I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок, операції за якимздійснюються з використанням електронного платіжного засобу (далі  Рахунок з ПК) Варіант 1. Якщо відкриття поточного рахунку, операції за яким здійснюються з...

Додаток 3 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір № від « » 20 року

на приєднання в рамках банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку

карткових продуктів Банку), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Пояснення щодо заповнення: .

примітки та пояснення синього кольору видаляються

I. Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок, операції за яким

здійснюються з використанням електронного платіжного засобу (далі  Рахунок з ПК)

Варіант 1. Якщо відкриття поточного рахунку, операції за яким здійснюються з використанням електронного платіжного засобу (далі  Рахунок з ПК), здійснюється Клієнтом (Вкладником):

Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р.

(у разі надання паспорта громадянина України у формі

ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»,

АБО

Варіант 2. Якщо відкриття поточного рахунку, операції за яким здійснюються з використанням електронного платіжного засобу (далі  Рахунок з ПК), здійснюється довіреною особою:

Фізична особа (далі  Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р.

(у разі надання паспорта громадянина

України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис

№ , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії

, місце проживання якого зареєстровано за адресою: x. , xxx.

, xxx. , xx. , в особі представника (ПІБ

представника), який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності

№ від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»,

АБО

Варіант 3. Якщо відкриття поточного рахунку, операції за яким здійснюються з використанням електронного платіжного засобу (далі  Рахунок з ПК), здійснюється законним представником малолітньої особи:

ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р.,

(орган, який видав), реєстраційний номер облікової

картки платника податків (далі  РНОКПП), в особі законного представника

(ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р.

, (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « »

р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом

іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»

Прізвище, ім’я латинськими літерами особи, який (яка) відкриває Рахунок з ПК / на ім’я / на користь якої відкривається Рахунок з ПК (згідно з даними паспорта громадянина України для виїзду за кордон (за наявності), у разі відсутності останнього – довільно латинською транскрипцією) для нерезидентів обов’язково		SURNAME:	NAME:
Резидентність:		резидент України нерезидент України Громадянство
Підзвітність рахунку (ів)		так ні Відповідь «Так» – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Номер мобільного телефону:	+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@
Слово-пароль для ідентифікації при зверненні до Контакт-Центру (необхідно вказати слово-пароль, яке будете знати лише Ви. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері)

II. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу відкрити Рахунок з ПК на моє ім’я/ на ім’я (зазначити необхідне) та випустити платіжну картку, згідно наступних даних (у т.ч. додаткових сервісів):
Опис фінансової послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно- соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку карткових продуктів Банку)
Валюта Рахунку з ПК:	□ UAH (гривня)	□ USD (дол.США) □ EURO (Євро)
Тарифний пакет:
	Вартість тарифного пакету визначається Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/ або на Сайті Банку та визначається у Заяві-договорі на приєднання
Тип платіжної картки (платіжна система)	MasterCard
Вид платіжної картки	MC Standard Debit MC World Elite	MC Gold Debit MC World MC Platinum неіменна ПК миттєвого випуску
Порядок обслуговування Рахунку з ПК	Дебетно-кредитна схема
SMS-інформування
Прошу активувати послугу SMS- інформування та відправляти мені SMS- повідомлення (в тому числі, необхідні для обслуговування та проведення операцій в СДБО «Інтернет-	Так, на номер мобільного телефону
	Ні Заповнюється у разі обрання Клієнтом «Так» Комісію за користування послугою SMS-інформування зобов’язуюсь сплатити згідно з Тарифами Банку. Ознайомлений (на) та згодний (на), що комісія буде списана з рахунку автоматично. Мені відомо, що інформація за зазначеним номером телефону може передаватися незахищеними каналами зв’язку та може стати відомою третім особам Заповнюється у разі обрання Клієнтом «Ні» Мені відомо, що в разі неоперативного отримання інформації за проведеними

банкінг») *	операціями з платіжною карткою існує ризик несвоєчасного блокування платіжної картки, її компроментації та / або шахрайських дій
СПОСІБ НАДАННЯ ВИПИСКИ ПО РАХУНКУ З ПК
Прошу надавати виписку по Рахунку з ПК	у вигляді електронного повідомлення на мою електронну пошту, вказану в Заяві- договорі після особистого звернення до відділення Банку за попередній розрахунковий період
ПЕРЕВІРКА СVV2 КОДУ (Заповнюється у разі обрання Клієнтом)
Прошу відключити перевірку СVV2 коду	на постійній основі	Так Ні
	на строк до
Прошу включити перевірку СVV2 коду	на постійній основі	Так Ні
	на строк до
ДОДАТКОВА ПЛАТІЖНА КАРТКА (Заповнюється у разі обрання Клієнтом в момент відкриття Рахунку з ПК)
Вид Додаткової платіжної картки	MC Standard Debit MC World Elite	MC Gold Debit MC World неіменна ПК миттєвого випуску	MC Platinum
Персональні дані особи – власника Додаткової платіжної картки (зазначити необхідне)	Прошу видати платіжну картку: На моє ім’я На ім’я третьої особи: Прізвище ім’я по-батькові: Реєстраційний номер облікової картки платника податків: Прізвище, ім’я латинськими літерами: Номер мобільного телефону: Слово-пароль для ідентифікації при зверненні до Контакт-Центру (необхідно вказати слово-пароль, яке будете знати лише Ви. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері):
Комісію за випуск Додаткової платіжної картки	Прошу списати з мого Рахунку з ПК Зобов’язуюсь сплатити готівкою через касу АТ «КРИСТАЛБАНК»
Заповнюється в разі випуску додаткової платіжної картки на ім’я третьої особи Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую, що ініціюванням випуску Додаткової платіжної картки, емітованої на ім’я зазначеної в Заяві-договорі на приєднання особи, я надаю право такій особі здійснювати операції за Рахунком з ПК  розпоряджатися коштами без фізичного використання в касі АТ «КРИСТАЛБАНК» платіжної картки.

III. Підприємницька/ незалежна професійна діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності (за наявності)	Немає Є (зазначити необхідне):
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)	Не підприємець Підприємець (зазначити необхідне): Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р.
	Види підприємницької діяльності


	Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР
	Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні :

з р. по р. Паспорт дійсний до р.

Місце тимчасового перебування на території України: Індекс

Область,район Вулиця Буд. Кв.

IV. Заява-договір на приєднання в рамках банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку карткових продуктів Банку), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

1. Я, ПІБ («Клієнт»), від імені якого діє Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ підписанням цієї Заяви-договору на приєднання, що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК» на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (даліДоговір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

2. Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «КРИСТАЛБАНК» в цій Заяві-договорі на приєднання є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 10 календарних днів повідомляти АТ «КРИСТАЛБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

3. Я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві-договорі на приєднання, і проводити такі перевірки, які АТ «КРИСТАЛБАНК» вважає за необхідні.

4. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «КРИСТАЛБАНК» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/ пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «КРИСТАЛБАНК» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «КРИСТАЛБАНК» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов’язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «КРИСТАЛБАНК» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

5. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую отримання від АТ

«КРИСТАЛБАНК» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб’єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ

«КРИСТАЛБАНК» дозвіл на передачу документів та інформації, пов’язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «КРИСТАЛБАНК» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ

«КРИСТАЛБАНК» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ

«КРИСТАЛБАНК» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов’язаних з реалізацією прав АТ «КРИСТАЛБАНК» за Договором.

6. Також підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я підтверджую, що:

1) зі змістом Договору та Тарифами Банку, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна;

2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення;

3) з добовими лімітами на проведення операцій з використанням платіжних карток міжнародної платіжної системи MASTERCARD ознайомлений (на);

4) усвідомлюю та розумію своє право на відмову від отримання послуг, які пропонуються Банком в порядку, визначеному Договором та/або Банком в момент пропонування додаткової послуги та вживаю заходів, що свідчать про волевиявлення (згоду / відмову).

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003 р. № 492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької та незалежної пррофесійної діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

7. Підтверджую отримання від Банку інформації, зазначеної в частині другій ст. 12 Закону України

«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», до укладення цього Договору, один примірник якого я отримав.

8. Додаткові послуги Банку та послуги третіх осіб, які Вкладник придбаває в межах Договору в рамках цієї послуги відсутні.

9. Сторони погоджуються з тим, що Клієнт має право закрити Рахунок/ Рахунки з ПК, відмовитись від банківської послуги (зазначається вид картки) шляхом подання до Банку Заяви-договору про відмову та за умови відсутності у Клієнта невиконаних зобов’язань перед Банком. Датою закриття Рахунку вважається наступний після проведення останньої операції за цим рахунком Банківський день. У випадку, якщо на Рахунку з ПК немає залишку коштів, а Заява-договір про відмову подана в Операційний час, то датою закриття Рахунку з ПК є день отримання Банком такої заяви.

10. Сторони погоджуються з тим, що Клієнт має право ініціювати зміну умов надання банківської послуги (зокрема, змінити Тарифний пакет) шляхом подання до Банку Заяви-договору про внесення змін, яка набуває чинності з дати її укладання Сторонами.

11. Сторони погоджуються з тим, що відповідно до статті 651 Цивільного кодексу України Xxxx має право змінювати умови Договору, повідомивши Клієнта про такі зміни не пізніше ніж за 10 календарних днів до дати набуття їх чинності. Інформування Клієнта здійснюється шляхом розміщення Банком відповідного інформаційного повідомлення та актуальної редакції Договору на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx, при цьому датою направлення повідомлення є дата розміщення на Сайті Банку та/або у відділеннях Банку в доступних для клієнтів місцях, та/ або в інший спосіб, на вибір Банку.

12. Клієнт погоджується самостійно відстежувати повідомлення на Сайті АТ «КРИСТАЛБАНК» xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx .

13. Сторони погоджуються з тим, що у випадку необхідності внесення змін до Правил користування Карткою або Тарифів на обслуговування Картки, Банк не пізніше ніж за 30 (Тридцять) календарних днів до дати, з якої застосовуватимуться змінені Правила користування Карткою або Тарифи на обслуговування Картки (окрім їх зменшення), направляє Клієнтам повідомлення про такі зміни шляхом розміщення відповідного повідомлення на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx та/або у відділеннях Банку в доступних для клієнтів місцях, та/ або в інший спосіб, на вибір Банку.

14. Якщо Клієнт не згоден зі змінами, він має право відмовитись від банківської послуги (зазначається вид картки) щодо якої стосуються зміни шляхом підписання Заяви-договору про відмову від Договору (банківської послуги) та закрити Рахунок/ Рахунки з ПК без сплати додаткової комісійної винагороди, попередньо погасивши всю заборгованість перед Банком за Договором (за умови її наявності) до моменту набрання чинності змін. В іншому випадку такі зміни вважаються прийнятими Клієнтом, якщо до дати, з якої вони якщо застосовуватимуться, Клієнт не повідомить Банк про відмову від банківської послуги.

15. У випадку отримання Заяви-договору про відмову від послуги, закриття Рахунку з ПК (до якого випущено хоча б одну Картку /якщо немає більше діючих ПК, емітованих до цього Рахунку) та припинення дії Картки, Банк виплачує залишок коштів що знаходяться на Рахунку з ПК (за умови його наявності) готівкою або перерахувує його на інший рахунок Клієнта згідно його письмової заяви через 45 (сорок п’ять) календарних днів з моменту її подання Клієнтом.

16. Банк, за умови направлення на адресу Клієнта письмового попередження про закриття Рахунку, має право закрити Рахунок з ПК у будь-якому з наступних випадків:

 у випадку невиконання Клієнтом зобов’язань, передбачених цим Договором;

 у разі встановлення Клієнту неприйнятно високого ризику за результатами оцінки чи переоцінки ризику;

 у разі відсутності операцій за ініціативою Клієнта по Рахунку з ПК протягом трьох років та відсутності залишків коштів на Рахунку з ПК, після здійснення Банком договірного списання сум коштів, належних до сплати за послуги надані за цим Договором;

 у випадку відмови Клієнта від надання інформації згідно з вимогами FATCA;

 у разі відсутності залишку коштів на Рахунку з ПК, на який накладено арешт або за відсутності заборгованості;

 в інших випадках та з підстав, передбачених чинним законодавством України та/або цим Договором.

17. Сторони погоджуються з тим, що у разі невиконання або неналежного виконання Банком обов’язків за Договором, Банк несе відповідальність, передбачену чинним законодавством України, правилами Платіжних систем і Договором.

18. Сторони погоджуються з тим, що Сторона Договору, яка порушила зобов’язання, звільняється від відповідальності за порушення зобов’язання, якщо вона доведе, що це порушення сталося внаслідок випадку або форс-мажорних обставин (обставини непереборної сили), що засвідчуються Торгово- промисловою палатою України та уповноваженими нею регіональними торгово-промисловими палатами.

19. Спори, які виникають з питань виконання Сторонами цього Договору і не вирішені шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку згідно з чинним законодавством України.

20. З питань захисту прав споживачів фінансових послуг Клієнт має право звернутися до наступних уповноважених державних органів:

 Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку: на електронну скриньку xxxx@xxxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 01001, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxx 0, корпус 30;

 Національний банк України за посиланням - xxxxx://xxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxx або на електронну скриньку xxx@xxxx.xxx.xx або засобами поштового зв’язку на адресу: 01601, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxxx, 0, контактний телефон Гарячої лінії: 0 800 505 240.

21. Клієнт може звернутись до Банку з питань виконання Сторонами умов договору:

 в разі вирішення термінових поточних питань  шляхом телефонного звернення до Відділення Банку, на якому Клієнт обслуговується. Перелік Відділень та контакти для звернення знаходяться на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx;

 відповідно до вимог Закону України «Про звернення громадян» в порядку, визначеному внутрішніми документами Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.

Заповнюється для підзвітного рахунку

Мені відомо про те, що :

1) на підзвітний рахунок дозволяється зарахування виключно доходів із джерелом їх походження в Україні, що виплачуються фізичній особі - нерезиденту іншим нерезидентом і підлягають оподаткуванню;

2)погоджуюсь із необхідністю подання фізичною особою - нерезидентом (власником рахунку) розрахункових документів на здійснення видаткових операцій з одночасним поданням платіжного доручення на перерахування сум податків/зборів, які підлягають сплаті відповідно до Податкового кодексу України (під час подання документів Банк здійснює перевірку правильності нарахування сум податків/зборів), або визначено, що Банк за дорученням власника рахунку самостійно нараховуватиме, утримуватиме та перераховуватиме суми податку/збору під час здійснення за цим рахунком видаткових операцій.

В разі, якщо відкриття Рахунку з ПК здійснюється Клієнтом (Вкладником):

З підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «КРИСТАЛБАНК» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Додаткова інформація:

Заповнюється, якщо:

 рахунок відкривається для зарахування заробітної плати, стипендії, пенсії, соціальної допомоги та інших передбачених законодавством України соціальних виплат;

 фізична особа, яка займається підприємницькою та/ або незалежною професійною діяльністю і відкриває рахунок для власних потреб, зобов’язана зазначити про свій статус підприємця або особи, яка провадить незалежну професійну діяльність;

 рахунок відкривається для здійснення інвестиційної діяльності.

Я, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджую, що до її підписання АТ «КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ) підпис, дата

Вклад  кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені Банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Я поінформований АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднання, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднання, поширюються

/не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО (право вибору пункту залежно від наявності

підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Я, , підтверджую, що отримав (ла) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднання та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб. Дата : Особистий підпис:

В разі відкриття Рахунку (ів) з ПК на користь іншої фізичної особи (на підставі довіреності)

Я, ПІБ , є довіреною особою / законним представником Клієнта-малолітньої особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджую, що до її підписання АТ «КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

(ПІБ)

підпис, дата

Довірена особа / Законний представник малолітньої особи, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання погоджується з тим, що Клієнт та Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи може ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи поінформована АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору на приєднання, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору на приєднання, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО. (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Довірена особа/ Законний представник малолітньої особи ПІБ , яка діє від імені Xxxxxxx, підписанням цієї Заяви-договору на приєднання підтверджує отримав (ла) від АТ

«КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору на приєднання та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб.

Дата: Особистий підпис Довіреної особи/Законного представника малолітньої особи:

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ВЛАСНИКА РАХУНКУ / ДОВІРЕНОЇ ОСОБИ /ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ (ПІБ)

Дата « » 20 р

Наведений (наведені) зразок підпису прошу вважати обов’язковим (обов’язковими) під час здійснення операцій за рахунком (рахунками).

БАНК:

КЛІЄНТ:

АТ «КРИСТАЛБАНК»,

код ЄДРПОУ 39544699

Місцезнаходження:

Код банку 339050

відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків

_____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ №

__________, виданий ___________ України в

_________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ).

Адреса реєстрації:

Адреса фактичного

проживання: Телефон: ( )

ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Реєстраційний номер облікової картки платника

податків

_____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ №

__________, виданий ___________ України в

Адреса реєстрації:

Адреса фактичного проживання: Телефон:

/ ПІБ /

підпис

Від Банку

(посада)

/ /

М.П. підпис (ПІП)

Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи

/ /

підпис (ПІБ Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № або який (яка) діє на підставі довіреності № від

« » 20 року / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку
Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Відкрити Рахунок (ки) з ПК у дозволяю (вид валюти) Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа) Дата відкриття рахунку (ів) з ПК « » 20_ р.	П осада (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку/ів з ПК) Підпис	Дата відкриття рахунку (ів) з ПК « » 20_ р.

№ балансового рахунку (ів) з ПК	№ особового рахунку (ів) з ПК

Додаток 3-1 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір про внесення змін до Заяви-договору № від . .20 на приєднання в рамках банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо із/без можливості кредитування

рахунку), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

ДАТА

Пояснення щодо заповнення:

примітки та пояснення синього кольору видаляються

Прошу АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі  Банк) прийняти зміни до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку карткових продуктів Банку), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, згідно з наданими цією Заявою-договором про внесення змін змінами.

I. Персональні та контактні дані особи, що ініціює внесення змін до Заяви-договору на приєднання
Варіант 1. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги платіжна картка здійснюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або
номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги платіжна картка здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі- РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx.
	, xxx. , xx. , в особі представника (ПІБ
представника), який		діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (xxx xxxxxxxxxx) або який (яка) діє на підставі довіреності № від
« » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках послуги платіжна картка здійснюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган,
який видав), реєстраційний номер облікової картки платника податків (даліРНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р. , (у разі

надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом разом
іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України нерезидент України	Громадянство
Пізвітність рахунку (ів)	так ні Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.		місце реєстрації	місце
Номер мобільного телефону:		+8 ( )	Адреса електронної пошти	@

II. Підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги ( платіжна картка), далі – Заява-договір про внесення змін, що є договором про приєднання до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, Сторони домовились про зміну умов обслуговування по Договору, в зв’язку з цим Банк надає Клієнту послугу ( платіжна картка), на наступних умовах:
Опис фінансової послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку карткових продуктів Банку)
Валюта рахунку:	□ UAH (гривня)	□ USD (дол.США)	□	EURO (Євро)
Тарифний пакет:	Зміна визначених в Заяві-договорі на приєднання умов обслуговування, якими користується Клієнт: (При зміні Тарифного (их) пакету (ів) та / або Стандартних тарифів на розрахунково-касове обслуговування – зазначаються виключно зміни) Вартість тарифного пакету визначається тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/або на Сайті Банку та визначається у Заяві-договорі про внесення змін
SMS-інформування
Прошу активувати послугу SMS- інформування та відправляти мені SMS- повідомлення (в тому числі, необхідні для обслуговування та проведення операцій в СДБО «Інтернет- банкінг») *	Так, на номер	мобільного телефону
	Ні Заповнюється у разі обрання Клієнтом «Так» Комісію за користування послугою SMS-інформування зобов’язуюсь сплатити згідно з Тарифами Банку. Ознайомлений (на) та згодний (на), що комісія буде списана з рахунку автоматично. Мені відомо, що інформація за зазначеним номером телефону може передаватися незахищеними каналами зв’язку та може стати відомою третім особам Заповнюється у разі обрання Клієнтом «Ні» Мені відомо, що в разі неоперативного отримання інформації за проведеними операціями з платіжною карткою існує ризик несвоєчасного блокування платіжної картки, її компроментації та / або шахрайських дій
Прошу змінити номер телефону для послуги SMS-інформування	Заповнюється у разі обрання відповіді Так Так, на номер мобільного телефону Ні
Прошу відключити послугу SMS- інформування	Заповнюється у разі обрання відповіді Так Так Ні
СПОСІБ НАДАННЯ ВИПИСКИ ПО РАХУНКУ З ПК
Прошу надавати	у вигляді електронного повідомлення на мою електронну пошту, вказану в Заяві-

виписку по Рахунку з ПК

договорі про внесення змін

після особистого звернення до відділення Банку за попередній розрахунковий період

Прошу відключити надання виписки по Рахунку з ПК на

мою електронну пошту

Заповнюється у разі обрання відповіді Так

Так Ні

ПЕРЕВІРКА СVV2 КОДУ (Заповнюється у разі обрання Клієнтом)

Прошу відключити перевірку СVV2 коду

на постійній основі Так Ні

на строк до

Прошу включити перевірку СVV2 коду

Заповнюється у разі обрання відповіді Так

на постійній основі Так Ні на строк до

ДОДАТКОВА ПЛАТІЖНА КАРТКА (Заповнюється у разі обрання Клієнтом при подальшому обслуговуванні)

Вид додаткової платіжної картки

MC Standard Debit MC Gold Debit MC World MC Platinum

MC World Elite неіменна ПК миттєвого випуску

Персональні дані особи – власника Додаткової платіжної картки (зазначити необхідне)

Прошу видати платіжну картку: На моє ім’я

На ім’я третьої особи:

Прізвище ім’я по-батькові:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

Прізвище, ім’я латинськими літерами:

Номер мобільного телефону:

Слово-пароль для ідентифікації при зверненні до Контакт-Центру (необхідно вказати

слово-пароль, яке будете знати лише Ви. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері):

Комісію за випуск Додаткової платіжної

картки

Прошу списати з мого Рахунку з ПК

Зобов’язуюсь сплатити готівкою через касу АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заповнюється в разі випуску додаткової платіжної картки на ім’я третьої особи

Підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін я підтверджую, що ініціюванням випуску Додаткової платіжної картки, емітованої на ім’я зазначеної в Заяві-договорі про внесення змін особи, я надаю право такій особі здійснювати операції за Рахунком з ПК  розпоряджатися коштами без фізичного використання в касі

АТ «КРИСТАЛБАНК» платіжної картки.

III. Підприємницька / незалежна професійна діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)

Види незалежної професійної діяльності (за

наявності)

Немає Є (зазначити необхідне):

Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця

(за наявності)

Не підприємець Підприємець(зазначити необхідне):

Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР

р.

Види підприємницької діяльності

Xxxxx запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР Орган державної реєстрації (державний

на строк до

реєстратор)

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні :

з р. по р. Паспорт дійсний до р.

Місце тимчасового перебування на території України: Індекс

Область,район

Вулиця Буд. Кв.

IV. Всі інші умови визначені Заявою-договором про надання банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку карткових продуктів Банку), Інші умови Договору, що не змінені цією Заявою-договором, залишаються

чинними та без змін і Сторони підтверджують свої зобов’язання за ними.

1. Заява-договір про внесення змін є невід’ємною частиною Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги (зазначається вид картки) набуває чинності з дати її укладання Сторонами.

Цю Заяву-договір про внесення змін складено українською мовою в 2 (двох) оригінальних примірниках, які мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для кожної зі Сторін.

Я, підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін підтверджую, що до її підписання АТ

«КРИСТАЛБАНК» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

( ПІБ ) підпис, дата

2. Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, зайшовши на офіційний веб-сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку.

3. Я поінформований АТ «КРИСТАЛБАНК» про те, на дату підписання цієї Заяви-договору про внесення змін, на кошти, що розміщені у АТ «КРИСТАЛБАНК» на умовах цієї Заяви-договору про внесення змін, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО (право вибору пункту залежно від наявності підстав, передбачених п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», з урахуванням всіх випадків коли Фонд не відшкодовує кошти).

Я, ПІБ («Клієнт»), від імені якого діє Довірена особа/Законний представник малолітньої особи ПІБ, підписанням цієї Заяви-договору підтверджую, що отримав(ла) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору про внесення та ознайомлений(на) з Публічною пропозицією АТ

«КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб та Тарифами Банку.

БАНК: АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699

Місцезнаходження:

Код банку 339050

відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )

КЛІЄНТ:

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків

_____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ №

__________, виданий ___________ України в

Адреса реєстрації:

Адреса фактичного

проживання: Телефон: ( )

ДОВІРЕНА ОСОБА / ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків

_____________________________________ Паспорт громадянина України серія ______ №

__________, виданий ___________ України в

Адреса реєстрації:

Адреса фактичного проживання: Телефон:

/ ПІБ /

підпис

Від Банку

(посада)

/ /

М.П. підпис (ПІП)

Від Клієнта/особи, яка відкриває рахунок на користь іншої особи

/ /

« » 20 року / законного представника малолітньої особи)

Відмітки Банку

Працівник Банку, відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення зміни умов

обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:

ПІБ

Посада

Підпис

Дата

Додаток 3-2 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»

Заява-договір № від « » 20 року

про відмову від Договору (банківської послуги платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку

карткових продуктів Банку), в рамках Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

Пояснення щодо заповнення: .

примітки та пояснення синього кольору видаляються

Персональні та контактні дані особи, що закриває Рахунок з ПК / відмовляється від користування послугами Банку
Варіант 1. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється Клієнтом (Вкладником): Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі
ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється довіреною особою: Фізична особа (далі – Вкладник, Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі  РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx.
	, xxx. , xx.	, в особі представника (ПІБ
представника), який		діє на підставі довіреності № від « _» 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від
« » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється законним представником малолітньої особи: ПІБ (далі – Вкладник, Клієнт), (серія свідоцтва про народження № , видане « » 20 р., (орган, який видав), реєстраційний номер облікової
картки платника податків (далі – РНОКПП), в особі законного представника (ПІБ представника) (паспорт громадянина України серії № , виданий р. , (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), РНОКПП з іншої сторони, що надалі за текстом
разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона»
Резидентність:	резидент України	нерезидент України Громадянство
Пізвітність	так	ні

рахунку (ів)	Відповідь Так – зазначається у випадку приналежності до податкових резидентів США
Номер мобільного телефону:	+8 ( )	Адреса електронної пошти:	@

Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу :

□ закрити Рахунок (ки) з ПК в національній та/або іноземній валютах на моє ім’я/ на ім’я (зазначити

необхідне)

Заява-договір на приєднання

№ від « » 20 р. платіжна картка (зазначається вид картки - дебетна, пенсійно-соціальна, картка моряка тощо згідно затвердженого переліку

карткових продуктів Банку)

Валюта рахунку (ів):

□ UAH (гривня) □ USD (дол.США) □ EURO (Євро)

□

Номер рахунку (ів)

№

Номер платіжної картки (карток), дію яких необхідно

припинити:

Залишок коштів по рахунку

Видати готівкою в касі Банку

Перерахувати за наступними реквізитами: Отримувач

Рахунок отримувача Код банку (МФО)

Код отримувача (ЄДРПОУ/РНОКПП) Призначення платежу

До цієї заяви прикладаю вищевказану платіжну картку / Повідомлення про втрату платіжної картки направлено до АТ «КРИСТАЛБАНК» « » 20 року.

Дата « » 20 року Підпис клієнта/ Довіреної особи/ законного представника малолітньої особи

Відмітки Банку
Працівник банку, відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Законного Представника малолітньої особи, який зроблено у моїй присутності, документи на закриття рахунку (ів) перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Дата отримання Заяви-договору про відмову від Договору (банківської послуги)		« » 20 р.
Залишок коштів по рахунку (ах) на дату отримання Заяви-договору про відмову від Договору (банківської послуги) (зазначити необхідне) :		, ( ) гривень , ( ) доларів США , ( ) Євро
Суму дозволеного та/або недозволеного овердрафту повернуто, відсотки сплачені. Блокувань не має. Залишок коштів на рахунку (ах) на дату здійснення кінцевого розрахунку складає (зазначити необхідне) :		, ( ) гривень , ( ) доларів США , ( ) Євро

Залишок коштів по рахунку (ах) (зазначити

необхідне) :

Видано готівкою в касі Банку

Перераховано « »_ 20 р. за реквізитами

Рахунок № у

(валюта) Закрито

Дата закриття « »

20 р.

Рахунок № у

(валюта) Закрито

Дата закриття « »

20 р.

Рахунок № у

(валюта) Закрито

Дата закриття « »

20 р.

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata