по виконанню Договору комісії №A- від

ЗВІТ-АКТ Комісіонера

по виконанню Договору комісії №A- від

м. Київ « » 2013 р.

Товариство з обмеженою відповідальністю «Українська Науково-Технічна Палата»,в особі генерального директора Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx., який діє на підставі Статуту, юр. адреса: 03057, м. Київ, вул. Желябова, 8/4 (надалі

іменується "Комісіонер"), з однієї сторони, та в особі

, що діє на підставі , адреса

(надалі іменується "Комітент") з іншої сторони, (в подальшому разом іменуються "Сторони", а кожна окремо - "Сторона") підписали даний Звіт-Акт про наступне:

1. На виконання Договору комісії № від . Комісіонер здійснив збирання, придбання, зберігання та передання Комітенту Товарів, а Комітент прийняв Товари:

№ замовлення (рахунка-фактури)	# (СФ- )
№ фіскального чеку	#
Дата фіскального чеку
Вартість товарів з ПДВ, грн.
Розмір комісійної винагороди комісіонера (вартість доставки та ін.)
Знижка на комісійну винагороду комісіонера (за промо-кодом # на суму грн)
Разом вартість товарів та комісійна винагорода комісіонера
Сплачено комітентом, грн.

Промо-код №

на суму

грн (залишок

грн від промо-коду

# на суму грн та грн передплата комісійних послуг) для використання у наступних Замовленнях в порядку, вказаному у п. 5.6 Договору Комісії.

ПІДПИСИ СТОРІН

КОМІСІОНЕР ТОВ «Українська Науково-Технічна Палата»
ЄДРПОУ 31485322, тел. (000) 000-00-00 Р/р 26004052714721 в ПЕЧЕРСЬКА ФІЛІЯ ПАТ КОМЕРЦІЙНОГО БАНКУ "ПРИВАТБАНК" МФО 300711 ІПН 314853226593 Номер свідоцтва платника ПДВ: 200144827 Платник податку на прибуток на загальних підставах Юр.адреса: вул.Желябова, буд. 8/4, м.Київ, 03057 Адреса для листування: вул. Гайдара, 50, 4-ий поверх, м. Київ, 01033
/ / Підпис М.П. КОМІТЕНТ
/ / Підпис М.П.