Contract

ДОГОВІР

з надання платних стоматологічних послуг №

м. Харків « » 20 г.

ФОП Письменний, в особі Письменного Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, який діє на підставі Свідоцтва та Ліцензії № 155192, виданої Міністерством охорони здоров’я України, іменоване надалі

«ВИКОНАВЕЦЬ», з одного боку і громадянин (громадянка)

, іменований (на) надалі «ПАЦІЄНТ», з іншого боку, разом іменовані надалі «СТОРОНИ», уклали цей ДОГОВІР про таке:

1. ОСНОВНІ ВИЗНАЧЕННЯ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ДОГОВОРІ:

Договір – двостороння письмова угода між ВИКОНАВЦЕМ та ПАЦІЄНТОМ щодо порядку та умов надання платних стоматологічних послуг.

Медична допомога – за даним Договором охоплює: лікування (терапевтичне та хірургічне), протезування, діагностичні, профілактичні заходи, або окремі огляди ПАЦІЄНТА з видачею висновків чи інших документів, обстеження.

План лікування – наступний порядок надання медичної допомоги конкретному пацієнту із зазначенням переліку видів медичних втручань, їх кількості та тривалості процесу надання медичної допомоги.

2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ:

2.1. ПАЦІЄНТ доручає, а ВИКОНАВЕЦЬ приймає на себе обов’язок надати медичні стоматологічні послуги відповідно до виставленого діагнозу.

3. ПРАВА СТОРОН:

3.1. ВИКОНАВЕЦЬ має право:

3.1.1. Відмовити ПАЦІЄНТОВІ в наданні стоматологічних послуг у випадках: виявлення у ПАЦІЄНТА під час обстеження патології, лікування якої не входить до зазначеного у Ліцензії ВИКОНАВЦЯ переліку дозволених видів лікування, окрім випадків, коли ВИКОНАВЕЦЬ має можливість запросити профільного фахівця з іншого медичного закладу;

3.1.2. Не надавати стоматологічні послуги без належного підтвердження ПАЦІЄНТОМ взяття ним зобов’язань з оплати медичної допомоги.

3.1.3. Відмовити у лікуванні особі, яка перебуває в алкогольному чи наркотичному сп’янінні, або іншому хворобливому стані, що перешкоджають наданню якісних стоматологічних послуг.

3.1.4. Припинити лікування ПАЦІЄНТА, який свідомо, без посилання на поважні причини не виконує медичні приписи й вказівки лікуючого лікаря.

3.1.5. Зупинити надання стоматологічних послуг у випадку відмови відшкодування матеріальної та моральної шкоди, що спричинив ПАЦІЄНТ, або особи, які його супроводжують, внаслідок навмисного пошкодження майна ВИКОНАВЦЯ.

3.1.6. Припинити лікування ПАЦІЄНТА в результаті вчинення ним або особами, що його супроводжують, інших порушень, які завдали істотної шкоди (чи загрожують) інтересам або майну ВИКОНАВЦЯ чи інших ПАЦІЄНТІВ, про що складається відповідний акт (Додаток 5).

3.1.7. Відмовитися від подальшого ведення ПАЦІЄНТА та достроково розірвати цей Договір при відмові ПАЦІЄНТА від подальшого лікування або у випадках, коли ПАЦІЄНТ наполягає на використовуванні лікарських засобів чи застосуванні методів діагностики та лікування, що не дозволені до застосування на території України.

3.1.8. В особливих випадках, передбачених чинним законодавством України, обмежувати надання ПАЦІЄНТОВІ медичної інформації.

3.1.9. Перенести візит у випадку непередбаченої відсутності лікаря або призначити іншого лікаря для проведення лікування за згодою пацієнта.

3.2. ПАЦІЄНТ має право:

3.2.1. Узгодити з ВИКОНАВЦЕМ всі передбачені основні та додаткові витрати на лікування, діагностику, реабілітаційні та інші процедури, шляхом складання попереднього плану лікування (Додаток 1) та попереднього розрахунку вартості лікування (Додаток 2).

3.2.2. Отримати у доступній формі повну та достовірну інформацію про: вартість медичної допомоги, умови її надання ВИКОНАВЦЕМ, стан свого здоров’я, мету запропонованих медперсоналом ВИКОНАВЦЯ (чи запрошеними спеціалістами) досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі наявність ризиків для життя та здоров’я, можливі ускладнення, що можуть виникнути в результаті лікування. У передбачених чинним законодавством України особливих випадках така інформація може бути обмежена ВИКОНАВЦЕМ.

3.2.3. Сплачувати за лікування частинами, за умови узгодження з адміністрацією ВИКОНАВЦЯ та до закінчення лікувальних чи інших процедур.

3.2.4. Отримати попередній рахунок вартості лікування (Додаток 2) перед початком лікування, проведенням діагностичних заходів, консультацій, за винятком гострої патології (після обстеження та надання невідкладної допомоги).

3.2.5. Відмовитися від подальшого одержання стоматологічних послуг.

4. ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН:

4.1. ВИКОНАВЕЦЬ зобов’язаний:

4.1.1. Провести в узгоджений с ПАЦІЄНТОМ час співбесіду й огляд ПАЦІЄНТА для установлення попереднього діагнозу, обсягу необхідного лікування, розрахунку вартості лікування, і про результати проінформувати ПАЦІЄНТА.

4.1.2. При необхідності додаткових методів обстеження з метою встановлення остаточного діагнозу провести їх, а при відсутності можливостей для цього проінформувати про це ПАЦІЄНТА й направити його для проходження обстеження в іншу лікувально-профілактичну установу.

4.1.3. Відповідно до поставленого остаточного діагнозу, попереднього плану лікування (Додаток 1), й розрахунку вартості (Додаток 2), які погоджуються СТОРОНАМИ, здійснити якісне лікування відповідно до сучасних медичних критеріїв якості методів лікування, що дозволене на території України.

4.1.4. До початку роботи погодити строки виконання робіт.

4.1.5. Поетапно погоджувати із ПАЦІЄНТОМ час, призначений для лікування.

4.1.6. До початку роботи дати, а після закінчення роботи уточнити лікарські призначення й рекомендації, які надати ПАЦІЄНТОВІ в письмовій формі для неухильного їхнього дотримання (в Додатку 1).

4.1.7. При виникненні в ході лікування змін у діагнозі, обсязі лікування, вартості лікування проінформувати про це ПАЦІЄНТА до надання додаткових послуг (окрім тих, що виникають під час хірургічних втручань і ненадання цих послуг загрожує кінцевому результату втручання).

4.1.8. Забезпечити надання ПАЦІЄНТОВІ всієї необхідної медичної допомоги, передбаченої цим Договором і Додатками до нього.

4.1.9. Дотримуватися абсолютної конфіденційності інформації про стан здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, види і результати медичних обстежень й оглядів, встановлений діагноз й інші медичні відомості, інтимну та сімейну сторони життя ПАЦІЄНТА.

4.1.10. Видавати ПАЦІЄНТОВІ виписку з історії хвороби, передбачені чинним законодавством довідки та інші документи.

4.1.11. Надавати ПАЦІЄНТОВІ медичну інформацію у межах і порядку, визначених чинним законодавством України.

4.2. ПАЦІЄНТ зобов’язаний:

4.2.1. Заповнити первинну карту амбулаторного прийому.

4.2.2. З’являтися до ВИКОНАВЦЯ для проведення лікування у встановлений лікарем час.

4.2.3. Неухильно дотримуватися всіх лікарських призначень й рекомендацій, що забезпечують якісне та своєчасне надання медичної допомоги.

4.2.4. Проводити оплату медичних послуг у повному обсязі й за попереднім розрахунком вартості лікування в строки, зазначені в п. 5.3. , п. 5.4.,п.5.5.

4.2.5. Сплатити вартість лікування ускладнень основного захворювання або супутньої патології, виявленої під час обстеження, а також вартість послуг, що зазначені у п. 4.1.7.

4.2.6. Надати правдиві біографічні та адресні дані, та інформацію для анамнезу.

4.2.7. ПАЦІЄНТ погоджується з тим, що певні види лікування будуть проводитися різними

фахівцями ВИКОНАВЦЯ.

4.2.8. ПАЦІЄНТ погоджується з тим, що при необхідності провести додаткове обстеження або відповідну консультацію фахівця, який відсутній у ВИКОНАВЦЯ, він зобов’язаний пройти це обстеження або консультацію в строки, установлені ВИКОНАВЦЕМ, оплачуючи ці обстеження відповідно до прейскурантів відповідних лікувально-профілактичних закладів. В цьому випадку місце проходження додаткового обстеження або одержання відповідної консультації фахівця має бути узгоджене з ВИКОНАВЦЕМ.

4.2.9. ПАЦІЄНТ погоджується на використання своїх фотографій ВИКОНАВЦЕМ з метою клінічних досліджень та навчання без зазначення його прізвища, імені.

4.2.10. Інформувати ВИКОНАВЦЯ про претензії до якості його роботи до закінчення лікування.

4.2.11. Дотримуватися правил експлуатації поставлених лікувальних конструкцій, у випадку їхньої поломки або виникнення ускладнень у строк до 12 годин, а по можливості негайно, сповістити про це ВИКОНАВЦЯ.

5. ЦІНА ДОГОВОРУ (ВАРТІСТЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ), ПОРЯДОК ТА СТРОКИ РОЗРАХУНКІВ:

5.1. Вартість медичної допомоги, що надається за цим Договором, визначається відповідно до обсягу виконаних робіт і затвердженого ВИКОНАВЦЕМ попереднього розрахунку вартості лікування(Додаток 2) за умови його коригування у кінці лікування згідно з п.4.1.7.

5.2. Загальна сума цього Договору визначається із сумарної вартості всього обсягу наданої медичної допомоги шляхом складання сум, зазначених у попередньому розрахунку вартості лікування( Додаток 2) та з урахуванням його коригування згідно з п 4.1.7.

5.3. Оплата лікувальних робіт здійснюється в розмірі 100% до наданої послуги або безпосередньо після її надання.

5.4. Оплата зубопротезних робіт здійснюється поетапно : 50% від вартості робіт у перше відвідування лікаря-ортопеда, в подальшому — в розмірі суми, що залишилася , не пізніше моменту постановки зубопротезної конструкції на тимчасовий цемент.

5.5. Оплата хірургічних втручань здійснюється в розмірі 100% до надання послуги і коригується згідно з п.4.1.7. безпосередньо після втручання, оплата скоригованої різниці здійснюється протягом 5 днів після коригування.

5.6. При бажанні ПАЦІЄНТА провести зубопротезні роботи в строк до 10 днів , вартість послуг збільшується на 50% та сплачується однією сумою до надання послуг.

5.7. У випадку, коли підсумкова вартість всіх складових наданої медичної допомоги перевищить суму попереднього рахунку, то цю різницю ПАЦІЄНТ повинен погасити не пізніше5 днів після коригування.

5.8. Лікування за страховкою надається за умови попереднього укладання ВИКОНАВЦЕМ відповідного Договору зі страховою компанією.

5.9. Якщо у процесі надання медичної допомоги виникає потреба в її коригуванні у бік збільшення чи зменшення обсягів чи методів лікування, діагностики тощо, то відповідному коригуванню піддається і остаточна вартість медичної допомоги за Договором. Про такі зміни ВИКОНАВЕЦ має завчасно сповістити ПАЦІЄНТА, окрім випадків, зазначених у п. 4.1.7. При цьому ПАЦІЄНТ має право відмовитися від додаткового лікування чи діагностики, окрім випадків, зазначених у п. 4.1.7. Якщо ПАЦІЄНТ не заперечує, то лікування продовжується відповідно до нових умов.

5.10. У випадках дострокового припинення надання стоматологічних послуг ПАЦІЄНТУ з підстав, передбачених п.п. 3.1.3–3.1.7 цього ДОГОВОРУ, сплачені ПАЦІЄНТОМ кошти не повертаються.

5.11. У разі односторонньої відмови ПАЦІЄНТА від ще ненаданої медичної допомоги йому повертається внесена за неї передоплата.

5.12. У разі неявки ПАЦІЄНТА на операцію без попередження ВИКОНАВЦЯ не менше ніж за 24 години, ПАЦІЄНТ зобов'язаний відшкодувати собівартість підготовки операційної (згідно прайс- листу на день операції), виключаючи форс-мажорні обставини.

6. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН

6.1. За невиконання або неналежне виконання зобов’язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, згідно з чинним законодавством України та умовами цього Договору.

6.2. ВИКОНАВЕЦЬ несе відповідальність перед Пацієнтом за невиконання чи неналежне виконання службових обов’язків медичним персоналом ВИКОНАВЦЯ, недотримання вимог, що висуваються до методів діагностики та лікування, дозволених на території України у відповідності до чинного законодавства України.

6.3. ВИКОНАВЕЦЬ не несе відповідальності за шкоду, заподіяну здоров’ю Пацієнта в результаті:

а) неявки чи несвоєчасної явки ПАЦІЄНТА на заплановані візити чи контрольні медичні огляди;

б) дострокове розірвання Договору з ініціативи ПАЦІЄНТА;

в) неповідомлення або несвоєчасне повідомлення ПАЦІЄНТОМ в анамнезі історії хвороби (анкеті) істотних відомостей про стан його здоров’я, у т.ч. наявність алергічних чи інших специфічних реакцій на медичні препарати, індивідуальне їхнє несприйняття, атипову побудову органів чи їх систем, наявність захворювань, які становлять загрозу для оточуючих та медперсоналу;

г) недотримання ПАЦІЄНТОМ приписів та рекомендацій лікаря та медперсоналу ВИКОНАВЦЯ;

д) інших порушень ПАЦІЄНТОМ встановленого лікарем режиму.

6.4. Сторони не несуть відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов цього Договору у разі виникнення особливих обставин з об’єктивних причин (форс-мажорних обставин), які СТОРОНИ не могли передбачити і що перешкоджають СТОРОНАМ виконати свої обов’язки за цим Договором.

6.5. До форс-мажорних обставин СТОРОНИ відносять: стихійні лиха (бурі, циклони, повені, землетруси та інші природні та кліматичні явища); війну і воєнні дії, заколот, блокаду, масові заворушення, страйки, безпорядки та інші протиправні дії; технологічні фактори (відсутність електроенергії, пошкодження апаратури, аварії, пожежі тощо); дії, бездіяльність або акти державних органів, виконавчих органів влади та місцевого самоврядування, спрямовані на припинення або призупинення виконання дій за цим Договором, що перешкоджають нормальній діяльності СТОРІН, в тому числі зміни в нормативній та законодавчій базі, яка регулює правовідносини СТОРІН цього Договору.

6.6. СТОРОНА, яка не може виконувати свої договірні відносини внаслідок обставин, зазначених у п. 6.5. Договору, повинна без зволікання повідомити про це іншу сторону письмово будь-якими засобами, але не пізніше як за 10 календарних днів з дати їх виникнення, а також належним чином цей факт підтвердити. В цьому повідомленні має бути зазначений строк виконання обов’язків за Договором.

6.7. Якщо форс-мажорні обставини тривають більш шести місяців, кожна зі СТОРІН вправі розірвати Договір. При цьому жодна із СТОРІН не має права жадати від іншої сторони відшкодування можливих збитків.

6.8. За порушення строків розрахунку ПАЦІЄНТ сплачує пеню у розмірі 0,1% від суми заборгованості за кожен день прострочення.

7. ДОДАТКОВІ УМОВИ:

7.1. До початку роботи ВИКОНАВЕЦЬ і ПАЦІЄНТ підписують «Інформаційну згоду» (Додаток 3) ,а по закінченні роботи – «Акт виконаних робіт» (Додаток 4), що є невід’ємними частинами цього Договору.

8. ГАРАНТІЙНІ ОБОВ'ЯЗКИ:

8.1. На виконані ВИКОНАВЦЕМ роботи встановлюється гарантія 1 (один) рік (при лікуванні тимчасових зубів – 6 (шість) місяців), на імплантацію – 3 (три) роки за умови додержання ПАЦІЄНТОМ своїх обов’язків.

8.2. Гарантійні обов’язки містять в собі безкоштовне поновлення виконаної роботи на протязі одного року. Гарантійні обов’язки не поширюються на випадки лікування дітей у випадку їхньої неадекватної поведінки під час лікування.

8.3. Строки виконання гарантійних обов’язків установлюються індивідуально, але не більш ніж у

30-денний строк із моменту сповіщення ВИКОНАВЦЯ ПАЦІЄНТОМ.

8.4. Гарантії не поширюються на випадки, коли ВИКОНАВЕЦЬ змінив тактику лікування за вимогою ПАЦІЄНТА, незважаючи на свою незгоду, а також у випадках, передбачених п. 5.9 Цього Договору, коли ПАЦІЄНТ відмовляється від надання запропонованого додаткового лікування чи діагностики, необхідність яких визначається ВИКОНАВЦЕМ, що повинно бути відображене у попередньому плані лікування (Додаток 1).

8.5. Фіксація зубопротезної конструкції ВИКОНАВЦЕМ, що була проведена за узгодженням ПАЦІЄНТА і оплата лікувальної роботи ПАЦІЄНТОМ є визнанням якості виконаної ВИКОНАВЦЕМ роботи.

8.6. ВИКОНАВЕЦЬ гарантує конфедеційність усієї медичної інформації про ПАЦІЄНТА, яка є власністю ВИКОНАВЦЯ. Будь-яка фінансова інформація не зберігається.

9. ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ

9.1. Цей Договір набуває чинності з моменту його підписання СТОРОНАМИ та діє до повного виконання ними визначених Договором обов’язків.

9.2. СТОРОНИ можуть припинити договірні відносини достроково на умовах, передбачених чинним законодавством України та цим Договором.

10. ПОРЯДОК РОЗВ'ЯЗАННЯ СПОРІВ

10.1. Усі суперечки щодо методів лікування, обстеження, медикаментів, що призначаються, оплати, розкриття (надання) інформації розглядаються Письменним Т.О. та вирішуються шляхом переговорів СТОРІН.

10.2. У випадку неможливості усунення розбіжностей, суперечки можуть розслідуватися клініко-експертними комісіями в установленому порядку.

10.3. Досудове врегулювання суперечок є обов’язковим для СТОРІН цього Договору.

10.4. У випадку неможливості вирішення розбіжностей шляхом переговорів протягом 30 (тридцяти) днів, суперечка підлягає розгляду у місцевому суді за місцезнаходженням відповідача.

10.5. Під час розгляду суперечок СТОРОНИ керуються чинним законодавством України, зокрема положеннями: Законів України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»,

«Про захист прав споживачів», Цивільного кодексу України та ін.

11. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ

11.1. Цей договір складений у двох примірниках, по одному для кожної СТОРОНИ, що мають однакову юридичну силу.

11.2. СТОРОНИ мають право розірвати цей договір в односторонньому порядку, попередивши про це іншу СТОРОНУ за 7 днів до призначеного відвідування. Вартість наданих послуг, що була сплачена ВИКОНАВЦЮ за вже виконану роботу згідно до укладеного Договору поверненню не підлягає.

11.3. Договір вважається розірваним в односторонньому порядку в випадку невиконання чи неналежного виконання своїх обов’язків однією із СТОРІН.

12. РЕКВІЗИТИ СТОРІН

Виконавець: Паціент:

ФОП Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx

Ідентифікаційний номер 2514105273 Свідоцтво про оплату єдиного податку Серія Б № 248038

Адреса: 61033, Україна, м. Харків, вул. Б. Чичибабіна, буд.2, кв.220.