номер PESEL і

Договір на планову госпіталізацію та/або хірургічну операцію

№ договору

Укладений на дату: в с. Зимна Вода між:

Пані/Паном

що проживає за адресою

номер PESEL і

надалі іменованим: Пацієнт

Компанією Centrum Medyczne MEDYK sp. z o.o. із місцезнаходженням у Жешові, вул. Xxxxxxxxx Xxxxxx 1, 35-055 Жешув, внесеною до реєстру підприємців Національного судового реєстру, який веде Районний суд для Жешова,

XII Економічний відділ Національного судового реєстру під номером KRS: 0000610346, NIP: 8133714748, REGON: 363621086, в особі:

Генерального партнера - компанії Centrum Medyczne Medyk sp. z o.o. з місцезнаходженням у Жешові, від імені якої діє Xxxxxxxxx Xxxxx - Голова правління, іменованої надалі: Xxxxxxx або МЦ «Медик»

на виконання хірургічної операції, описаної в додатку № 1 до цього договору, тобто у формі інформованої згоди пацієнта на хірургічну операцію,

§ 1

1. На підставі цього договору Xxxxxxx замовляє, а Xxxxxxx зобов'язується виконати у Пацієнта

на дату

детально

визначену в Додатку № 1 до цього Договору на підставі

хірургічну операцію

скерування, виданого

уповноваженим лікарем Xxxxxxx (далі – «Хірургічна операція») та госпіталізацію Пацієнта на умовах, визначених Договором (далі – «Госпіталізація»)

2. Послуги, зазначені в п. 1 цього параграфа, будуть надаватися у закладі МЦ «Медик» у Зимній Воді: Зимна Вода 118, 38-203 Шебні (далі – Заклад).

§ 2

1. Лікарня заявляє, що має відповідну кваліфікацію, дозволи, передбачені законодавством, досвід і має кваліфікований персонал для належного виконання цього Договору.

2. Лікарня зобов’язується надавати медичні послуги, що є предметом цього договору, з належною ретельністю та з дотриманням вимог, передбачених законодавством.

3. Лікарня має право використовувати субпідрядників (послуги третіх осіб) для виконання певних зобов’язань, покладених на неї за цим договором.

§ 3

1. Пацієнт зобов'язується:

a) мати в день прибуття до закладу результати обстежень, необхідних для проведення Хірургічної операції , - виконаних у Закладі за рахунок Пацієнта або наданих Пацієнтом, та виконаних згідно з рекомендаціями лікаря Xxxxxxx, який проводить відбір на Хірургічну операцію;

b) подати у Заклад письмову згоду на проведення необхідних процедур, включаючи анестезію, Хірургічну операцію та Госпіталізацію.

c) Дотримуватися рекомендацій лікуючого лікаря щодо підготовки до Хірургічної операції.

§ 4

1. Пацієнт заявляє, що:

a) був повністю і всебічно поінформований про стан свого здоров’я, пропоновані та можливі методи діагностики та лікування, передбачувані наслідки їх застосування чи бездіяльності, у тому числі про вид та мету запланованої Хірургічної операції та інші можливі методи лікування (замість запропонованої Хірургічної операції), а також а також про ризики та ускладнення, які можуть виникнути в цьому відношенні, про пропоновану анестезію та можливий ризик та ускладнення після анестезії, прогноз та процедури після Хірургічної операції

b) був проінструктований про ризики, пов’язані з Хірургічною операцією, тобто як ризик, який може виникнути під час операції, так і післяопераційний ризик

c) отримав інформацію про заплановану Хірургічну операцію та форми, що стосуються запланованої Хірургічної операції, включаючи шаблон документа інформованої згоди на Хірургічну операцію (додаток № 1 до договору), та що він ознайомився з ними, а у разі будь- яких сумнівів , перш ніж підписати інформовану згоду на Хірургічну операцію, він попросить лікаря надати додаткові пояснення,

d) зобов’язується підписати раніше отримані форми та відомості після прибуття у Заклад без невиправданих затримок.

§ 5

1. За послуги, зазначені в § 1 Договору, МЦ «Медик» має право на оплату у розмірі

брутто (прописом )

(далі – Оплата згідно з додатком)

2. Оплата включає:

a) виконання Хірургічної операції,

b) консультація анестезіолога перед Хірургічною операцією

c) використання стандартної анестезії для Хірургічної операції

d) очікуваний термін госпіталізації в Заклад до 24 годин разом із забезпеченням Пацієнта харчуванням відповідно до рекомендацій лікаря.

У вартість процедури не входять додаткові витрати, пов’язані з необхідністю використання додаткового одноразового хірургічного обладнання та/або імплантатів.

3. 3.У разі продовження терміну Госпіталізації Пацієнта понад строк, зазначений у п. 2d

цього параграфа, Пацієнт зобов'язаний сплатити суму

у розмірі брутто (прописом: )

строк до

за кожний наступний розпочатий день Госпіталізації Пацієнта, що перевищує термін, зазначений у п. 2 d цього параграфа.

4. 4.Оплата буде виплачена у

переказом на банківський рахунок МЦ «Медик» № 93 0000 0000 0000 0002 3429 0001

або готівкою / кредитною карткою в Закладі.

5. 5.Пацієнт зобов'язаний оплатити предмет договору в розмірі 100% вартості Оплати («Авансовий платіж») не пізніше ніж за 3 дні до планової Хірургічної операції.

на зазначений в п. 4 цього параграфа номер банківського рахунку. У призначенні переказу слід вказати ім'я та прізвище пацієнта операція в Медичному центрі Лікарня «Медик» в с. Зимна Вода (у день надходження до Лікарні Пацієнт зобов'язаний пред'явити підтвердження оплати).

6. Пацієнт зобов’язується відшкодувати додаткові витрати, непередбачені на дату укладення Договору, які можуть виникнути під час надання зазначених у договорі послуг, які є наслідком проведення необхідних діагностичних та лікувальних процедур, на які не поширюється Оплата, чи інших послуг, замовлених Пацієнтом під час перебування в Закладі та після завершення Госпіталізації (наприклад, транспортування).

7. Якщо неможливо отримати згоду Пацієнта на надання додаткових послуг,

згаданих в п. 6 цього параграфа, Xxxxxxx залишає за собою право проводити всі необхідні процедури та застосовувати заходи, необхідні для збереження здоров’я та життя Пацієнта.

Цим Пацієнт погоджується на стягнення з нього витрат, зазначених в першому реченні цього пункту, при цьому максимально з Пацієнта стягуються додаткові витрати до суми, еквівалентної 70% Оплати.

8. Пацієнт зобов’язується оплатити послуги, зазначені в п. 3 і 6 цього параграфа, в день виписки з Закладу, але не пізніше 7 днів з дня виписки Пацієнта з Закладу, шляхом переказу на банківський рахунок МЦ «Медик», зазначений у п. 4 цього параграфа.

§ 6

1. Договір укладено на строк виконання предмета Договору, зазначеного в § 1 Договору.

2. Лікарня може негайно відмовитися від договору, якщо Пацієнт не внесе Авансовий платіж протягом строку, зазначеного в § 5, п. 5 Договору, або у разі відмови Пацієнта підписати раніше отримані форми та відомості, зазначені в 4 , п. 1c.

3. Пацієнт може відмовитися від договору не пізніше ніж за 5 робочих днів до запланованої дати Хірургічної операції без будь-яких фінансових наслідків.

4. У разі відмови Пацієнта від договору пізніше зазначеного в п.

2 цього параграфа терміну, Пацієнт зобов’язаний відшкодувати Лікарні всі витрати, понесені Лікарнею, пов’язані з підготовкою до надання послуг, зазначених у § 1 договору.

5. Кожна зі Сторін може негайно розірвати Договір у разі істотного порушення іншою Стороною його положень.

§ 7

1. Якщо Лікарня не може виконати договірні зобов’язання з незалежних від Лікарні причин або через форс-мажорні обставини, Пацієнту необхідно повідомити про це без зайвої затримки.

2. У випадку, описаному в п. 1 вище, Сторони домовляться про нову дату початку надання послуг, зазначених у § 1 договору.

3. У разі невиконання предмету договору з вини Лікарні, Лікарня зобов’язується негайно повернути Пацієнту Авансовий платіж у спосіб, погоджений з Пацієнтом.

§ 8

1. У питаннях, не передбачених даним договором, застосовуються положення Цивільного Кодексу.

2. У разі спору, що випливає з цього договору, його вирішує компетентний суд загальної юрисдикції в Жешові.

3. Договір складено у двох ідентичних примірниках, по одному для кожної зі сторін.

4. Додатки є невід'ємною частиною договору.

5. Будь-які зміни до цього договору повинні бути оформлені у письмовій формі, в іншому випадку, вони вважатимуться недійсними.

Підпис пацієнта та/або законного опікуна Підпис особи, уповноваженої на підписання договорів

Додатки: 1. Форма інформованої згоди пацієнта або законного представника

2. Звернення пацієнта з метою приватної операції