Contract
Додаток №1 до Протоколу засідання Правління
ПРИВАТНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ТАС»
від «14» вересня 2022 року ПРОГРАМА СТРАХУВАННЯ ЖИТТЯ «ТАС – Лікар. Бізнес»
1. ОСНОВНІ ТЕРМІНИ ТА ВИЗНАЧЕННЯ
Дані визначення застосовуються до всіх розділів умов цієї Програми. В умовах цієї Програми терміни та слова вживаються у наступному значенні:
Експериментальні методи лікування - лікування, процедура, курс лікування, обладнання, медична або фармацевтична продукція, призначена для медичного або хірургічного використання, які не вважаються загальноприйнятими в якості безпечного для лікування певних хвороб або травм, науковими організаціями, міжнародним медичним співтовариством, або проходить етап дослідження, тестування, або перебуває в будь-якій стадії клінічних випробувань.
Захворювання - будь-які зміни в стані здоров'я людини, не пов'язані з нещасними випадками, діагноз і підтвердження яких виконані лікарем, офіційно зареєстрованим в даному виді діяльності. Захворювання включатиме в себе всі пошкодження або наслідки, що виникли на тлі одного діагнозу, а також всі види нездужань, пов'язаних з однією причиною або групою взаємопов'язаних причин. Якщо захворювання виникло внаслідок тієї ж причини, яка викликала попереднє захворювання, або внаслідок спорідненої причини, дане захворювання буде вважатися продовженням попереднього захворювання, а не окремим захворюванням.
Імплантат - будь-який штучний або природний орган або частина природного органу або штучного органу, штучного або природного суглоба, імплантованого в тіло Застрахованої особи за допомогою операції, яку охоплює Договір страхування, за винятком: вставного зубу, зубного імплантату.
Країна призначення – країна, де Застрахована особа, відповідно до Договору cтрахування, має право на отримання медичної допомоги.
Лікар – спеціаліст (експерт) у певній галузі медицини, який на законних підставах здійснює медичну практику у Країні призначення.
Лікарня – це лікувальний заклад або клініка, на законних підставах уповноважена на забезпечення медичного лікування захворювань/станів або травм, оснащена медичним обладнанням, необхідним для діагностики та оперативних втручань та укомплектована кваліфікованим персоналом для виконання заходів діагностичного та хірургічного втручання, в якій цілодобово присутні лікарі та медичний персонал.
Неінвазійний рак або рак «in situ» - злоякісна пухлина, обмежена епітелієм, в якому вона виникла, яка не проникла в строму або навколишні тканини.
Операція – інвазивна хірургічна процедура - проникнення у тканини з метою лікування захворювання і/або травми, і/або виправлення недоліку або каліцтва Застрахованої особи. В тому числі процедури, проведені за допомогою лазерного променю, для діагностики і лікування, а також дослідження через ендоскопію, катетеризацію, ангіографію внутрішніх органів та каменів в нирках або жовчному міхурі, фрагментацію каменів за допомогою звукових хвиль.
Супроводжуюча особа – особа, яка супроводжує Застраховану особу до місця проведення діагностичних процедур, лікування, проведення складної хірургічної операції і знаходиться з нею під час перебування Застрахованої особи в Країні призначення. Супроводжуючою особою може бути родич, чоловік (дружина), друг.
Хірург – фахівець у галузі медицини, затверджений і сертифікований кваліфікованими органами у Країні призначення в якості "фахівця з хірургії".
2. СТРАХУВАЛЬНИК. ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА
2.1. Страхувальником за Договором добровільного страхування життя за програмою «ТАС - Лікар» (надалі – Договір страхування) може бути юридична особа, фізична особа-підприємець або фізична особа, що зазначена у Договорі страхування.
2.2. Застрахована особа - фізична особа-резидент, зазначена у Договорі страхування, майнові інтереси якої, що пов’язані із життям, здоров’ям та працездатністю, є предметом Договору страхування. Страхувальник може укладати Договір страхування про страхування життя третьої особи (Застрахованої особи) або групи осіб за її (їх) згодою. Застрахованими особами можуть бути особи, вік яких на момент укладення Договору страхування становить від 18 (вісімнадцяти) до 64 (шістдесяти чотирьох) повних років.
Обраний пакет страхування, строк дії Договору страхування, страховий внесок, страхова сума та страховий тариф зазначаються у Договорі страхування для кожної Застрахованої особи.
Для укладення Договору страхування Xxxxxxxxxxxxx подає Страховику письмову заяву на укладення Договору страхування за формою, встановленою Страховиком і таким чином заявляє про свій намір укласти Договір страхування. Заява на укладення Договору страхування разом з медичною анкетою Застрахованої особи, ця Програма та Правила добровільного страхування життя, у редакції чинній на момент укладення Договору страхування (надалі – Правила страхування), є невід’ємною частиною Договору страхування.
Якщо в цій Програмі зазначені інші умови страхування, ніж ті, що встановлені в Правилах страхування, то такі умови страхування, мають пріоритет над умовами Правил страхування.
За результатами відповідної оцінки страхового ризику Страховик має право зробити коригування розміру страхової суми та/або страхового внеску, або укласти Договір страхування із обмеженим страховим покриттям.
На страхування не приймаються особи, які займаються спортом професійно, які є інвалідами I, II, III групи, онкологічними хворими, хворими на тяжкі форми захворювань серцево-судинної системи (вроджені вади серця, стенокардія, інфаркт міокарда, аортокоронарне шунтування, інсульт тощо), хворими на СНІД або пов'язані зі СНІДом хвороби, а також особи, які знаходяться на обліку в наркологічних, туберкульозних, психоневрологічних, шкірно-венерологічних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом. Якщо після укладення Договору страхування буде встановлено, що Xxxxxxxxxxxxx не повідомив Страховику про обставини, зазначені у цьому пункті, або повідомив про Застраховану особу завідомо неправдиві відомості, Xxxxxxxxx має право відмовити у страховій виплаті та припинити дію Договору страхування стосовно таких осіб.
3. ВИГОДОНАБУВАЧ
Вигодонабувач за Договором страхування призначається Страхувальником за згодою Застрахованої особи при укладенні Договору страхування для отримання страхової виплати у разі настання страхового випадку.
4. ПЕРЕЛІК СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ
Страховими випадками за цією програмою страхування є:
4.1. Втрата життя Застрахованої особи, яка настала під час дії Договору страхування (надалі – Втрата життя);
4.2. Вперше виявлені у Застрахованої особи, в період дії Договору страхування, захворювання та/або стани, які називаються критичними (надалі – Настання критичного захворювання та/або стану, що потребує лікування).
Критичні захворювання та/або стани, що потребують лікування, відповідно до наведеного нижче переліку:
4.2.1. Рак (злоякісне новоутворення) - це будь-яке злоякісне захворювання, що характеризується неконтрольованим зростанням і поширенням злоякісних клітин, що проникають в тканини різного гістологічного типу. Діагноз повинен бути підтверджений результатами гістологічних або, в разі системних ракових захворювань, цитологічних досліджень.
Виключеннями зі страхового покриття є:
1. Пухлини, які діагностовані як злоякісні зміни Carcinoma in situ, включаючи дисплазію шийки матки CIN1, CIN2, CIN3, або пухлини, які гістологічно діагностовані як передракові;
2. Злоякісна меланома класу A1 (1 мм), відповідно до класифікації AJCC, 2002;
3. Захворювання шкіри наступних типів:
a. Гіперкератоз і базально-клітинна карцинома;
b. Плоскоклітинна карцинома, крім випадків, коли вона поширилася на інші органи;
4. Ракові захворювання на тлі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
5. Рак передміхурової залози, який діагностовано гістологічно як такий, що є до T2N0M0 (включно) за класифікацією TNM або розвинувся до 6 балів (включно) за шкалою Глісона;
6. Хронічна лімфоцитарна лейкемія (C.L.L.)
4.2.2. Критичний стан Застрахованої особи, що потребує хірургічної операції, яка здійснюється за рекомендацією лікаря-кардіолога (надалі - Кардіохірургія), а саме:
4.2.2.1. Критичний стан Застрахованої особи, що вимагає відновлення кровотоку в артеріях серця, шляхом обходу місця звуження (закупорки) однієї або декількох коронарних артерій за допомогою обхідних трансплантатів (шунтів);
4.2.2.2. Критичний стан Застрахованої особи, що вимагає заміни або лікування одного або декількох серцевих клапанів.
В тому числі, страховим випадком буде вважатися критичний стан Застрахованої особи, що вимагає хірургічної операції з пластики судин серця, стентування, або хірургічного лікування порушень серцевого ритму.
Діагноз повинен бути встановлений під час строку дії Договору страхування і підтверджений методом радіологічної діагностики.
4.2.3. Критичний стан Застрахованої особи, що вимагає будь-якого хірургічного втручання на головному мозку або інших внутрішньочерепних структурах, в тому числі хірургічного втручання при доброякісних пухлинах спинного мозку, відповідно до рекомендації нейрохірурга (надалі - Нейрохірургія). Діагноз повинен бути встановлений під час строку дії Договору страхування і підтверджений методом радіологічної діагностики.
Під хірургічним втручанням мається на увазі інвазивна операція, що проводиться в стаціонарі (включаючи стаціонар денного перебування), яка проникає в тканини з метою лікування захворювання та/або рани та/або виправлення недоліку або каліцтва Застрахованої особи. Діагноз повинен бути встановлений протягом строку дії Договору страхування та повинен бути підтверджений результатами медичної візуальної діагностики, а також лікарем, погодженим зі Страховиком.
Ургентні стани Застрахованої особи, описані у п.4.2.2 та 4.2.3 Умов цієї Програми, що потребують проведення екстреного (невідкладного) лікування, не визнаються страховим випадком, відповідно до п.4.2 Умов цієї Програми.
4.3. Хірургічне втручання внаслідок хвороби, яка настала під час дії Договору страхування (надалі –Хірургічне втручання).
Страховим випадком за цим ризиком вважається фізичний (ургентний) стан, що описаний в п.п.4.2.2 та 4.2.3 цієї Програми, який виник у результаті одноразового раптового і несподіваного захворювання або травми, яка незалежно від будь-якої іншої причини є єдиною безпосередньою причиною захворювання, і вимагає хірургічного втручання, яке має виконуватися виключно в найближчій медичній установі і не може бути відкладений і вимагає негайного медичного втручання.
5. ПАКЕТИ СТРАХУВАННЯ. РОЗМІР СТРАХОВОЇ СУМИ, СТРАХОВОГО ВНЕСКУ, СТРАХОВОГО ТАРИФУ.
5.1. Розмір страхової суми, страхового внеску, страхового тарифу та обсяг страхового покриття буде залежати від обраного пакету страхування. Інформація про обраний Страхувальником пакет страхування зазначається у Договорі страхування.
5.2. ПАКЕТИ СТРАХУВАННЯ
Наявність позначки “Ні” означає, що таке покриття за таким пакетом страхування не надається.
Страхове покриття/Пакет страхування | 5.2.1. Пакет страхування «ОНКО» | 5.2.2. Пакет страхування «ОНКО+» | 5.2.3. Пакет страхування «КАРДІО» | 5.2.4. Пакет страхування «НЕЙРО» |
Страхова сума за страховим випадком «Втрата життя», грн.у валюті страхування | 1,00 | 1,00 | 1,00 | 1,00 |
Страхова сума за страховим випадком «Настання критичного захворювання та/або стану, що потребує лікування», грн.у валюті страхування | 3 000 000,00 грн, або 100 000 дол. США/євро | 4 500 000,00 грн, або 150 000 дол. США/євро | 4 500 000,00 грн, або 150 000 дол. США/євро | 6 000 000,00 грн, або 200 000 дол. США/євро |
Рак (злоякісне новоутворення), згідно з п.4.2.1. цієї Програми | Так | Так | Так | Так |
Кардіохірургія, згідно з п.4.2.2.цієї Програми | Ні | Ні | Так | Так |
Нейрохірургія, згідно з п.4.2.3 цієї Програми. | Ні | Так | Ні | Так |
Страхова сума за страховим випадком «Хірургічне втручання» при ургентних станах, описаних в п.п.4.2.2. та 4.2.3 цієї Програми, грн. | - | 100 000,00 грн або 3 000 дол. США/євро (ургентні стани, описані в п.4.2.3 цієї Програми) | 100 000,00 грн або 3 000 дол. США/євро (ургентні стани, описані в п.4.2.2 цієї Програми) | 100 000,00 грн або 3 000 дол. США/євро (ургентні стани, описані в п.п.4.2.2 – 4.2.3 цієї Програми) |
5.3. Страхова сума за страховим випадком «Настання критичного захворювання та/або стану, що потребує лікування» є зменшуваною (агрегатною) страховою сумою, що розраховується як різниця страхової суми на початок строку дії Договору страхування та сумою здійснених
Страховиком страхових виплат протягом всього строку дії Договору страхування. Якщо страхова сума буде використана повністю, тоді відповідальність Страховика по здійсненню страхових виплат за Договором страхування припиняється та Договір страхування припиняє свою дію. При цьому страхова сума за страховим випадком «Хірургічне втручання» поновлюється на кожний наступний страховий рік.
5.4. Валюта страхування – гривня, дол. США, євро.
5.5. Розмір страхової виплати та страхові внески за Договором страхування здійснється в національній валюті України.
5.6. У разі визначення розміру страхової суми за Договорами страхування в іноземній валюті, страхова виплата для особи–резидента України здійснюється в національній валюті України за офіційним курсом Національного банку України на дату здійснення такої виплати.
У разі визначення суми страхового внеску в іноземній валюті, сплата страхового внеску здійснюється в національній валюті, розмір якого розраховується за офіційним курсом Національного банку України на дату сплати страхового внеску.
6. СТРОК І МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ. ПЕРІОД ОЧІКУВАННЯ ВСТУПУ В ДІЮ СТРАХОВОГО ПОКРИТТЯ.
6.1. Строк дії Договору страхування визначається у Заяві на укладення Договору страхування та вказується у Договорі страхування.
6.1.1. Договір страхування набирає чинності з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за днем сплати страхового внеску на рахунок Страховика в повному обсязі або у частині, обумовленій Договором страхування, але не раніше дати зазначеної в Договорі страхування, та діє до 24 годин 00 хвилин дня, вказаного в Договорі страхування як дата закінчення його дії.
6.2. Cтрахове покриття для визначених цією Програмою критичних захворювань (станів), а саме:
«Рак (злоякісне новоутвореня)», «Кардіохірургія», «Нейрохірургія», а також для страхового випадку «Хірургічне втручання» вступає в дію тільки після закінчення періоду очікування - 90 (дев’яносто) календарних днів з дати початку дії Договору страхування. Захворювання та/або критичний стан, що визначені в п. 4.2. цієї Програми, які діагностовані у Застрахованої особи протягом періоду очікування, не вважаються Страховиком страховими випадками і страхова виплата не здійснюється.
6.3. Територія дії Договору страхування: увесь світ, за винятком територій України на яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження, тимчасово окупованих територій, визначених відповідно до чинного законодавства України.
6.4. Територією надання послуг медичними установами з діагностики та лікування захворювання та/або станів, визначених цією Програмою: є Україна.
7. УМОВИ СТРАХОВОГО ПОКРИТТЯ ТА ОБМЕЖЕННЯ У СТРАХУВАННІ. ВИТРАТИ, ЩО ПОКРИВАЮТЬСЯ ПРОГРАМОЮ СТРАХУВАННЯ.
7.1. У разі визнання події, про яку було повідомлено Страховику, страховим випадком, відбувається організація медичних та інших послуг, передбачених Застрахованій особі обраним пакетом страхування.
7.2. Відповідно до умов Програми страхування покриваються витрати, що виникли в зв'язку з захворюваннями/станами, детально викладеними в розділі 4 цієї Програми, та передбачені пакетом страхування, що обрав Страхувальник:
7.2.1. При проведенні діагностики та/або лікування - квиток економ –класу на авіа-, квиток на залізничний транспорт або на міжміські автобуси для Застрахованої особи та 1 (однієї) Супроводжуючої особи від найближчого міста від місця проживання до місця проведення діагностики та/або лікування та назад, перевезення машиною швидкої допомоги (за медичної
необхідності) або на таксі до готелю або в медичну установу, де буде проведено діагностику та/або лікування.
7.2.2. При проведенні діагностики та/або лікування - проживання Застрахованої особи та 1 (однієї) Супроводжуючої особи в готелі 3-4 зірки, включаючи сніданок та послуги, включені у вартість номера для Застрахованої особи та особи, яка її супроводжує в місці проведення діагностики та/або лікуванні. Вибір готелю проводиться з урахуванням доступності та близькості до медичної установи або лікаря. Термін проживання Застрахованої особи та Супроводжуючої (- их) особи (-іб) обмежується 10 (десятьма) календарними днями, а у випадку здійснення хірургічного втручання Застрахованій особі, може бути продовжено ще на 8 (вісім) календарних днів .
Загальна сума витрат, визначених в п.7.2.1 та 7.2.2 цієї Програми, не має перевищувати більше 100 000 (сто тисяч) грн. або 3 000 (три тисячі) дол. США/євро протягом всього строку дії Договору страхування.
7.2.3. Витрати на лікування, що проводиться Застрахованій особі з приводу захворювання, яке визнано страховим випадком, а саме:
7.2.3.1. медична допомога в амбулаторних умовах, в умовах денного стаціонару та в стаціонарних умовах. Термін перебування в стаціонарних умовах обмежується 10 (десятьма) календарними днями, а у випадку здійснення хірургічного втручання Застрахованій особі, може бути продовжено ще на 8 (вісім) календарних днів, при кожному проведенні діагностики та/або лікування;
7.2.3.2. огляд лікарів;
7.2.3.3. діагностичні медичні втручання, що виконуються медичними установами, в т. ч. лабораторні дослідження, візуалізуючі дослідження, ендоскопічні дослідження, функціональна діагностика;
7.2.3.4. лікувальні медичні втручання в межах страхової суми (крім імплантацій), що включають: хірургічне лікування, хіміотерапію, променеву терапію, інші науково обґрунтовані методи лікування та, які застосовуються в рамках надання медичної допомоги медичними установами, за погодженням зі Страховиком;
7.2.3.5. лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні в стаціонарних умовах, в умовах денного стаціонару та при амбулаторному лікуванні;
7.2.3.6. витрати на лікування, зазначені в п.п. 7.2.1 - 7.2.2. та п.п.7.2.3.1-7.2.3.5 цієї Програми, покриваються Страховиком до моменту завершення лікування на умовах, передбачених обраним пакетом страхування. Датою завершення лікування вважається дата останнього прийому лікаря, після якого Застрахованій особі не було призначено новий курс лікування, окрім медичних препаратів з лікувальною або профілактичною метою та/або контрольних оглядів лікаря.
Протягом наступних 12 місяців (перший рік) після дати завершення лікування Страховик покриває в повному обсязі витрати, зазначені в п. 7.2.3.5 цієї Програми та не більше 4 (чотирьох) консультацій лікарів на території України, незалежно від обраного пакету страхування, з покриттям витрат, зазначених в п.п. 7.2.1 - 7.2.2. та п.п.7.2.3.1-7.2.3.3 цієї Програми.
Починаючи з другого по п’ятий рік після дати завершення лікування Страховик покриває 1 (один) профілактичний/діагностичний огляд профільного лікаря на території України.
7.2.3.7. імплантація, необхідна в цілях реконструктивного лікування наслідків злоякісних новоутворень, включаючи вартість імплантатів на суму не більше 450 000 (чотириста п’ятдесят тисяч) грн. або 15 000 (п'ятнадцять тисяч) дол. США/євро на один страховий випадок;
7.2.4. Витрати на лікарські засоби та діагностичні процедури здійснюються в межах загального ліміту страхової суми, передбаченого за обраним пакетом страхування під час проведення лікування та протягом одного року після дати завершення лікування. При цьому, за даною
Програмою страхування передбачено придбання ліків, які зазначені в Державному реєстрі лікарських засобів України, затверджених Міністерством охорони здоров’я України. Максимальний термін, з моменту призначення препарату лікарем до отримання безпосередньо Застрахованою особою, не повинен перевищувати 14 (чотирнадцяти) робочих днів.
7.2.5 У разі, якщо медичне лікування не було завершено до моменту закінчення строку дії Договору страхування, витрати на лікування в стаціонарі підлягають оплаті Страховиком в межах ліміту, щодо послуг, які були погоджені зі Страховиком та надані Застрахованій особі, протягом 30 (тридцяти) днів з моменту закінчення строку дії Договору страхування. Якщо звернення щодо страхового випадку було подано Застрахованою особою та погоджено Страховиком протягом строку дії Договору страхування, Страховик несе зобов'язання по оплаті послуг, передбачених умовами програми страхування, на строк не більше 30 (тридцяти) послідовних днів після закінчення строку дії Договору страхування.
8. ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ.
8.1. Страховим випадком не вважається та страхова виплата не здіснюється у разі:
8.1.1. Якщо подія, що має ознаки страхового випадку, та необхідність надання Застрахованій особі послуг, перерахованих у розділі 7 цієї Програми, виникла у період очікування, після закінчення строку дії або розірвання Договору страхування. При цьому, якщо подія, що має ознаки страхового випадку, виникла у період очікування, обов’язок Страховика здійснити страхову виплату та надати Застрахованій особі послуги, передбачені у розділі 7 цією Програмою, не виникає і після закінчення періоду очікування;
8.1.2. Якщо подія, що має ознаки страхового випадку виникла внаслідок порушення Застрахованою особою рекомендацій лікаря, правил та розпорядку при знаходженні на лікуванні в медичних установах;
8.1.3. Необхідності надання послуг Застрахованій особі, в результаті настання критичного захворювання та/або медичного стану, що потребує лікування, що перераховані у розділі 7 цієї Програми, але надання яких не було попередньо погоджено зі Страховиком;
8.1.4. Необхідності психохірургії;
8.1.5. Необхідності лікування родових травм та/або вроджених вад розвитку будь-якого виду, в тому числі вроджених порушень нормального розвитку серця, судин, головного мозку, черепної коробки, спинного мозку або хребта;
8.1.6. Необхідності будь-яких хірургічних операцій з трансплантації органів, в т.ч. трансплантації кісткового мозку будь-якого виду;
8.1.7. Необхідності медичних та інших послуг, які виконуються з естетичних та/або косметичних цілей, що включають, але не обмежуються, операцією з корекції міопії (короткозорості), та баріатричні операції, що включають в себе, але не обмежуються операціями, спрямованими на зменшення обсягу шлунку або кишечника, крім операції по реконструкції грудей після резекції/видалення молочної залози, проведеної в рамках лікування злоякісних новоутворень;
8.1.8. Необхідності лікування всіх форм уражень серцевих клапанів в результаті ендокардиту, викликаного венеричними захворюваннями (інфекціями, що передаються переважно статевим шляхом).
8.2. Перелік подій, які не визнаються страховим випадком та Xxxxxxxxx не здійснює страхову виплату:
8.2.1. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, лікування якого передбачає використання методів лікування, ліки, медичні процедури, що не були призначені лікуючим лікарем Застрахованій особі, або які не є необхідними з медичної точки зору;
8.2.2. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав в
результаті прямого або непрямого наслідку синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) або наявності в організмі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), в тому числі у зв'язку зі злоякісним новоутворенням, що протікають на тлі ВІЛ-інфекції або СНІДу (включаючи саркому Капоші);
8.2.3. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав в результаті занять спортом на професійному рівні та/або, яке виникло в результаті заняття Застрахованою особою наступними екстремальними видами спорту, пов'язаними з підвищеним ризиком для життя і здоров'я: автоспорт, мотоспорт, альпінізм, спелеологія, бокс та будь-які інші види бойових єдиноборств, екстремальні види велоспорту (включаючи маунтинбайк), фридайвинг, скайсерфинг, дайвінг (глибина занурення більше 25 метрів), кайтінг, бейсджампінг, екстремальні водні види спорту (в тому числі, аквабайк, водні лижі), парашутний спорт, парапланеризм, дельтапланеризм.
8.2.4. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав у місцях позбавлення волі, тримання під вартою;
8.2.5. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав в результаті професійної діяльності Застрахованої особи, безпосередньо пов'язаної з хімічними речовинами і газами, (включаючи азбест, розчинники, бензол, хлористий вініл, берилій, нікель, сполуки хрому, радон, пестициди, пил з оксидом кремнію, діоксини), з вибуховими речовинами, з іонізуючою радіацією, включаючи ультрафіолет, з мікрохвильовим випромінюванням, з високовольтними електричними мережами;
8.2.6. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав під час або в результаті діяння Застрахованою особою в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння;
8.2.7. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав в результаті здійснення Застрахованою особою протиправних діянь, а також в результаті вчинення або підготовки терористичного акту;
8.2.8. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав в результаті навмисного заподіяння Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень, спроби самогубства, в тому числі пов'язаного з психічними захворюваннями або розладами поведінки;
8.2.9. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, із застосуванням експериментальних методів лікування, що не допущені до використання в Україні;
8.2.10. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав у зв'язку зі службою Застрахованої особи в різних збройних силах, а також службою в армії, поліції, пожежній та пенітенціарних службах;
8.2.11. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав внаслідок війни, або воєнних дій, як оголошених, так і не оголошених, бойових дій, воєнного вторгнення, військових навчань, громадянської війни, громадських безладів, страйку, повстання, революції, терористичного акту, введення воєнного правління або захоплення державної влади.
8.2.12. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав внаслідок застосування проти неї будь-якого виду зброї масового ураження, в тому числі ядерної, хімічної та біологічної зброї.
8.2.13. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, та який настав у зв'язку з раніше існуючими захворюваннями і станами, діагностованими або, про які було відомо Застрахованій особі, до дати початку дії Договору страхування, та/або якщо лікування захворювання та/або стану, передбаченого умовами цієї Програми, було рекомендоване або заплановане ще до моменту укладення Договору страхування;
8.2.14. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, лікування якого передбачає отримання Застрахованою особою медичних та/або інших послуг в медичних та/або
інших установах, вибір яких попередньо не був узгоджений із Страховиком.
8.2.15. Критичне захворювання та/або стан, який передбачений цією Програмою, лікування якого передбачає отримання медичних препаратів, що закуповуються за державний кошт за напрямом онкологічні, онкогематологічні або інші захворювання, або ліки з Національного переліку лікарських засобів.
9. ПІДСТАВИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ.
9.1. Підставою для відмови Страховика у страховій виплаті є:
9.1.1. Навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи, Вигодонабувача) спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язанні з виконанням ними громадянського чи службового обов’язку та вчинені у стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій зазначених осіб встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
9.1.2. Вчинення Застрахованою особою (Вигодонабувачем) кримінального правопорушення, що призвів до настання страхового випадку;
9.1.3. Подання Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору страхування, в тому числі про відомості про стан здоров’я, що мали значення для оцінки ризику, або про факт та обставини настання страхового випадку;
9.1.4. Несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) Страховика про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин страхового випадку і розміру страхової виплати.
9.2. Страховик відмовляє у страховій виплаті також у наступних випадках:
9.2.1. Якщо Застрахована особа відмовляється від медичного обстеження (діагностики) за направленням Страховика;
9.2.2. Якщо під час медичного обстеження (діагностики) за направленням Страховика було виявлено та підтверджено висновком сертифікованого медичного фахівця у Застрахованої особи хронічні захворювання, та/або наслідки лікування, в тому числі медикаментозного лікування захворювань, та/або наслідки проведеного хірургічного втручання, що мали місце до дати укладення Договору страхування, та про які Застрахована особа не повідомила Xxxxxxxxxx при укладені Договору страхування.
10. ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН І ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕВИКОНАННЯ АБО НЕНАЛЕЖНЕ ВИКОНАННЯ УМОВ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ
10.1. Страховик має право:
10.1.1. При укладенні Договору страхування чи внесенні змін до нього, а також при врегулюванні страхового випадку, вимагати результати медичного огляду Застрахованої особи та/або інші документи, необхідні для оцінки ймовірності настання страхового випадку та/або для підтвердження факту настання страхового випадку;
10.1.2. Встановлювати обмеження щодо дії страхового покриття за страховими ризиками, причин та обставин настання страхових випадків, віку Застрахованої особи тощо;
10.1.3. Перевіряти повідомлену Страхувальником інформацію, а також контролювати виконання ним умов Договору страхування, самостійно проводити перевірку обставин настання страхових випадків, робити запити про відомості, пов’язані із страховим випадком, до правоохоронних органів, банків, лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я та інших підприємств, установ і організацій, що володіють інформацією про обставини страхового випадку;
10.1.4. Запитувати у Застрахованої особи оригінали та копії документів, що мають відношення до страхового випадку та здійснення страхової виплати;
10.1.5. На зміну умов Договору страхування за згодою Xxxxxx;
10.1.6. Відмовити у страховій виплаті у випадках передбачених цією Програмою;
10.1.7. Страховик має право передати права та обов’язки за Договором страхування, що укладений за цією програмою страхування, іншому Страховику, який має відповідну ліцензію на право здійснення страхової діяльності у формі добровільного страхування життя, за умови згоди Xxxxxxxxxxxxxx та Застрахованої особи, що оформлюється тристоронньою Додатковою угодою до Договору страхування.
10.2. Страховик зобов’язаний:
10.2.1. Ознайомити Xxxxxxxxxxxxxx/ Застраховану особу з умовами Договору страхування, цієї Програми та Правилами страхування;
10.2.2. Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx дублікат Договору страхування за його письмовим запитом;
10.2.3. Тримати в таємниці відомості про Страхувальника/Застраховану особу, щодо стану здоров’я, майновий стан та умови Договору страхування за винятком випадків, передбачених чинним законодавством;
10.2.4. При настанні страхового випадку здійснити страхову виплату у передбачений Договором страхування строк;
10.2.5. При відмові у страховій виплаті повідомити Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачу) обґрунтовані причини відмови;
10.2.6. Страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату у передбачений Договором страхування строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати Страхувальнику неустойки (штрафу, пені) за кожен день прострочення, виходячи з 3% річних.
10.3. Страхувальник має право:
10.3.1. Достроково припинити дію Договору страхування у порядку, передбаченому цією Програмою;
10.3.2. Одержати дублікат Договору страхування у випадку його втрати;
10.3.3. За письмовою заявою Xxxxxxxxxxxxx має право протягом дії Договору страхування за цією програмою страхування передати свої права та обов'язки за таким Договором страхування іншій особі за умови її письмової згоди, згоди Застрахованої особи та Страховика, що оформлюється тристоронньою Додатковою угодою до Договору страхування.
10.4. Страхувальник зобов’язаний:
10.4.1. При укладенні Договору страхування надати Страховикові інформацію про всі відомі їй обставини, в тому числі інформацію про вік, професію, посаду та/або функціональні обов’язки, хобі, стан здоров’я та перенесені Застрахованою особою захворювання, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику;
10.4.2. Сплачувати страховий внесок у розмірі та в строки, що визначені Договором страхування;
10.4.3. Повідомити Страховика про настання страхового випадку протягом 5 (п’яти) робочих днів;
10.4.4. Надати Страховику всі необхідні документи для здійснення страхової виплати.
11. ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА (ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ, ВИГОДОНАБУВАЧА) У РАЗІ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ. ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ, ЩО
ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ. ПОРЯДОК І УМОВИ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВИХ ВИПЛАТ.
11.1. Страхувальник/Застрахована особа або їх законний представник зобов’язані:
11.1.1. Протягом 5 (п’яти) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, повідомити Страховика про настання страхового випадку у будь-який зручний для Страхувальника та/або Вигодонабувача спосіб.
11.1.2. Надати Страховикові достовірні дані про умови та обставини страхового випадку, а також іншу необхідну достовірну інформацію за запитом Страховика.
11.1.3. У термін не більше 15 (п’ятнадцяти) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, Страхувальник/Застрахована особа або їх законний представник зобов’язані надати Страховику усі необхідні документи відповідно до п.11.4 цієї Програми. У разі неможливості надання деяких документів протягом зазначеного строку, термін подання таких документів може бути продовжений Страховиком за заявою Страхувальника або особи, яка відповідно до Договору страхування має право на отримання страхової виплати.
11.2. Страховим випадком є документально підтверджена подія, що сталася з Застрахованою особою, яка призвела до наслідків, які повністю або частково покриваються цією Програмою страхування. Наслідки, що виникли внаслідок однієї і тієї ж причини класифікуються та прирівнюються до одного страхового випадку.
11.3. Для підтвердження настання страхового випадку за Договором страхування Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачеві) необхідно надати Страховику наступні документи:
11.3.1. Заява-повідомлення про страховий випадок та на здійснення страхової виплати за формою, встановленою Страховиком, яка знаходиться на офіційному сайті Страховика xxx.xxxxxxx.xxx.xx;
11.3.2. Копії документів, що посвідчують особу Вигодонабувача та/або отримувача виплати;
11.3.3. Копію реєстраційного номеру облікової картки платника податків особи Вигодонабувача та/або отримувача виплати. У разі відсутності – копію паспорта із відповідною відміткою;
11.3.4. Документи лікувальних закладів, оформлені належним чином, а саме: містять дату видачі, назву та адресу лікувальної установи та завірені підписами відповідальних осіб, скріплені печатками лікувальних закладів охорони здоров’я, з вказаним прізвищем пацієнта, датою звернення за медичною допомогою, тривалістю лікування, датою виписки з лікувальних закладів охорони здоров’я (у тому числі виписний епікриз, виписка з історії хвороби пацієнта, лист непрацездатності, картка виклику швидкої медичної допомоги тощо), та детальну інформацію, щодо діагнозу встановленого лікарем відповідної спеціалізації. Документи повинні бути дійсні протягом 3 (трьох) місяців з дня їх видачі. Це можуть бути оригінали медичних документів, або їх копії, завірені в медичній установі, що їх видала. На копії документів обов’язково повинна бути відмітка «копія вірна», а також печатка медичного закладу та підпис уповноваженої особи;
11.3.5. Результати проведених Застрахованій особі клінічних, гістологічних, радіологічних методів дослідження та інших клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, що підтверджують встановлений діагноз.
11.4. Страховик зобов’язаний при надходженні заяви-повідомлення про страховий випадок та на здійснення страхової виплати від особи, яка відповідно до Договору страхування має право на отримання страхової виплати, в термін не більше 5 (п’яти) робочих днів з дня одержання документів, що підтверджують настання страхового випадку, та документів, передбачених у п.11.4 цієї Програми, прийняти рішення про виплату чи відмову в страховій виплаті. У випадку, якщо наданих документів недостатньо для прийняття рішення, Страховик має право здійснити запит додаткових документів у Застрахованої особи. При цьому, рішення про виплату чи відмову
у страховій виплаті Страховик повинен прийняти протягом 2 (двох) робочих днів з дня отримання всіх затребуваних Страховиком додаткових документів від Застрахованої особи.
11.5. У випадку, якщо Страховик протягом терміну, визначеного в п. 11.5 цієї Програми, прийняв рішення про відмову у страховій виплаті, він зобов’язаний протягом 14 (чотирнадцяти) робочих днів надіслати Страхувальнику або особі, яка відповідно до Договору страхування має право на отримання страхової виплати, в письмовій формі обґрунтовані причини відмови у здійсненні страхової виплати.
11.6. У випадку, якщо Страховик протягом терміну, визначеного в п. 11.5 цієї Програми, прийняв рішення про здійснення страхової виплати, в термін не більше 14 (чотирнадцяти) робочих днів з дня прийняття рішення про здійснення страхової виплати, представник Страховика організовує та координує надання Застрахованій особі послуг, передбачених цією Програмою, та повідомляє Застрахованій особі про необхідні дії для початку процесу діагностики/лікування.
Протягом цього терміну представник Страховика надає Застрахованій особі список рекомендованих лікарень в Україні із переліку лікарень з якими у Страховика є договірні відносини, але не обмежуючись ними:
1) ТОВ "Український центр томотерапії" («TomoClinic», сайт: xxxxx://xxxxxxxxxx.xx )
2) ТОВ "Медікс-рей інтернешнл груп" («LISOD», сайт: xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx.xx/xx/)
3) ТОВ "Медична клініка "Інновація" («ІННОВАЦІЯ», сайт: xxxxx://xxxxxxxxx.xxx.xx/)
4) ТОВ "Компанія "Адоніс" («Медичний центр ім. академіка X.X. Xxxxxxxx», сайт: xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxx/xx/)
5) Державна установа "Інститут нейрохірургії ім. акад. X.X.Xxxxxxxxxx національної академії медичних наук України" (сайт: xxxxx://xxxxx.xxxx.xx/xx/xxxx-xxxx/)
6) ТОВ «МЕДИЧНА КЛІНІКА «СТОЛИЦЯ» («Медична клініка MkStolica», сайт: xxxxx://xxxxxxxxx.xx/)
7) ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» («Клінічний центр онкології "Добробут"», сайт: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xx/xxxxxxxx/x-xxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx- konsilium?utm_source=site&utm_medium=button&utm_campaign=moc)
8) ТОВ «Свята Xxxxxxxx-Одеса» («Клініка Святої Катерини», сайт: xxxxx://xxxxxxxxxxx.xx/)
9) ТОВ «Кардіка Асістанс» («Клініка Святої Катерини», сайт: xxxxx://xxxxxxxxxxx.xx/)
10) Приватна кардіохірургічна клініка «Xxxx Лайф Хоспитал» («Клініка кардіології та кардіохірургії Xxxx Лайф Хоспітал», сайт: xxxxx://xxx.xxx.xx/)
При цьому остаточний вибір лікарні здійснюється Страховиком з урахуванням медичних потреб.
Після отримання підтвердження від Застрахованої особи щодо рекомендованої Страховиком лікарні, представник Страховика здійснює організацію необхідних логістичних та медичних заходів для належного транспортування Застрахованої особи та Супроводжуючої особи в обрану лікарню; після чого надає всю необхідну інформацію щодо трансферу, бронювання готелю, контактні дані координатора, що буде супроводжувати в медичному закладі діагностування/лікування, графік медичних процедур та іншу важливу інформацію.
11.7. Страховик розраховує страхову виплату за страховим випадком «Настання критичного захворювання та/або стану, що потребує лікування», згідно з п. 17.11.6 Правил страхування, у розмірі покриття фактично понесених витрат, визначених цією Програмою відповідно до обраного Страхувальником пакету страхування, у межах страхової суми та лімітів з урахуванням обмежень та винятків, що викладені в цій Програмі, Договорі страхування.
11.8. Страховик здійснює страхову виплату за страховим випадком «Настання критичного захворювання та/або стану, що потребує лікування» не безпосередньо Застрахованій особі, а
понесені витрати, передбачені цією Програмою, покриваються шляхом перерахування коштів безпосередньо спеціалізованій установі за надані Застрахованій особі послуги, не пізніше 10 (десяти) робочих днів з дня отримання платіжно-розрахункових документів, що підтверджуватимуть фактично понесені витрати. У випадках передбачених цією Програмою страхова виплата у розмірі фактично понесених витрат може бути здійснена безпосередньо Застрахованій особі.
11.9. У разі виникнення форс-мажорних обставин на териториї України, що унеможливлюють виконання Страховиком повністю або частково своїх обов'язків за Договором страхування, представник Страховика має право не організовувати діагностику та лікування згідно умов цієї Програми, при цьому Страховик здійснює страхову виплату безпосередньо Застрахованій особі у розмірі понесених витрат за послуги лікування на території України, які передбачені цією Програмою, на підставі документів, що підтверджують понесені витрати на лікування.
11.10. У випадку, якщо медичні установи, які є партнерами Страховика, не приймають на лікування Застраховану особу по причині відсутності можливості лікування встановленого діагнозу, Страховик здійснює страхову виплату безпосередньо Застрахованій особі у розмірі понесених витрат за послуги лікування на території України, які передбачені цією Програмою, на підставі документів, що підтверджують понесені витрати на лікування. У разі лікування Застрахованої особи за кордоном, про що є підтверджуючий документ, Страховик здійснює одноразову страхову виплату у випадку злоякісного новоутворення або потреби у нейрохірургії у розмірі 750 000 (сімсот п’ятдесят тисяч) грн або 25 000 (двадцять пять тисяч) дол. США/євро, а у разі необхідності кардіохірургії - 300 000 (триста тисяч) грн. або 10 000 (десять тисяч) євро.
11.11. Страховик здійснює Застрахованій особі страхову виплату за страховим випадком
«Хірургічне втручання» в термін не більше 5 (п’яти) робочих днів з дня одержання документів, що підтверджують настання страхового випадку та передбачені п.11.4 цієї Програми, у розмірі 100% страхової суми за цим страховим випадком.
12. ПОРЯДОК ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО УМОВ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ. ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ.
12.1. Будь-які зміни умов Договору страхування здійснюються за взаємною згодою Страхувальника і Xxxxxxxxxx.
12.2. Про намір внести зміни до умов Договору страхування Xxxxxxx, яка виступає ініціатором внесення таких змін, повинна письмово повідомити про це іншу Сторону не пізніше ніж за 30 (тридцять) календарних днів до запропонованої дати внесення змін. Не допускається внесення змін до Договору страхування при відсутності згоди на внесення таких змін однією із Сторін.
12.3. При досягненні Сторонами угоди щодо запропонованих змін умов страхування, укладається Додаткова угода до Договору страхування, при цьому, встановлюється розмір страхових внесків згідно з тарифами Страховика та з урахуванням нових умов. Зміни до Договору страхування набирають чинність на річницю дії Договору страхування але не раніше ніж з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за днем сплати страхового внеску з урахуванням нових умов на рахунок Страховика в повному обсязі або у частині, обумовленій Договором страхування.
12.4. Дія Договору страхування припиняється, та він втрачає чинність за згодою Xxxxxx, а також у наступних випадках:
12.4.1. Закінчення строку дії Договору страхування: з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за останнім днем закінчення дії Договору страхування;
12.4.2. Виконання Xxxxxxxxxxx зобов’язань перед Страхувальником (Вигодонабувачем) у повному обсязі – з дня остаточного розрахунку;
12.4.3. При несплаті Страхувальником чергового страхового внеску у розмірі та у строки, передбачені Договором страхування або у порядку та у строки, визначені Розділом 19 Правил страхування;
12.4.4. Ліквідації Страховика;
12.4.5. Прийняття судового рішення про визнання Договору страхування недійсним;
12.4.6. Інших випадках, передбачених Правилами страхування та законодавством України.
12.5. Про намір достроково припинити дію Договору страхування Xxxxxxxxxxxxx повинен письмово повідомити Xxxxxxxxxx не пізніше ніж за 30 (тридцять) днів до дати припинення.
12.6. У разі дострокового припинення дії Договору страхування викупна сума за Договором страхування на кінець дії кожного року страхування, за який сплачено страховий внесок, дорівнює 0 (нулю). У період між страховими річницями викупна сума розраховується згідно наступної формули:
SVt = P * % SVt = P * % , де
P – страховий внесок за період страхування n ;
% - відсоток від страхового внеску, що залежить від строку страхування та розраховується
наступним чином:
n − t * 0,6 * (1 − F ) ;
n
t - фактичний термін страхування Застрахованої особи у періоді страхування n ;
F - нормативні витрати на ведення справи (%), визначені у розрахунку страхових тарифів, що вказані в Договору.
12.7. Викупна сума виплачується Страхувальнику протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів від дати припинення Договору страхування.
12.8. Для отримання викупної суми Страхувальник зобов’язаний надати Заяву на дострокове припинення дії Договору страхування із зазначенням реквізитів для отримання коштів. Заява на дострокове припинення дії Договору страхування може подаватися Страхувальником як у довільній формі, так і за формою встановленою Страховиком, яка знаходиться на його офіційному сайті.
Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення викупної суми шляхом сплати Страхувальнику викупної суми з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також 3(три) відсотки річних від простроченої суми.
12.9. У випадку припинення Договору страхування відносно конкретної Застрахованої особи, оформлюється Додаткова угода до даного Договору, відповідно до змін у Списку Застрахованих осіб.
12.10. У випадку припинення дії Договору страхування відносно конкретної Застрахованої особи у будь-який період дії Договору, Страхувальник припиняє сплату страхових внесків відносно цієї Застрахованої особи та надає Страховику список Застрахованих осіб, відносно яких припиняється сплата страхових внесків.
12.11. У випадку припинення дії Договору страхування відносно конкретної Застрахованої особи (виключення Застрахованої особи зі Списку Застрахованих осіб) Страховик повертає
Страхувальнику суму в розмірі
Pt :
P = P * n − t * 0,6 * (1 − F ), де
t n
P – страховий внесок за період страхування n ;
t - фактичний термін страхування Застрахованої особи у періоді страхування n ;
F - нормативні витрати на ведення справи (%), визначені у розрахунку страхових тарифів, що що вказані в Договору. У випадку, якщо зазначена сума ( Pt ) зараховується в рахунок майбутніх чергових страхових внесків за Договором, F не враховується та дорівнює 0 (нуль), при цьому коефіцієнт 0,6 не застосовується.