Договір добровільного медичного страхування «TAS - Doctor» від 125.01.00 СТРАХОВИК ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА ГРУПА «ТАС» ідентифікаційний код 30115243 в особі Прізвище, ініціали на підставі Назва документу, номер, дата видачі адреса...
«TAS - Doctor» | |||||
від | 125.01.00 | ||||
СТРАХОВИК | ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА ГРУПА «ТАС» | ідентифікаційний код | 30115243 | ||
в особі | Прізвище, ініціали | на підставі | Назва документу, номер, дата видачі | ||
адреса | 03062, x. Київ, пр. Перемоги, 65 | сайт | |||
телефон | (000) 000 00 00; (000) 000 00 00 ;(000) 000 00 00 (вартість дзвінків згідно з тарифами Вашого оператора) | ||||
СТРАХУВАЛЬНИК | Прізвище, ініціали | дата народження | ідентифікаційний код | ||
на підставі | Назва документу, номер, дата видачі | ||||
адреса | Індекс,область, район, xxxxxxxxx xxxxx, xxx., xxx., кв. | моб. телефон: | |||
ЧАСТИНА 1 «СПЕЦІАЛЬНІ УМОВИ СТРАХУВАННЯ»
1. ЗАСТРАХОВАНІ ОСОБИ | 1.1. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | ||
1.2. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | |||
1.3. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | |||
1.4. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | |||
1.5. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | |||
2.СТРАХОВІ ВИПАДКИ та СТРАХОВІ РИЗИКИ | 2.1. Страховим ризиком є ймовірність захворювання, що передбачений умовами Договору під час дії Договору. 2.2. Страхові випадки: 2.2.1. звернення Застрахованої особи до медичного закладу, що запропонований Страховиком/ Асистуючою компанією з приводу гострого захворювання/стану, що передбачено обраною Програмою страхування за отриманням медичної допомоги та додаткових послуг, внаслідок якого виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату Асистуючій компанії/ медичному закладу /Застрахованій особі/Вигодонабувачу; 2.2.2.Страховим випадком визнається гостре захворювання/стан, що прямо визначенні у Програмі страхування, на яке Застрахована особа захворіла та/або яке було вперше діагностовано, та/або про яке вперше стало відомо Застрахованій особі протягом дії Договору страхування і призвело до надання медичної допомоги, що передбачена обраною Програмою страхування. 2.3. Перелік базових Медичних закладів для надання медичної допомоги: в Україні: ІОЛ «Лісод»,ОК «Інновація», Клініка Спіженко. За кордоном: Ізраїль - мережа медичних клінік Ассута, Дитячий медичний центр Xxxxxxx, група клінік Іхілова; Європа – група Клінік Хеліс, К’юрон, інші країни - Медичний центр SAMSUNG. | ||||
3.СТРАХОВА СУМА, СТРАХОВИЙ ТАРИФ, СТРАХОВА ПРЕМІЯ | |||||
3.1. Назва Програм страхування: | Базова | Оптимальна | Віп | ||
3.2. Страхова сума на одну Застраховану особу за Програмою, €: | 300 000,00 | 500 000,00 | 1 000 000,00 | ||
3.3. Перелік захворювань/станів, що покриваються в межах відповідних програм. | Онкологія (злоякісні новоутворення) | Онкологія (злоякісні новоутворення) | Онкологія (злоякісні новоутворення) | ||
- | Кардіохірургія | Кардіохірургія | |||
- | - | Трансплантація життєво важливих органів | |||
- | - | Нейрохірургія | |||
- | - | Реабілітація | |||
3.4.1. страхова премія за Програмою на 1 Застраховану особу віком від 0-18р., €: | 35,00 | 70,00 | 150,00 | ||
3.4.2. страхова премія за Програмою на 1 Застраховану особу віком від 19-45 р., €: | 80,00 | 180,00 | 350,00 | ||
3.4.3. страхова премія за Програмою на 1 Застраховану особу віком від 46-50 р., €: | 130,00 | 250,00 | 520,00 | ||
3.4.4. страхова премія за Програмою на 1 Застраховану особу віком від 51-64 р., €.: | 295,00 | 495,00 | 1 200,00 | ||
3.5. Загальна страхова премія за Договором становить, €: | |||||
3.5.1. Страхова премія сплачується Страховику Страхувальником в гривнях за офіційним курсом НБУ на дату укладання Договору, при продовженні дії Договору на новий період страхування страхова премія у гривнях оплачується за курсом НБУ на дату оплати премії. | |||||
4.ПОРЯДОК СПЛАТИ СТРАХОВОЇ ПРЕМІЇ | №п/п | Сума до сплати, грн. | Термін сплати (включно) | ||
5.СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ | з 00 годин 00 хвилин | до 24 години 00 хвилин | |||
5.2. Якщо жодна із Сторін за 30 календарних днів до дати закінчення строку дії Договору не заявляє (письмово) про намір припинення дії Договору або зміни умов Договору, дія Договору продовжується на наступний рік за умови сплати Страхувальником Страховикові частини страхової премії в розмірі зазначеному у п.3.4 Договору, з врахуванням віку Застрахованої особи на дату початку нового періоду страхування. Страховий платіж за новий період страхування повинен бути сплаченим до дати закінчення поточного періоду дії Договору. При цьому, наступний строк дії Договору починається з наступного дня після закінчення попереднього строку. Такий же порядок продовження строку Договору передбачається для кожного наступного періоду його дії. Максимальний строк дії Договору становить 20 років. | |||||
6.МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ | Україна | ||||
7.Договір викладено на 8 (восьми) сторінках. Договір складається з Частин 1 «Спеціальні умови страхування» та Частини 2 «Загальні умови страхування», що не діють одна без одної. Невід‘ємною частиною цього Договору є: Заява на страхування, що заповнюється окремо для кожної із Застрахованих осіб. | |||||
ПІДПИСИ СТОРІН:
СТРАХОВИК | СТРАХУВАЛЬНИК | |||||
№ рахунку | Перевірте, будь ласка, коректність Ваших контактів. ЦЕ ВАЖЛИВО. | |||||
в банку | МФО | |||||
Прізвище, ініціали, підпис, печатка | Прізвище, ініціали, підпис, печатка | |||||
Ваш персональний консультант | Прізвище, ініціали | тел. | код | |||
ЧАСТИНА 2 «ЗАГАЛЬНІ УМОВИ СТРАХУВАННЯ»
8.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ
8.1. Страховик та Страхувальник (надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожен окремо - «Сторона») уклали договір добровільного медичного страхування (страхування медичних витрат) (надалі - Договір) відповідно до Закону України «Про страхування», Правил добровільного страхування медичних витрат від 14.10.2008 року (зі змінами) (ліцензія АВ №500440 від 02.12.2009р).
8.2. Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю Застрахованої особи.
9.ПОНЯТТЯ та ТЕРМІНИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ДОГОВОРІ
9.1. Застрахована особа - фізична особа, резидент України, на користь якої укладено Договір, вік якої, на момент укладання Договору або продовження строку дії Договору, становить від 0 (нуля) років до 64 (шістдесяти чотирьох) повних років. Неповнолітньою Застрахованою особою вважається особа, що не досягла 18 (вісімнадцяти) років.
9.2. Асистуюча компанія (Асистанс) - юридична особа, яка діє від імені та за дорученням Страховика і координує дії Страхувальника /Застрахованої особи та осіб, які надають послуги Страхувальнику/Застрахованій особі в разі настання страхового випадку, організовує, контролює, оплачує надання таких послуг та виконує інші дії від імені та за дорученням Страховика.
9.3. Ліміт страхової суми – встановлене цим Договором обмеження в сумі виплати по одній чи ряду (групі) страхових випадків, виду медичної допомоги, страхових ризиків, причин завдання збитку, видом збитку (шкоди) та (або) типу (виду) витрат тощо. Ліміт страхової суми не може перевищувати розміру страхової суми в рамках якої він встановлюється. Страхова сума є зменшуваною (агрегатною) страховою сумою, що розраховується як різниця страхової суми на початок дії Договору страхування та сумою здійснених Страховиком страхових виплат протягом одного страхового року – періоду страхування. Розмір Страхової суми поновлюється на початок кожного періоду страхування - року, за умови сплати Страхувальником чергового Страхового платежу. Ліміт страхової суми в гривнях визначається на дату страхового випадку.
9.4. Страховий тариф – ставка страхового внеску з одиниці страхової суми за визначений період страхування.
9.5. Гостре захворювання – раптове, непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення здоров`я Застрахованої особи та у випадку ненадання медичної допомоги може призвести до тривалого розладу її здоров’я або загрожувати життю.
9.6. Екстрене (невідкладне) лікування – надання стаціонарної медичної допомоги Застрахованій особі у зв’язку із загальним станом організму, що загрожує життю, або таким порушенням функціонування її окремих систем та органів, яке викликає потребу у негайному (протягом 24годин) стаціонарному лікуванні. Необхідність екстреної стаціонарної допомоги визначається: відповідальними фахівцями бригад екстреної медичної допомоги, спеціалізованої екстреної медичної допомоги; черговим лікарем лікарні, амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, кабінету поліклініки.
9.7. Онкологія (злоякісне новоутворення) - це будь-яке злоякісне захворювання, що характеризується неконтрольованим зростанням і поширенням злоякісних клітин, що проникають в тканини різного гістологічного типу. Діагноз повинен бути підтверджений результатами гістологічних або, в разі системних ракових захворювань, цитологічних досліджень.
9.8. Кардіохірургія – критичний стан Застрахованої особи, що потребує хірургічної операції, яка здійснюється за рекомендацією лікаря-кардіолога в умовах стаціонару, та спрямована на:
- відновлення кровотоку в артеріях серця, шляхом обходу місця звуження (закупорки) однієї або декількох коронарних артерій за допомогою обхідних трансплантатів (шунтів);
- заміну або лікування одного або декількох серцевих клапанів.
В тому числі страховим випадком буде вважатися критичний стан Застрахованої особи, що потребує хірургічної операції з пластики судин серця, стентування або хірургічного лікування порушень серцевого ритму. Діагноз повинен бути встановлений під час строку дії Договору страхування і підтверджений методом радіологічної діагностики. Необхідність проведення екстреного лікування не визнається страховим випадком.
9.9. Нейрохірургія – критичний стан Застрахованої особи, що потребує будь-якого хірургічного втручання на головному мозку або інших внутрішньочерепних структурах, в тому числі хірургічного втручання при доброякісних пухлинах спинного мозку, відповідно до рекомендації нейрохірурга. Діагноз повинен бути встановлений під час строку дії Договору страхування і підтверджений методом радіологічної діагностики, а також лікарем, погодженим зі Страховиком. Під хірургією мається на увазі інвазивна операція, що проводиться в стаціонарі (включаючи стаціонар денного перебування), яка проникає в тканини з метою лікування захворювання та/або рани та/або виправлення недоліку або каліцтва Застрахованої особи. Необхідність проведення екстреного лікування не визнається страховим випадком.
9.10. Трансплантація життєво важливих органів – критичний стан Застрахованої особи, що вимагає трансплантації органу в її організм, включаючи пересадку кісткового мозку та штучного серця.
9.11. Трансплантація в межах даного договору проводиться, якщо буде додатково дотримано сукупність наступних умов, перерахованих нижче:
9.11.1. два лікаря-фахівця у відповідній галузі медицини підтвердять необхідність трансплантації на підставі прийнятих медичних критеріїв;
9.11.2. трансплантація буде виконуватися у визнаній лікарні, що має дозвіл компетентних органів тієї країни, де буде проводитися трансплантація;
9.11.3. трансплантація не є експериментальним лікуванням та/або лікуванням з метою дослідження або розслідування, та/або не включає лікування стовбуровими клітинами;
9.11.4. трансплантація буде проводитися відповідно до прийнятих етичних норм тієї країни, де буде виконуватися трансплантація;
9.11.5. наявність органу, який підходить за медичними показниками для трансплантації Застрахованій особі, та визначена лікарня, яка взяла на себе виконання трансплантації в межах відповідальності, зазначеній у Договорі.
9.12. Реабілітація - це критичний стан здоров'я Застрахованої особи, що виник в результаті захворювання (станів) або подій (травм), що перелічені нижче, та який вимагає проведення реабілітаційної програми тривалістю не більше 90 днів:
9.12.1.Захворювання і травми головного мозку:
9.12.1.1. геморагічний або ішемічний інсульт;
9.12.1.2. резекція внутрішньочерепної пухлини;
9.12.1.3. енцефаліт, менінгіт;
9.12.1.4. аноксичне ураження головного мозку;
9.12.2. Захворювання і травми спинного мозку та хребта:
9.12.2.1. пошкодження спинного мозку в результаті травми, пухлини, інфекції або захворювання судин;
9.12.2.2. захворювання і травма хребта;
9.12.3. Потреба в ортопедичному лікуванні, що виникла в результаті:
9.12.3.1. ампутація кінцівки;
9.12.3.2. операція у зв'язку з пухлиною кістки;
9.12.3.3. операція у зв'язку зі складним переломом.
У даному пункті терміни вживаються у наступному значенні:
Центр реабілітації - медичний заклад, офіційно визнаний в країні призначення реабілітаційною клінікою.
Реабілітаційна програма - програма лікування у терапевта - фахівця з реабілітації, яка дозволить Застрахованій особі максимально відновити якість життя після подій, які є страховим випадком згідно з п.9.12 цього Договору. У медичному висновку повинно бути зазначено, що за станом здоров'я Застрахована особа потребує проходження реабілітаційної програми відповідно до визначень, що містяться в цих умовах, і, що проходження даної програми здатне привести до позитивних результатів.
9.13. Зміна ступеню страхового ризику - зміна будь-якої інформації щодо Застрахованої особи, що наведена в Договорі, заяві на страхування або будь- якому іншому документів, який подавався Страховику.
9.14. Професійний спорт – заняття спортом чи подібною до спорту діяльністю за винагороду чи приз, участь у спортивних заходах, змаганнях, чемпіонатах чи кубках, тренування з метою участі у зазначених вище заходах, заняття спортом у рамках членства в спортивних клубах, асоціаціях, лігах чи подібних організаціях.
9.15. Території з обмеженим покриттям – це території, на які поширюються обмеження щодо визнання події страховою відповідно до п.16.3. Договору страхування та перелік яких розміщується на сайті Страховика xxxxx://xxxxx.xx.
9.16. Місце укладання Договору - це місцезнаходження Страховика, а саме: юридична адреса Страховика.
9.17. Адреса проживання Застрахованої особи - відповідає адресі Страхувальника.
9.18. Франшиза – частина збитків, що не відшкодовується Страховиком згідно Договору та вираховується при розрахунку розміру страхового відшкодування при кожному та будь-якому страховому випадку.
9.19. Період очікування - 90 (дев’яносто) днів з дати початку дії Договору страхування, крім «Трансплантації життєво важливих органів», де період очікування становить - 180 (сто вісімдесят) днів з дати початку дії Договору страхування. При автоматичному продовженні дії Договору згідно п.5.1 Договору період очікування відсутній. Страхові випадки, що наступили в період очікування не покриваються даним Договором.
10. ПЕРЕЛІК ПОСЛУГ, ЩО ОРГАНІЗОВУЄТЬСЯ ТА ОПЛАЧУЄТЬСЯ СТРАХОВИКОМ ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ
10.1. Медична допомога в амбулаторних умовах, в умовах денного стаціонару та в стаціонарних умовах, а саме:
10.1.1. консультації /огляди лікарів, в т.ч. лікарів-фахівців. При лікуванні «Онкології (злоякісні новоутворення)» відповідальність Страховика обмежується лімітом: передопераційна консультація - 500 Євро по окремій консультації, альтернативна консультація (повторна оцінка патології) - 500 Євро/ 1 консультація протягом одного страхового року; послуги молодшого медичного персоналу в післяопераційний період 500 Євро/за день госпіталізації, але в жодному випадку не більше 8 днів госпіталізації.
10.1.2. діагностичні медичні втручання, в т.ч. лабораторні дослідження, візуалізуючі дослідження, ендоскопічні дослідження, функціональна діагностика;
10.1.3. лікувальні медичні втручання (крім імплантації), що включають: хірургічне лікування, хіміотерапію, променеву терапію, інші науково обґрунтовані методи лікування, що застосовуються в рамках надання медичної допомоги медичними організаціями за погодженням зі Страховиком;
10.1.5. імплантація, необхідна в цілях реконструктивного лікування, включаючи вартість імплантатів на суму не більше еквіваленту 15 000 (п'ятнадцять тисяч) євро на рік на один страховий випадок;
10.1.6. лікарські засоби, при цьому передбачено придбання лише ліків, затверджених FDA (управління контролю за харчовими продуктами та медикаментами США) и EMA (європейське агентство з медичних засобів). Максимальний термін, з моменту призначення препарату лікарем до отримання безпосередньо Застрахованою особою, не повинен перевищувати 14 (чотирнадцяти) робочих днів;
10.1.7. витрати на перебування в стаціонарних умовах (госпіталізацію) строком до 10 (десяти) календарних днів, а у випадку здійснення хірургічного втручання Застрахованій особі, може бути продовжено ще на 8 (вісім) календарних днів.
10.1.7.1. У разі перебування Застрахованої особи на стаціонарному лікуванні, Xxxxxxxxx здійснює додаткову виплату безпосередньо Застрахованій особі у розмірі 100 (сто) євро за кожний день госпіталізації, але виплата здійснюється не більше ніж за 12 (дванадцять) днів госпіталізації.
10.2.1. квиток економ-класу в обидва кінці для Застрахованої особи та 1 (однієї) супроводжуючої особи або 2 (двох) супроводжуючих осіб, якщо Застрахована особа є неповнолітньою, до місця проведення діагностики та/або лікування. Ліміт відповідальності Страховика за даним видом послуг/витрат становить 5 000 євро;
10.2.2. зустріч в аеропорту або вокзалі та перевезення машиною швидкої допомоги (за медичної необхідності) або на таксі до готелю або в медичну установу, в місці, де буде проведено діагностику та/або лікування. Максимальний ліміт відповідальності при транспортуванні медичним повітряним транспортом становить – 25 000 євро.
10.2.3. проживання Застрахованої особи та 1 (однієї) супроводжуючої особи або 2 (двох) супроводжуючих осіб, якщо Застрахована особа є неповнолітньою, в готелі 3-4 зірки, включаючи сніданок та послуги, включені у вартість номера для Застрахованої особи та особи, яка її супроводжує, в місці проведення лікування та/або діагностики. Вибір готелю проводиться з урахуванням доступності та близькості до медичної установи або лікаря. Строк проживання обмежується 10 (десятьма) календарними днями, цей період може бути продовжений на 8 (вісім) календарних днів після здійснення хірургічного втручання Застрахованій особі.
10.2.4. репатріацію тіла Застрахованої особи, в разі її смерті під час лікування за межами України протягом дії Договору, що включають в себе транспортування тіла до аеропорту, найближчого до місця постійного проживання Застрахованої особи в межах максимальної суми – 5 000 (п’ять тисяч) Євро.
10.2.5. допомогу в отриманні візи, з метою проходження лікування в країні призначення для Застрахованої особи та 1 (однієї) супроводжуючої особи або 2 (двох) супроводжуючих осіб, якщо Застрахована особа є неповнолітньою. При цьому, візовий збір сплачує сама Застрахована особа.
10.2.6. послуги усного та письмового перекладу, що надаються Застрахованій особі в медичному закладі, у період проведення діагностики та/або проведення лікування за межами України
10.3. За програмою «Віп» при настанні страхового випадку трансплантація життєво важливих органів та за усіма програмами страхування при проведенні трансплантації кісткового мозку при злоякісному утворенні внаслідок лімфоми або лейкемії у неповнолітніх Застрахованих осіб - Страховик додатково оплачує та організовує:
10.3.1. медичне обстеження та лікування, які були надані Застрахованій особі під час госпіталізації в лікарні, протягом якої була проведена трансплантація, або на медичне лікування;
10.3.2. оплату праці лікаря-хірурга та витрат на проведення операції з трансплантації або на медичне лікування;
10.3.3. витрати на перебування в стаціонарних умовах (госпіталізацію) до 30 (тридцяти) днів перед виконанням трансплантації або за медичне лікування та до 335 (трьохсот тридцяти п’яти) днів після виконання трансплантації, в тому числі, за медичні обстеження, лабораторні аналізи, лікарські засоби під час та після госпіталізації;
10.3.4. витрати на доставку лікаря-фахівця в країну Застрахованої особи, для виконання трансплантації, в залежності від конкретного випадку, для одного страхового випадку, і тільки за умови, що загальна вартість не перевищить еквівалент 120 000 (сто двадцять тисяч) Євро;
10.3.5.витрати проживання Застрахованої особи та 1 (однієї) супроводжуючої особи або 2 (двох) супроводжуючих осіб, якщо Застрахована особа є неповнолітньою у розмірі до – 55 000 (п'ятдесят п'ять тисяч) Євро;
10.3.6. витрати на послуги, призначені для проведення трансплантації Застрахованій особі, в межах ліміту 55 000 (п’ятдесят п’ять тисяч) Євро:
10.3.6.1. пошук донорського органу, що підходить Застрахованій особі для трансплантації, його збереження та транспортування до місця трансплантації
- в межах ліміту 25 000 (двадцять п'ять тисяч) Євро, або
10.3.6.2. покриття витрат пов’язаних з прижиттєвим донором - в межах ліміту 25 000 (двадцять п'ять тисяч) Євро, що включає: 10.3.6.2.1. лікарняні послуги, що надаються донору, в т. ч. розміщення в лікарняній кімнаті, палаті або відділенні лікарні, харчування; 10.3.6.2.2. послуги загального медичного догляду, послуги, що регулярно надаються персоналом лікарні;
10.3.6.2.3. лабораторні аналізи, використання обладнання та інших матеріально-технічних засобів лікарні (за винятком предметів особистого користування, які не є необхідними в процесі видалення призначеного для трансплантації органу або тканини);
10.3.6.2.4. хірургічне втручання та медичні послуги з видалення органу або тканини донора, призначені для трансплантації Застрахованій особі; 10.3.6.2.5. витрати на проїзд прижиттєвого донора за кордон до місця проведення трансплантації та повернення назад обмежені вартістю квитка економ класу в обидва кінці з єдиною метою - пересадка органів/тканин для Застрахованої особи;
10.3.6.2.6. витрати на транспортування живого донора від передбаченого готелю до стаціонару або лікуючого лікаря, і назад;
10.3.6.2.7. витрати на проживання прижиттєвого донора під час перебування за кордоном з єдиною метою - пересадка органів/тканин для Застрахованої особи;
10.3.6.2.8. витрати на репатріацію тіла донора в разі його смерті під час лікування Застрахованої особи за межами України протягом дії Договору страхування, що включає в себе транспортування тіла до аеропорту, найближчого до місця постійного проживання донора в межах максимальної суми
– 5 000 (п’ять тисяч) Євро.
10.3.7. Протягом одного, окремого, періоду страхування Страховик несе відповідальність за 1 (один) випадок трансплантації відносно окремої Застрахованої особи. В разі потреби у повторній трансплантації - вона буде вважатися окремим страховим випадком. Максимальна кількість трансплантації, за весь строк страхування, за усіма Договорами страхування, в тому числі не діючими, по відношенню до однієї окремої Застрахованої особи становить 5 (п’ять) процедур.
10.4. При настанні страхового випадку Реабілітація - Страховиком оплачуються витрати в межах ліміту на один період страхування (рік) – 35 000 (тридцять п’ять тисяч) Євро та тривалістю курсу реабілітації до 90 (дев’яносто) календарних днів, що включають:
10.4.1. проживання Застрахованої особи в реабілітаційному закладі, включаючи харчування, догляд за пацієнтом, медичні огляди, допомога в реабілітації, фізіотерапія, трудотерапія, відновлення мовлення та інші послуги з реабілітації, надані реабілітаційним закладом на розсуд реабілітолога;
10.4.2. додаткові медичні перевірки, призначені на розсуд реабілітолога, включаючи перевірки з використанням методів візуалізації, ЕКГ і ЕЕГ;
10.4.3. лікарські засоби в період реабілітації, які призначаються виключно з метою реабілітації або для запобігання впливу фонових захворювань на результати реабілітаційних заходів, як наприклад наркотики або лікування антикоагулянтами при гіпертонії;
10.4.4.підсумковий звіт за результатами реабілітаційної програми і, при необхідності, також подальше спостереження.
11. ТЕРИТОРІЯ НАДАННЯ ПОСЛУГ ЗАСТРАХОВАНИМ ОСОБАМ
11.1. Програмою Базова:
11.1.1. Діагностика та лікування проводиться на території України.
11.1.2. Якщо лікування в Україні є неможливим, за умови дотримання як мінімум двох умов з перелічених у п. 11.1.3 Договору, то територією надання Застрахованій особі послуг є увесь світ, за винятком території США, Канади та Швейцарії.
11.1.3.Умови для організації лікування поза межами України:
11.1.3.1. лікування не може бути проведено в Україні та має бути проведено негайно за кордоном, оскільки пацієнт знаходиться під загрозою смерті;
11.1.3.2. лікування не може бути проведено в Україні через відсутнє замісне лікування;
11.1.3.3. досвід та ноу-хау за даним захворюванням за кордоном набагато більший, ніж в Україні;
11.1.3.4. якщо лікування не буде проведено, то у пацієнта виникне постійна втрата працездатності та буде встановлена інвалідність І або ІІ групи;
11.1.3.5. проведення трансплантації кісткового мозку для неповнолітніх Застрахованих осіб при лікуванні злоякісних новоутворень.
11.2. За програмою Оптимальна:
11.2.1. Діагностика – увесь світ, за винятком території США, Канади та Швейцарії.
11.2.2. Лікування:
11.2.2.1. Україна - у випадку лікування злоякісних новоутворень;
11.2.2.2. Весь світ, за винятком території США, Канади та Швейцарії у випадках:
11.2.2.2.1. лікування не може бути проведено в Україні та має бути проведено негайно за кордоном, оскільки пацієнт знаходиться під загрозою смерті; 11.2.2.2.2. лікування не може бути проведено в Україні через відсутнє замісне лікування;
11.2.2.2.3. досвід та ноу-хау за даним захворюванням за кордоном набагато більший, ніж в Україні;
11.2.2.2.4. якщо лікування не буде проведено, то у пацієнта виникне постійна втрата працездатності та буде встановлена інвалідність І або ІІ групи; 11.2.2.2.5. якщо Застрахована особа бажає продовжити лікування за межами України в медичному закладі, куди вона була направлена на діагностику, за умови оплати лікувальному закладу частини вартості лікування (франшизи) у розмірі 5 000 (п’ять тисяч) Євро;
11.2.2.2.6. для проведення кардіохірургічних операцій;
11.2.2.2.7. для проведення трансплантації кісткового мозку для неповнолітніх Застрахованих осіб при лікуванні злоякісних новоутворень.
11.3. За програмою – Віп:
11.3.1.Діагностики та лікування - Увесь світ, за винятком території США, Канади та Швейцарії.
12. ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ. ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
12.1.Зі страхового покриття виключаються:
12.1.1. захворювання та/або медичні стани, та відповідно витрати пов’язані з їх лікуванням, що не передбачені у обраній Програмі страхування та не відповідають визначеним в п.п.9.7-9.12 Договору страхування;
12.1.2. послуги, необхідність яких, виникла у зв'язку з порушенням Застрахованою особою рекомендацій лікаря, правил та розпорядку при знаходженні на лікуванні в медичних організаціях;
12.1.3. психохірургія;
12.1.4. лікування вроджених порушень нормального розвитку головного мозку і черепної коробки;
12.1.5. лікування вроджених вад розвитку спинного мозку і хребта;
12.1.6. будь-які хірургічні операції з трансплантації органів, якщо це не передбачено умовами обраної Програми страхування;
12.1.7. будь-якого виду трансплантації кісткового мозку для осіб старших за 18 років за програмами Базова та Оптимальна, або будь-які хірургічні операції пов’язані з трансплантацією органів, якщо це прямо не передбачено умовами обраної Програми;
12.1.8. медичні та інші послуги, які виконуються з естетичних та/або косметичних цілей, включаючи, але не обмежуючись, операцією з корекції міопії (короткозорості), та баріатричні операції, що включають в себе, але не обмежуються операціями, спрямованими на зменшення обсягу шлунка або кишечника, крім операції по реконструкції грудей після резекції/видалення молочної залози, проведеної в рамках Програми страхування та відповідно до її умов;
12.1.9.послуги, що виконуються з приводу всіх форм уражень серцевих клапанів в результаті ендокардиту, викликаного венеричними захворюваннями (інфекціями, що передаються переважно статевим шляхом);
12.1.10. послуги, що надаються у зв'язку з родовими травмами та/або вродженими вадами розвитку.
12.1.11. якщо в процесі трансплантації органів Застрахована особа є донором для третьої особи;
12.1.12. якщо трансплантація органів включає лікування стовбуровими клітинами (крім трансплантації кісткового мозку);
12.1.13. якщо необхідність трансплантації органів пов'язана з алкогольним захворюванням печінки;
12.1.14. якщо трансплантація органів є аутологічною (одержувач трансплантації є донором для себе), за винятком трансплантації кісткового мозку.
12.2. Не визнається страховим випадком:
12.2.1.медична допомога отримана поза строком та територією надання послуг Застрахованим особам згідно Розділу 11 Договору, за винятком якщо медичне лікування не було завершено до моменту закінчення терміну дії Договору страхування, витрати на лікування в стаціонарі підлягають оплаті Страховиком в межах ліміту, щодо послуг, які були погоджені зі Страховиком та надані Застрахованій особі, протягом 30 (тридцяти) днів з моменту закінчення терміну дії Договору страхування. Якщо звернення щодо страхового випадку було подано Застрахованою особою та погоджено Страховиком протягом терміну дії Договору страхування, Страховик несе зобов'язання по оплаті послуг, передбачених умовами програми страхування, на термін не більше 30 (тридцяти) послідовних днів після закінчення терміну дії Договору страхування;
12.2.2.послуги щодо особи, яка не є Застрахованою особою за Договором страхування, в т.ч. в разі встановлення факту передачі Застрахованою особою Договору страхування та/або інших документів іншій особі для отримання такою особою медичних та інших послуг, передбачених Договором;
12.2.3. послуги, які не були призначені лікуючим лікарем Застрахованій особі та які не є необхідними з медичної точки зору для діагностування або лікування з приводу захворювання;
12.2.4. захворювання та стани, які є прямим або непрямим наслідком синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) або наявності в організмі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), в тому числі в зв'язку зі злоякісним новоутворенням, що протікають на тлі ВІЛ-інфекції або СНІДу (включаючи саркому Капоші);
12.2.5. розлад здоров'я, в тому числі травматичне пошкодженням, яке настало в результаті занять спортом на професійному рівні, а також в результаті заняття Застрахованою особою наступними екстремальними видами спорту, пов'язаними з підвищеним ризиком для життя і здоров'я: автоспорт, мотоспорт, альпінізм, спелеологія, бокс та будь-які інші види бойових єдиноборств, екстремальні види велоспорту (включаючи маунтинбайк), фридайвинг, скайсерфинг, дайвінг (глибина занурення більше 25 метрів), кайтінг, бейсджампінг, екстремальні водні види спорту (в тому числі, аквабайк, водні лижі), парашутний спорт, парапланеризм, дельтапланеризм, кінний спорт;
12.2.6. розлад здоров'я Застрахованої особи, який настав у місцях позбавлення волі, тримання під вартою;
12.2.7. розлад здоров'я, який настав в результаті професійної діяльності Застрахованої особи, безпосередньо пов'язаної з хімічними речовинами і газами (включаючи азбест, розчинники, бензол, хлористий вініл, берилій, нікель, сполуки хрому, радон, пестициди, пил з оксидом кремнію, діоксини), з вибуховими речовинами, з іонізуючою радіацією, включаючи ультрафіолет, з мікрохвильовим випромінюванням, з високовольтними електричними мережами;
12.2.8. розлад здоров'я, який настав під час або в результаті управління Застрахованою особою транспортним засобом в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння;
12.2.9.розлад здоров'я, який настав в результаті здійснення Застрахованою особою протиправних діянь, а також в результаті вчинення або підготовки терористичного акту;
12.2.10. розлад здоров'я, який настав в результаті навмисного заподіяння Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень, спроби самогубства, в тому числі пов'язаних з психічними захворюваннями або розладами поведінки;
12.2.11. розлад здоров'я, пов'язаний із застосуванням експериментальних методів лікування, що не допущені до використання в Україні;
12.2.12. послуги, не передбачені обраною Програмою страхування;
12.2.13. розлад здоров'я, пов'язаний зі службою Застрахованої особи в різних збройних силах, в тому числі, але не обмежуючись: службою в армії, поліції, пожежній бригаді, пенітенціарних службах;
12.2.14. розлад здоров'я, пов'язаний з раніше існуючими захворюваннями і станами, діагностованими або, про які було відомо Застрахованій особі до дати початку дії Договору страхування, якщо лікування, передбачене обраною Програмою страхування, було рекомендовано або заплановано ще до моменту укладання Договору страхування;
12.2.15. отримання Застрахованою особою медичних та інших послуг в медичних та інших організаціях, які не передбачені обраною Програмою страхування або вибір яких не був узгоджений із Страховиком.
12.3.Додатково зі страхового покриття, описаного в п.9.7 Договору виключається:
12.3.1. пухлини, які діагностовані як злоякісні зміни Carcinoma in situ, включаючи дисплазію шийки матки CIN1, CIN2, CIN3, або пухлини, які гістологічно діагностовані як передракові;
12.3.2. злоякісна меланома класу A1 (1 мм), відповідно до класифікації AJCC, 2002; 12.3.3.захворювання шкіри наступних типів:
12.3.3.1. гіперкератоз і базально-клітинна карцинома;
12.3.3.2. плоскоклітинна карцинома, крім випадків, коли вона поширилася на інші органи;
12.3.4. ракові захворювання на тлі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
12.3.5. рак передміхурової залози, який діагностовано гістологічно як такий, що є до T2N0M0 (включно) за класифікацією TNM або розвинувся до 6 балів (включно) за шкалою Глісона;
12.3.6. хронічна лімфоцитарна лейкемія (C.L.L).
12.4.Додатково зі страхового покриття, описаного в п.9.12 Договору виключається:
12.4.1. вартість проживання Застрахованої особи поза реабілітаційною установою;
12.4.2. реабілітація, необхідність в якій виникла в результаті вагітності, ускладнень під час вагітності, припинення вагітності, пологів, кесаревого розтину;
12.4.3. реабілітація, необхідність в якій виникла в результаті неправильного застосування медикаментів;
12.4.4. реабілітація на дому у Застрахованої особи або в іншому місці поза реабілітаційною установою.
13. ПРАВА, ОБОВ’ЯЗКИ ТА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН
13.1.Страхувальник зобов'язаний:
13.1.1. своєчасно вносити страхові премії, на умовах визначених у Договорі;
13.1.2. при укладенні Договору надати Страховику достовірну інформацію про всі обставини, що мають значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику;
13.1.3. при укладенні Договору повідомити Страховика про інші діючі договори страхування щодо предмета Договору;
13.1.4. вживати заходів щодо запобігання та зменшення збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку;
13.1.5. повідомити Страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами Договору;
13.1.6. ознайомити Застраховану особу з умовами Договору та правилами страхування;
13.1.7. на виконання вимог Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму» надати Страховику інформацію і документи, необхідні останньому для здійснення ідентифікації Страхувальника та/або ЗО.
13.2.Страхувальник має право:
13.2.1. ознайомитись з умовами Договору та Правилами;
13.2.2. одержати будь-які роз’яснення за укладеним Договором і Правилами;
13.2.4. за письмової згоди із Xxxxxxxxxxx внести інші зміни в цей Договір, уклавши додатковий договір до цього Договору;
13.2.5. достроково припинити дію цього Договору відповідно до умов Договору та чинного законодавства України;
13.2.7. оскаржити в порядку, встановленому чинним законодавством, рішення Страховика про відмову у страховій виплаті;
13.2.8. отримати дублікат Договору.
13.3.Страховик зобов'язаний:
13.3.1. ознайомити Страхувальника з умовами Договору та правилами страхування;
13.3.2. протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати;
13.3.3. при настанні страхового випадку забезпечити надання Застрахованій особі медичної допомоги, передбаченої Договором та обраною Програмою;
13.3.4. контролювати обсяг, якість та доцільність надання Застрахованій особі медичної допомоги, в межах умов Договору, чинних стандартів протоколів діагностики, лікування, тощо, рекомендованих та затверджених ВООЗ;
13.3.5. тримати в таємниці відомості про Xxxxxxxxxxxxxx та його майновий стан, за винятком випадків, передбачених законодавством України;
13.3.6. письмово повідомити Страхувальника про зміну фактичної адреси протягом 10 (десяти) робочих днів, з дня зміни.
13.4.Страховик має право:
13.4.1. перевіряти відомості, надані Xxxxxxxxxxxxxxx при укладанні Договору, отримати від Страхувальника (Застрахованої особи) будь-які додаткові відомості про стан здоров’я Застрахованої особи;
13.4.2. самостійно з’ясовувати причини та обставини настання страхового випадку;
13.4.3. у разі збільшення ступеня страхового ризику до настання страхового випадку вимагати від Страхувальника переукладення Договору і сплати додаткової страхової премії. У разі непогодження Страхувальником перегляду умов Договору, Xxxxxxx припиняє свою дію за ініціативою Страхувальника;
13.4.4. вимагати від Страхувальника або особи, що підлягає страхуванню надання Заяви на страхування та/або медичного огляду;
13.4.5. відмовити у здійсненні страхової виплати відповідно до умов Договору;
13.4.6. вносити зміни до умов цього Договору в порядку передбаченому цим Договором;
13.4.7. достроково припинити дію цього Договору в порядку передбаченому цим Договором;
13.5. Застрахована особа (її законний представник) має право:
13.5.1.здійснювати дії у відповідності до п.п. 13.2.1,13.2.2.,13.2.3,13.2.6 Договору.
13.6.Застрахована особа (її законний представник) зобов`язана:
13.6.1. при укладенні Договору повідомляти на вимогу Xxxxxxxxxx про всі відомі їй обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (попередні захворювання, перенесені оперативні втручання, тощо);
13.6.2. у разі настання страхового випадку діяти відповідно до умов Договору та виконувати всі рекомендації Страховика щодо отримання і оплати медичної допомоги;
13.6.3. на вимогу Страховика повідомляти будь-яку інформацію, необхідну для встановлення обставин страхового випадку та визначення вартості наданої Застрахованій особі медичної допомоги;
13.6.4. дотримуватись призначень лікаря та лікувального режиму під час отримання медичної допомоги у Медичному закладі;
13.6.5. відшкодувати витрати Страховика на оплату вартості медичної допомоги наданої внаслідок:
13.6.5.1. свідомої передачі Застрахованою особою страхових документів третій особі для отримання останньою медичної допомоги, передбаченої умовами Договору для Застрахованої особи;
13.6.5.2. ускладнення захворювання внаслідок свідомого порушення Застрахованою особою в період обстеження та лікування приписів медичного персоналу та порушення лікарняного режиму;
13.6.5.3. отримання страхової виплати в разі подання свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку та факт оплати медичної допомоги за власний кошт.
13.7.Відповідальність Сторін:
13.7.1.За несвоєчасне здійснення страхової виплати з вини Страховика, в разі отримання страхової виплати безпосередньо Страхувальником або представником страхувальника, правонаступником, Застрахованою особою, Вигодонабувачем, спадкоємцем, опікуном, піклувальником, Страховик сплачує такій особі штраф у розмірі 0,01 відсотків від облікової ставки НБУ (діючої на дату страхового випадку) від суми несвоєчасно здійсненої страхової виплати.
13.7.2.Страховик не несе відповідальності щодо виплати штрафу (неустойки) Страхувальнику згідно п. 3 ч. 1 ст. 20 із врахуванням п. 2 ч. 1 ст. 20 Закону України "Про страхування", у разі перерахування страхової виплати асистуючій компанії, аптеці, медичним закладам, , іншим особам, які надають послуги в межах договорів страхування, так як страхова виплата виплачувалась не Страхувальнику. В таких випадках, в разі несвоєчасного здійснення страхової виплати, відповідальність Страховика визначається відповідно до умов договорів про співпрацю або надання послуг Застрахованим особам/Страхувальникам.
13.7.3.Сторони звільняються від відповідальності за невиконання зобов’язань за цим Договором, якщо це невиконання обумовлено дією обставин непереборної сили (форс-мажорними обставинами). Форс-мажорними обставинами (обставинами непереборної сили) є надзвичайні та невідворотні обставини, що об'єктивно унеможливлюють виконання зобов'язань, передбачених умовами договору (контракту, угоди тощо), обов'язків згідно із законодавчими та іншими нормативними актами, а саме: загроза війни, збройний конфлікт або серйозна погроза такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, військовим ембарго, дії іноземного ворога, загальна військова мобілізація, військові дії, оголошена та неоголошена війна, дії суспільного ворога, збурення, акти тероризму, диверсії, піратства, безлади, вторгнення, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, введення комендантської години, експропріація, примусове вилучення, захоплення підприємств, реквізиція, громадська демонстрація, страйк, аварія, протиправні дії третіх осіб, пожежа, вибух, тривалі перерви в роботі транспорту, регламентовані умовами відповідних рішень та актами державних органів влади, закриття морських проток, ембарго, заборона (обмеження) експорту/імпорту тощо, а також викликані винятковими погодними умовами і стихійним лихом, а саме: епідемія, сильний шторм, циклон, ураган, торнадо, буревій, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, град, заморозки, замерзання моря, проток, портів, перевалів, землетрус, блискавка, пожежа, посуха, просідання і зсув ґрунту, інші стихійні лиха тощо. У такому разі Страховик звільняється від відповідальності за невиконання (неналежного виконання) зобов'язань даного Договору. Єдиним належним та достатнім документом, що підтверджує настання обставин непереборної сили (форс-мажору) в цілому, а також, що мали місце на території проведення антитерористичної операції та/або на тимчасово окупованих територіях України та/або у зонах безпеки, прилеглих до району бойових дій, під час проведення комплексу заходів військового та організаційно-правового характеру, спрямованих на забезпечення національної безпеки та оборони, стримування і відсічі російської збройної агресії, як підстави для звільнення від відповідальності за невиконання (неналежного виконання) зобов'язань, є сертифікат Торгово-промислової палати України.
13.7.4.Страховик звільняється від відповідальності та страхова виплата не проводиться, якщо це буде порушенням постанов, резолюцій Організації Об’єднаних Націй або торгівельних або економічних санкцій, законів або постанов Європейського Союзу, що забороняє Страховику або Перестраховику за договором перестрахування, згідно з яким перестраховано цей Договір, здійснювати страхування або перестрахування або сплачувати страхову виплату за цим Договором або за договором перестрахування.
14. ДІЇ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ У РАЗІ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ
14.1. У разі настання страхового випадку, Застрахована особа повинна негайно, але не пізніше як після 48 годин після отримання висновку лікаря, звернутися до Страховика за телефонами:
(000) 000 00 00; (000) 000 00 00; (000) 000 00 00 (вартість дзвінків згідно з тарифами Вашого оператора) та повідомити наступну інформацію:
- прізвище, ім’я , по-батькові Застрахованої особи;
- номер Договору страхування;
- причину звернення (діагноз);
- фактичну адресу місцезнаходження та номери контактних телефонів;
- іншу інформацію на запит Страховика.
14.2. Не пізніше 5 робочих днів після отримання висновку лікаря Застрахована особа /Страхувальник повинна надати на розгляд Xxxxxxxxxx всю наявну медичну документацію щодо випадку, що може бути визнано страховим:
14.2.1. консультативний висновок спеціалістів (лікар онколог, хірург, інші фахівці), які містять дату звернення Застрахованої особи та період лікування, діагноз, анамнез захворювання, об’єктивний статус, проведені обстеження, перелік наданих медичних послуг.
14.2.2. результати всіх проведених досліджень/аналізів – КТ, МРТ, ПЕТ КТ, Х-RAY, аналіз крові та інші наявні;
14.2.3. консультативний висновок патологоанатома.
14.4.1. якщо подія, що відбулась не визнана страховою Xxxxxxxxx повідомляє про це Застраховану особу/її представника письмово, листом про відмову, з обґрунтування причини такого рішення;
14.4.2. у разі визнання Страховиком події страховим випадком – Xxxxxxxxx погоджує із Застрахованою особою/її представником план лікування з врахуванням умов Програми страхування;
14.5. Не пізніше ніж за 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня погодження плану лікування між Страховиком та Застрахованою особою/її представником, Xxxxxxxxx організовує надання Застрахованій особі послуг, передбачених Договором згідно плану лікування.
14.6. Страховик припиняє надання послуг Застрахованій особі протягом 5 робочих днів з дня отримання інформації про виявлення під час проведення діагностування та/або лікування у Застрахованої особи хронічних захворювань, що не були зазначені у Заяві на страхування, або, якщо діагноз, щодо якого проводилося діагностування та/або лікування, не підтвердився.
14.7. Страховик сплачує витрати, пов’язані з трансплантацією виключно у випадках:
14.7.1.трансплантація проводиться через Постачальника послуг у визнаному у цій галузі лікувальному закладі, який погоджено зі Страховиком; 14.7.2.трансплантація, яка здійснюється не через Постачальника послуг, але в медичному закладі, результативність якого узгоджувалась та затверджувалася заздалегідь у письмовій формі зі Страховиком;
15. УМОВИ ТА ПОРЯДОК ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ
15.1. Страхова виплата здійснюється:
15.1.1. Асистансу, який оплатив витрати на лікування і додаткові витрати, за послуги надані Застрахованій особі згідно з наданим рахунком чи іншим платіжно-розрахунковим документом;
15.1.2. безпосередньо спеціалізованій особі за надані Застрахованій особі послуги згідно з наданим рахунком чи іншим платіжно-розрахунковим документом;
15.1.3.Застрахованій особі/її представнику у випадках, що прямо визначенні у Договорі та у випадках самостійної оплати послуг Застрахованою особою, якщо це було попередньо узгоджено зі Страховиком.
15.2.1. заяву на страхову виплату встановленого зразку;
15.2.2. Договір;
15.2.3. фінансові документи, що підтверджують факт оплати медичної допомоги (медикаментів) – фіскальні чеки, квитанції до прибуткового касового ордеру, квитанція банківської оплати (з зазначенням назв медикаментів, товарів, послуг). У випадку, якщо у фіскальних чеках або квитанціях не зазначені конкретні назви медикаментів, товарів та послуг – до таких документів обов’язково надається товарний чек (накладна, акт виконаних робіт) в яких зазначені конкретні медикаменти, товари, послуги. На квитанції до прибуткового касового ордеру обов’язково повинні бути зазначені – номер, дата, розбірливо сума, стояти печатка;
15.2.4. при отриманні медичної допомоги (придбанні медикаментів, товарів) у суб’єктів підприємницької діяльності (ФОП, ПП) – копію свідоцтво про державну реєстрацію/виписки фізичної особи-підприємця, копію документа, який підтверджує сплату ФОП податку за відповідний період (свідоцтво, квитанція банківської оплати), копію ліцензії на від діяльності ФОП (якщо, не зазначено в документах про сплату податку);
15.2.5. копія довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру Застрахованій особі (її законного представника);
15.2.6. копія паспорту Застрахованій особі (1, 2 сторінки, сторінка з місцем реєстрації) (її законного представника);
15.2.7. виписка з карти стаціонарного хворого, що підтверджує тривалість стаціонарного лікування, що організоване Страховиком.
15.3. Страховик має право письмово вимагати інші документи, які уточнюють обставини настання страхового випадку при здійсненні страхової виплати.
15.4. Вищезазначені документи Застрахована особа повинна надати Страховику протягом 15 (п’ятнадцяти) календарних днів з моменту одержання послуги яка була оплачена самостійно або з дня виписки зі стаціонарного лікування, що організоване Страховиком. У випадку не виконання цієї вимоги Страховик має право повністю відмовити у страховій виплаті.
15.6. Страхова виплата здійснюється протягом 10 (десяти) робочих днів з дати прийняття рішення про здійснення страхової виплати (оформлення страхового акту) шляхом, зазначеним у заяві про страхову виплату.
15.7. У разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті, Xxxxxxxxx повинен письмово повідомити Застраховану особу (її законного представника) протягом 3 (трьох) робочих днів після прийняття такого рішення, з письмовим обґрунтуванням причин відмови.
15.8. Якщо неможливо встановити обставини, причини страхового випадку і розмір страхової виплати на підставі отриманих від Страхувальника документів, або існують обґрунтовані сумніви щодо їх достовірності, Страховик має право продовжити строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати до моменту остаточного з'ясування обставин і причин страхового випадку і розміру страхової виплати (отримання додаткових документів і відповідних висновків компетентних установ (медичних закладів, правоохоронних органів тощо, висновків незалежної експертизи тощо), але не більше, ніж на 90 (дев'яносто) робочих днів.
16. ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ
16.1.Підставою для відмови Страховика у страховій виплаті є:
16.1.1. навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи), спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ним громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника (Застрахованої особи) встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
16.1.2. вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
16.1.3. подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку;
16.1.4. несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
16.1.5. невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) своїх обов'язків за Договором;
16.1.6. відмова Застрахованої особи від обстеження та лікування, що організовані Страховиком, після настання страхового випадку;
16.1.7. умови визначенні у Розділі 12. Договору.
16.2.Не відноситься до страхових випадків і страхова виплата не проводиться:
16.2.1. якщо збиток настав опосередковано або внаслідок: загрози війни, збройного конфлікту або серйозної погрози такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, військовим ембарго, дій іноземного ворога, інтервенції, загальної військової мобілізації, воєнних дій, а також маневрів, військових заходів та їх наслідків, оголошеної та неоголошеної війни, дій суспільного ворога, збурення, терористичних актів та/або антитерористичних операцій та/або на тимчасово окупованих територіях України та/або у зонах безпеки, прилеглих до району бойових дій, під час проведення комплексу заходів військового та організаційно-правового характеру, спрямованих на забезпечення національної безпеки та оборони, стримування і відсічі російської збройної агресії,, громадянської війни, бунтів, громадських хвилювань, страйків, диверсій, піратства, безладів, вторгнення, блокади, революції, заколотів, військових або народних повстань, масових заворушень, державного чи військового перевороту, винних (умисних або необережних) дій чи бездіяльності, які посягають на громадський порядок, дій, що викликані трудовими конфліктами, введення комендантської години, введення військової влади або військового стану або стану облоги, експропріації, конфіскації, примусового вилучення чи відчуження майна, захоплення підприємств, націоналізації, реквізиції, узурпації влади, громадської демонстрації, знищення або пошкодження майна за розпорядженням військової або цивільної влади, за наявності або відсутності причинно-наслідкового зв’язку.
16.2.2. у разі завдання збитків/заподіяння шкоди, що настали в результаті або пов’язані з суспільно небезпечним винним діянням (дія або бездіяльність), злочином, що визначені чинним Кримінальним кодексом України, на Територіях з обмеженим покриттям. Для підтвердження обставин цього пункту достатньо пояснень заявника (Страхувальника, довірених осіб, Вигодонабувача) та/або свідків (документи компетентних органів в обов’язковому порядку не вимагаються). Дізнатися про Території з обмеженим покриттям цього договору страхування необхідно в Діючих умовах договорів страхування, що розміщені на офіційному сайті АТ «СГ «ТАС» (приватне) xxxxx://xxxxx.xx.
16.3. Дія Договору не поширюється: на територію України, статус якої згідно із законодавством України встановлено як тимчасово окуповану, на території Донецької області (окрім Великоновосілківського, Нікольського (Володарського), Добропільського, Костянтинівського, Покровського (Красноармійського) , Лиманського (Краснолиманського), Олександрівського, Мангушського (Першотравневого) та Слов'янського районів, м. Бахмут
(Артемівськ), м. Вугледар, м. Мирноград (Димитров), м. Добропілля, м. Дружківка, м. Костянтинівка, м. Краматорськ, м. Покровське (Красноармійськ), м. Лиман (Красний Лиман), м. Маріуполь, м. Новогродівка, м. Селидове, м. Слов'янськ) та Луганської області (окрім Біловодського, Білокуракинського , Кремінського, Марківського, Міловського, Новопсковського, Сватівського, Старобільського та Троїцького районів, м. Лисичанськ, м. Рубіжне, м. Сєвєродонецьк).
17. ПОРЯДОК ВНЕСЕННЯ ЗМІН У ДОГОВІР. ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ. НАБРАННЯ ЧИННОСТІ ДОГОВОРУ.
17.1. Зміни та доповнення до Договору здійснюються на підставі письмової заяви Сторони-ініціатора при умові згоди іншої Сторони на такі зміни протягом 30 (тридцяти) календарних днів у формі додаткових договорів до Договору, які стають його невід’ємними частинами, якщо інше не передбачено умовами Договору.
17.2. Дія цього Договору припиняється за згодою Xxxxxx, а також у разі:
- закінчення строку дії Договору;
- виконання Страховиком зобов’язань перед Страхувальником (Застрахованими особами) в повному обсязі;
- набуття законної сили судовим рішенням про визнання Договору недійсним;
- в інших випадках, передбачених законодавством України.
17.3. Дія Договору може бути достроково припинено на вимогу Страхувальника або Страховика. При цьому згода Страхувальника відповідно до ст. 28 Закону України «Про страхування» вважається отриманою.
17.4. Про намір достроково припинити дію Договору Xxxxxxxxx або Страхувальник зобов'язані повідомити один одного не пізніше як за 30 календарних днів до дати припинення дії Договору, якщо інший строк прямо не визначений цим Договором.
17.5. У разі дострокового припинення дії Договору за вимогою Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx повертає йому страхову премію за період, що залишився до закінчення дії Договору, з відрахуванням нормативних витрат на ведення справи, фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором. Якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов Договору, то останній повертає Страхувальнику сплачені ним страхові премії повністю.
17.6. Якщо вимога Xxxxxxxxxx обумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору, то Xxxxxxxxx повертає йому страхову премію за період, що залишився до закінчення дії Договору, з вирахуванням нормативних витрат на ведення справ, фактичних страхових виплат за Договором.
17.7. Сторони домовились, що розміщення інформації на офіційному сайті Страховика щодо Територій з обмеженим покриттям є зміною до цього Договору страхування та не передбачає укладання окремих додаткових угод (договорів) до цього Договору страхування. Території з обмеженим покриттям затверджуються наказом Xxxxxxxxxx по компанії та застосовуються з 00 годин 00 хвилин 2-го (другого) дня, що слідує за днем розміщенням сканованої копії такого наказу на офіційному сайті Страховика.
17.8. Страхувальник має право достроково припинити дію цього Договору страхування у будь-який момент в разі незгоди зі зміненим переліком Територій з обмеженим покриттям. В такому разі Страховик повертає Страхувальнику страхову премію за період, що залишився до закінчення дії договору, але без відрахування нормативних витрат на ведення справи та сплаченої страхової виплати.
17.9. Відносини між Xxxxxxxxxxx та Страхувальником (Вигодонабувачем) можуть вирішуватись як шляхом підписання окремих угод або додаткових договорів до Договору, так і шляхом обміну інформацією відносно умов договору страхування зі Страхувальником (Вигодонабувачем) через web-сайт страховика xxxxx://xxxxx.xx., зазначений Страховиком у Договорі страхування.
18. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ
18.1. Спори і розбіжності, які виникають, розв’язуються шляхом переговорів чи консультацій між Сторонами у строки, встановлені Договором.
18.2. У випадку недосягнення Сторонами згоди, подальше вирішення спорів здійснюється в порядку, передбаченому чинним законодавством України.
19. ІНШІ УМОВИ
19.1. Застрахована особа довіряє та доручає Страховику ознайомлення з усією медичною документацією, яка є необхідною для виконання умов Договору.
19.2. Норматив на введення справ за Договором становить - 30 (тридцять) %.
19.3. З умовами Договору та Правилами Страхувальник ознайомлений Страхувальник та Застраховані особи до укладання Договору та згодні.
19.4. Я (Страхувальник) підтверджую, що ознайомлений(-а) з Умовами дії договорів страхування, в тому числі щодо Територій з обмеженим покриттям по цьому договору страхування, які розміщено на сайті xxxxx://xxxxx.xx., і приєднуюся до них.
19.5. Невід’ємною частиною Договору страхування є Діючі умови договорів страхування, що розміщені на офіційному сайті АТ «СГ «ТАС» (приватне) xxxxx://xxxxx.xx.
19.6. Підписанням цього Договору Xxxxxxxxxxxxx приєднується до «Публічного договору (оферти) АТ «СГ «ТАС» (приватне) про порядок укладання договорів страхування» (розміщеного на сайті xxx.xxxxx.xxx.xx) та погоджується дотримуватись умов, викладених в ньому. Зокрема, але не обмежуючись, Страхувальник надає згоду:
19.6.1.на обробку своїх персональних даних та передачу третім особам на умовах, викладених в «Публічному договорі (оферті) АТ «СГ «ТАС» (приватне) про порядок укладання договорів страхування»,
19.6.2.що подальше укладання договорів страхування можливе шляхом обміну листами або за допомогою електронного чи іншого технічного засобу зв'язку (зокрема, через Інтернет, в тому числі через cайт xxx.xxxxx.xxx.xx) з обов’язковою сплатою страхових платежів, що буде вважатись письмовою формою договору страхування.
19.7. Підписанням даного Договору страхування Страхувальник підтверджує те, що йому до укладення цього Договору страхування Страховиком було додатково надано інформацію, передбачену статтею 12 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг”
19.8. Цей Договір укладений українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної із Сторін.
19.9. Усі повідомлення за цим Договором будуть вважатися зробленими належним чином, тільки якщо вони: здійснені у письмовій формі та надіслані рекомендованим листом, кур'єром, телеграфом, або врученні особисто за зазначеними адресами Xxxxxx. Датою отримання таких повідомлень буде вважатися дата їх особистого вручення або дата поштового штемпеля відділу зв'язку одержувача.
19.10. Положення, не обумовлені цим Договором, регулюються Правилами та чинним законодавством України. У випадку виявлення розбіжностей між положеннями цього Договору та положеннями Правил застосовуються положення, визначені цим Договором.