IV. Заява-договір на приєднання в рамках банківської послуги (індивідуальний сейф), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору
Додаток 5 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»
Заява-договір № від « » 20 року
на приєднання в рамках банківської послуги «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ», що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору
комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Пояснення щодо заповнення: .
примітки та пояснення синього кольору видаляються
м. | ДАТА |
I. Персональні та контактні дані особи, що орендує індивідуальний сейф (далі – Сейф) |
Варіант 1. Якщо укладання договору здійснюється Клієнтом (односторонній договір) Фізична особа (далі – Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо укладання договору здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Застосовується в разі укладання тристороннього договору Сторона 1: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «КРИСТАЛБАНК», (надалі – Банк), в особі Директора/начальника дирекції/відділення /тощо) (ПІБ), який/яка діє на підставі (положення про дирекцію/відділення , довіреності, посвідченої нотаріусом округу року та зареєстрованої за № ),та Сторона 2: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії |
, місце проживання якого зареєстровано за адресою: x. , xxx. , xxx. , кв. , з другої сторони, та Сторона 3: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx. , xxx. , кв. , з другої сторони, та , з третьої сторони, надалі за текстом разом – «Сторони», а Xxxxxxx 2 та Сторона 3 разом – «Клієнти», окремо – «Клієнт», уклали цей договір, надалі за текстом – «Договір», про наступне | |||
Резидентність: | Громадянство | ||
місце фактичного проживання/перебування | |||
Номер мобільного телефону: | +8 ( ) _ | Адреса електронної пошти: | @ |
II. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб прошу надати в майновий найм (оренду) індивідуальний сейф | |
Розмір Сейфу, мм | |
Строк оренди Сейфу, дні |
III. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, АТ «КРИСТАЛБАНК» надає в майновий найм (оренду) індивідуальний сейф (ЗАПОВНЮЄТЬСЯ БАНКОМ) | |
Xxxxx Xxxxx | |
Розташування Сейфу | індекс , місто/село , вулиця , номер будинку , |
Строк користування Сейфом | з « » 20 року по « » 20 року включно |
Загальна сума плати за користування Сейфом складає | гривень ( гривень копійок), в тому числі ПДВ у розмірі гривень ( гривень копійок), з розрахунку гривень ( гривень копійок) за 1 (одну) добу користування |
Заставна вартість ключа до Сейфа | При укладенні цього Договору Клієнт (и) / його довірена особа / Сторони до моменту отримання ключа (ів) від Сейфа сплачує (ють) заставну вартість ключа (ів) від Сейфа, яка становить ( ) гривень, готівкою шляхом внесення грошових коштів в касу Банку або у безготівковому порядку, шляхом перерахування на рахунок № у АТ «КРИСТАЛБАНК » |
Розмір штрафу у разі несвоєчасного повернення ключів, грн. (за кожний день прострочки) | Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви –договору на приєднання Тарифів, які розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx.xx |
Для нерезидентів | |
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р. | Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв. |
IV. Заява-договір на приєднання в рамках банківської послуги (індивідуальний сейф), що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору
комплексного банківського обслуговування фізичних осіб | |
1. Я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) підписанням цієї Заяви-договору на приєднання, що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК» на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі -Договір) акцептую (ємо) укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку і беззастережно приєднуюсь (ємось) до умов Договору. 2. Я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) підтверджую (ємо), що вся інформація, надана мною в АТ «КРИСТАЛБАНК» в цій Заяві-договорі на приєднання є повною, достовірною і я зобов’язуюся (ємось) терміново не пізніше 10 календарних днів повідомляти АТ «КРИСТАЛБАНК» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи. 3. Я або Xxxxxxx (в разі укладання тристороннього договору) погоджуюся (ємось) , що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право перевіряти інформацію, надану мною (нами) у цій Заяві-договорі на приєднання, і проводити такі перевірки, які АТ «КРИСТАЛБАНК» вважає за необхідні. 4. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю (ємо) згоду АТ «КРИСТАЛБАНК» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені (нам) банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені (нам) інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю (ємо)згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «КРИСТАЛБАНК» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї (нашої) заборгованості перед АТ «КРИСТАЛБАНК» за цим Договором. Обсяг моїх (наших) персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь (ємось) надавати у найкоротший термін АТ «КРИСТАЛБАНК» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх (наших) персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх (наших) нових персональних даних до бази персональних даних. 5. Підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) підтверджую (ємо) отримання від АТ «КРИСТАЛБАНК» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних». У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) надаю (ємо) АТ «КРИСТАЛБАНК» дозвіл на передачу документів та інформації, пов’язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «КРИСТАЛБАНК» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «КРИСТАЛБАНК» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «КРИСТАЛБАНК» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов’язаних з реалізацією прав АТ «КРИСТАЛБАНК» за Договором. 6. Також підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) підтверджую (ємо) , що: (1) зі змістом Договору та Тарифами Банку, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена (ні) та цілком згодний/згодна (ні); (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення. Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. № 492, із змінами і доповненнями, ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. 7. З підписанням цієї Заяви-договору на приєднання я погоджуюся, що АТ «КРИСТАЛБАНК» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «КРИСТАЛБАНК» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA. Я, або Сторони (в разі укладання тристороннього договору) , отримав(ла) (ли) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви- |
договору на приєднання та ознайомлений(на) (ні) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК», також підтверджую, що я ознайомилась(вся) (ні) Правилами користування індивідуальним сейфом у АТ «КРИСТАЛБАНК».
Дата: Особистий підпис Клієнта / Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від
, зареєстр. в реєстрі за № або зареєстрованою за № )/ Сторін:
БАНК: | КЛІЄНТ: |
Якщо укладання договору здійснюється Клієнтом (односторонній договір) | |
АТ «КРИСТАЛБАНК», код ЄДРПОУ 39544699 Місцезнаходження: Код банку 339050 відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( ) | Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія , виданий України в Адреса реєстрації:
Адреса фактичного проживання: Телефон: ( ) |
Якщо укладання договору здійснюється довіреною особою | |
ДОВІРЕНА ОСОБА Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія № __________, виданий ___________ України в _________ року у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: / ПІБ / підпис | |
Від Банку (посада) / / М.П. підпис (ПІП) | Від Клієнта / / підпис (ПІБ Клієнта / Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від , зареєстр. в реєстрі за № або зареєстрованою за № ) |
в разі укладання тристороннього договору СТОРОНА 1 СТОРОНА 2 СТОРОНА 3 БАНК КЛІЄНТ КЛІЄНТ Банк: АКЦІОНЕРНЕ (ПІБ) (ПІБ) ТОВАРИСТВО Реєстраційний номер Реєстраційний номер облікової «КРИСТАЛБАНК» облікової картки платника картки платника Місцезнаходження: податків податків 04053, м. Київ, |
Xxxxxxxxxxx узвіз, буд. 2, Поштова адреса: код Банку 339050, код ЄДРПОУ 39544699 посада ПІБ
М.П. | Паспорт громадянина України серія № __________, виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Зареєстрований за адресою: (підпис) ПІБ | Паспорт громадянина України серія ______ № , видани ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі орган, що видав ). Зареєстрований за адресою:
(підпис ) ПІБ | й , |
Відмітки Банку | ||
Працівник банку відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення Клієнта/ Довіреної особи/ Сторін. Засвідчую справжність підпису Клієнта/ Довіреної особи/ Xxxxxx, який (які) зроблено у моїй присутності, документи для надати в майновий найм (оренду) індивідуальний банківський сейф перевірив: | ||
ПІБ | Посада | Підпис _ |
Додаток 5-1 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»
Заява-договір про внесення змін до
Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ»
№ від . .20
що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК»
ДАТА
Пояснення щодо заповнення:
примітки та пояснення синього кольору видаляються
Прошу АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі Банк) прийняти зміни до Заяви-договору на приєднання в рамках банківської послуги ІНДИВІДУАЛЬНИЙ БАНКІВСЬКИЙ СЕЙФ, що є договором про приєднання до умов Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, згідно з наданими цією Заявою-договором про внесення змін
I. Персональні та контактні дані особи, що ініціює внесення змін до Заяви-договору на приєднання |
Варіант 1. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ» здійснюється Клієнтом Фізична особа (далі – Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо внесення змін до Заяви-договору на приєднання «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ» здійснюється довіреною особою: Фізична особа (далі -Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Застосовується в разі укладання тристороннього договору Сторона 1: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «КРИСТАЛБАНК», (надалі – Банк), в особі Директора/начальника дирекції/відділення /тощо) (ПІБ), який/яка діє на підставі (положення про дирекцію/відділення , довіреності, посвідченої нотаріусом округу року та зареєстрованої за № ),та Сторона 2: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. |
(у разі надання паспорта громадянина | |||
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вxx. | |||
, xxx. , кв. , з другої сторони, та | |||
Сторона 3: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина | |||
України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вxx. | |||
, xxx. , кв. , з другої сторони, та | |||
, з третьої сторони, надалі за текстом разом – «Сторони», а Xxxxxxx 2 та Сторона 3 разом – «Клієнти», окремо – «Клієнт», уклали цей договір, надалі за текстом – «Договір», про наступне: | |||
Резидентність: | Громадянство | ||
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу: ? місце реєстрації ? місце фактичного проживання/перебування | |||
Номер мобільного телефону: | +38 ( )
| Адреса електронної пошти: | @ |
II. Підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін до Заяви-договору на приєднання (далі – Договір оренди), в рамках банківської послуги «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ» , далі – Заява-договір про внесення змін Сторони домовились про зміну умов обслуговування по Договору, а саме продовжити строк користування Сейфом. В зв’язку з цим Банк надає в тимчасове платне користування Клієнту Сейф, який визначений в умовах Договору оренди, на наступних умовах: | |||
1.1. Строк користування Сейфом з р. по р. включно | |||
Строк оренди Сейфу, дні | |||
1.2. Плата за користування Сейфом за кількість днів пролонгації гривень ( гривень копійок), в тому числі ПДВ у розмірі гривень ( гривень копійок), з розрахунку гривень ( гривень копійок) за 1 (одну) добу користування | |||
1.3. Інші умови користування Сейфом визначені в Договорі оренди. | |||
2. Умови цієї Заяви-договору про внесення змін мають перевагу над положеннями Договору оренди в частині строку оренди, оплати за користування Сейфом та Заставної вартості ключа(ів). Всі інші умови Договору оренди, що не змінені цією Заявою-договором про внесення змін, залишаються чинними та без змін і Сторони підтверджують свої зобов’язання за ними. 3. Ця Заява- договір про внесення змін є невід’ємною частиною Договору оренди набуває чинності з дати його укладання Сторонами та діє протягом строку дії Договору оренди. 4. Ця Заява- договір про внесення змін складена українською мовою в 2 (двох) оригінальних примірниках, які мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для кожної зі Сторін. Я або Сторони (в разі укладання тристороннього договору), , підписанням цієї Заяви-договору про внесення змін підтверджую (ємо) , що отримав(ла) (ли) від АТ «КРИСТАЛБАНК» примірник Заяви-договору про внесення змін до Договору оренди та ознайомлений(на) (ні) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «КРИСТАЛБАНК» та Тарифами Банку. Дата: Особистий підпис: |
Якщо укладання договору здійснюється Клієнтом (односторонній договір)
БАНК:
АТ «КРИСТАЛБАНК»
код ЄДРПОУ 39544699
КЛІЄНТ:
Реєстраційний номер облікової картки платника
Місцезнаходження:
Код банку 339050
відділення АТ "КРИСТАЛБАНК"
податків
Паспорт серія
Виданий
Місцезнаходження:
Телефон: ( )
Адреса
реєстрації:
Адреса фактичного проживання:
Телефон :
Якщо укладання договору здійснюється довіреною особою
ДОВІРЕНА ОСОБА
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Паспорт громадянина України серія №
__________, виданий ___________ України x
_________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ
№ , запис № , дата видачі , орган,
що видав ). Адреса реєстрації:
Від Банку
(посада)
/ /
X.X. xxxxxx (ПІП)
Адреса фактичного проживання:
Телефон:
/ ПІБ /
підпис
Від Клієнта
/ /
підпис (ПІБ Клієнта /
Довіреної особи, яка діє за Довіреністю від
, зареєстр. в реєстрі за № або зареєстрованою за № )
в разі укладання тристороннього договору | ||
СТОРОНА 1 БАНК Банк: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: 04053, м. Київ, Кудрявський узвіз, буд. 2, Поштова адреса: код Банку 339050, код ЄДРПОУ 39544699 посада ПІБ
М.П. | СТОРОНА 2 КЛІЄНТ (ПІБ) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія ______ № , виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Зареєстрований за адресою: (підпис ) ПІБ | СТОРОНА 3 КЛІЄНТ (ПІБ) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія ______ № , виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ). Зареєстрований за адресою: (підпис ) ПІБ |
Відмітки Банку |
Працівник банку відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта / Довіреної особи / Xxxxxx, який (які) зроблено у моїй присутності, документи для надати в майновий найм (оренду) індивідуальний банківський сейф перевірив: |
ПІБ | Посада | Підпис | Дата |
Додаток 5-2 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Відділення АТ «КРИСТАЛБАНК»
Заява-договір № від « » 20 року
про відмову від Договору (банківської послуги) «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ» в рамках Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Пояснення щодо заповнення: .
примітки та пояснення синього кольору видаляються
I. Персональні та контактні дані особи, що відмовляється від користування послугами Банку |
Варіант 1. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється Клієнтом : Фізична особа (далі – Клієнт), паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 2. Якщо відмова від надання Банком банківської послуги ініціюється довіреною особою: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , в особі представника (ПІБ представника), який діє на підставі довіреності № від « » 20 р., посвідченої (ким посвідчена) або який (яка) діє на підставі довіреності № від « » 20 року з іншої сторони, що надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожна окремо – «Сторона», АБО Варіант 3. Застосовується в разі укладання тристороннього договору Сторона 1: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «КРИСТАЛБАНК», (надалі – Банк), в особі Директора/начальника дирекції/відділення /тощо) (ПІБ), який/яка діє на підставі (положення про дирекцію/відділення , довіреності, посвідченої нотаріусом округу року та зареєстрованої за № ),та Сторона 2: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , вул. , буд. , кв. , з другої сторони, та Сторона 3: Фізична особа (далі - Клієнт), (паспорт громадянина України серії № , виданий р. (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис |
№ , дата видачі , орган, що видав ), термін дії « » _ р. (у разі наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП) або номер (та за наявності – серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії , місце проживання якого зареєстровано за адресою: м. , xxx. | |
, xxx. , кв. , з другої сторони, та | |
, з третьої сторони, надалі за текстом разом – «Сторони», а Xxxxxxx 2 та Сторона 3 разом – «Клієнти», окремо – «Клієнт», уклали цей договір, надалі за текстом – «Договір» | |
II. Відповідно до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладення договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб, прошу: | |
□ достроково розірвати Заяву-договір на приєднання № від « » 20 року за послугою «ІНДИВІДУАЛЬНИЙ СЕЙФ» Суму Грошового покриття за замок та ключі в розмірі ( ) грн. прошу повернути мені: через касу Банку на рахунок: № |
Якщо відмова від Договору (банківської послуги) здійснюється Клієнтом
БАНК:
АТ «КРИСТАЛБАНК»
код ЄДРПОУ 39544699
КЛІЄНТ:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Місцезнаходження:
Код банку 339050
відділення АТ «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: Телефон: ( )
Паспорт серія
Виданий Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон :
Якщо відмова від Договору (банківської послуги) здійснюється довіреною особою
ДОВІРЕНА ОСОБА
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Паспорт громадянина України серія №
__________, виданий ___________ України в _________
року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, що видав ).
Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон:
/ ПІБ /
підпис
в разі укладання тристороннього договору
СТОРОНА 1 БАНК Банк: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «КРИСТАЛБАНК» Місцезнаходження: 04053, м. Київ, Кудрявський узвіз, буд. 2, Поштова адреса: код Банку 339050, код ЄДРПОУ 39544699 посада ПІБ | СТОРОНА 2 КЛІЄНТ (ПІБ) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія ______ № , виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , | СТОРОНА 3 КЛІЄНТ (ПІБ) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт громадянина України серія ______ № , виданий ___________ України в _________ року (у разі надання паспорта громадянина України у формі ІD-картки, необхідно додатково вказати наступні дані: Документ № , запис № , дата видачі , орган, |
М.П. | орган, що видав ). Зареєстрований за адресою: (підпис ) ПІБ | що видав ). Зареєстрований за адресою: (підпис ) ПІБ | |
Відмітки Банку | |||
Працівник банку відповідальний за належну перевірку, ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта / Довіреної особи / Xxxxxx, який (які) зроблено у моїй присутності, документи на дострокове розірвання Заяви-договору на приєднання перевірив. Пошкодження ключів та замка відсутнє | |||
ПІБ | Посада | Підпис | |
Дата отримання Заяви-договору про відмову від Договору (банківської послуги) та дата повернення заставної вартості за ключ (і) від сейфу | « » 20 р. |
Додаток 5-3 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Згода на обробку персональних даних
зазначається повне найменування Банку
Згода на обробку персональних даних
Я, ( серія № , (прізвище, ім’я, по батькові) (найменування документа, що посвідчує
особу)
виданий , який (яка) зареєстрований (-на) за адресою: (найменування органу, що видав документ, дата видачі)
, реєстраційний номер облікової картки платника податків
), для отримання послуг у банку (банківських, інших фінансових послуг), а також здійсненні Банком інших видів діяльності, укладення правочинів і договорів та/або встановлення ділових відносин з Банком тощо, як суб’єкт Персональних даних, на підставі Закону України «Про захист персональних даних», добровільно надаю АКЦІОНЕРНОМУ ТОВАРИСТВУ
«КРИСТАЛБАНК», ідентифікаційний код юридичної особи 39544699 (надалі – Банк) право та свою письмову безумовну та безвідкличну згоду та дозвіл на:
1) обробку моїх Персональних даних, що включає в себе вчинення будь-яких дій та/або сукупності дій, таких як збирання, реєстрація, накопичення, зберігання, адаптування, зміна, поновлення, використання і поширення (розповсюдження, реалізація, передача), знеособлення, знищення моїх Персональних даних, у тому числі з використанням інформаційних (автоматизованих) систем, що здійснюється з метою: забезпечення реалізації відносин у сфері надання Банком банківських, фінансових послуг та здійсненні Банком інших видів діяльності, укладення правочинів та договорів; ведення бухгалтерського, фінансового та управлінського обліку, оподаткування; ділового листування, виконання вимог законодавства України, в тому числі законодавства у сфері запобігання та протидії ВК/ФТ , адміністративно-правових відносин тощо; підготовки відповідно до вимог законодавства внутрішньої нормативної документації Банку, в тому числі статистичної, адміністративної, фінансової та іншої звітної інформації з питань діяльності Банку; забезпечення комунікацій з клієнтами, контрагентами та їх представниками; забезпечення прав та законних інтересів Банку та зацікавлених осіб; інших відносин, що вимагають обробки персональних даних та мають на меті реалізацію положень чинних нормативних актів України;
2) використання, поширення (передачу) третім особам моїх Персональних даних та/або іншу інформацію, яка стала відомою Банку в процесі встановлення правовідносин між мною та Банком, включаючи, але не обмежуючись наступною інформацією: про укладені мною договори, стан заборгованості тощо, будь – яким іншим третім особам – контрагентам Банку, у обсязі, необхідному для захисту інтересів Банку, в обсягах, необхідних для розкриття інформації щодо мене, яка згідно із законодавством України, містить банківську таємницю у випадку, якщо розкриття такої таємниці передбачено вимогами чинного законодавства України; в інших випадках, передбачених законодавством та договорами, що укладені або будуть укладені між мною та Банком.
Обсяг моїх Персональних даних щодо яких здійснюється процес обробки та які можуть бути включені до бази персональних даних Банку, включають будь – які відомості про мене, надані до Банку в первинних джерелах відомостей: документах підписаних/засвідчених/поданих/будуть подані мною, та/або третіми особами на підставі внутрішніх документів Банку та чинного законодавства України.
Ця згода на обробку моїх Персональних даних не вимагає здійснення Банком повідомлень про передачу моїх Персональних даних третім особам згідно з нормами ст.21 Закону України «Про захист персональних даних» у випадках, якщо це передбачено чинним законодавством України.
Підписанням цієї згоди я засвідчую та гарантую те, що мої Персональні дані є достовірними, а також те, що будь - які відомості, що складають Персональні дані третіх осіб, які були або будуть передані мною до Банку у зв’язку або на виконання будь-яких договорів, відповідно до внутрішніх документів Банку та чинного законодавства України, були отримані та знаходяться в моєму користуванні правомірно і я маю всі необхідні повноваження для передачі Персональних даних третіх осіб для їх обробки Банком.
Підписанням цієї згоди я підтверджую, що мені Xxxxxx повідомлено про включення моїх Персональних даних до бази персональних даних Банку, а також повідомлені та зрозумілі всі мої права як суб’єкта Персональних даних, визначені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мета обробки моїх Персональних даних, в тому числі їх збору.
Ця згода надана мною до закінчення строків зберігання відповідної інформації або документів, що містять мої Персональні дані, згідно чинного законодавства України, в тому числі нормативно- правових актів Національного банку України, внутрішніх документів Банку.
Дата Підпис /прізвище, ініціали/
Ця згода на обробку Персональних даних підписана
. .20
року в присутності
відповідального працівника Банку
,
суб’єктом Персональних даних
(прізвище, ініціали) (прізвище, ім’я, по батькові)
/ / (підпис, прізвище та ініціали відповідального працівника Банку)
Додаток 5-4 до Публічної пропозиції АТ «КРИСТАЛБАНК» на укладання договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
До уваги клієнтів, контрагентів, а також інших осіб, які перебувають у правових відносинах з АТ
«КРИСТАЛБАНК»
Повідомляємо Вас, що Ваші персональні дані включені до бази персональних даних «Клієнти та інші контрагенти Банку» АТ «КРИСТАЛБАНК» (далі - Банк).
Як суб’єкт персональних даних Ви володієте наступними правами, визначеними статтею 8 Закону України «Про захист персональних даних»:
1) знати про джерела збирання, місцезнаходження своїх персональних даних, мету їх обробки, місцезнаходження або місце проживання (перебування) володільця чи розпорядника персональних даних або дати відповідне доручення щодо отримання цієї інформації уповноваженим ним особам, крім випадків, встановлених законом;
2) отримувати інформацію про умови надання доступу до персональних даних, зокрема інформацію про третіх осіб, яким передаються його персональні дані;
3) на доступ до своїх персональних даних;
4) отримувати не пізніш як за тридцять календарних днів з дня надходження запиту, крім випадків, передбачених законом, відповідь про те, чи обробляються його персональні дані, а також отримувати зміст таких персональних даних;
5) пред’являти вмотивовану вимогу володільцю персональних даних із запереченням проти обробки своїх персональних даних;
6) пред’являти вмотивовану вимогу щодо зміни або знищення своїх персональних даних будь- яким володільцем та розпорядником персональних даних, якщо ці дані обробляються незаконно чи є недостовірними;
7) на захист своїх персональних даних від незаконної обробки та випадкової втрати, знищення, пошкодження у зв’язку з умисним приховуванням, ненаданням чи несвоєчасним їх наданням, а також на захист від надання відомостей, що є недостовірними чи ганьблять честь, гідність та ділову репутацію фізичної особи;
8) звертатися із скаргами на обробку своїх персональних даних до Уповноважений або до суду;
9) застосовувати засоби правового захисту в разі порушення законодавства про захист персональних даних;
10) вносити застереження стосовно обмеження права на обробку своїх персональних даних під час надання згоди;
11) відкликати згоду на обробку персональних даних;
12) знати механізм автоматичної обробки персональних даних;
13) на захист від автоматизованого рішення, яке має для нього правові наслідки.
Метою збору та обробки Ваших персональних даних є забезпечення реалізації відносин у сфері надання Банком банківських, фінансових послуг та здійсненні Банком інших видів діяльності, укладення правочинів та договорів; ведення бухгалтерського, фінансового та управлінського обліку, оподаткування; ділового листування, виконання вимог законодавства України, в тому числі в сфері здійснення фінансового моніторингу, адміністративно-правових відносин тощо; підготовки відповідно до вимог законодавства внутрішньої нормативної документації Банку, в тому числі статистичної, адміністративної, фінансової та іншої звітної інформації з питань діяльності Банку; забезпечення комунікацій з клієнтами, контрагентами та їх представниками; забезпечення прав та законних інтересів Банку та зацікавлених осіб; інших відносин, що вимагають обробки персональних даних та мають на меті реалізацію положень чинних нормативних актів України.
« » 20 р. ( )
(підпис, прізвище та ініціали відповідального працівника Банку) З правами, визначеними ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних» ознайомлений,
примірник повідомлення отримав (ла).
Дата Підпис /прізвище, ініціали суб’єкта персональних даних/