Дирекція та консультант № П.І.Б. консультанта Одиниці загалом Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» 1. ДЛЯ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ Основна частина Місто укладання Дата укладання 1.1. СТРАХОВИК Приватне акціонерне...
Дирекція та консультант № | П.І.Б. консультанта | Одиниці загалом | ||||||||||||
Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» | 1. ДЛЯ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ | |||||||||||||
Основна частина | ||||||||||||||
Місто укладання | Дата укладання | |||||||||||||
1.1. СТРАХОВИК | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «XXXXX УКРАЇНА», | , з однієї сторони | ||||||||||||
1.2. СТРАХУВАЛЬНИК (прізвище, імя, по-батькові) | , з другої сторони | |||||||||||||
Адреса | Тел.: +38 | |||||||||||||
Дата народження | Ідентифікаційний код | |||||||||||||
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий) | ||||||||||||||
далі по тексту – «Сторони», уклали цей Договір комплексного особистого страхування «ГРАВЕ Доктор» (далі по тексту – «Договір»), який складається із основної та загальної частини, на підставі Закону України «Про страхування», «Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)» та «Правил добровільного страхування від нещасних випадків» (далі по тексту – «Правила»), та відповідно ліцензій серії АЕ № 641841 від 22.04.2015р. і серії АЕ № 641839 від 22.04.2015р., про наступне: | ||||||||||||||
1.3. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
1.4. ВИГОДОНАБУВАЧ (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
13.1. Запитання до застрахованої особи | Так | Ні | |||
13.1.1. Чи маєте Ви на даний час : | |||||
обмеження дієздатності за станом здоров'я | |||||
інвалідність 1, 2 групи | |||||
категорію "дитина-інвалід" | |||||
вроджені грубі вади розвитку органів і систем | |||||
органічні ураження опорно-рухового апарату | |||||
тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо) | |||||
нервові та психічні розлади (епілепсія, шизофреннія ,енцефаліт, менінгіт, параліч, аутизм тощо); демінієлінізуючі захворювання | |||||
розсіяний склероз | |||||
Чи знаходитесь або знаходились раніше на обліку в наркологічних, психоневрологічних, фтізиатричних спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом? | |||||
Чи хворієте Ви зараз або хворіли раніше на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію? | |||||
13.1.2. Чи маєте Ви зараз, або мали раніше наступні діагнози: | |||||
цироз печінки | |||||
гепатит В або С | |||||
цукровий діабет | |||||
онкологічні захворювання | |||||
інфаркт | |||||
інсульт | |||||
ниркова недостатність | |||||
Зазначьте будь-ласка Вашу професію та посаду | |||||
Дата |
|
| Підпис Застрахованої особи | ||
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ | Майнові інтереси, що не суперечать закону, пов’язані з життям, здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи, визначеної Страхувальником у Договорі за згодою Застрахованої особи. |
3. ОПЦІЇ ЗА ПРОГРАМАМИ СТРАХУВАННЯ «ГРАВЕ ДОКТОР» | Назва окремої опції | Позначьте знаком «V» обрану програму страхування* | 4. СТРАХОВІ СУМИ (на одну особу), грн | 5. СТРАХОВІ ТАРИФИ, % | 6. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ (на одну особу), грн |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку | «Light» (UIV) | 50 000,00 | 1,00 | 500,00 | |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.2. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку | «Standart» (UIV+KMU) | 50 000,00 | 1,00 | 1 100,00 | |
50 000,00 | 1,20 | ||||
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.3. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку, захворювання | «Elit» (UIV +KMUE) | 50 000,00 | 1,00 | 2 300,00 | |
50 000,00 | 3,6 | ||||
*За цим Договором можна обрати тільки одну окрему програму страхування | |||||
7. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне страхування від нещасного випадку (далі по тексту - UIV) | ||||
7.1. Страхові випадки | 7.1.1. смерть | 7.1.2. первинне встановлення І, ІІ, ІІІ групи інвалідності | 7.1.3. травматичне ушкодження | ||
7.2. Умови дії Договору | Упродовж 24 годин на добу (за виключенням занять професійним спортом). Дія цього Договору не розповсюджується на осіб, які здійснюють професійну діяльність, що відноситься до груп ризику 3П та/або 4П згідно п. 1.15. Розділу 1 Загальної частини Договору. | ||||
8. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настанні нещасного випадку (далі по тексту – KMU) | ||||
8.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально-профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку, в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
8.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування | 8.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 8.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 8.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 8.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настані нещасного випадку або погіршенні медичного стану (захворюванні) (далі по тексту - KMUE) | ||||
9.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально- профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку або при погіршенні медичного стану (захворювання), в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
9.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі настання нещасного випадку | 9.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 9.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 9.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9.3. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі погіршення медичного стану (захворювання) | 9.3.1. Швидка та невідкладна медична допомога 9.3.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога | ||||
10. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ | 1 (один) рік | 11. ФРАНШИЗА | Не передбачена | ||
СТРАХОВИК Банківські реквізити: код ЄДРПОУ 19243047; п/р № XX000000000000000000000000000 в АТ “УкрСиббанк” / / / М.П. (підпис) (ПІБ) | СТРАХУВАЛЬНИК Підписуючи основну частину Договору, Страхувальник погоджується та підтверджує, що Договір складають в тому числі положення загальної частини Договору, яка є його невід’ємною частиною та яку Страхувальник отримав. Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений з Правилами і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі. / / / (підпис) (ПІБ) | ||||
Дирекція та консультант № | П.І.Б. консультанта | Одиниці загалом | ||||||||||||
Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» | 2. ДЛЯ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ | |||||||||||||
Основна частина | ||||||||||||||
Місто укладання | Дата укладання | |||||||||||||
1.1. СТРАХОВИК | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «XXXXX УКРАЇНА», | , з однієї сторони | ||||||||||||
1.2. СТРАХУВАЛЬНИК (прізвище, імя, по-батькові) | , з другої сторони | |||||||||||||
Адреса | Тел.: +38 | |||||||||||||
Дата народження | Ідентифікаційний код | |||||||||||||
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий) | ||||||||||||||
далі по тексту – «Сторони», уклали цей Договір комплексного особистого страхування «ГРАВЕ Доктор» (далі по тексту – «Договір»), який складається із основної та загальної частини, на підставі Закону України «Про страхування», «Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)» та «Правил добровільного страхування від нещасних випадків» (далі по тексту – «Правила»), та відповідно ліцензій серії АЕ № 641841 від 22.04.2015р. і серії АЕ № 641839 від 22.04.2015р., про наступне: | ||||||||||||||
1.3. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
1.4. ВИГОДОНАБУВАЧ (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
13.1. Запитання до застрахованої особи | Так | Ні | |||
13.1.1. Чи маєте Ви на даний час : | |||||
обмеження дієздатності за станом здоров'я | |||||
інвалідність 1, 2 групи | |||||
категорію "дитина-інвалід" | |||||
вроджені грубі вади розвитку органів і систем | |||||
органічні ураження опорно-рухового апарату | |||||
тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо) | |||||
нервові та психічні розлади (епілепсія, шизофреннія ,енцефаліт, менінгіт, параліч, аутизм тощо); демінієлінізуючі захворювання | |||||
розсіяний склероз | |||||
Чи знаходитесь або знаходились раніше на обліку в наркологічних, психоневрологічних, фтізиатричних спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом? | |||||
Чи хворієте Ви зараз або хворіли раніше на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію? | |||||
13.1.2. Чи маєте Ви зараз, або мали раніше наступні діагнози: | |||||
цироз печінки | |||||
гепатит В або С | |||||
цукровий діабет | |||||
онкологічні захворювання | |||||
інфаркт | |||||
інсульт | |||||
ниркова недостатність | |||||
Зазначьте будь-ласка Вашу професію та посаду | |||||
Дата |
|
| Підпис Застрахованої особи | ||
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ | Майнові інтереси, що не суперечать закону, пов’язані з життям, здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи, визначеної Страхувальником у Договорі за згодою Застрахованої особи. |
3. ОПЦІЇ ЗА ПРОГРАМАМИ СТРАХУВАННЯ «ГРАВЕ ДОКТОР» | Назва окремої опції | Позначьте знаком «V» обрану програму страхування* | 4. СТРАХОВІ СУМИ (на одну особу), грн | 5. СТРАХОВІ ТАРИФИ, % | 6. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ (на одну особу), грн |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку | «Light» (UIV) | 50 000,00 | 1,00 | 500,00 | |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.2. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку | «Standart» (UIV+KMU) | 50 000,00 | 1,00 | 1 100,00 | |
50 000,00 | 1,20 | ||||
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.3. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку, захворювання | «Elit» (UIV +KMUE) | 50 000,00 | 1,00 | 2 300,00 | |
50 000,00 | 3,6 | ||||
*За цим Договором можна обрати тільки одну окрему програму страхування | |||||
7. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне страхування від нещасного випадку (далі по тексту - UIV) | ||||
7.1. Страхові випадки | 7.1.1. смерть | 7.1.2. первинне встановлення І, ІІ, ІІІ групи інвалідності | 7.1.3. травматичне ушкодження | ||
7.2. Умови дії Договору | Упродовж 24 годин на добу (за виключенням занять професійним спортом). Дія цього Договору не розповсюджується на осіб, які здійснюють професійну діяльність, що відноситься до груп ризику 3П та/або 4П згідно п. 1.15. Розділу 1 Загальної частини Договору. | ||||
8. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настанні нещасного випадку (далі по тексту – KMU) | ||||
8.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально-профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку, в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
8.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування | 8.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 8.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 8.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 8.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настані нещасного випадку або погіршенні медичного стану (захворюванні) (далі по тексту - KMUE) | ||||
9.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально- профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку або при погіршенні медичного стану (захворювання), в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
9.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі настання нещасного випадку | 9.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 9.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 9.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9.3. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі погіршення медичного стану (захворювання) | 9.3.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.3.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога | ||||
10. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ | 1 (один) рік | 11. ФРАНШИЗА | Не передбачена | ||
СТРАХОВИК Банківські реквізити: код ЄДРПОУ 19243047; п/р № XX000000000000000000000000000 в АТ “УкрСиббанк” / / / М.П. (підпис) (ПІБ) | СТРАХУВАЛЬНИК Підписуючи основну частину Договору, Страхувальник погоджується та підтверджує, що Договір складають в тому числі положення загальної частини Договору, яка є його невід’ємною частиною та яку Страхувальник отримав. Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений з Правилами і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі. / / / (підпис) (ПІБ) | ||||
Дирекція та консультант № | П.І.Б. консультанта | Одиниці загалом | ||||||||||||
Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» | 3. ДЛЯ СТРАХОВОГО ПОСЕРЕДНИКА | |||||||||||||
Основна частина | ||||||||||||||
Місто укладання | Дата укладання | |||||||||||||
1.1. СТРАХОВИК | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «XXXXX УКРАЇНА», | , з однієї сторони | ||||||||||||
1.2. СТРАХУВАЛЬНИК (прізвище, імя, по-батькові) | , з другої сторони | |||||||||||||
Адреса | Тел.: +38 | |||||||||||||
Дата народження | Ідентифікаційний код | |||||||||||||
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий) | ||||||||||||||
далі по тексту – «Сторони», уклали цей Договір комплексного особистого страхування «ГРАВЕ Доктор» (далі по тексту – «Договір»), який складається із основної та загальної частини, на підставі Закону України «Про страхування», «Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)» та «Правил добровільного страхування від нещасних випадків» (далі по тексту – «Правила»), та відповідно ліцензій серії АЕ № 641841 від 22.04.2015р. і серії АЕ № 641839 від 22.04.2015р., про наступне: | ||||||||||||||
1.3. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
1.4. ВИГОДОНАБУВАЧ (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
13.1. Запитання до застрахованої особи | Так | Ні | |||
13.1.1. Чи маєте Ви на даний час : | |||||
обмеження дієздатності за станом здоров'я | |||||
інвалідність 1, 2 групи | |||||
категорію "дитина-інвалід" | |||||
вроджені грубі вади розвитку органів і систем | |||||
органічні ураження опорно-рухового апарату | |||||
тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо) | |||||
нервові та психічні розлади (епілепсія, шизофреннія ,енцефаліт, менінгіт, параліч, аутизм тощо); демінієлінізуючі захворювання | |||||
розсіяний склероз | |||||
Чи знаходитесь або знаходились раніше на обліку в наркологічних, психоневрологічних, фтізиатричних спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом? | |||||
Чи хворієте Ви зараз або хворіли раніше на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію? | |||||
13.1.2. Чи маєте Ви зараз, або мали раніше наступні діагнози: | |||||
цироз печінки | |||||
гепатит В або С | |||||
цукровий діабет | |||||
онкологічні захворювання | |||||
інфаркт | |||||
інсульт | |||||
ниркова недостатність | |||||
Зазначьте будь-ласка Вашу професію та посаду | |||||
Дата |
|
| Підпис Застрахованої особи | ||
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ | Майнові інтереси, що не суперечать закону, пов’язані з життям, здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи, визначеної Страхувальником у Договорі за згодою Застрахованої особи. |
3. ОПЦІЇ ЗА ПРОГРАМАМИ СТРАХУВАННЯ «ГРАВЕ ДОКТОР» | Назва окремої опції | Позначьте знаком «V» обрану програму страхування* | 4. СТРАХОВІ СУМИ (на одну особу), грн | 5. СТРАХОВІ ТАРИФИ, % | 6. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ (на одну особу), грн |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку | «Light» (UIV) | 50 000,00 | 1,00 | 500,00 | |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.2. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку | «Standart» (UIV+KMU) | 50 000,00 | 1,00 | 1 100,00 | |
50 000,00 | 1,20 | ||||
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.3. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку, захворювання | «Elit» (UIV +KMUE) | 50 000,00 | 1,00 | 2 300,00 | |
50 000,00 | 3,6 | ||||
*За цим Договором можна обрати тільки одну окрему програму страхування | |||||
7. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне страхування від нещасного випадку (далі по тексту - UIV) | ||||
7.1. Страхові випадки | 7.1.1. смерть | 7.1.2. первинне встановлення І, ІІ, ІІІ групи інвалідності | 7.1.3. травматичне ушкодження | ||
7.2. Умови дії Договору | Упродовж 24 годин на добу (за виключенням занять професійним спортом). Дія цього Договору не розповсюджується на осіб, які здійснюють професійну діяльність, що відноситься до груп ризику 3П та/або 4П згідно п. 1.15. Розділу 1 Загальної частини Договору. | ||||
8. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настанні нещасного випадку (далі по тексту – KMU) | ||||
8.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально-профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку, в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
8.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування | 8.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 8.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 8.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 8.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настані нещасного випадку або погіршенні медичного стану (захворюванні) (далі по тексту - KMUE) | ||||
9.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально- профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку або при погіршенні медичного стану (захворювання), в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
9.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі настання нещасного випадку | 9.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 9.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 9.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9.3. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі погіршення медичного стану (захворювання) | 9.3.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.3.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога | ||||
10. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ | 1 (один) рік | 11. ФРАНШИЗА | Не передбачена | ||
СТРАХОВИК Банківські реквізити: код ЄДРПОУ 19243047; п/р № XX000000000000000000000000000 в АТ “УкрСиббанк” / / / М.П. (підпис) (ПІБ) | СТРАХУВАЛЬНИК Підписуючи основну частину Договору, Страхувальник погоджується та підтверджує, що Договір складають в тому числі положення загальної частини Договору, яка є його невід’ємною частиною та яку Страхувальник отримав.Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений з Правилами і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі. / / (підпис) (ПІБ) | ||||
Дирекція та консультант № | П.І.Б. консультанта | Одиниці загалом | ||||||||||||
Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» | 4. ДЛЯ СТРАХОВОГО КОНСУЛЬТАНТА | |||||||||||||
Основна частина | ||||||||||||||
Місто укладання | Дата укладання | |||||||||||||
1.1. СТРАХОВИК | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «XXXXX УКРАЇНА», | , з однієї сторони | ||||||||||||
1.2. СТРАХУВАЛЬНИК (прізвище, імя, по-батькові) | , з другої сторони | |||||||||||||
Адреса | Тел.: +38 | |||||||||||||
Дата народження | Ідентифікаційний код | |||||||||||||
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий) | ||||||||||||||
далі по тексту – «Сторони», уклали цей Договір комплексного особистого страхування «ГРАВЕ Доктор» (далі по тексту – «Договір»), який складається із основної та загальної частини, на підставі Закону України «Про страхування», «Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)» та «Правил добровільного страхування від нещасних випадків» (далі по тексту – «Правила»), та відповідно ліцензій серії АЕ № 641841 від 22.04.2015р. і серії АЕ № 641839 від 22.04.2015р., про наступне: | ||||||||||||||
1.3. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
1.4. ВИГОДОНАБУВАЧ (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
13.1. Запитання до застрахованої особи | Так | Ні | |||
13.1.1. Чи маєте Ви на даний час : | |||||
обмеження дієздатності за станом здоров'я | |||||
інвалідність 1, 2 групи | |||||
категорію "дитина-інвалід" | |||||
вроджені грубі вади розвитку органів і систем | |||||
органічні ураження опорно-рухового апарату | |||||
тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо) | |||||
нервові та психічні розлади (епілепсія, шизофреннія ,енцефаліт, менінгіт, параліч, аутизм тощо); демінієлінізуючі захворювання | |||||
розсіяний склероз | |||||
Чи знаходитесь або знаходились раніше на обліку в наркологічних, психоневрологічних, фтізиатричних спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом? | |||||
Чи хворієте Ви зараз або хворіли раніше на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію? | |||||
13.1.2. Чи маєте Ви зараз, або мали раніше наступні діагнози: | |||||
цироз печінки | |||||
гепатит В або С | |||||
цукровий діабет | |||||
онкологічні захворювання | |||||
інфаркт | |||||
інсульт | |||||
ниркова недостатність | |||||
Зазначьте будь-ласка Вашу професію та посаду | |||||
Дата |
|
| Підпис Застрахованої особи | ||
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ | Майнові інтереси, що не суперечать закону, пов’язані з життям, здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи, визначеної Страхувальником у Договорі за згодою Застрахованої особи. |
3. ОПЦІЇ ЗА ПРОГРАМАМИ СТРАХУВАННЯ «ГРАВЕ ДОКТОР» | Назва окремої опції | Позначьте знаком «V» обрану програму страхування* | 4. СТРАХОВІ СУМИ (на одну особу), грн | 5. СТРАХОВІ ТАРИФИ, % | 6. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ (на одну особу), грн |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку | «Light» (UIV) | 50 000,00 | 1,00 | 500,00 | |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.2. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку | «Standart» (UIV+KMU) | 50 000,00 | 1,00 | 1 100,00 | |
50 000,00 | 1,20 | ||||
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.3. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку, захворювання | «Elit» (UIV +KMUE) | 50 000,00 | 1,00 | 2 300,00 | |
50 000,00 | 3,6 | ||||
*За цим Договором можна обрати тільки одну окрему програму страхування | |||||
7. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне страхування від нещасного випадку (далі по тексту - UIV) | ||||
7.1. Страхові випадки | 7.1.1. смерть | 7.1.2. первинне встановлення І, ІІ, ІІІ групи інвалідності | 7.1.3. травматичне ушкодження | ||
7.2. Умови дії Договору | Упродовж 24 годин на добу (за виключенням занять професійним спортом). Дія цього Договору не розповсюджується на осіб, які здійснюють професійну діяльність, що відноситься до груп ризику 3П та/або 4П згідно п. 1.15. Розділу 1 Загальної частини Договору. | ||||
8. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настанні нещасного випадку (далі по тексту – KMU) | ||||
8.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально-профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку, в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
8.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування | 8.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 8.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 8.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 8.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настані нещасного випадку або погіршенні медичного стану (захворюванні) (далі по тексту - KMUE) | ||||
9.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально- профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку або при погіршенні медичного стану (захворювання), в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
9.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі настання нещасного випадку | 9.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 9.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 9.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9.3. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі погіршення медичного стану (захворювання) | 9.3.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.3.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога. | ||||
10. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ | 1 (один) рік | 11. ФРАНШИЗА | Не передбачена | ||
СТРАХОВИК Банківські реквізити: код ЄДРПОУ 19243047; п/р № XX000000000000000000000000000 в АТ “УкрСиббанк” / / / М.П. (підпис) (ПІБ) | СТРАХУВАЛЬНИК Підписуючи основну частину Договору, Страхувальник погоджується та підтверджує, що Договір складають в тому числі положення загальної частини Договору, яка є його невід’ємною частиною та яку Страхувальник отримав. Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений з Правилами і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі. / / / (підпис) (ПІБ) | ||||
Дирекція та консультант № | П.І.Б. консультанта | Одиниці загалом | ||||||||||||
Печатка прийняття ДОГОВІР № комплексного особистого страхування «ГРАВЕ ДОКТОР» | 5. ДЛЯ СТРАХУВАЛЬНИКА | |||||||||||||
Основна частина | ||||||||||||||
Місто укладання | Дата укладання | |||||||||||||
1.1. СТРАХОВИК | Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «XXXXX УКРАЇНА», | , з однієї сторони | ||||||||||||
1.2. СТРАХУВАЛЬНИК (прізвище, імя, по-батькові) | , з другої сторони | |||||||||||||
Адреса | Тел.: +38 | |||||||||||||
Дата народження | Ідентифікаційний код | |||||||||||||
Паспортні дані (серія, номер, ким та коли виданий) | ||||||||||||||
далі по тексту – «Сторони», уклали цей Договір комплексного особистого страхування «ГРАВЕ Доктор» (далі по тексту – «Договір»), який складається із основної та загальної частини, на підставі Закону України «Про страхування», «Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)» та «Правил добровільного страхування від нещасних випадків» (далі по тексту – «Правила»), та відповідно ліцензій серії АЕ № 641841 від 22.04.2015р. і серії АЕ № 641839 від 22.04.2015р., про наступне: | ||||||||||||||
1.3. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
1.4. ВИГОДОНАБУВАЧ (прізвище, імя, по-батькові, адреса) | (ПІБ) | Дата народження | ||||||||||||
(адреса) | ||||||||||||||
13.1. Запитання до застрахованої особи | Так | Ні | |||
13.1.1. Чи маєте Ви на даний час : | |||||
обмеження дієздатності за станом здоров'я | |||||
інвалідність 1, 2 групи | |||||
категорію "дитина-інвалід" | |||||
вроджені грубі вади розвитку органів і систем | |||||
органічні ураження опорно-рухового апарату | |||||
тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо) | |||||
нервові та психічні розлади (епілепсія, шизофреннія ,енцефаліт, менінгіт, параліч, аутизм тощо); демінієлінізуючі захворювання | |||||
розсіяний склероз | |||||
Чи знаходитесь або знаходились раніше на обліку в наркологічних, психоневрологічних, фтізиатричних спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом? | |||||
Чи хворієте Ви зараз або хворіли раніше на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію? | |||||
13.1.2. Чи маєте Ви зараз, або мали раніше наступні діагнози: | |||||
цироз печінки | |||||
гепатит В або С | |||||
цукровий діабет | |||||
онкологічні захворювання | |||||
інфаркт | |||||
інсульт | |||||
ниркова недостатність | |||||
Зазначьте будь-ласка Вашу професію та посаду | |||||
Дата |
|
| Підпис Застрахованої особи | ||
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ | Майнові інтереси, що не суперечать закону, пов’язані з життям, здоров’ям та працездатністю Застрахованої особи, визначеної Страхувальником у Договорі за згодою Застрахованої особи. |
3. ОПЦІЇ ЗА ПРОГРАМАМИ СТРАХУВАННЯ «ГРАВЕ ДОКТОР» | Назва окремої опції | Позначьте знаком «V» обрану програму страхування* | 4. СТРАХОВІ СУМИ (на одну особу), грн | 5. СТРАХОВІ ТАРИФИ, % | 6. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ (на одну особу), грн |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку | «Light» (UIV) | 50 000,00 | 1,00 | 500,00 | |
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.2. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку | «Standart» (UIV+KMU) | 50 000,00 | 1,00 | 1 100,00 | |
50 000,00 | 1,20 | ||||
3.1. Добровільне страхування від нещасного випадку та 3.3. Добровільне медичне страхування на випадок настання нещасного випадку, захворювання | «Elit» (UIV +KMUE) | 50 000,00 | 1,00 | 2 300,00 | |
50 000,00 | 3,6 | ||||
*За цим Договором можна обрати тільки одну окрему програму страхування | |||||
7. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне страхування від нещасного випадку (далі по тексту - UIV) | ||||
7.1. Страхові випадки | 7.1.1. смерть | 7.1.2. первинне встановлення І, ІІ, ІІІ групи інвалідності | 7.1.3. травматичне ушкодження | ||
7.2. Умови дії Договору | Упродовж 24 годин на добу (за виключенням занять професійним спортом). Дія цього Договору не розповсюджується на осіб, які здійснюють професійну діяльність, що відноситься до груп ризику 3П та/або 4П згідно п. 1.15. Розділу 1 Загальної частини Договору. | ||||
8. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настанні нещасного випадку (далі по тексту – KMU) | ||||
8.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально-профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку, в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
8.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування | 8.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 8.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 8.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 8.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9. УМОВИ ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ | Добровільне медичне страхування при настані нещасного випадку або погіршенні медичного стану (захворюванні) (далі по тексту - KMUE) | ||||
9.1. Страхові випадки | Стpаховим випадком є звернення Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Представника Страховика (Асистуючої компанії) / ЛПЗ (Лікувально- профілактичний заклад), передбаченого цим Договором страхування, при настанні нещасного випадку або при погіршенні медичного стану (захворювання), в період дії Договору, і отримання при цьому платної медичної допомоги чи послуги в обсягах і якості, передбачених умовами Програми страхування | ||||
9.2. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі настання нещасного випадку | 9.2.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.2.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога 9.2.3. Амбулаторно-поліклінічна допомога; 9.2.4. Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні | ||||
9.3. Перелік послуг (ризики) за програмою страхування у разі погіршення медичного стану (захворювання) | 9.3.1. Швидка та невідкладна медична допомога; 9.3.2. Екстрена стаціонарна допомога, Екстрена хірургічна допомога. | ||||
10. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ | 1 (один) рік | 11. ФРАНШИЗА | Не передбачена | ||
СТРАХОВИК Банківські реквізити: код ЄДРПОУ 19243047; п/р № XX000000000000000000000000000 в АТ “УкрСиббанк” / / / М.П. (підпис) (ПІБ) | СТРАХУВАЛЬНИК Підписуючи основну частину Договору, Страхувальник погоджується та підтверджує, що Договір складають в тому числі положення загальної частини Договору, яка є його невід’ємною частиною та яку Страхувальник отримав. Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений з Правилами і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі. / / / (підпис) (ПІБ) | ||||