Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок з можливістю використання електронних платіжних засобів (далі – Рахунок) Я, прізвище ім’я по-батькові (за наявності) (надалі – «Клієнт») Прізвище, ім’я латинськими літерами (згідно з...

Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року

про надання банківської послуги (платіжні картки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок з можливістю використання електронних платіжних засобів (далі – Рахунок)
Я, прізвище ім’я по- батькові (за наявності)	(надалі – «Клієнт»)
Прізвище, ім’я латинськими літерами (згідно з даними паспорта або документа, що його замінює(для нерезидентів обов’язково))		SURNAME:	NAME:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та/або номер паспорту (за відсутності номеру та наявності відповідної відмітки в паспорті)
Документ, що посвідчує особу	Назва серія № , орган що видав дата видачі « » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень: □ місце реєстрації □ місце фактичного проживання/перебування.Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Фінансовий номер мобільного телефону:	+ ( )	Адреса електронної пошти:	@
	Для ідентифікації Вас як дійсного власника поточного рахунку в подальшому, необхідно ВКАЗАТИ ПАРОЛЬ, який буде знати лише Xx. Наприклад, це може бути дівоче прізвище Вашої матері:
Реєстрація фізичної особи як підприємця або особи, що здійснює незалежну професійну діяльність			так ні

Відомості про місце роботи та сімейний стан
Найменування Організації
Місцезнаходження Організації	Область , район , індекс , місто/село , вулиця , номер будинку , номер телефону , код ЄДРПОУ .
Відомості про працевлаштуванн я	Посада Номер робочого телефону Дата працевлаштування « » р. Стаж: за цим місцем роботи на попередньому місці роботи загальний трудовий стаж
Xxxxxxxx стан	одружений(на) неодружений(на) розлучений(на) цивільний шлюб вдовець/вдова Кількість дітей , з них до 18 років.
Підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (платіжні картки) (надалі Заява- Договір), о знайомившись з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Договір), Тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС» (надалі – Тарифи) та умовами надання послуги, прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі-Банк) відкрити Рахунок на

моє ім’я та випустити платіжну картку, згідно з наступними даними (у т.ч. додаткових сервісів):
Валюта Рахунку:	UAH (гривня)
Вид платіжної картки	MC Debit MC Standard MC Platinum*
*передбачає супровідні (допоміжні) послуги третіх осіб, а саме: - аеропортові сервіси від МПС MasterCard – здійснюється обслуговування Пасажирів - держателів карток MC Platinum.
Тарифний пакет:	Зарплатний Працівник Вартість тарифного пакету, перелік та вартість послуг (в т.ч. супровідних послуг та сервісів), що входять до нього, визначається Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Договору, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx .
M-банкінг (M-Banking)	Так Вкажіть номер мобільного телефону, на який вам будуть надходити повідомлення про зміну стану поточного рахунку: +38 ( ) Підписанням цієї Заяви надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» право списувати з мого Рахунку плату за користування цим сервісом згідно з умовами Договору та Тарифами Банку. Я погоджуюсь, що інформація за вказаними мною телефонами буде передаватися незахищеними каналами зв’язку і може стати відомою третім особа. З тарифами Банку на вказані послуги ознайомлений. Ні Мені роз’яснено та зрозуміло, що у випадку неоперативного отримання інформації за проведеними операціями з платіжною карткою існує ризик несвоєчасного блокування платіжної картки, інформація щодо якої була скомпрометована та використана у шахрайських цілях.
Овердрафт	Прошу Банк встановити на мій Рахунок у гривнях, відкритий за цією Заявою- Договором, Кредитний ліміт за Овердрафтом у розмірі згідно Тарифів та рішення, прийнятого уповноваженим органом Банку, відповідно до умов Договору.
Додаткова інформація
Я підписанням цієї Заяви-Договору, акцептую укладання Договору, в редакції, яка розміщена на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов Договору. З умовами Договору ознайомлений(а) та зобов’язуюсь самостійно відстежувати всі зміни, які будуть вноситись до Договору. Підтверджую, що я ознайомлений(а) та цілком згодний(а) із змістом та умовами Заяви-Договору та Договору, Тарифами Банку, Правилах користування платіжними картками АТ «БАНК АЛЬЯНС», які є невід’ємною частиною Договору, та порядком внесення змін до них. Всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, є обов’язковими для виконання для мене та заперечення щодо них у мене відсутні. Також власним підписом на цій Заяві-Договорі я надаю підтвердження та запевнення, що ознайомлений(а) та погоджуюсь з умовами надання Овердрафту, його особливостями, перевагами та недоліками; підтверджую, що в повному обсязі, доступно та своєчасно ознайомлений(а) з інформацією про умови кредитування, та орієнтовною сукупною вартістю Овердрафту з урахуванням процентної ставки (в тому числі с реальної) за ним, вартості всіх супровідних послуг та підтверджую свою згоду із запропонованими умовами. Підтверджую отримання мною всіх необхідних роз'яснень щодо наведеної інформації, яка надається споживачу відповідно до вимог Закону України «Про споживче кредитування», в тому числі суттєвих характеристик запропонованих послуг та певних наслідків, які вони можуть мати для мене, в тому числі в разі невиконання мною зобов'язань перед Банком. Погоджуюсь, що з моменту виникнення простроченої заборгованості, Банк обмежує використання кредитних коштів до моменту повного погашення такої заборгованості. Власним підписом на цій Заяві-Договорі підтверджую, що до моменту укладання цієї Заяви- Договору на приєднання до умов Договору, отримав(ла) від Банку та ознайомився(лася) з Умовами надання та обслуговування Овердрафту, Паспортом споживчого кредиту, Пам'яткою Позичальника, який має заборгованість перед Банком за споживчим кредитом і потрапив у скрутне фінансове становище.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною Банку в цій Заяві-Договорі є повною, достовірною та погоджуюся, що Банк має право перевіряти дану інформацію. Надані до Банку документи є чинними (дійсними) і я зобов’язуюся не пізніше 3 календарних днів повідомляти Банк про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Заяви -Договору, та надавати до Банку підтверджуючі документи.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття і закриття рахунків клієнтів банків та кореспондентських рахунків банків резидентів і нерезидентів, затвердженої Постановою Правління НБУ від 12.11.2003 № 492, ознайомлений (-на). Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності та незалежної професійної діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду/дозвіл Банку на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських та/або фінансових послуг згідно Закону України «Про захист персональних даних» та умов Договору.

Я надаю безвідкличну згоду на розкриття (передачу) персональних даних, конфіденційної інформації, та інформації, що становить банківську таємницю, яка стала відома Банку в процесі укладання та виконання цієї Заяви – Договору з правом обробки та використання такої інформації третім особам, в тому числі залученим Банком на договірній основі, до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Банком, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав Банку за Договором. Дозволяю Банку надати відомості контролюючим органам про відкриття/закриття рахунків в порядку, передбаченому законодавством України. Погоджуюся, що Банк має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання Банком вимог FATCA, у випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Підписанням цієї Заяви-Договору. Я надаю згоду Банку на передачу інформації, перелік якої визначено в Законі України «Про банки і банківську діяльність», до кредитного реєстру Національного банку України, на доступ до інформації, що складає мою кредитну історію, та на збір, зберігання, використання та поширення інформації про мене, визначеної Законом України

«Про організацію формування та обігу кредитних історій», через бюро кредитних історій, включене до Єдиного реєстру бюро кредитних історій, назви та адреси яких визначені в Договорі. Зазначена вище згода надана на невизначений строк.

Підтверджую, що Банк до укладення цієї Заяви-Договору надав мені інформацію, зазначену в частині другій ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», і яка розміщена на офіційній сторінці Банку у мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx. Надана інформація є для мене повною та зрозумілою, без нав'язування Банком придбання фінансових послуг.

Я ознайомлений та погоджуюсь, що:

- права та обов’язки Клієнту та Банку (надалі – Xxxxxxx), відповідальність Xxxxxx за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором, порядок зміни і припинення його дії визначається умовами Договору та в порядку, передбаченому чинним законодавством України.

-Банк несе відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за даним Договором, в порядку, передбаченому чинним законодавством України, яке регулює відповідальність за несвоєчасне виконання грошових зобов'язань та строків проведення платежів, та відповідно умов цьогоДоговору;

- Перелік та вартість супровідних послуг Банку, які можуть бути придбані Позичальником при укладанні Заяви-Договору та під час її дії, визначаються Тарифами Банку на дату отримання такої послуги, які розміщені на сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx. Банк має право змінювати Тарифи в порядку, визначеному Договором;

- Сторони звільняються від виконання своїх обов’язків на час дії форс-мажорних обставин (дії обставин непереборної сили). Належним підтвердженням настання таких обставин є документ, виданий Торгово-промисловою палатою України або уповноваженими нею регіональними торгово- промисловими палатами;

- усвідомлюю та розумію своє ПРАВО НА ВІДМОВУ від отримання послуги протягом строку дії Заяви-Договору, шляхом подання відповідної Заяви про відмову від її отримання на умовах, передбачених Договором, якщо інше не передбачено Договором та/або чинним законодавством України;

- маю право відмовитись від банківської послуги надання кредиту протягом 14 (чотирнадцяти)

календарних днів з дня укладення цього Договору, про що зобов'язуюсь повідомити посьмово та протягом 7 (семи) календарних днів з дати подання письмового повідомлення зобов'язуюсь повернути Банку грошові кошти, одержані згідно за цією Заявою- Договором, та сплатити проценти за період з дня одержання коштів до дня їх повернення за ставкою, встановленою цим Договором;

- Банк має право ініціювати обґрунтовану зміну розміру процентів ставки за кредитом в порядку, передбаченому цим Договором та законодавством України;

- перелік та вартість супровідних послуг Банку та третіх осіб, що пов’язані з наданням кредиту та не входять до Тарифного пакету (за наявності), зазначаються в Паспорті споживчого кредиту, з яким я ознайомлений. Витрати на такі послуги можуть змінюватися протягом строку дії Заяви-Договору;

-мої зобов’язання, як Позичальника, перед Xxxxxx за цією Заявою-Договором забезпечуються всім майном та грошовими коштами Позичальника на яке може бути звернуто стягнення відповідно до вимог чинного законодавства України.

-Банк має право здійснювати відступлення права вимоги без згоди Позичальника за Заявою- Договором третім особам, повідомивши про даний факт Позичальника протягом 10 (десяти)робочих днів із дати такого відступлення.

- Банк має право в змінювати Тарифи в порядку, встановленому умовами Договору. Інформування мене Банком про внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги відбувається шляхом розміщення Банком оголошення на дошці/-ах оголошень Банку, в загальнодоступних для Клієнтів місцях та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx та/або надсиланням Банком повідомлення щодо внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги та дати вступу їх в дію, в т.ч. електронне повідомлення через засоби інформаційної комунікації (мобільний додаток, месенджери, SMS- повідомлення тощо). Сторони домовились, що необхідним та достатнім доказом надіслання Банком повідомлення є дата відправки листа/електронного повідомлення на вказану мною адресу/електронну адресу або номер телефону;

- Банк здійснює розгляд звернень споживачів у відповідності до Закону України «Про звернення громадян», адреса за якою приймаються/надсилаються звернення клієнтів зазначається та підтримується в актуальному стані в Порядку роботи зі зверненнями/ скаргами/ пропозиціями клієнтів АТ «БАНК АЛЬЯНС», витяг з якого розміщено на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx_xxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx.

- У випадку неможливості врегулювання спірних питань, можу звернутися до Національного банку України, наділеного функцією по здійсненню захисту прав споживачів фінансових послуг за контактною інформацією на сторінці офіційного Інтернет-представництва Національного банку України: xxxxx://xxxx.xxx.xx або до будь-яких інших державних/судових органів у порядку, визначеному законодавством України.

- Банк, новий кредитор, колекторська компанія має право на звернення до третіх осіб у порядку та на умовах передбачених Законом України “Про споживче кредитування” з метою інформування про необхідність виконання моїх зобов’язань за Договором.

Я, підписанням цієї Заяви-Договору, підтверджую власне волевиявлення щодо передачі Банком, новим кредитором колекторською компанією інформації про укладення Договору, його умови, стан виконання, наявність простроченої заборгованості та її розмір моїм представникам, спадкоємцям, поручителям, майновим поручителям, третім особам, взаємодія з якими передбачена Договором та які надали згоду на таку взаємодію, а також щодо передачі інформації про прострочену заборгованість моїм близьким особам із дотриманням вимог Закону України «Про споживче кредитування». Я проінформований, про обов’язок здійснення Банком, а у разі залучення новим кредитором або колекторською компанією фіксування кожної безпосередньої взаємодії з питань врегулювання простроченої заборгованості (у разі виникнення) зі мною та вищезазначеними особами за допомогою відео- та/або звукозаписувального технічного засобу, а також попереджати зазначених осіб про таке фіксування.

Я, підписанням цієї Заяви-Договору підтверджую, що до її підписання Банк ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб, з п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», ознайомив та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб (далі-Довідка). Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці, та інформацією про систему гарантування вкладів фізичних осіб, на офіційному Сайті Банку або у відділеннях Банку, та погоджуюся на отримання Довідки в електронній формі, в тому числі шляхом завантаження з офіційного сайту Банку.

Відповідно до Закону України „Про систему гарантування вкладів фізичних осіб”, вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Я поінформований(а) Xxxxxx про те, що на дату підписання цієї Заяви-Договору, на кошти, що розміщені у АТ «БАНК АЛЬЯНС» на умовах цієї Заяви-Договору, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО. Даю згоду на отримання інформації, пов’язаної з укладенням, зміною та виконанням умов Договору (в т.ч.виписок) на вказану мною електронну адресу та номер мобільного телефону, та розумію, що розсилання виписок буде здійснюватися незахищеними каналами зв’язку і інформація може стати відомою третім особам внаслідок протиправних дій третіх осіб. З Добовими лімітами на проведення операцій із використанням платіжних карток ознайомлений. Мій підпис, зазначений при підписанні Заяви-Договору в реквізитах «КЛІЄНТ», прошу використовувати як зразок мого підпису та вважати його обов’язковим під час здійснення операцій за рахунком (ами). Я, , шляхом проставлення свого підпису в в реквізитах «КЛІЄНТ» цієї Заяви-Договору підтверджую, що отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви-Договору в день її підписання та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС».

БАНК:

КЛІЄНТ:

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК АЛЬЯНС» Юридична адреса: 04053, м. Київ, вул. Січових Стрільців, 50 Код ЄДРПОУ 14360506 ІПН 143605026590 IBAN XX000000000000000000000000000 в Національному банку України Тел.: x00(000)000-00-00 E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xx відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт Виданий Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
Від Банку (посада) / / М.П. підпис (ПІП)	Від Клієнта / / підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за належну перевірку клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Відкрити поточний рахунок у дозволяю (вид валюти) Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа) Дата відкриття рахунку " " 20_ р.	Посада (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) Підпис	Дата відкриття рахунку " " 20_ р.

№ балансового рахунку № особового рахунку