Contract

Додаток №1 до Договору

про постачання електричної енергії споживачу

№ від « » 2020 року

ЗАЯВА

до договору про постачання електричної енергії споживачу

« » (скорочена назва

« »), далі – Споживач, в особі генерального директора

який діє на підставі , у відповідності до умов Договору про

постачання електричної енергії споживачу № МГ від « » березня 2020 року

повідомляє про обрання умов комерційної пропозиції Постачальника (Додаток №2 до Договору), та надає нижченаведені персоніфіковані дані.

Персоніфіковані дані Споживача:

1	Найменування
2	Посада прізвище, ім’я, по батькові керівника
3	Місцезнаходження (юридична адреса)
4	Адреса для листування
5	Код ЄДРПОУ
6	ІПН
7	Банківські реквізити (п/р, банк, код банку)
8	Вид об'єкта
9	Адреса об’єкта комерційного обліку
10	Найменування Оператора, з яким Споживач уклав договір розподілу електричної енергії
11	ЕІС-код об’єкта комерційного обліку
12	Наявність введеної в експлуатацію автоматизованої системи контролю обліку електроенергії (АСКОЕ)
13	Інформація про наявність пільг/субсидії (є/немає)
14	ПІБ відповідальної особи Споживача
15	Електронна адреса Відповідальної особи Споживача
16	Мобільний телефон Відповідальної особи Споживача
17	Клас напруги (І/ІІ)
18	Група згідно ТП (А/Б)
19	Найменування чинного електропостачальника (за наявності)

Бажаний початок постачання з « » 2020 р.

Примітка:

Зміна постачальника за ініціативою споживача має бути завершена протягом періоду, що починається з дня повідомлення споживачем діючого та нового постачальника про наміри змінити попереднього електропостачальника, але у строк, що не перевищує 21 календарний день з дня вказаного повідомлення. При цьому дата початку постачання електричної енергії новим постачальником повинна співпадати із першим днем календарного місяця.

За кожним об’єктом споживача надаються окремі ЕІС-коди точок комерційного обліку.

Якщо таких точок більше однієї, їх перелік наводиться у додатку до Заяви-приєднання.

Підписанням цієї заявки з обранням комерційної пропозиції Постачальника, Споживач засвідчує вільне волевиявлення щодо умов Договору в повному обсязі.

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та використання їх для отримання інформації щодо Споживача від адміністратора комерційного обліку і можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за Договором послуг.

Відмітка про згоду Споживача на обробку персональних даних:

(дата) (особистий підпис) (посада, найменування Споживача)

*Примітка:

Споживач зобов'язується у місячний строк повідомити Постачальника про зміну будь- якої інформації та даних, зазначених у заяві-приєднанні.

Відмітка про підписання Споживачем цієї заявки:

(дата подання заяви-приєднання) (особистий підпис) (посада, найменування Споживача)