Прізвище, ім’я латинськими літерами (згідно з даними паспорта громадянина України для виїзду за кордон (за наявності), у разі відсутності останнього – довільно латинською транскрипцією) / Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для...

_______________ Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір №______ від «____» __________ 20 ____ року

про надання банківської послуги (платіжні картки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок, операції за яким можуть здійснюватися з використанням електронних платіжних засобів (далі – Рахунок)
Я, прізвище ім’я по-батькові		(надалі – «Клієнт»)
Прізвище, ім’я латинськими літерами (згідно з даними паспорта громадянина України для виїзду за кордон (за наявності), у разі відсутності останнього – довільно латинською транскрипцією) / Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)			SURNAME:		NAME:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
Документ, що посвідчує особу	Назва ______________ серія ________ № ____________________, орган що видав _____________________________________________ _____________________________________ дата видачі «____» ____ ________ р., термін дії «____» ____ ________ р. (у разі наявності)
Резидентність:	 резидент України  нерезидент України Громадянство _______________________
Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: □ місце реєстрації □ місце фактичного проживання/перебування Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Номер мобільного телефону:		+8 (___) ________________________		Адреса електронної пошти:	___________@_____________
Для ідентифікації Вас як дійсного власника поточного рахунку в подальшому, необхідно ВКАЗАТИ ПАРОЛЬ, який буде знати лише Xx. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері:

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Договір), прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» відкрити Рахунок на моє ім’я та випустити платіжну картку, згідно наступних даних (у т.ч. додаткових сервісів):
Валюта Рахунку:	Гривня
Тип платіжної картки (платіжна система)	ПРОСТІР
Порядок обслуговування Рахунку	Дебетна схема
Тарифний пакет:	 Приватний  Зарплатний  _________________________ Інший
Спосіб надання виписки по Рахунку	 направлення електронного повідомлення на електронну пошту Клієнта, вказану у цій Заяві  у вигляді текстового повідомлення на мобільний телефон, вказаний у цій Заяві  особисте звернення до Банку для отримання Виписки за попередній розрахунковий період в найближчому відділенні Банку
M-банкінг (M-Banking)	 Так Вкажіть номер мобільного телефону, на який вам будуть надходити повідомлення про зміну стану поточного рахунку: +38 (___) _____________________ Підписанням цієї Заяви надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» право списувати з мого Рахунку плату за користування цим сервісом згідно з умовами Договору та Тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС». Я погоджуюсь, що інформація за вказаними мною телефонами буде передаватися незахищеними каналами зв’язку і може стати відомою третім особа. З тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС» на вказані послуги ознайомлений.  Ні Мені роз’яснено та зрозуміло, що у випадку неоперативного отримання інформації за проведеними операціями з платіжною карткою існує ризик несвоєчасного блокування платіжної картки, інформація щодо якої була скомпрометована та використана у шахрайських цілях.

Прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» видати Додаткову платіжну картку до Рахунку:
Тип платіжної картки (платіжна система)	ПРОСТІР
Персональні дані особи – власника Додаткової платіжної картки	Прізвище ім’я по-батькові: __________ Реєстраційний номер облікової картки платника податків: __________ Прізвище, ім’я латинськими літерами: __________ Номер мобільного телефону: +8 (___) ________________________ ПАРОЛЬ: _____________
Комісію за випуск додаткової платіжної картки	 прошу списати з мого поточного рахунку;  зобов’язуюсь сплатити готівкою до каси АТ «БАНК АЛЬЯНС».
Підписанням цієї Заяви-Договору я надаю, крім викладених у Договорі, підтвердження та запевнення, що ініціюванням Додаткової картки на ім’я зазначеної в цій Заяві-Договорі особи, наділяю її повноваженням (я надаю право такій особі) здійснювати операції за Рахунком (розпоряджатися коштами) із використанням випущеної на її ім’я Додаткової картки

Підприємницька діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності	 Немає  Є (необхідно зазначити): _______________________________________________________________________________
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявністю)	 Не підприємець  Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР ____ ____ ________ р. Види підприємницької діяльності ___________________________________________________________________________________ Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР __________________________________________________________________ Орган державної реєстрації (державний реєстратор)____________________________________________________________________

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з ____ ____ ____р. по ___ ___ ____р. Паспорт дійсний до ____ ____ ____р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс__________________ Область,район________________________ Вулиця_____________________ Буд.___ Кв.___

Заява-Договір про надання банківської послуги (платіжні картки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Я ________________________________________________ підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (платіжні картки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Заява) на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «БАНК АЛЬЯНС» в цій Заяві є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 3 календарних днів повідомляти АТ «БАНК АЛЬЯНС» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

Я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які АТ «БАНК АЛЬЯНС» вважає за необхідні.

Підписанням цієї Заяви я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «БАНК АЛЬЯНС» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «БАНК АЛЬЯНС» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «БАНК АЛЬЯНС» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «БАНК АЛЬЯНС» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую отримання від АТ «БАНК АЛЬЯНС» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» дозвіл на передачу документів та інформації, пов'язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «БАНК АЛЬЯНС» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «БАНК АЛЬЯНС» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» за Договором.

Також підписанням цієї Заяви я підтверджую, що: (1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна; (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями, ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Додаткова інформація: _____________________________________________.

Я, підписанням цієї Заяви підтверджую, що до її підписання АТ «БАНК АЛЬЯНС» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

___________________________________________________ (________ПІБ_______)

                                                        підпис,  дата

Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в даній Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, завітавши на офіційний Сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку. 

Я поінформований АТ «БАНК АЛЬЯНС» про те, на дату підписання цієї Заяви, на кошти, що розміщені у АТ «БАНК АЛЬЯНС» на умовах цієї Заяви, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне)  гарантії ФГВФО.

Я, _______________________________________, підтверджую, що отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС».

З Добовими лімітами на проведення операцій із використанням платіжних карток Національної платіжної системи ПРОСТІР ознайомлений.

Дата : ___________ Особистий підпис: __________________

БАНК:	КЛІЄНТ:
АТ «БАНК АЛЬЯНС», Ідентифікаційний код юридичної особи 14360506 Місцезнаходження: _______________ Код банку 300119 ________ відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: _______________ Телефон: (___) _______________	Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________ Паспорт __________ Виданий_______ Адреса реєстрації: __________________________ Адреса фактичного проживання:_______________ Телефон: (___) _______________
Від Банку __________________ (посада) _____________________ /__________________/ М.П. підпис (ПІП)	Від Клієнта _____________________ /__________________/ підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада ________________________________________________	Підпис _________________
Відкрити поточний рахунок у _________________ дозволяю     (вид валюти)  Керівник  _________________ (підпис)  (уповноважена керівником особа)  Дата відкриття рахунку "___" ____________ 20_ р.	№ балансового рахунку № особового рахунку Посада ________________________________________________ (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) Підпис _________________	Дата відкриття рахунку "___" ____________ 20_ р.