Заява-Договір про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки в рамках вкладу із видачею іменного (ощадного) сертифікату), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговуванняфізичних осіб АТ...

Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року

про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки в рамках вкладу із видачею іменного (ощадного) сертифікату), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування

фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок із видачею іменного (ощадного) сертифікату
Я, прізвище ім’я по-батькові	(надалі – «Клієнт/Вкладник»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що засвідчує особу	Назва серія № _, орган що видав дата видачі «_ » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство _
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування
Номер мобільного телефону:	+8 ( ) _	Адреса електронної пошти:	@

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку, прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» відкрити вкладний (депозитний) рахунок із іменного безкупонного ощадного (депозитного) сертифікату, видачею на умовах
Валюта вкладу	Гривня Долар США Євро
Підтвердження факту внесення Вкладником коштів на вкладний рахунок	Підтвердженням факту внесення (розміщення) на Рахунок (Рахунку) грошових коштів є виданий Вкладнику емітований Банком іменний безкупонний ощадний (депозитний) сертифікат (далі – Сертифікат) - цінний папір, який підтверджує суму Вкладу, внесеного у Банк, і права Вкладника (власника Сертифікату) на одержання зі спливом встановленого строку суми Вкладу та процентів, встановлених Сертифікатом, у АТ «БАНК АЛЬЯНС»
Термін дії вкладу	6 міс. 9 міс. 12 міс міс

Банк на суму внесених (розміщених) коштів на Рахунок (Рахунку) видає Вкладнику Сертифікат з наступними реквізитами:
№ з/п	Xxxxx	Xxxxx	Xxxx вкладу (депозиту)	Валюта вкладу (депозиту)	Визначена процентна ставка за вкладом,% річних	Дата внесення вкладу (дата випуску)	Дата повернення вкладу (депозиту)
1	АВ

Можливість дострокового повернення	Ні
Можливість часткового повернення суми вкладу	Xx
Можливість поповнення	Ні
Нарахування процентів по вкладу	Проценти на Вклад нараховуються від дня, наступного за днем надходження Вкладу на Рахунок, до дня, який передує поверненню Вкладу (погашенню Сертифікату). Проценти на Вклад нараховуються не пізніше останнього робочого дня кожного календарного місяця та в день закінчення строку розміщення Вкладу (в день настання дати погашення Сертифікату, що зазначений в Сертифікаті). Нарахування процентів на Вклад здійснюється за фактичну кількість днів користування грошовими коштами Вкладника (враховуючи вихідні та святкові дні, крім вихідних та святкових днів, які припадають на день закінчення строку розміщення депозиту).
Сплата процентів по вкладу	Виплата процентів за Сертифікатом здійснюється Банком при погашенні такого Сертифікату. Банк здійснює погашення Сертифікату при пред’явленні оригіналу Сертифікату до Банку, на підставі заяви про погашення Сертифікату. Банк приймає Сертифікат для погашення за відповідним Актом приймання-передачі. Повернення грошових коштів (суми Вкладу та процентів, нарахованих на Вклад) Вкладнику здійснюється або шляхом видачі готівкових коштів через касу Банку або шляхом перерахування грошових коштів на рахунок Вкладника, зазначений у відповідній заяві Вкладника. При погашенні Сертифікату, Банк у день погашення Сертифікату, виплачує нараховані проценти на Вклад у валюті Вкладу.

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку, АТ «БАНК АЛЬЯНС» відкриває (заповнюється банком)

Вкладний рахунок

Загальна кількість Сертифікатів, що Банк видає Вкладнику за даним Договором, становить - одна штука Вкладний рахунок № _ в (вказати валюту) відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Рахунок). У випадку не пред’явлення Сертифікату до погашення у термін, що встановлений цим Договором, Банк нараховує проценти за Вкладом по ставці 0,01% річних, починаючи з дня, наступного за терміном погашення Сертифікату. Якщо Вкладник не здійснює погашення Сертифікату в день закінчення строку розміщення Вкладу, встановленого цим Договором, то такий Вклад переноситься в той же робочий день на рахунок з обліку сертифікатів на вимогу. Строк розміщення Вкладу встановлюється з дати розміщення грошових коштів на Рахунку, що підтверджується видачею Сертифікату, по « _» 20 рік (вказується дата, що відповідає останньому дню розміщення депозиту (даті погашення сертифікату, яка зазначена в Сертифікаті).

Підприємницька діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності	Немає Є (необхідно зазначити): _
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявністю)	Не підприємець Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р. Види підприємницької діяльності Xxxxx запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Заява-Договір про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки в рамках вкладу із видачею іменного (ощадного) сертифікату), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування

фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Я підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки в рамках вкладу із видачею іменного (ощадного) сертифікату), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Заява) на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «БАНК АЛЬЯНС» в цій Заяві є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміно во не пізніше 3 календарних днів повідомляти АТ «БАНК АЛЬЯНС» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

Я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які АТ «БАНК АЛЬЯНС» вважає за необхідні.

Підписанням цієї Заяви я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «БАНК АЛЬЯНС» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «БАНК АЛЬЯНС» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «БАНК АЛЬЯНС» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «БАНК АЛЬЯНС» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую отримання від АТ «БАНК АЛЬЯНС» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» дозвіл на передачу документів та інформації, пов'язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «БАНК АЛЬЯНС» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «БАНК АЛЬЯНС» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» за Договором.

Також підписанням цієї Заяви я підтверджую, що: (1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна; (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення. Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові.

Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податко вим законодавством США, включаючи FATCA.

Я, , отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС», також підтверджую, що я ознайомилась(вся) з Довідкою (листом ознайомлення) про систему гарантування вкладів фізичних осіб (є складовою частиною Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»).

Дата: Особистий підпис:

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ВЛАСНИКА РАХУНКУ (ПІБ) Дата «_ »_ 20 _р

Наведений (наведені) зразок підпису прошу вважати обов’язковим (обов`язковими) під час здійснення операцій за рахунком (рахунками).

БАНК:		ВКЛАДНИК:
АТ «БАНК АЛЬЯНС», Ідентифікаційний код юридичної особи 14360506 Місцезнаходження: Код банку 300119 відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: Телефон: ( )		Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт Виданий Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( ) Поточний рахунок № в , код банку .
Від Банку (посада) / / М.П. підпис (ПІП)		Від Вкладника / / підпис (ПІП)
Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада		Підпис
Рахунок № _ у (валюта) Відкрито		Дата відкриття « » 20 р.