КВЕД IBAN КВЕД IBAN

ЗАЯВА

про намір укласти договір страхування банківських гарантій

(далі – Заява)


Дата подання Заяви:

Оберіть дату





























Прошу укласти договір страхування банківських гарантій (далі – Договір страхування) на підставі наведеної нижче інформації:

  1. ОСОБА, ЯКА ЗАЯВЛЯЄ ПРО СВІЙ НАМІР УКЛАСТИ ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ (ДАЛІ - СТРАХУВАЛЬНИК):

повне найменування:


в особі (посада, ПІБ)


який(-а) діє на підставі


місцезнаходження:


телефон / факс


код за ЄДР


ІПН платника ПДВ


КВЕД


IBAN


  1. ПРИНЦИПАЛ (український експортер):

повне найменування:


місцезнаходження:


телефон / факс


код за ЄДР


ІПН платника ПДВ


КВЕД


IBAN


Чи надавалась раніше гарантія зазначеному принципалу (українському експортеру)?

ОБРАТИ

  1. БЕНЕФІЦІАР:

повне найменування:


реєстраційний номер:


країна реєстрації:


дата реєстрації:

Оберіть дату

місцезнаходження:


телефон / факс


рахунок №


банк


Код банку


форма власності:

☐

приватна

☐

державна

☐

інше (вказати):


  1. ГАРАНТІЯ:

повна назва договору


дата укладення

Оберіть дату

№ договору


гарантія

№


строк дії гарантії

з

Оберіть дату

дата видачі

Оберіть дату

по

Вкажіть дату або зазначте подію

сума, на яку надано гарантію

(цифрами та прописом)


валюта гарантії


вид гарантії


  1. БАЗОВІ ВІДНОСИНИ

документ, на підставі якого викають базові відносини

[реквізити договору або іншого правочину, який згідно із законодавством України має силу договору (за наявності), або посилання на реквізити тендерної документації, де передбачені базові відносини]

зобов'язання, виконання яких забезпечує гарантія

[зобов’язання за угодою, що підлягає забезпеченню / умови, за яких надається право вимагати платіж ]

код УКТ ЗЕД (якщо предметом базових відносин є товар)


  1. УМОВИ СТРАХУВАННЯ:

    1. Страхові ризики:

комерційні ризики

безпідставної відмови принципала (українського експортера) від виконання зобов’язань за зовнішньоекономічним договором (контрактом)

ОБРАТИ

довільного розірвання зовнішньоекономічного договору (контракту) без права на таку дію

ОБРАТИ

безпідставної відмови принципала (українського експортера), як переможця тендеру, від укладання зовнішньоекономічного договору (контракту)

ОБРАТИ

неплатоспроможності іноземного покупця, банку іноземного покупця або принципала (українського експортера)

ОБРАТИ

банкрутства іноземного покупця, банку іноземного покупця або принципала (українського експортера)

ОБРАТИ

некомерційні ризики

землетрусу, повені, урагану чи іншого стихійного лиха природного характеру

ОБРАТИ

промислових аварій, спричинених пожежею, вибухом, аварією на теплових, водопровідних, опалювальних системах та інших об'єктах, які призвели до надзвичайної ситуації

ОБРАТИ

запровадження мораторію на здійснення платежів у країні іноземного покупця, банку іноземного покупця або в країні, що бере участь у здійсненні платежів

ОБРАТИ

унесення змін до законодавства з питань зовнішньоекономічної діяльності країни та/або банку іноземного покупця, що бере участь у виконанні зовнішньоекономічного договору (контракту), у зв’язку з чим виконання умов базових відносин є неможливим

ОБРАТИ

застосування ембарго на торгівлю

ОБРАТИ

невиконання іноземним покупцем зобов'язань за зовнішньоекономічним договором (контрактом) або затримки їх виконання більше ніж на 180 днів, якщо таким покупцем є держава або державний орган, іноземний суб’єкт господарювання, виконання зобов’язань якого було гарантовано державою

ОБРАТИ

виникнення збройного конфлікту, ведення воєнних дій, повстання, революції, масових заворушень, страйків у країні іноземного покупця, банку іноземного покупця, у зв’язку з чим виконання умов базових відносин є неможливим

ОБРАТИ

ужиття компетентними органами країни іноземного покупця, банку іноземного покупця чи третьої країни, що бере участь у виконанні зовнішньоекономічного договору (контракту), заходів до примусового вилучення майна (націоналізації, конфіскації майна, експропріації тощо)

ОБРАТИ

рішення суду щодо заборони або обмеження операцій, які унеможливлюють виконання умов базових відносин

ОБРАТИ

    1. Період страхування:

з

Оберіть дату

по (включно)

Оберіть дату

    1. Період очікування:

90

    1. Територія, що є місцем договору:


    1. Порядок сплати страхового платежу:

одноразово

6.6. Франшиза:

☐

умовна

☐

безумовна

розмір

0%

  1. ІНШІ ОБСТАВИНИ, ЩО ВІДОМІ СТРАХУВАЛЬНИКУ ТА МАЮТЬ ВІДНОШЕННЯ ДО ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ СТРАХОВОГО РИЗИКУ, А ТАКОЖ ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВСІ ДІЮЧІ ДОГОВОРИ СТРАХУВАННЯ СТОСОВНО ПРЕДМЕТА ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ, А ТАКОЖ ПРО ТІ, ЩО УКЛАДАЮТЬСЯ АБО ПЛАНУЄТЬСЯ УКЛАСТИ

Вказати такі обставини та інформацію

  1. ПрАТ «ЕКСПОРТНО-КРЕДИТНЕ АГЕНТСТВО» ІНФОРМУЄ СТРАХУВАЛЬНИКА ПРО ТЕ, ЩО:

  1. Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору страхування та розрахунку страхового платежу. Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні або виплаті страхового відшкодування.

  2. Заповнення і підписання цієї Заяви не зобов'язує Страхувальника та ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» укладати Договір страхування.

  3. Кожна сторінка цієї Заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) Страхувальника.

  1. ДЕКЛАРАЦІЯ СТРАХУВАЛЬНИКА:

Я ознайомлений(-а), що у випадку надання невірних або недостовірних відомостей, ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» має право відмовити у страхуванні або у виплаті страхового відшкодування.

Я заявляю, що всі зазначені вище дані та твердження є правдивими, достовірними та ніяка інформація, у тому числі про предмет Договору страхування, не була прихована.

Я згоден(-на) з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для визначення ступеню ризику та укладення Договору страхування і буде його невід’ємною частиною.

Я поінформований(-на) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі ПрАТ «Експортно-кредитне агентство», а ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» зі мною, а також про те, що якщо інформація, зазначена в цій Заяві або додатках до неї, є неправдивою, ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

Підписанням цієї Заяви надаю згоду на передачу інформації та документів, отриманих від мене як за цією Заявою так і в ході укладення та виконання Договору страхування, у тому числі, що містять/становлять банківську таємницю та/або конфіденційну інформацію, перестраховику для укладення договору(-ів) перестрахування.

Страхувальник _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

м.п. (підпис) (прізвище, ініціали)

  1. ДО ЗАЯВИ СТРАХУВАЛЬНИК НАДАЄ НАСТУПНІ ДОКУМЕНТИ (ДОДАТКИ):

    1. Копію договору про надання гарантії (його проекту, якщо такий договір ще не укладено) з усіма документами, що є його невід’ємною частиною (додатками, додатковими угодами тощо), та іншими пов’язаними документами;

Оберіть

    1. Копію гарантії (її проекту, якщо таку гарантію ще не видано);

Оберіть

    1. Копію документу, на підставі якого викають базові відносини (його проекту, якщо таку угоду ще не укладено) з усіма документами, що є його невід’ємною частиною (додатками, додатковими угодами тощо), та іншими пов’язаними документами, докладний опис базових відносин;

Оберіть

    1. Документ, що містить вимоги до принципала (українського експортера) про надання гарантії як забезпечення виконання його зобов’язань за базовими відносинами;

Оберіть

    1. Документи, що підтверджують забезпечення виконання принципалом (українським експортером) зобов’язань перед Страхувальником за гарантією: договори застави, поруки тощо (їх проекти, якщо такі договори ще не укладено)

Оберіть

    1. Висновок про визначення класу позичальника згідно з Положенням про визначення банками України розміру кредитного ризику за активними банківськими операціями, затвердженим Постановою Правління Національного банку України від 30.06.2016 № 351.

Оберіть

    1. Установчі та реєстраційні документи Страхувальника :

      1. належним чином засвідчену копію Статуту та код доступу до сайту Міністерства юстиції для верифікації чинності Статуту;

Оберіть

      1. виписку та витяг з ЄДР (актуальні станом на дату розгляду Заяви);

Оберіть

      1. належним чином засвідчені копії ліцензій, дозволів й узгоджень, виданих державними органами на здійснення діяльності (за наявності);

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію Положення і відповідного Доручення на право укладання угоди (договору, контракту) від імені юридичної особи у разі, якщо від імені юридичної особи-Страхувальника виступає його філія або представництво;

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію рішення засновників про укладання Договору страхування, у разі необхідності, виходячи зі змісту установчих документів;

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію наказу (протоколу зборів засновників) про призначення особи, що має право підпису Договору страхування;

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію довіреності на право укладання Договору страхування, у разі необхідності;

Оберіть

      1. витяги з протоколів уповноважених органів Страхувальника, які прийняли рішення про надання гарантії, або інший(-і) документ(-и), що підтверджує(-ють) прийняття уповноваженим органом Страхувальника рішення про умови надання гарантії.

Оберіть

    1. Установчі та реєстраційні документи принципала (українського експортера):

      1. належним чином засвідчену копію документів про реєстрацію;

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію установчих документів (за наявності);

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію документів, що підтверджують повноваження на укладення зовнішньоекономічного договору (контракту).

Оберіть

    1. Установчі та реєстраційні документи бенефіціара:

      1. належним чином засвідчену копію документів про реєстрацію;

Оберіть

      1. належним чином засвідчену копію установчих документів;

Оберіть

      1. належним чином засвідчені копії документів, що підтверджують повноваження на укладення угоди, на підставі якої виникають базові відносини.

Оберіть

    1. Фінансові документи Страхувальника:

      1. звіт про фінансовий стан (форма 1) за останній та попередній звітний рік та за останній звітний квартал (за наявності);

Оберіть

    1. Фінансові документи принципала (українського експортера):

      1. звіт незалежного аудитора (аудиторський висновок), складений відповідно до міжнародних стандартів фінансової звітності за останній та попередній звітний рік (за наявності);

Оберіть

      1. фінансову звітність за останній звітний квартал (за наявності), за останній та попередній звітний рік (баланс, витяги, що містять дані про прибутки та збитки, податкова декларація з додатками) відповідно Міжнародного Стандарту Фінансової Звітності (МСФЗ);

Оберіть

      1. дані про присвоєння кредитного рейтингу міжнародних рейтингових агентств і національних агентств (за наявності);

Оберіть

      1. відомості про відсутність провадження у справі про банкрутство, рішень судових органів про визнання неспроможним (банкрутом) і проведення процедур ліквідації (дата видачі відомостей має бути станом на дату не більше 10 днів до дати подання);

Оберіть

      1. інформацію від кредитних/банківських організацій, в яких імпортер має рахунки та знаходиться на обслуговуванні, що стосується оцінки ділової репутації цієї юридичної особи (за наявності);

Оберіть

    1. Довідку про наявність збитків за ризиками, що заявляються на страхування, за останні три роки (подається у довільній формі із зазначенням дати, суми, найменування та країни походження принципалів (українських експортерів) у розрізі років; за наявності – додати причину виплат за гарантіями).

Оберіть

    1. Опитувальник клієнта – юридичної особи (резидента) за формою, встановленою ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» (додаток 1 до цієї Заяви).

Оберіть

    1. Лист-згоду на обробку персональних даних осіб, що входять до керівного складу та особи, що подає документи за формою, встановленою ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» (додаток 2 до цієї Заяви);

Оберіть

    1. Довідку про відсутність змін в наданих документах та їх чинність, з дати їх складання, викладену на бланку Страхувальника, підписану керівником або уповноваженою особою та скріплену відбитком печатки (за наявності);

Оберіть

    1. …

Оберіть

  1. РЕКВІЗИТИ ТА ПІДПИС СТРАХУВАЛЬНИКА:

________________________________

(найменування)

________________________________ _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

x.x.

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ПРАЦІВНИКОМ ПрАТ «ЕКСПОРТНО-КРЕДИТНЕ АГЕНТСТВО»

Цю Заяву та додані до неї документи прийняв працівник ПрАТ «Експортно-кредитне агентство»

посада


прізвище, ім’я


Заяву прийнято

дата

та зареєстровано за номером


Працівник, який прийняв цю Заяву, перевірив та власним підписом підтверджує, що документи які перелічені у Розділі 10 цієї Заяви та позначені як «Надано»: (1)дійсно надані Заявником до Заяви; (2)надані у повному обсязі (наявні усі сторінки кожного окремого документу); (3)надані у стані, що дозволяє здійснити ознайомлення із змістом документу; (4)усі документи, що надані Заявником у копіях - засвідчені належним чином, у тому числі, підписом та печаткою Заявника.


_________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

(підпис) (ініціали, прізвище)




Страхувальник _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

x.x. (підпис) (прізвище, ініціали)

Document Metadata

Filed: December 22nd, 2021