Найменування банку МФО банку,або BIC код іноземного банку Номер рахунку Примітки
Додаток №1 до Правил проведення фінансового моніторингу Фізичній особі
ОПИТУВАЛЬНИК КЛІЄНТА – ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ
Шановний клієнте!
Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Місто» з метою встановлення ділових відносин та дотримання вимог визначених Законом України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення», для проведення належної перевірки клієнта просить Вас заповнити нижче наведений Опитувальник:
Прізвище | ||||||
Ім’я | ||||||
По батькові (за наявності) | ||||||
Дата народження | ||||||
Місце народження (за наявності) | Громадянство | |||||
Номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України (або іншого документа, що посвідчує особу та відповідно до законодавства України може бути використаним на території України для укладення правочинів), дату видачі та орган, що його видав | ||||||
Реєстраційний номер облікової картки платника податків України або номер (та за наявності - серію) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків України в електронному безконтактному носії | ||||||
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | ||||||
Місце проживання або місця перебування | Країна | |||||
Область | Район | |||||
Місто | Вулиця | |||||
№ буд. | № корпусу | № квартири | ||||
Місце тимчасового перебування на території України (для нерезидентів) | Країна | |||||
Область | Район | |||||
Місто | Вулиця | |||||
№ буд. | № корпусу | № квартири | ||||
Номер телефону | Адреса електронної пошти (за наявності) | |||
Місце роботи | Xxxxxx | |||
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (для клієнтів - фізичних осіб, які здійснюють підприємницьку діяльність) - за наявності | ||||
Вид підприємницької діяльності (для клієнтів - фізичних осіб, які здійснюють підприємницьку діяльність) - за наявності | ||||
Види незалежної професійної діяльності (для клієнтів - фізичних осіб, які провадять незалежну професійну діяльність) - за наявності | ||||
Вид послуг, якими користується клієнт | ||||
ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАНІ ОСОБИ, ЯКА ДІЄ ЯК ПРЕДСТАВНИК XXXXXXX
У разі відсутності таких осіб, вказати «відсутні»
Прізвище, ім’я, по батькові | Xxxxxxx: серія, номер, коли і ким виданий | Громадянство | Дата народження | Xxxxxx реєстрації (місце проживання/місце перебування) | Реєстрацій ний номер облікової картки платника податків |
Документ (и), які підтверджують повноваження | |||||
РЕКВІЗИТИ БАНКУ, В ЯКОМУ ВІДКРИТО РАХУНОК, І НОМЕР ПОТОЧНОГО РАХУНКА
Якщо вважаєте цю інформацію відкритою (публічною), пропонуємо додати офіційні документи та/або інформацію, для встановлення вказаних даних, добровільно (якщо згодні, вказати назви документів або інформацію, якщо вважаєте цю інформацію конфіденційною, вказати «Ні»)
Найменування банку | МФО банку, або BIC код іноземного банку | Номер рахунку | Примітки |
ІНФОРМАЦІЯ ПРО НАЛЕЖНІСТЬ ДО ПОЛІТИЧНО ЗНАЧУЩИХ ОСІБ, ЧЛЕНІВ ЇХ СІМЕЙ АБО ПОВ’ЯЗАНИХ З НИМИ ОСІБ (АБО БУЛИ ПРОТЯГОМ ОСТАННІХ ДВАНАДЦЯТИ МІСЯЦІВ) Якщо належить, вказати назви документів, які надаються, або інформацію, якщо не належить чи, якщо вважаєте цю інформацію конфіденційною, вказати «Ні» |
Політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях (перелік у ст. 1 Закону). |
НАДАЮ ІНФОРМАЦІЮ (ДОКУМЕНТИ) ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ ДЖЕРЕЛА КОШТІВ, З ЯКИМИ ПОВ’ЯЗАНІ ДІЛОВІ ВІДНОСИНИ ЧИ ОПЕРАЦІЇ: |
заповнюється якщо відноситесь до політично значущих осіб, членів їх сімей або пов’язаних з ними осіб (або були протягом останніх дванадцяти місяців), якщо не відноситесь проставляється «-» Джерело коштів, пов’язаних з фінансовими операціями - відомості про походження коштів, що використовуються для здійснення фінансових операцій (коштів, що використовувалися для набуття права власності на активи, що є предметом фінансових операцій) за допомогою суб’єкта первинного фінансового моніторингу, які дають розуміння про джерела їх походження, підстави володіння/розпорядження ними (прав на них) |
НАДАЮ ІНФОРМАЦІЮ (ДОКУМЕНТИ) ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ ДЖЕРЕЛА СТАТКІВ (БАГАТСТВА): |
заповнюється якщо відноситесь до політично значущих осіб, членів їх сімей або пов’язаних з ними осіб (або були протягом останніх дванадцяти місяців), якщо не відноситесь проставляється «-» |
Джерела отримання коштів: ☐ Заробітна плата (пенсія, соціальні виплати, стипендія); ☐ Спадщина та пожертвування; ☐ Заощадження; ☐ Виграші; ☐ Продаж фінансових активів; ☐ Від продажу; ☐ Продаж нерухомості; ☐ Інше (вказати) |
Середньомісячні регулярні надходження від основного джерела доходу: ☐ до 15 000 грн.; ☐ від 15 000 грн. до 50 000 грн.; ☐ від 50 000 грн. до 150 000 грн.; ☐ більше 150 000 грн. |
Джерело статків (багатства) - відомості про походження всіх наявних активів особи, що надають розуміння про розмір/величину сукупних активів (статків) особи та історію їх походження) |
Мета ділових відносин або проведення фінансової операції |
Перелік послуг, які бажає отримати (одноразова послуга, постійні відносини тощо) |
* Політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях.
Члени сім’ї політично значущих осіб та пов’язані особи із політично значущими особами - чоловік, дружина, або прирівняні до них особи (наприклад, особи, що перебувають у цивільному шлюбі); батько, мати, вітчим, мачуха; син, дочка, xxxxxxx, падчерка; зять, невістка і прирівняні до них особи; усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням; усиновлювачі, опікуни чи піклувальники
Пов’язаними особами є особи, які мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням; особи, які мають будь-які інші тісні ділові зв’язки з політично значущими особами; особи, які є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди політично значущих осіб.
Для проведення ідентифікації разом з цим опитувальником фізичної особою подаюся офіційні документи, що підтверджують дані за значені у Опитувальнику.
Я підтверджую достовірність вищенаведеної інформації та зобов`язуюсь повідомляти ПрАТ «СК «Місто» про будь-які зміни цієї інформації протягом 10-ти календарних днів, а також надавати заповнений опитувальник та передбачені у ньому документи за першою вимогою.
Своїм підписом засвідчую, що з Пам’яткою щодо політично значущих осіб ознайомлений.
Своїм підписом засвідчую, що на виконання ст. 8, 12, 21 Закону України "Про захист персональних даних" я повідомлений про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних наданих мною, права суб'єктів персональних даних, визначені цим Законом, мету збору персональних даних та осіб, яким можуть передатися персональні дані (з урахуванням вимог визначених Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення").
Дата заповнення Опитувальника | X.X.X. | Підпис |
Верифікацію здійснив:
Дата здійснення верифікації | X.X.X. працівника | Підпис |
Належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) здійснив:
Дата | X.X.X. працівника | Підпис |
Ц ей розділ заповнюється працівниками фінансової установи.
Перелік (реєстрація) документів на підставі яких було проведено верифікацію:
Паспорт
Реєстраційний номер облікової картки платника податків України
Опитувальник Інші документи:
За результатами проведеної перевірки належність (відношення) клієнта до осіб внесених до переліку осіб, пов’язаних з провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції та/або змін до нього (позначте ) | Встановлено | Не встановлено |
| | |
Перелік документів, що підтверджують належність або наявності (у разі їх встановлення): | ||
Клієнту встановлений рівень ризик працівником, який здійснював належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) | Низький | |
Середній | ||
Високий | ||
Неприйнятно високий |
ДАНІ ПРО ЗМІНУ РІВНЯ РИЗИКУ
(ЗАПОВНЮЮТЬСЯ У РАЗІ ЗМІНИ АБО ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ПЕРЕГЛЯДУ)
Клієнту встановлений рівень ризик працівником, який здійснював належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) | Низький | |
Середній | ||
Високий | ||
Неприйнятно високий | ||
X.X.X. працівника | ||
Посада працівника | ||
Дата | ||
Клієнту встановлений рівень ризик працівником, який здійснював належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) | Низький | |
Середній | ||
Високий | ||
Неприйнятно високий | ||
X.X.X. працівника | ||
Посада працівника | ||
Дата | ||
Клієнту встановлений рівень ризик працівником, який здійснював належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) | Низький | |
Середній | ||
Високий | ||
Неприйнятно високий | ||
X.X.X. працівника | ||
Посада працівника | ||
Дата | ||
Клієнту встановлений рівень ризик працівником, який здійснював належну перевірку (посилені заходи належної перевірки, спрощені заходи належної перевірки) | Низький | |
Середній | ||
Високий | ||
Неприйнятно високий | ||
X.X.X. працівника | ||
Посада працівника | ||
Дата | ||