Прізвище, Ім’я, По-батькові*: Дата народження*: Місце народження: Паспорт*: серія Номер Дата видачі Виданий: РНОКПП*: Контактний телефон: Е-mail: Адреса реєстрації: у разі, якщо Країна «США» просимо відповісти на додатковий опитувальник з питань FATCA...

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

Розпорядження № 580 від 02.03.2021 р.

Начальник Управління правового забезпечення поточної банківської діяльності

В. Xxxxxxxx

Анкета-заява

до Договору на комплексне банківське обслуговування у АТ «Альфа-Банк» №

(далі – «Договір»)

ЧАСТИНА 1. Анкетні дані / Опитувальник Клієнта – фізичної особи, яка провадить незалежну професійну діяльність

Прізвище, Ім’я, По-батькові*:
Дата народження*:				Місце народження:
Паспорт*: серія			Номер	Дата видачі	Виданий:
РНОКПП*:
Контактний телефон:				Е-mail:
Адреса реєстрації: у разі, якщо Країна «США» просимо відповісти на додатковий опитувальник з питань FATCA
Країна □ Україна	□ США	□ Інші Країни	Індекс	Область	Район
Місто/Населений пункт				Вулиця
Будинок			Корпус	Квартира
Адреса фактичного проживання: у разі, якщо Країна «США» просимо відповісти на додатковий опитувальник з питань FATCA
Країна * □ Україна	□ США	□ Інші Країни	Індекс	Область	Район
Місто/Населений пункт				Вулиця
Будинок			Корпус	Квартира
Чи маєте ви зв'язки з США хоча б за одним з перелічених критеріїв: громадянство США, право на постійне проживання в США (“green card”), діюча адреса проживання або адреса для листування в США (включаючи поштову скриньку в США), діючий номер телефону в США, постійно діюча інструкція щодо переказу грошових коштів на рахунок, що обслуговується в США, діюча довіреність або право підпису, надане особі з американською адресою, адреса до запитання (“hold mail”) чи адреса уповноваженої особи (“in-care-of”)в США						Так1  Ні
1 просимо надати відповіді на додаткові уточнюючі питання в окремому опитувальнику FATCA
1. Зайнятість:			 Xxxxxxxxx  Працюючий (наймана праця)  Безробітний / безробітна  Приватний бізнес, підприємець  Працюю у приватного підприємця Здійснюю незалежну професійну діяльність Інше			_
Види підприємницької діяльності (за наявності)
Дата та номер запису про проведення державної реєстрації:
Дата та орган державної реєстрації:
В иди незалежної професійної діяльності:
2. Посада:			 Допоміжний персонал (робітник, прибиральниця, офіціант, диспетчер, пакувальник, кур’єр, провідник тощо)  Кваліфіковані працівники фізичної праці (зварювальник, муляр, xxxxx, слюсар, сантехнік тощо)  Охоронець / Військовослужбовець / Працівник митниці  Продавець (касир, мерчендайзер, супервайзер, консультант, менеджер з продажу тощо)  Водій, експедитор  Кваліфікований працівник (професії, що потребують середньої освіти і не пов’язані з фізичною працею)  Спеціаліст (професії, що потребують вищої освіти та не пов’язані з фізичною працею)  Керівник нижчої ланки (відділу, сектору, дільниці тощо)  Керівник вищої ланки (директор, начальник управління, власник приватного підприємства, головний бухгалтер)  Робітник (фізична праця, що не потребує додаткових знань)  Пенсіонер  Інша:
3. Сфера діяльності:			 Органи влади / Адміністративні органи / Органи місцевого самоврядування / Комунальні господарства)  Фінанси / Страхування / Консалтінг / Реклама / Аудит / Юридичні послуги / Нерухомість  Охорона здоров’я / Спорт  Сільське госп-во / Садівництво / Тваринництво  Виробництво (фабрики, заводи) / Промисловість / Видобуток / Металургія / Машинобудування  Збройні сили / Митниці / МВС / СБУ / Армія / Міліція  Транспорт / Експедиторські роботи та послуги / Зв’язок (поштовий, кур’єрський, інтернет, телефон...)  Розваги / Культура / Мистецтво / ЗМІ / Телебачення / Радіо / Преса / Гральний бізнес  Сфера послуг та обслуговування / Готельний бізнес / Туризм  Наука / Освіта  Будівництво  Приватні перевезення (таксі)  Ремонт житла  Громадське харчування (кафе, їдальні, ресторани)  Охоронна діяльність  Видобуток та переробка нафти та газу / Електроенергетика  Виробництво товарів нар. споживання (одягу, взуття, побутової техніки і т. д) та продуктів харчування  Оптова торгівля  Роздрібна торгівля (магазини, супермаркети, автосалони...)  Xxxxxxxxx  Інше _
4. Місце роботи. Вкажіть будь ласка назву підприємства, організації де Ви працюєте:
5. Джерело надходження коштів:			 Офіційний дохід  Офіційний дохід не підтверджений документом  Офіційний дохід за сумісництвом (ПП)  Офіційний дохід за сумісництвом (найм)  Пенсія  Фінансова допомога  Кошти від продажу цінних паперів  Кошти від продажу або відступлення права грошової вимоги

			 Позика  Отримання кредиту  Від укладення строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів  Інше (необхідно вказати інше джерело прибутку)
6. Обсяги надходження коштів та інших цінностей на рахунки, що очікує Клієнт (необхідно вказати очікувану суму надходження коштів за квартал): _
7. Рівень особистого сукупного щомісячного прибутку: □ До 3 000 грн. □ 3 000 - 8 000 грн. □ 8 000 - 20 000 грн. □ 20 000 - 50 000 грн. □ Більше 50 000 грн.
8. Банківські продукти, якими Ви плануєте користуватися: □ Платежі, Xxxxxxx перекази □ Кредити □ Оренда ІБС □ Поточний (картковий) рахунок □ Депозити □ Валюто-обмінні операції □ Internet banking
Інформація про належність клієнта до політично значущих осіб, членів їх сімей або осіб пов’язаних із політично значущими особами ** □ Так □ Ні .Якщо Ви належите до публічних діячів прохання заповнити Лист - підтвердження Клієнта
Підтверджую відсутність змін у наданих раніше документах та підтверджую їх актуальність (заповнюється тільки Клієнтами, у яких не змінилися документи, надані під час ідентифікації (паспорт, ідентифікаційний номер тощо) в порівнянні з наданими до Банку раніше):						□ Так
Підтверджую достовірність вищезазначеної інформації. Вказані відомості є повними, дійсними і правдивими						□ Так
Відомості про		Персональні дані
Уповноважену особу		 ПІБ*
Клієнта (особу, яка		_
відкриває рахунок на		 Дата народження*
ім’я Клієнта):		_ _
		 Місце народження
		_
		 Контактний телефон
		E-mail (за наявності) _
		 Адреса реєстрації*
		_
		 Адреса проживання*
		 Реєстраційний номер облікової картки платника податків*
		 Серія та номер паспорта*
		_
		 Дата
		видачі* _
		 Орган, що
		видав* _
		 Громадянство (для
		нерезидентів)*
		 Інформація про належність Уповноваженої особи Клієнта до політично значущих осіб, членів їх сімей або осіб пов’язаних із
		політично значущими особами ?
		□ Так □ Ні
* Обов’язкова інформація, необхідна для проведення верифікації та ідентифікації Клієнта відповідно до ЗУ «Про банки і банківську діяльність», ЗУ «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»
** Категорія політично значуща особа включає: фізичних особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях (широке значення даних термінів знаходиться у Листі – об`яві «Значення термінів політично значущі особи і кінцеві бенефіціарні власники». Якщо Ви належите до політично значущих осіб необхідно заповнити Лист-підтвердження
□ Клієнт є платником податку на доходи фізичних осіб
Дата отримання анкетних даних від Клієнта / Уповноваженої особи Клієнта
Підпис, ПІБ та посада працівника Банку, відповідального за ідентифікацію та верифікацію Клієнта / Уповноваженої особи Клієнта
ТАРИФНИЙ ПАКЕТ
ЗАЯВА ПРО ВІДКРИТТЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКУ
Прошу відкрити поточний рахунок у 1 для здійснення незалежної професійної діяльності.
Додаткова інформація:
Прошу під час здійснення операцій за рахунком вважати обов’язковим зразок підпису особи, що міститься у пункті 3 частини 2 цієї Анкети-Заяви про акцепт, якщо інші(ий) зразки(ок) підписів(у) Уповноважених(ої) осіб(и) не зазначені в Переліку розпорядників рахунку, прийнятим Банком одночасно або після дати укладення цієї цієї Анкети-Заяви про акцепт.
ЗАЯВА НА ВСТАНОВЛЕННЯ СИСТЕМИ ДИСТАНЦІЙНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ «КЛІЄНТ-БАНК»
Прошу підключити Рахунки2 до Системи дистанційного обслуговування «клієнт-банк» (надалі – Система) на таких умовах:
№ п/п	Користувачі:	Права:	Роль	Вид Електронного підпису:	Згенерувати особистий ключ
	(ПІБ)3	 підпис  створення  перегляд	 самостійно  сумісно з №	 всі рахунки  IBAN №	 ЕПОЦП  УЕП на файловий носій  УЕП на eToken

ЧАСТИНА 2. Акцепт Публічної пропозиції АТ «Альфа-Банк»

на укладення Договору на комплексне банківське обслуговування (далі – «Публічна пропозиція»)

2.1. Підписанням цього Акцепту (далі – «Акцепт»), я _ (ПІБ):

2.1.1. підтверджує акцепт Публічної пропозиції та укладення Договору між Клієнтом та Акціонерним товариством «АЛЬФА-БАНК» (далі – «Банк») на умовах, викладених в Публічній пропозиції та додатках до Договору, що оприлюднені на веб-сторінці Банку xxx.xxxxxxxx.xx. Публічну пропозицію прошу5:

□ надати шляхом самостійної можливості завантаження чинної Публічної пропозиції, розміщеної на офіційному сайті Банку у мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxx.xx/xxxxx/xxxxxxx власними засобами;

□ надати в паперовому вигляді;

□ направити на номер телефону у вигляді посилання на Публічну пропозицію з можливістю її завантаження;

□ направити на електронний Кабінет користувача Системи, у вигляді посилання на редакцію Публічної пропозиції, оприлюдненої на веб-сторінці Банку xxx.xxxxxxxx.xx та чинної на дату укладення Договору;

□ направити на адресу електронної пошти, зазначену в цьому Акцепті, чинну Публічну пропозицію у вигляді електронного документу та/або посилання для самостійного ознайомлення і завантаження;

2.1.2. підтверджую, що: (а) до укладення Договору отримав інформацію зазначену в частині другій статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»; (б) надаю Банку доручення на здійснення договірного списання коштів у визначених Договором випадках та порядку з будь-яких рахунків, що будуть відкриті мені на підставі Договору, а у випадку відсутності або недостатності коштів на будь-якому з рахунків, що будуть відкриті на моє ім’я на підставі Договору у валюті, що відповідає валюті зобов’язання, доручаю здійснювати продаж списаної валюти на валютному ринку України в порядку та на умовах,

1 Вказати валюту

2 Відкриті Банком або, які будуть відкриті у майбутньому та підключення яких до Системи передбачено, умовами Договору

3 Додається рядок по кількості користувачів у системі

передбачених Договором; (в) в дату підписання цього Xxxxxxx отримав примірник Xxxxxxx в паперовому вигляді; (в) між Сторонами досягнута домовленість щодо направлення цього Акцепту в електронному вигляді на: □ адресу електронної пошти, зазначену в цьому Акцепті □ електронний кабінет Користувача Системи; (г) завантажив, ознайомився і, відповідно, у дату складання і підписання цього Акцепту, самостійно отримав Публічну пропозицію; (г) отримав Публічну пропозицію в паперовому вигляді 4; (д) мені повідомлено, що відповідно до Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» вклад це кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені Банком від Вкладника (або які надійшли для Вкладника) на умовах договору банківського вкладу (депозиту), банківського рахунку або шляхом видачі іменного депозитного сертифіката, включаючи нараховані відсотки на такі кошти та до укладення Договору ознайомлений зі змістом Довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб.

2.1.3. надаю свою згоду в порядку передбаченому Договором та чинним законодавством України на: (а) обробку, поширення персональних даних згідно з вимогами Закону України «Про захист персональних даних» будь-яким чином та з метою, що вказана в Договорі; (б) розкриття інформації, яка становить банківську таємницю, будь-яким третім особам відповідно до умов Договору; (в) встановлення позовної давності у 10 (десять) років за будь-якими спорами, що випливають із Договору, включаючи, але не виключно, спорами щодо відшкодуванням збитків, сплати неустойок (штрафів) тощо; (г) на доступ Банку до моєї кредитної історії, вчинення Банком будь-яких дій та/або сукупності дій, що пов’язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною, поновленням, використанням і поширенням, знеособленням, знищенням інформації, що надана мною у Акцепті або інформації про мене (в тому числі інформації, що міститься у державних реєстрах та інших базах даних публічного використання), в тому числі через Бюро кредитних історій у порядку, визначеному Законом України «Про організацію формування та обігу кредитних історій». Я також був проінформований Банком про те, що інформація для формування моєї кредитної історії буде передана до Бюро кредитних історій згідно з дозволом, що наданий мною у цьому Акцепті;

2.1.4. приймаю пропозицію Банку на (а) використання аналогу власноручного підпису уповноваженої особи Банку та відтиску печатки Банку (у разі її використання), що відтворені засобами копіювання, зразки яких містяться в Договорі, для підписання Банком будь-яких документів та вчинення будь-яких правочинів в межах Договору, підписання яких можливе із використанням аналогу власноручного підпису уповноваженої особи Банку; (б) використання мого Електронного підпису (ЕП), зразок аналогу якого наведений в Договорі, чи будь-якого іншого аналогу власноручного підпису, що передбачений Договором, для вчинення будь-яких правочинів та/або підписання будь-яких документів, підписання яких згідно з умовами Договору можливе з використанням ЕП та/або будь-якого іншого аналогу власноручного підпису;

2.1.5. підтверджую, що ЕП, використовується для ідентифікації мене як автора будь-якого електронного документу, що може бути створений та наданий Банку мною, в т.ч. із використанням засобів Системи дистанційного обслуговування, та приймаю всі ризики пов’язані із застосуванням ЕП для вчинення відповідних операцій та/або укладення будь-яких правочинів на підставі Договору. У будь-яких випадках отримання Банком електронного документу підписаного ЕП із використанням номеру Мобільного телефону, що вказаний в цьому Акцепті, я підтверджую, що такий документ створений та підписаний мною і містить моє волевиявлення;

(редакція пункту використовується у випадку якщо спори розглядаються в третейському суді)

2.1.6. приймаю пропозицію Банку про те, що судовий захист прав та законних інтересів, які мають сторони у зв’язку з Договором відбувається у Постійно діючому Третейському суді при Всеукраїнській громадській організації «Всеукраїнський фінансовий союз» у відповідності до умов Договору. Справа розглядається одним третейським суддею призначеним Головою Третейського суду при Всеукраїнській громадській організації «Всеукраїнський фінансовий союз»;

(редакція пункту використовується у випадку якщо спори розглядаються в загальному порядку)

2.1.6. приймаю пропозицію Банку про те, що спори, які виникають з питань виконання цього Договору і не вирішені шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку згідно з чинним матеріальним та процесуальним законодавством України;

2.1.7.5 приймаю пропозицію Банку з дати укладення Договору на комплексне банківське обслуговування всі правовідносини, які існували і були врегульовані між Клієнтом та Банком відповідно до (1) Договору банківського рахунку № від _ (2) Договору про використання системи «Клієнт-Банк «iFOBS» №

від (3) Договору № від , врегулювати відповідно до положень Договору на комплексне банківське обслуговування, який

є новою редакцією зазначених договорів, у зв’язку з чим, положення зазначених договорів не підлягають застосуванню Сторонами та не регулюють порядок надання (отримання) відповідних послуг, крім положень щодо розміру Тарифів за надання банківських послуг, номерів рахунків, які були відкриті та/або існували відповідно до умов Договору банківського рахунку, програмного забезпечення, встановленого для використання Системи та ідентифікуючих даних Клієнта в Системі.

2.2. Реквізити Банку, місцезнаходження код за ЄДРЮОФОПтаГФ контакті данні та інші реквізити Банку вказані у Публічній пропозиції.

3. Підпис (Клієнт/ Уповноважена особа Клієнта) X. П.6	« » 20 р.
Відмітки банку
Документи на оформлення відкриття рахунків перевірив (посада) (ПІБ) (підпис)	Відкрити поточний рахунок у дозволяю (вид валюти) Керівник (уповноважена керівником особа) (підпис) Дата відкриття рахунку « » 201_ р.
№ рахунку	Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) (ПІБ) (підпис)

4 Обрати необхідний варіант

5 Цей пункт застосовується для Клієнтів, які мають укладені з Банком Договори та які погодились перейти на обслуговування із застосуванням ДКБО. При цьому, у такому пункті повинні бути перелічені всі укладені договори (із зазначенням назви договору, його номеру та дати), що підлягають переведенню на обслуговування із застосуванням ДКБО.

6 Зазначається за наявності печатки у фізичної особи, яка провадить незалежну професійну діяльність