за спорами, що виникають із Комплексного договору, в тому числі із будь яких Умов банківських продуктів, включаючи, але не обмежуючись, відшкодуванням збитків, сплати неустойок (штрафів) тощо, становить 5 (п’ять) років.

(ПІБ Клієнта/Представника Клієнта)

(Підпис Клієнта/Представника Клієнта) . .20 р.

Відмітки Банку

Дата отримання 20 р.

(посада та X.X.X. відповідального працівника Банку, який прийняв Анкету-заяву про акцепт) (підпис)

(посада та X.X.X. уповноваженої особи Банку ) (підпис) X.X.

1Реєстраційний номер облікової картки платника податків (або ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) або номер (та за наявності - серію) паспорта громадянина України, у якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України, чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії.

2 Політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях.

Національні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували в Україні визначні публічні функції, а саме: Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України та їх заступники; керівник постійно діючого допоміжного органу, утвореного Президентом України, його заступники; керівник та заступники керівника Державного управління справами; керівники апаратів (секретаріатів) державних органів, що не є державними службовцями, посади яких належать до категорії "А"; Секретар та заступники Секретаря Ради національної безпеки і оборони України; народні депутати України; Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України; голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду, вищих спеціалізованих судів; члени Вищої ради правосуддя, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії прокурорів; Генеральний прокурор та його

заступники; Голова Служби безпеки України та його заступники; Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники; Директор Державного бюро розслідувань та його заступники; Директор Бюро фінансових розслідувань та його заступники; Голова та члени Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення, Голова та члени Антимонопольного комітету України, Голова Національного агентства з питань запобігання корупції та його заступники, Голова та члени Рахункової палати, Голова та члени Центральної виборчої комісії, голови та члени інших державних колегіальних органів; надзвичайні і повноважні посли; начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, командувачі Сухопутних військ Збройних Сил України, Повітряних Сил Збройних Сил України, Військово-Морських Сил Збройних Сил України; державні службовці, посади яких належать до категорії "А"; керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких прямо чи опосередковано перевищує 50 відсотків; члени керівних органів політичних партій.

Іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначні публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, уряду, міністри (заступники); члени парламенту або інших органів, що виконують функції законодавчого органу держави; голови та члени правлінь центральних банків або рахункових палат; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження у зв’язку з винятковими обставинами; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств; члени керівних органів політичних партій;

Діячі, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях, - посадові особи міжнародних організацій, які обіймають або обіймали посаду керівника (директора, голови правління або іншу) чи заступника керівника в таких організаціях або виконують чи виконували будь-які інші керівні (визначні публічні) функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів.

3Особи, пов’язані з політично значущими особами, - фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв: відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або мають будь-які інші тісні ділові зв’язки з політично значущими особами; є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди політично значущих осіб.

4Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) - фізична особа, яка незалежно від формального володіння має можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов’язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або яка має можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов’язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі.

5Надання клієнтом інформації щодо фінансового стану здійснюється на підставі статті 11 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»;

п.п. 65-66 Положення про здійснення фінансового моніторингу, затвердженого постановою Правління Національного банку України від 19.05.2020 р. № 65.